تطبيق أجهزة مرقئ في استئصال الكبد بالمنظار

سرطان الخلايا الكبدية هو واحد من الأورام الخبيثة الأكثر شيوعا في الجهاز الهضمي. وفقا للمواقع الأولية المختلفة ، يمكن تقسيمها إلى سرطان الخلايا الكبدية الأولية وسرطان الكبد الثانوي. يمكن أن تنتقل الخلايا من الأورام الأولية من الأعضاء خارج الكبد إلى الكبد بطرق مختلفة ، مما يؤدي إلى سرطان في الكبد. وقد أفيد أن أكثر من 50٪ من الخلايا النقيلية في الكبد تأتي من سرطان القولون والمستقيم ، في حين أن البعض الآخر من أورام الثدي والبنكرياس والرئة والمعدة ، إلخ¹. في السنوات الأخيرة ، تتوفر العديد من العلاجات لسرطان الكبد الثانوي ، بما في ذلك العلاج الكيميائي المنهجي ، والعلاج التدخلي ، والعلاج الجزيئي المستهدف ، والجراحة ، وما إلى ذلك². ومع ذلك ، لا يزال الاستئصال الجذري هو العلاج الأكثر فعالية لأنه يمكن أن يزيل السرطان تماما³.

مع التطور السريع لتكنولوجيا التنظير البطني ، يتم التعرف على استئصال الكبد التشريحي بالمنظار تدريجيا من قبل الجراحين ولكن لا يزال لا يتم إجراؤه على نطاق واسع ، خاصة في المؤسسات الطبية الأولية. أحد الأسباب هو متطلبات أجهزة مرقئ عالية الجودة. هذه مطلوبة للحد من مخاطر النزيف وتسرب الصفراء أثناء عملية العملية. هنا ، نقدم مجموعة من معدات مرقئ الدم البسيطة والسهلة ، بما في ذلك قسطرة تجويف واحدة ، ومشرط توافقي ، وتخثر كهربائي أحادي القطب ، لإجراء استئصال الكبد بالمنظار. للقيام بذلك ، أولا يتم إغلاق الكبد بورتا بشكل متقطع باستخدام قسطرة تجويف واحدة. ثم يتم استئصال أنسجة حمة الكبد باستخدام المشرط التوافقي. يتم تخثر بقع النزيف بواسطة التخثر الكهربائي الأحادي القطب من نقطة إلى نقطة. تستخدم هذه المعدات المرقئة البسيطة والسهلة قسطرة تجويف واحدة لأداء مناورة pringle وتستخدم الإرقاء في المشرط التوافقي والتخثر الكهربائي أحادي القطب. يمكن العثور على المعدات بسهولة في المستشفيات ، مما يوفر سهولة إضافية لإجراء تنظير البطن أو التدريب. وبالتالي ، فإن هذه الأجهزة البسيطة والسهلة لمرقئ الدم مناسبة لإجراء الإجراءات في المؤسسات الطبية الأولية.

في هذه الدراسة ، كان المريض ذكرا يبلغ من العمر 67 عاما تم تشخيصه بسرطان غدي متمايز بشكل معتدل في القولون السيني المنتشر في الكبد. تم إجراء استئصال جذري لسرطان القولون السيني في يناير 2021. كانت النتائج المرضية متباينة بشكل معتدل مع مرحلة TNM من pT4aN2aM1. تم إعطاء العلاج الكيميائي FOLFOX أربع مرات بعد العملية. بعد ذلك ، اعتبرت حالة جسم المريض مناسبة لإجراء استئصال الكبد التشريحي بالمنظار لإزالة آفة نقائل الكبد تماما. كانت درجة Child-Pugh لوظائف الكبد هي الدرجة A. بالنسبة لاختبار وظائف احتياطي الكبد ، كان R15 في اختبار تخليص ICG 1.6٪ (<10٪). أظهر التصوير المقطعي المحوسب ورما 57 مم × 68 مم × 76 مم عبر الجزء الظهري من S5 والجزء البطني من S6 من الكبد. ويوضح الشكل 1 نموذج إعادة الإعمار ثلاثي الأبعاد.

العملية روتينية وحصلت على موافقة الأخلاقيات. الموافقات هي كما يلي: الموافقة على المراجعة السريعة من قبل لجنة أخلاقيات البحث السريري والتطبيق في المستشفى التابع الثاني لجامعة قوانغتشو الطبية: تمت الموافقة على مشروع مراجعة أخلاقيات البحث العلمي "تطبيق أجهزة مرقئ بسيطة وسهلة في استئصال الكبد بالمنظار" (رقم القبول: 2022-hg-ks-02) من قبل لجنة أخلاقيات البحث السريري والتطبيق في المستشفى التابع الثاني لجامعة قوانغتشو الطبية. تلبي محتويات وأساليب أبحاثها معايير ومتطلبات أخلاقيات مهنة الطب.

1. التحضير قبل الجراحة ، موقف العملية ، والتخدير

1. اطلب من المريض تناول نظام غذائي سائل قبل 1 يوم من العملية الجراحية ثم الامتناع عن تناول الطعام ومياه الشرب قبل 8 ساعات على الأقل من الجراحة.
2. ضع المريض في وضع ضعيف و 30 درجة عكس وضع Trendelenburg ، مائل بهدوء إلى اليسار. يعمل الجراح الرئيسي من الجانب الأيمن للمريض.
3. إجراء التنبيب داخل القصبة الهوائية وإعطاء التخدير العام. احكم على تأثير التخدير وفقا لظروف المريض بعد التخدير وأثناء العملية الجراحية ، مثل كتلة التخدير الكاملة ، وعدم وجود أدوية إضافية أثناء التشغيل ، والعلامات الحيوية المستقرة.

2. التقنية الجراحية

1. ضع ثقبا مباشرا لإنشاء التهاب رئوي في تنظير البطن. ضع خمسة مبزلات في المواضع التالية: فتحة مراقبة في المنطقة تحت السرية 12 مم ، خط الإبط الأمامي الأيمن 5 مم ، خط منتصف الترقوة الأيمن تحت الهامش الساحلي 10 مم ، خط الوسط البطني 10 مم و 5 مم المبزل (انظر الشكل 2).
2. قم بتجميع أجهزة مرقئ الدم التالية: مشرط توافقي ، تخثر كهربائي أحادي القطب ، وقسطرة أحادية التجويف ، لاستخدامها بشكل مبتكر في استئصال أنسجة حمة الكبد (انظر الشكل 3).
3. قم بإجراء مناورة برينغل. للقيام بذلك، اتبع الخطوات أدناه.
   1. انسداد الكبد بورتا الأول بشكل متقطع باستخدام قسطرة تجويف واحدة. قم بتثبيت قسطرة التجويف بمشبك مرقئ لمدة 15 دقيقة ، متبوعا بإطلاقه لمدة 5 دقائق.
   2. عند الحاجة إلى الإفراج، استخدم المشرط التوافقي لقطع المشبك وإخراج المشبك لاستعادة إمدادات الدم إلى الكبد البورتالي الأول (انظر الشكل 4).
4. افصل عنيقات الكبد التي تزود الورم. استئصالهم وقسموهم واحدا تلو الآخر باستخدام مشرط توافقي (انظر الشكل 5).
5. راقب خط نقص التروية على سطح الكبد ، والذي يصبح مرئيا بعد استئصال العنيقات الكبدية. استخدم الخطاف لوضع علامة على ذلك (انظر الشكل 6).
6. استئصال أنسجة حمة الكبد باستخدام المشرط التوافقي مع لقط وسحق الكبد شيئا فشيئا. راقب الشريان الكبدي الداخلي والوريد والقناة الصفراوية المرئية الآن. استئصال وتقسيم هياكل خطوط الأنابيب هذه (انظر الشكل 7).
7. بمجرد ظهور النزيف ، قم بتخثر بقع النزيف على سطح تشريح الكبد على الفور باستخدام التخثر الكهربائي أحادي القطب من نقطة إلى نقطة (انظر الشكل 8).
8. استخدم عنيق الكبد الخلفي الأيمن كعلامة لاستئصال أنسجة الحمة داخل الكبد. احتفظ بالعنيق الكبدي الخلفي الرئيسي (PP) وقم بتشريح فرع عنيقات (PPa) الذي يزود الورم (انظر الشكل 9).
9. لإكمال العملية ، اغسل سطح الكبد حتى يتمكن المرء من معرفة ما إذا كانت لا تزال هناك بقع تنزف. أوقف النزيف على سطح تشريح الكبد وأزل عينة الورم من تجويف البطن (انظر الشكل 10).
   ملاحظة: كانت نتائج علم أمراض البارافين للورم هي سرطان غدي نقيلي ، وهو ما هو موضح في الشكل 11.

3. تمريض ما بعد الجراحة

1. إجراء مراقبة تخطيط القلب بعد العملية. احسب إجمالي التدفق الداخلي والخارجي لمدة 24 ساعة وراقب حجم البول.
   ملاحظة: كان إجمالي حجم الإماهة للمريض (مضاد حيوي ، حمض أميني ، فيتامين ، إلكتروليت ، إلخ) 1750 مل 10.5 ساعة بعد الجراحة (بعد الجراحة حتى الساعة 7:00 صباحا في اليوم التالي). كان إجمالي إفراز السائل للمريض في 10.5 ساعة بعد الجراحة 1900 مل ، بما في ذلك 1700 مل من البول و 200 مل من الصرف.
2. في اليوم الأول بعد العملية ، أعط المريض نظاما غذائيا سائلا واطلب من المريض أن يسلم ويمارس الرياضة في السرير ، مثل الانقلاب ، والربت على الظهر ، وتحريك الساقين ، وغيرها من التمارين ، والتي تسترشد بها الممرضات بشكل رئيسي.
3. في اليوم 2 بعد العملية ، ساعد المريض على النهوض من السرير والقيام بالأنشطة اليومية.
4. في اليوم 3 بعد العملية ، قم بتوجيه المريض للمشي في الممر وزيادة كمية النشاط تدريجيا مع استعادة حالة المريض. تنفيذ التدخل النفسي وفقا لحالة المريض لتحسين مزاج المريض السيئ.
5. أخيرا ، وفقا لتدفق تصريف المريض ، قم بإزالة أنبوب التصريف. في هذه الحالة ، تمت إزالة أنبوب الصرف^{في اليوم 7} بعد العملية عندما كان تدفق الصرف 50 مل.

تم الانتهاء من العملية في غضون 2.5 ساعة وكان حجم النزيف أثناء الجراحة 100 مل دون نقل الدم. لم تكن هناك مضاعفات قصيرة الأجل ، وخرج المريض من المستشفىفي اليوم 8 بعد العملية. انخفض مستوى المستضد السرطاني الجنيني (CEA) بعد التشغيل إلى 110.64 ميكروغرام / لتر من مستوى ما قبل التشغيل البالغ 1058.69 ميكروغرام / لتر (الشكل 12). بعد شهرين من العملية ، عاد المريض إلى المستشفى لمواصلة العلاج الكيميائي (كان نظام العلاج الكيميائي هو mFOLFOX6). تم تنفيذ نظام العلاج الكيميائي وفقا لنتيجة أمراض الورم ، والتي تظهر في الشكل 11. تمت مقارنة فحص التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه عند عودة المريض إلى المستشفى لإعادة الفحص مع فحص التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه قبل العملية. لم تلاحظ أي علامات على إعادة نمو الورم. لمزيد من التفاصيل، يرجى الاطلاع على الشكل 13.

الشكل 1: التصوير الرقمي ثلاثي الأبعاد لورم الكبد. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: يظهر موضع المبزل على سطح الجسم.

الشكل 3: أجهزة مرقئ: قسطرة لومن واحدة، مشرط توافقي، وتخثر كهربائي أحادي القطب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: مناورة برينغل التي تكتمل بواسطة قسطرة تجويف واحدة. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 5: ربط أول عنيق كبدي من S5. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 6: منطقة الاستئصال المميزة بخط نقص التروية. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 7: استئصال أنسجة الحمة بواسطة مشرط توافقي.

الشكل 8: التخثر الكهربائي الأحادي القطب لوقف النزيف. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 9: الظهور الناجح للعنيق الكبدي الخلفي الأيمن. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 10: سطح تشريح الكبد في المرحلة الأخيرة من الجراحة.

الشكل 11: نتائج علم أمراض الورم. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 12: مستويات المستضد السرطاني الجنيني (CEA) قبل وبعد العملية الجراحية.

الشكل 13: فحص التصوير المقطعي المحوسب الذي يتم إجراؤه عند عودة المريض إلى المستشفى لإعادة الفحص مقارنة بفحص التصوير المقطعي المحوسب الذي تم إجراؤه قبل العملية.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح أو روابط مالية للإفصاح عنها.