مقالة منهجية

فغر الأوعية الدموية المجهري المعدل مع تجنيب الأوعية الدموية

DOI:

10.3791/63894

⸱

يونيو 8, 2022

 ,  , 
1Assisted Reproduction Center, Northwest Women’s and Children’s Hospital

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هنا ، نقدم بروتوكولا للحفاظ على الأوعية التابعة في فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري. يتم تعزيز الأمن الجراحي من خلال الحفاظ على الأوعية التابعة باستخدام تفكك رجعي تقدمي وإصلاح الأوعية التابعة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المفاغرة الوعائية البربخية المجهرية (MVE) هي العلاج الجراحي الرئيسي لانسداد البربخ. يتم ربط الأوعية التابعة خلال MVE. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة أثناء MVE قد يحاكي بشكل أفضل البنية الفسيولوجية الطبيعية ويكون ذا مغزى للمرضى الذين خضعوا لاستئصال دوالي الخصية. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة قد يزيد من خطر زيادة توتر المفاغرة ، مما يؤثر على معدل المباح ويؤدي إلى تأخر النزيف بعد العملية الجراحية. لذلك ، قمنا بتطوير MVE جديد لتجنيب السفن لجعلها أكثر أمانا. فيما يلي ملخص للتحسينات التي أدخلت على الإجراء. 1) تم اعتماد التفكك الرجعي للأوعية التابعة على جانب الخصية القريب كطريقة رئيسية ، وتم اعتماد التفكك التقدمي للأوعية التابعة على جانب الخصية البعيدة كمكمل لفصل الأوعية التابعة المراد الحفاظ عليها. يضمن هذا التحسن تدفق الدم إلى الأسهر الذي سيتم استخدامه في مفاغرة ويوفر أيضا أوعية تبعية أطول ، مما يقلل من توتر مفاغرة. 2) من خلال تثبيت الأسهر المراد مفاغرة والنهاية المكسورة للأسهر ، يتم إصلاح الأوعية التابعة الحرة ، مما يحل مشكلة انتقال توتر الأسهر إلى الأوعية التابعة ويقلل من خطر نزيف الأوعية التابعة. 3) يؤدي تفكك الأسهر بعد فتح الغلالة المهبلية إلى زيادة تعبئة الأسهر ، مما يجعل الإجراء الجديد أسهل في الإكمال. أظهر تقييم نتائج هذا الإجراء الجديد أنه لم تحدث مضاعفات كبيرة بعد الجراحة في المرضى ، ولم يكن معدل المباح مختلفا عن الإجراء التقليدي. لذلك ، يمكن اعتبار هذا الإجراء الجديد المحسن آمنا ، مع نتائج مرضية بعد الجراحة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

انسداد البربخ هو السبب الأكثر شيوعا لفقد النطاف الانسدادي. المفاغرة الوعائية البربخية المجهرية (MVE) هي العلاج الجراحي الرئيسي لانسداد البربخ. على الرغم من أن تقنيات MVE المختلفة1،2،3،4 قد تم وصفها سابقا ، فقد تم الاعتراف بتقنية فغر الأوعية الدموية البربخية الطولية ذات الإبرتين (LIVE) التي وصفها Chan et al.5,6 كمعيار ذهبي لتحقيق معدل سالكية متفوق7 . عادة ما يتم ربط الأوعية التابعة في LIVE. ربط الأوعية التابعة يبسط الإجراء ويقلل من توتر مفاغرة ، والمفاغرة الخالية من التوتر أمر بالغ الأهمية لتحقيق نتيجة ناجحة.

يزود الشريان الأسهري في المقام الأول البربخ والأسهر8. ما إذا كان الحفاظ على الشريان الأسهري يحسن معدل المباح بعد العملية الجراحية لا يزال غير واضح. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة خلال MVE قد يحاكي بشكل أفضل البنية الفسيولوجية الطبيعية. أيضا ، بالنسبة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال دوالي الخصية ، قد يكون من المفيد إجراء MVE الذي يحافظ على الأوعية الدموية ، لأن سلامة الأوعية الدموية الوعائية تلعب دورا حيويا في إمدادات الدم بعد استئصال دوالي الخصية والعودة الوريدية للخصية. حاولت بعض الدراسات9،10،11 الحفاظ على الأوعية التابعة خلال MVE واقترحت أن الإجراء قد يكون له فوائد معينة. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على الأوعية التابعة يجعل عملية مفاغرة أكثر صعوبة ويزيد من توتر مفاغرة. بالإضافة إلى ذلك ، قد ينتقل توتر الأسهر إلى الأوعية التابعة ويسبب نزيفا بعد العملية الجراحية للفروع الصغيرة للأوعية. إلى جانب ذلك ، قد يؤثر الإجراء الحالي لتجنيب الأوعية على إمدادات الدم من الأسهر. لذلك ، قمنا بتحسين التقنية الجراحية ل MVE التي تجنيب الأوعية لجعلها أكثر أمانا. أطلقنا على هذا الإجراء الجديد فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري عن طريق الحفاظ على الأوعية التابعة باستخدام تفكك رجعي تقدمي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى نورث ويست للنساء والأطفال (رقم 2021002).

1. الاستعدادات

  1. ضع المريض مستلقا على طاولة العمليات وقم بإجراء التخدير وفقا لتوصيات طبيب التخدير.
  2. أدخل قسطرة 16Fr Foley حول موقع الشق بعد تطهير الحقل وتغطيته بستائر جراحية.

2. تعديل تجنيب السفينة لايف

  1. قم بإنشاء شق عمودي 3 سم في منتصف كيس الصفن وقم بتوصيل الخصية من الشق.
  2. افتح الغلالة المهبلية. افصل بعناية الأسهر والأوعية المجاورة. الطول المنفصل هو ~ 5 سم (الشكل 1).
  3. ضع مجهر التشغيل وقم بتجهيز الأدوات الدقيقة: حامل إبرة صغير ومقص دقيق وملقط صغير. قم بتنفيذ الخطوات التالية باستخدام مجهر التشغيل.
  4. قم بإنشاء عروة بقطر 5 مم عند غلالة ذيل البربخ باستخدام مقص صغير. تحديد النبيب البربخ المتوسع وفصله بعناية باستخدام ملقط صغير. بعد ذلك ، احتفظ بها للمفاغرة.
  5. ضع إبرتين من الغرز المجهرية المزدوجة الذراع 11-0 طوليا في النبيب البربخ المحدد ، وافتح النبيب البربخ طوليا بين الإبرتين باستخدام سكين عيون 15 درجة. تأكد من أن طول الفتحة لا يتجاوز الطول بين نقطة الدخول ونقطة خروج الخيط على النبيب البربخ (الشكل 2).
  6. أخذ عينة من بعض سائل البربخ المتدفق من شق في النبيب بشريحة زجاجية وسلمها إلى الفاحص للتحقق من الحيوانات المنوية. اسحب برفق إبرتين في النبيب البربخ بشكل منفصل إذا تم العثور على الحيوانات المنوية.
  7. قم بعمل ثقب في الفجوة بين الأسهر والأوعية المجاورة باستخدام الملقط الذي يفصل بين الملقط. يقع موقع الثقب على بعد حوالي 1 سم من تقاطع cauda epididymis و vas deferens. قم بنقل الأسهر تماما فوق الملقط الذي يفصل الملقط بسكين ، وحافظ على الأوعية التابعة أسفل الملقط الذي يفصل بين المؤجلات (الشكل 3).
  8. قم بإدخال غمد قسطرة وعائية 24-G في تجويف الأسهر على جانب الخصية البعيد ، متبوعا بحقن بلعة من الميثيلين الأزرق المخفف. مراقبة لون البول. تلطيخ البول الأزرق يشير إلى المباح البعيد.
  9. افصل الأسهر على جانب الخصية القريب باستخدام مقص دقيق لفصله عن الأوعية التابعة. تأكد من تنفيذ التفكك على طول جانب الأسهر لتجنب تلف الأوعية التابعة. الطول المنفصل هو ~ 2-3 سم. بعد ذلك ، قم بإزالة الأسهر المنفصل وربط الطرف المكسور من الأسهر. أثناء التفكك ، أوقف النزيف باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب أو عن طريق ربط بعض الأوعية الفرعية الصغيرة باستخدام خيط حرير 5-0. تسمى هذه العملية التفكك الرجعي (الشكل 4 والشكل 5).
  10. افصل بعناية الأسهر على جانب الخصية البعيدة عن الأوعية التابعة باستخدام ملقط فصل المؤجل جنبا إلى جنب مع المقص الدقيق. الطول المنفصل هو ~ 0.5 سم. افصل الأسهر والأوعية التابعة دون الإضرار بالأوعية الأسهر أو الأوعية التابعة. تسمى هذه العملية التفكك التقدمي (الشكل 4 والشكل 6).
  11. إصلاح الأسهر ليتم مفاغرة مع الغلالة المهبلية باستخدام 8-0 الغرز المجهرية في الزاوية المضمنة بين الأسهر والأوعية المجاورة. بعد التثبيت ، تأكد من أن تجويف الأسهر يصل إلى موقع المفاغرة دون توتر كبير. يعتبر هذا بمثابة المرحلة الأولى من تخفيف التوتر.
  12. إصلاح الحافة العضلية للأسهر والغلالة البربخ باستخدام 3-4 متقطعة 8-0 الغرز المجهرية. يعتبر هذا بمثابة المرحلة الثانية من تخفيف التوتر.
  13. مرر الإبر الأربعة المكونة من 11-0 خيوط مجهرية في النبيب البربخ من خلال أربع نقاط (الشكل 7) على سطح القطع من الأسهر بطريقة من الداخل إلى الخارج. بعد ذلك ، قم بإجراء الانغلاف للأنيبيب البربخ في الأسهر8.
  14. خياطة الحافة العضلية للأسهر والغلالة البربخ باستخدام 10-12 خيوط متقطعة من 8-0 الغرز المجهرية.
  15. إصلاح الطرف المكسور من الأسهر على الغلالة المهبلية باستخدام 3-4 خيوط متقطعة من 8-0 الغرز المجهرية (الشكل 4 والشكل 8). تأكد من أن السفن التابعة الحرة ثابتة ولا يمكنها التحرك. وتسمى هذه العملية تثبيت الأوعية التابعة.
  16. تحقق مما إذا كان هناك توتر في الأسهر وما إذا كان هناك توتر ونزيف في الأوعية التابعة المحفوظة. بعد ذلك ، قم بخياطة كل طبقة من الأنسجة بالتتابع وإنهاء العملية.

3. إدارة ما بعد الجراحة

  1. تجنب الجماع لمدة 1 شهر بعد الجراحة.
  2. ارتداء داعم كيس الصفن أو سروال داخلي ضيق لمدة 1 أسبوع بعد الجراحة ، وتجنب الوقوف أو المشي لفترة طويلة.
  3. تناول المضادات الحيوية لمدة 1 أسبوع لمنع العدوى.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم تحليل ما مجموعه 51 مريضا خضعوا للمفاغرة الأسهرية البربخية في مركزنا بين فبراير 2018 ونوفمبر 2020 بأثر رجعي. بالنظر إلى التوتر المفاغرة ، تم إجراء الإجراء المعدل فقط في المرضى الذين يعانون من انسداد في الجسم أو البربخ الذيلي ، وتم تضمين هؤلاء المرضى في الدراسة الحالية. تم إجراء فحص السائل المنوي بعد 1.5 شهر من الجراحة ، وتمت متابعة المرضى لأكثر من عام. تم تضمين البيانات ذات الصلة للمرضى الذين لديهم نتائج اختبار السائل المنوي واحد على الأقل أثناء متابعة ما بعد الجراحة في الدراسة الحالية. تم تعريف تركيزات الحيوانات المنو...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

قد يكون للفغر الأسهري البربخ المجهري مع تجنيب الأوعية بعض الأهمية السريرية. على الرغم من أنه لم يتم تأكيد أن هذا النهج يمكن أن يحسن معدل المباح ، إلا أنه قد يحاكي بشكل أفضل البنية الفسيولوجية الطبيعية وله أهمية معينة للمرضى الذين خضعوا لاستئصال دوالي الخصية. يمكن أن يعزى ذلك إلى حقيقة أن الحفاظ على الشريان المحترم والوريد الأسهر له آثار إيجابية على تدفق الدم إلى الخصية بعد استئصال دوالي الخصية والعودة الوريدية للخصية ، على التوالي. ومع ذلك ، هناك خطر الحفاظ على الأوعية الدموية ، والتي قد تزيد من توتر مفاغرة وخطر النزيف ب...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أود أن أشكر البروفيسور لونغ تيان (قسم جراحة المسالك البولية ، مستشفى بكين تشاويانغ) على التعليمات الفنية حول فغر الأوعية البربخية. هذا الإجراء المعدل الذي صممته مستوحى من فغر الأوعية الدموية البربخ المجهري الذي يحافظ على الشرايين. أود أيضا أن أشكر الدكتور Moqi Lv (كلية الطب ، جامعة Xi'an Jiaotong) للمساعدة في تلميع هذه الورقة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
11-0 خيوط دقيقةنينغبو إبرة طبية المحدودة211115طول خياطة النايلون الجراحي المجهري مزدوجة الذراع: 5 سم
15 درجة ؛ سكين العينالكمثرى المحدودة72-1501  ؛ افتح النبيبات البربخية
2-0 خياطة حريرية مضفرة غير قابلة للامتصاصمطلية1604-51ربط الأسهر
24-غمد القسطرة الجانجيوغيةMelsungen AG4253523-03حقن
5-0 خياطة حريرية مضفرة غير قابلة للامتصاصجونسون آند جونسونSA82Gربط الأوعية الدموية
8-0 خيوط دقيقةجونسون آند أمبير جونسونW2908خياطة النايلون المجهرية أحادية الذراع: 13 سم
Deferens فصل الملقطشنغهاي للأدوات الطبية المحدودةJCZ210الأسهر
مقص مايكروشنغهاي للأدوات الطبية المحدودةWA1040عملية الجراحة المجهرية
Microlegpsشنغهاي أداة طبية المحدودةWA3090عملية الجراحة المجهرية
حامل الإبرةالدقيقة شنغهاي للأدوات الطبية المحدودةWA2040عملية الجراحة المجهرية
تشغيلالمجهر Leica Microsystems(Sch weiz) AGM525MS3عملية الجراحة المجهرية
طول فصل

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C. Microsurgery in andrologic urology. I.Refertilization. Journal of Microsurgery. 1 (5), 370-376 (1980).
  2. Thomas, A. J. Vasoepididymostomy. Urologic Clinics of North America. 14 (3), 527-538 (1987).
  3. Berger, R. E. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy. The Journal of Urology. 159 (6), 1951-1953 (1998).
  4. Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
  5. Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
  6. Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
  7. Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
  8. Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
  9. Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
  10. Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
  11. Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133(2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة