Method Article

طريقة من خطوتين لبضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد

DOI:

10.3791/63206

⸱

September 13th, 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital, Shantou University Medical College

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هذه "الطريقة المكونة من خطوتين" حسنت بشكل كبير من معدل نجاح تنظير المرارة عبر الكبد عن طريق الجلد وحققت تشخيصا أفضل لتحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يمثل تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد تحديا في مجال الجراحة الصفراوية. نقدم تجربتنا باستخدام إجراء بضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCSL) من خطوتين لعلاج الحصوات الصفراوية الصعبة. قمنا بمراجعة بأثر رجعي 81 مريضا يعانون من تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد عولجوا باستخدام PTCSL المكون من خطوتين من يناير 2013 إلى يناير 2020 ، بما في ذلك 40 ذكرا و 41 أنثى ، بمتوسط عمر 66 عاما. على عكس تنظير الأقنية الصفراوية التقليدي عن طريق الجلد (PTCS) ، تم إنشاء قناة مباشرة من خلال غمد 16F Amplatz ، وتمت إزالة الحجر الموجود في القناة بمساعدة منظار الكلية. تم تحليل الفعالية السريرية والمضاعفات لجميع المرضى. واحد وثمانون مريضا (81/81 ، 100٪) تمت إزالة حصواتهم الصفراوية بنجاح. 62/81 مريضا (76.5٪) تمت إزالة الحصوات الصفراوية تماما بعد العملية الأولى ؛ خضع 17/81 مريضا (21٪) لعملية ثانية ؛ احتاج 2/81 مريضا (2.5٪) إلى عملية ثالثة لإزالة الحجارة تماما. كان معدل حدوث نزيف حاد أثناء العملية 0٪ ، ولم تكن هناك وفيات. استخدام طريقة PTCSL المكونة من خطوتين آمن وفعال ، ويساهم في تحسين تشخيص تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد هو مشكلة طبية معقدة يواجهها الجراحون وهي شائعة جدا في دول شرق آسيا1. في الوقت الحاضر ، التدخل الجراحي مطلوب لمعظم تحص صفراوي ، في حين أن العلاجات الرئيسية لحصوات القناة الصفراوية تشمل الجراحة المفتوحة ، بضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCSL) ، بضع الحصاة بالمنظار2 ، استكشاف القنوات الصفراويةبالمنظار عن طريق الجلد 3،4 ، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار إلى الوراء. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من مفاغرة القناة الصفراوية أو إعادة بناء Billroth II ، مع بنية تشريحية غير طبيعية مثل رتج الاثني عشر حول الاثني عشر ، مما يجعل من الصعب الوصول إلى القناة الصفراوية من خلال نهج بالمنظار5،6،7،8 ، أو الذين خضعوا لجراحات البطن المعقدة السابقة ، بما في ذلك استئصال المعدة الجزئي ، لا يمكنهم الخضوع للعلاج بالمنظار أو بضع الحصاة بالمنظار. قد لا يكون العلاج بالمنظار مناسبا أيضا لتحصي الكبد مع الحصوات الكبيرة والمتأثرة. لذلك ، قد يكون PTCSL ، بشكل عام ، خيارا أفضل9.

يتبع نهج PTCS التقليدي مثل هذا الإجراء لتوسيع الجيوب الأنفية تدريجيا وإجراء التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد10،11 ، الأمر الذي يتطلب دورة دخول طويلة نسبيا في المستشفى ، عادة ما بين 2 و 3 أسابيع ، مما يؤدي إلى احتمال الإصابة بالناسور الصفراوي ، وعدوى القناة الصفراوية ، والنزيف ، والتهاب الصفاق ، مع أحجام غمد متعددة متوسعة . يتكون الإجراء من جزأين. في الخطوة الأولى ، يتم ثقب القناة الصفراوية المستهدفة ، ويتم إدخال سلك التوجيه أثناء مراقبة تدفق الصفراء. بعد ذلك ، يتم استخدام موسع لتوسيع القناة ببطء على طول سلك التوجيه. بعد إنشاء القناة بنجاح ، يتم سحب الموسع ، ويتم وضع مصرف في القناة الصفراوية المستهدفة ، ويتم سحب سلك التوجيه للخارج.

يكتمل ثقب الكبد عن طريق الجلد وتصريفه (PTCD) إذا كان التصريف الصفراوي دون عائق وتم إصلاح الصرف دون تدفق الدم. يصبح الجهاز الجيبي مستقرا بعد 1 أسبوع من PTCD ، عندما يمكن توسيعه بعد ذلك. يتم وضع سلك التوجيه في أنبوب التصريف وتوسيعه عبر مجرى الجيوب الأنفية على طول سلك التوجيه بموسع 10F ، وأخيرا يتم وضعه في مصرف 10F. يتم توسيع مجرى الجيوب الأنفية مرة واحدة في الأسبوع بعد الجراحة ، مع زيادة حجم 2F في كل مرة ، بحيث يمكن توسيع مجرى الجيوب الأنفية إلى 16F في 4 أسابيع بعد PTCD. في الخطوة الثانية ، بعد توسيع مجرى الجيوب الأنفية إلى 16F ، يتم إجراء الجراحة لإزالة الحجر باستخدام عدسة الألياف الصفراوية. لذلك ، يتطلب PTCSL التقليدي الموصوف أعلاه دورة علاج ويساهم في ارتفاع الضغط الاقتصادي للمرضى. علاوة على ذلك ، فإن كفاءة استخراج الحصوات المنخفضة والإجراءات الجراحية المتكررة والمتعددة لإزالة الحصوات هي أيضا عيوب لا مفر منها ل PTCS التقليدية ، مما يحد من استخدام هذه التكنولوجيا.

اعتبارا من يناير 2013 ، بدأنا في تطبيق PTCS للعلاج طفيف التوغل للمرضى الذين يعانون من تحص صفراوي معقد داخل الكبد وخارج الكبد في مستشفانا ولكننا قمنا بتعديل بعض الخطوات الرئيسية ل PTCS التقليدية. في الخطوة الأولى ، تم إجراء الجراحة في 1 أسبوع بعد PTCD ، فقط عندما أصبح مجرى الجيوب الأنفية مستقرا ، وتم توسيع الجيوب الأنفية إلى 16F مباشرة ، باستخدام موسع 16F مما قلل بشكل كبير من وقت التحضير قبل الجراحة. في الخطوة الثانية ، تختلف عن التكنولوجيا التقليدية ، تم استخدام منظار الكلية الذئب بدلا من منظار choledochoscope التقليدي لإجراء العملية ، والتي نشير إليها باسم "طريقة PTCSL المكونة من خطوتين". لتحديد ما إذا كان إجراء PTCSL آمنا وأقل تدخل جراحي وفعال ، استعرضت هذه الدراسة بأثر رجعي 81 مريضا يعانون من تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد عولجوا بطريقة PTCSL المكونة من خطوتين من يناير 2013 إلى يناير 2020.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى التابع الثاني لكلية الطب بجامعة شانتو (شانتو ، الصين).

1. الاستعدادات

  1. تطبيق معايير استبعاد صارمة لاختيار المرضى والحصول على استمارات الموافقة المستنيرة الموقعة12 (الجدول 1).
  2. تطبيق معايير القبول التالية:
    1. حدد المرضى الذين تلقوا طوعا علاج PTCSL المكون من خطوتين.
    2. حدد هؤلاء المرضى الذين تم تأكيد إصابتهم بحصوات القناة الصفراوية الكبدية وخارج الكبد عن طريق الفحص المساعد.
    3. حدد المرضى الذين خضعوا لجراحة معقدة سابقة في البطن ، مثل استئصال المعدة الجزئي جنبا إلى جنب مع مفاغرة الأمعاء الصفراوية أو إعادة بناء Billroth II ، أو الذين لديهم تشوهات تشريحية ولم يتمكنوا من الخضوع لفحص البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP).
    4. حدد المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد التي تم تقييمها قبل الجراحة على أنها درجات Child-Pugh A أو B.
    5. حدد المرضى الذين لديهم وظيفة طبيعية للقلب والرئة والأعضاء الأخرى.
  3. تأكد من توفر نظام التصوير بالمنظار ، وصور الصفاق الرئوي ، ومنظار الكلية الذئب ، ومضخة الضغط القابلة للتعديل ، وتفتيت الحصوات الكهرومائية.

2. الإجراء

  1. تصريف القنوات الصفراوية عن طريق الجلد (PTCD)
    1. أدخل أنبوب تصريف صفراوي 8F مسكن 1 أسبوع قبل العملية لتصريف وتقليل تورم القناة الصفراوية.
    2. انتظر حتى تصبح القناة الجيبية مستقرة في 1 أسبوع بعد PTCD.
      ملاحظة: يجب اختيار منهجية البزل وفقا لمنطقة معينة من حساب القناة الصفراوية عند التشغيل. على سبيل المثال ، يتم تنفيذ نهج القناة الكبدية اليسرى تحت عملية الخنجري وجدار البطن من الحافة السفلية للقوس الساحلي الأيمن.

3. بضع الحصاة بالمنظار عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCSL)

  1. قبل إعطاء التخدير العام ، اطلب من المريض الاستلقاء على طاولة العمليات. بعد التخدير العام ، قم بتطهير موقع الجراحة 3x باستخدام اليودوفور.
  2. حقن 20 مل من المياه المالحة في القناة الصفراوية على طول أنبوب الصرف ؛ اسحب أنبوب PTCD للخارج بعد إدخال سلك توجيه فيه.
  3. لوضع موسع اللفافة والغمد ، قم بتوسيع الجيوب الأنفية باستخدام موسع 16F وانضم إلى موسع حزام 16F بحيث يمكن أن يصل غمد 16F إلى القناة الصفراوية حيث ربما تم وضع الحجر.
  4. بعد تحديد موقع الحجارة ، استخدم ملقط التثبيت لكسر الحجارة وإزالتها. بالنسبة للأحجار الصلبة ، استخدم جهاز تفتيت الحصوات الهيدروليكي لكسر الحجر. اغسل الأحجار الصغيرة والأحجار المسحوقة باستخدام مضخة ضغط قابلة للتعديل. في نهاية الإجراء ، اترك أنبوب تصريف داخل المريض لمدة أسبوع واحد (الشكل 1).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم إزالة حصوات القناة الصفراوية لجميع المرضى بنجاح ، حيث تمت إزالة حصوات القناة الصفراوية تماما من 58 مريضا (58/81 ، 72٪) بعد العملية الأولى ، و 18 مريضا (18/81 ، 22٪) يحتاجون إلى عملية ثانية ، وخمسة مرضى (5/81 ، 6٪) يخضعون لعملية ثالثة لإزالة الحصوات تماما. كان ثلاثة مرضى يعانون من تحص صفراوي متكرر داخل الكبد فيسنوات ما بعد الجراحة5 و 6. كان هناك 56 مريضا (56/81 ، 68.7٪) خضعوا لجراحة الكبد عن طريق الجلد ، بالإضافة إلى 25 مريضا (25/81 ، 31.3٪) خضعوا لعملية جراحية عن طريق السكن في الجيوب الأنفية التي...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يساهم تحص صفراوي داخل الكبد وخارج الكبد في انسداد القنوات الصفراوية ، ويمكن أن يؤدي التهاب الأقنية الصفراوية المرتبط به إلى تسمم داخلي سالبة الجرام مع مظاهر سريرية للصدمة الإنتانية أو خلل وظيفي متعدد الأعضاء. وبالتالي ، تمثل الحصوات الصفراوية مرضا معقدا يمكن أن يمثل تحديا للجراحين ، خاصة في حالات المرضى الذين خضعوا لجراحات البطن المعقدة السابقة أو المرضى الذين يعانون من بنية تشريحية غير طبيعية. يتم استخدام PTCSL على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم ، ولكن لا تزال هناك حاجة إلى إجراءات مبتكرة أقل توغلا يمكنها القضاء على الح...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للكشف عنه.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
0.9٪ محلولعادي -
16-F سلسلة موسعنوع PLVW ، طبخ مضخة ضغط
قابلة للتعديل قوانغتشو Jielun المعدات الطبية المحدودة ، مقاطعة قوانغدونغ ، الصين
بالون الصفراويATB المتقدمة ؛
Stryker Corporation
تجويف مرآة واقية الأكمامالمشبك
5Fr ، ريتشارد وولف GmbH ، ألمانيا
الموجات فوق الصوتية الملونةDC-N2S ،
CookNGE-017115-MB ، COOK Medical Inc. ، بلومنجتون ، الولايات المتحدة الأمريكية
-
دليل الأسلاكالكهرومائية
تفتيتAymed Medical ، figure-materials-1stanbul, Turkey
  اليودوفور-
  مصدر ضوء حوض
شركة سترايكر ، MI
حقنةطبية -
جهازشفط
- شاش
ريتشارد وولف GmbH ، نوع
كوك ميديكال ، بلومنجتون ، إنديانا
ملحي اللفافة طبية من نوع APL ؛موسع نظام كاميرا شفرة طبية كوك 1088i وحدة تحكم في الكاميرا عالية الدقة ، PAL 220 فولت ؛آلة سلة شبكة Mindray موسع حزمة الصرف الصحي الحصوات الكلى متوافق مع التحكم الصوتي X8000 Xenon مصدر ضوء 300 واط ؛ثقب إبرة جراحي - منظار الكلية ذئب 12 درجة نطاق الحالب بزاوية عريضة للغاية ؛ سلك توجيه الحمار الوحشي الألماني HAW ؛

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Shu, J., et al. Robotic-assisted laparoscopic surgery for complex hepatolithiasis: a propensity score matching analysis. Surgical Endoscopy. 33 (8), 2539-2547 (2019).
  2. Korkes, F., et al. Percutaneous treatment of complex biliary stone disease using endourological technique and literature review. Einstein. 13 (4), 611-615 (2015).
  3. Gamal, E. M., et al. Percutaneous video choledochoscopic treatment of retained biliary stones via dilated t-tube tract. Surgical Endoscopy. 15 (5), 473-476 (2001).
  4. Khalid, M., et al. Percutaneous endoscopic biliary exploration in complex biliary stone disease: Case series study. International Journal of Surgery. 24, 73-78 (2020).
  5. Kim, J. H., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment of patients with benign bilio-enteric anastomotic strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 58 (5), 733-738 (2003).
  6. Hwang, J. H., et al. Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment. Journal of Clinical Gastroenterology. 38 (4), 364-367 (2004).
  7. Bonnel, D. H., et al. Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology. 180 (2), 345-348 (1991).
  8. Kondo, S., et al. A clinicopathologic study of primary cholesterol hepatolithiasis. Hepato-gastroenterology. 42 (5), 478-486 (1995).
  9. Williams, E., et al. Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS). Gut. 66 (5), 765-782 (2017).
  10. Makuuchi, M., et al. Ultrasonically guided cholangiography and bile drainage. Ultrasound in Medicine & Biology. 10 (5), 617-623 (1984).
  11. Jeng, K. S., et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of complicated intrahepatic biliary strictures and hepatolithiasis with internal metallic stent. Surgical Laparoscopy. 10 (5), 278-283 (2000).
  12. Zhuo, H., et al. Percutaneous transhepatic choledochoscopic lithotomy (PTCSL) is effective for the treatment of intrahepatic and extrahepatic choledocholithiasis. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 31 (3), 326-330 (2020).
  13. Hazey, J. W., McCreary, M., Guy, G., Melvin, W. S. Efficacy of percutaneous treatment of biliary tract calculi using the holmium: YAG laser. Surgical Endoscopy. 21 (7), 1180-1183 (2007).
  14. Ozturk, A., et al. New surgical technique applied with urological instruments in bilobar multiple hepatolithiasis: Ultra-mini percutaneous hepatolithotomy. Turkish Journal of Urology. 43 (3), 371-377 (2017).
  15. Ozcan, N., et al. Percutaneous transhepatic removal of bile duct stones: results of 261 patients. Cardiovascular and Interventional Radiology. 35 (3), 621-627 (2012).
  16. Kint, J. F., et al. Percutaneous treatment of common bile duct stones: results and complications in 110 consecutive patients. Digestive Surgery. 32 (1), 9-15 (2015).
  17. Yeh, Y. H., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopy and lithotripsy in the treatment of intrahepatic stones: a study with 5 year follow-up. Gastrointestinal Endoscopy. 42 (1), 13-18 (1995).
  18. Jan, Y. Y., et al. Percutaneous trans-hepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results. Chang Gung Medical Journal. 17 (1), 149(1994).
  19. Cheon, Y. K., et al. Evaluation of long-term results and recurrent factors after operative and nonoperative treatment for hepatolithiasis. Surgery. 146 (5), 843-853 (2009).
  20. Tsutsumi, K., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 54-67 (2017).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Percutaneous Transhepatic LithotomyCholedochoscopic LithotomyIntrahepatic CholedocholithiasisExtrahepatic CholedocholithiasisBiliary Stone RemovalPercutaneous NephrolithotomyBiliary Drainage TubeSinus Tract ExpansionClamping ForcepsPreoperative Ultrasound

Related Articles