A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.
Research Article
Please note that some of the translations on this page are AI generated. Click here for the English version.
لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء.
يعد بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) أحد طرق علاج الخط الأول جنبا إلى جنب مع التمدد الهوائي وبضع العضل هيلر للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء. عادة ما يواجه أخصائيو المناظير ، وخاصة المتدربين خلال مرحلة التعلم ، صعوبة في تشريح مستوى الأنسجة وبضع العضل الانتقائي أثناء العمل بالقرب من تقاطع المريء المعدي ، مع زيادة مخاطر الإصابة غير المقصودة والنزيف غير المتوقع وبضع العضل غير الكافي. لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة POEM ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء. تتضمن التقنيات القياسية المستخدمة مع السكين من نوع المقص الإمساك بالأنسجة المستهدفة ، ثم التشريح أو التخثر. يعمل تأكيد خط القطع بعد الإمساك على تحسين دقة وموثوقية التشريح ، وهو أمر مفيد بشكل خاص لبضع العضل الانتقائي للعضلة الدائرية الداخلية. وفي الوقت نفسه ، يوفر السكين من نوع المقص قدرة مرقئ محسنة ويتيح الإرقاء والتخثر المسبق دون استبدال الجهاز بالملقط المرقئ. كشف تقييم النتائج السريرية في ثلاثة مرضى تلقوا بنجاح POEM باستخدام سكين من نوع المقص عن عدم وجود أحداث سلبية في الفترة المحيطة بالجراحة. في المتابعة لمدة 3 أشهر ، حقق جميع المرضى نجاحا سريريا مع درجات Eckardt بعد الجراحة التي تتراوح من 0 إلى 1. في الختام ، يمكن أن يؤدي استخدام سكين من نوع المقص إلى تقليل الصعوبة الفنية وتحسين سلامة إجراءات POEM ، والتي قد تكون مناسبة للمتدربين خلال مرحلة التعلم.
اكتسب بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) قبولا عالميا كأحد طرق علاج الخط الأول جنبا إلى جنب مع التمدد الهوائي وبضع العضل هيلر للمرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء1. حتى الآن ، اقتصرت معظم إجراءات POEM على عدد قليل من المراكز المتخصصة ذات الحجم الكبير. أظهرت الدراسات السابقة أنه حتى المشغلين المهرة في تنظير البطن أو التنظير الداخلي لديهم منحنى تعليمي حاد عندما يبدأون في أداء POEM ويلزم وجود حجم أكبر من الحالات لإدارة المواقف الصعبة ومنع الأحداث الضائرة 2,3. أثناء إجراءات POEM ، تستخدم سكاكين الإبر بالمنظار بشكل شائع لكل من الأنفاق تحت المخاطية وبضع العضل ، جنبا إلى جنب مع ملقط مرقئ لإدارة الأوعية الكبيرة والنزيف النشط. ومع ذلك ، بسبب ضعف استرخاء الموصل المريئي المعدي (EGJ) في المرضى الذين يعانون من تعذر الارتخاء ، فإن المساحة المحدودة على مستوى EGJ تزيد من الصعوبة الفنية لتشريح مستوى الأنسجة وبضع العضل الانتقائي باستخدام سكين من نوع الإبرة. إلى جانب ذلك ، يمكن أن يكون المشغلون الذين لا يزالون في مرحلة التعلم أقل كفاءة في استبدال ملقط مرقئ للسيطرة على النزيف ، مما قد يؤدي إلى ضعف الرؤية وحتى المزيد من إصابة الغشاء المخاطي غير المقصود.
تم استخدام سكاكين التنظير الداخلي المختلفة في إجراءات POEM لتحسين التلاعب وملفات تعريف السلامة 4,5. تم تطوير السكين الصغير من نوع المقص (Stag-beetle Knife Jr.) مع شفرتين أحاديتي القطب معزولتين خارجيا في الأصل من أجل التلاعب الدقيق في تشريح تحت المخاطية بالمنظار للقولون والمستقيم (ESD)6. تتضمن التقنيات القياسية المستخدمة مع السكين من نوع المقص الإمساك بالأنسجة المستهدفة ، ثم التشريح أو التخثر. من الناحية النظرية ، يمكن تجنب إصابة الأنسجة الناتجة عن الحركة غير المقصودة بسكين من نوع المقص مقارنة بسكين من نوع الإبرة7. أثبتت العديد من الدراسات جدوى وسلامة استخدام السكين من نوع المقص لجميع إجراءات ESD ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، وتشريح تحت المخاطية ، والإرقاء 7,8. وفي الوقت نفسه ، أظهرت تجربة معشاة ذات شواهد حديثة أن السكين من نوع المقص قد حسن بشكل كبير معدلات إكمال المتدربين الذاتي ل Colorectal ESD9. يمكن التكهن بأن هذه المزايا للسكين من نوع المقص يمكن أن تعزز إجراء POEM أكثر أمانا ، خاصة أثناء الحالات المبكرة للمتدرب. لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة POEM ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية لإجراء POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء. تم تقديم ثلاثة مرضى يعانون من تعذر الارتخاء الذين تلقوا POEM باستخدام سكين من نوع المقص لتقييم الجدوى والنتائج السريرية لهذا البروتوكول.
تم إجراء البروتوكول وفقا لإعلان هلسنكي وتمت الموافقة على البروتوكول من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في المستشفى المنتسب الأول لجامعة صن يات صن.
1. اختيار المريض
2. الاستعدادات قبل الجراحة
3. تقنية جراحية بسكين من نوع المقص لإجراء POEM
ملاحظة: انظر الشكل 1 لإجراء POEM باستخدام سكين من نوع المقص.
4. إدارة ما بعد الجراحة
5. المتابعة
بالمقارنة مع السكين من نوع الإبرة ، فإن السكين من نوع المقص يتيح التخثر والتشريح بعد الإمساك بالأنسجة المستهدفة. وفي الوقت نفسه ، تم تجهيز السكين من نوع المقص بقدرة مرقئ محسنة مماثلة للملقط المرقئ والطلاء الخارجي المعزول للنصلتين (الجدول 1). تلقى ثلاثة مرضى يعانون من تعذر الارتخاء POEM باستخدام سكين من نوع المقص في مؤسستنا. كان المريء السيني موجودا في مريض واحد. وكان أحد المرضى قد خضع سابقا لعملية تمدد هوائي. تم تحقيق النجاح التقني في جميع المرضى دون حدوث أحداث سلبية في الفترة المحيطة بالجراحة. تمت إدارة جميع ضوابط النزيف وختم الأوعية في إجراءات POEM الثلاثة بواسطة سكين من نوع المقص دون استخدام ملقط مرقئ. كان وقت الإجراء 60 و 45 و 40 دقيقة على التوالي (الجدول 2).
في المتابعة لمدة 3 أشهر ، حقق جميع المرضى نجاحا سريريا مع درجات Eckardt بعد الجراحة التي تتراوح من 0 إلى 1. أظهرت بيانات HRM و barium esophagram بعد الجراحة انخفاضا كبيرا في انخفاض ضغط العضلة العاصرة للمريء ، وضغط الاسترخاء المتكامل لمدة 4 ثوان ، وقطر المريء. كان لدى أحد المرضى اكتشاف بالمنظار لالتهاب المريء منخفض الدرجة (لوس أنجلوس من الدرجة A) دون أعراض الارتجاع (الجدول 3).
الشكل 1: إجراء بضع العضل بالمنظار حول الفم باستخدام سكين من نوع المقص . (أ) صورة ل EGJ الضيق قبل القصيدة. (ب) بعد الحقن تحت المخاطية، تم شق الغشاء المخاطي في جدار المريء الخلفي بسكين من نوع المقص. (ج) تم إنشاء نفق تحت المخاطية باستخدام سكين من نوع المقص. (د) أجري بضع العضل الانتقائي للعضلة الدائرية الداخلية باستخدام سكين من نوع المقص. (ه) تم إغلاق مدخل الغشاء المخاطي بمشابك داخلية. (F) صورة ل EGJ المريح بعد القصيدة. EGJ ، تقاطع المريء المعدي. POEM ، بضع العضل بالمنظار حول الفم. الرجاء الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
| البارامترات | سكين من نوع المقص | سكين من نوع الإبرة |
| هيكل | نوع المقص بطول ملقط 3.5 مم وعرض مفتوح أقصى 4.5 مم | نوع إبرة بأطوال تتراوح بين 1.5 و 4.5 مم |
| طلاء عازل | طلاء خارجي معزول للشفرتين | لا |
| تقنية التشريح | أمسك الأنسجة قبل التشريح | ربط الأنسجة قبل التشريح |
| القدرة مرقئ | تعزيز القدرة مرقئ مماثلة لملقط مرقئ | عادة ما يقترن باستخدام ملقط مرقئ |
| وظيفة حقن الماء النفاث | لا | مجهزة ببعض السكاكين المتقدمة من نوع الإبرة |
الجدول 1: خصائص السكين من نوع المقص بالمقارنة مع السكين من نوع الإبرة.
| البارامترات | المريض 1 | المريض 2 | المريض 3 |
| العمر (سنة) | 62 | 52 | 26 |
| جنس | ذكر | ذكر | ذكر |
| مؤشر كتلة الجسم (كجم / م2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| مدة المرض (شهر) | 60 | 24 | 120 |
| تصنيف شيكاغو |  |
 |
 |
| نوع السيني | لا | نعم | لا |
| العلاج السابق | لا | لا | التوسع الهوائي |
| طول بضع العضل (سم) | 9 | 7 | 8 |
| المريء | 6 | 5 | 6 |
| المعده | 3 | 2 | 2 |
| وقت الإجراء (دقيقة) | 60 | 45 | 40 |
| استخدام ملقط مرقئ | لا | لا | لا |
| مدة الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية (يوم) | 3 | 3 | 3 |
| الأحداث الضائرة المحيطة بالجراحة | لا | لا | لا |
الجدول 2: تفاصيل خصائص المريض وإجراءات POEM.
| البارامترات | المريض 1 | المريض 2 | المريض 3 |
| الوزن المكتسب (كجم) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| نتيجة إيكاردت | |||
| ما قبل القصيدة | 7 | 8 | 5 |
| ما بعد القصيدة | 0 | 0 | 1 |
| درجة GerdQ | 6 | 6 | 6 |
| استخدام مثبطات مضخة البروتون | لا | لا | لا |
| انخفاض ضغط العضلة العاصرة المريئية (مم زئبق) | |||
| ما قبل القصيدة | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| ما بعد القصيدة | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| ضغط استرخاء متكامل لمدة 4 ثوان (مم زئبق) | |||
| ما قبل القصيدة | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| ما بعد القصيدة | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| قطر المريء على المريء الباريوم (سم) | |||
| ما قبل القصيدة | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| ما بعد القصيدة | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| التهاب المريء على التنظير بعد العملية الجراحية | لوس أنجلوس | لا | لا |
الجدول 3: النتائج السريرية ل POEM باستخدام سكين من نوع المقص في متابعة لمدة 3 أشهر.
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
لتقليل الصعوبة التقنية وتحسين سلامة بضع العضل بالمنظار حول الفم (POEM) ، وصفنا بروتوكولا لاستخدام سكين من نوع المقص للخطوات الرئيسية ل POEM ، بما في ذلك شق الغشاء المخاطي ، والأنفاق تحت المخاطية ، وبضع العضل ، والإرقاء.
لم يكن هذا البحث مدعوما بأي منح.
| المولد الكهربائي | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (نانجنغ) | ROCC-D-26-195-C | |
| منظار داخلي | أوليمبوس | GIF-H260 | |
| إبرة حقن | أوليمبوس | NM-400L-0423 | |
| سكين خنفساء الأيل جونيور | سوميتومو باكليت | MD-47703W | |
| غطاء بعيد شفاف | أوليمبوس | D-201-11804 |
