مقالة منهجية

نهج التنظير الداخلي الكامل لتخفيف ضغط تضيق التجويف الجانبي

DOI:

10.3791/64600

⸱

فبراير 24, 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul University

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تتيح التطورات التقنية والخبرة المتزايدة في جراحات العمود الفقري بالمنظار الكامل إجراء هذه الإجراءات بأقل قدر من الشق وتراجع العضلات وإزالة العظام.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

بالنسبة لتضيق العطلة الجانبية ، لا يزال يتم إجراء تخفيف الضغط على نطاق واسع مع استئصال الصفيحة الفقرية في معظم المراكز. ومع ذلك ، أصبحت جراحات الحفاظ على الأنسجة أكثر شيوعا. تتميز جراحات العمود الفقري بالمنظار الكامل بمزايا كونها أقل توغلا وتوفر وقتا أقصر للتعافي. هنا ، نصف تقنية النهج بين الصفائح بالمنظار الكامل لتخفيف الضغط من تضيق العطلة الجانبية. استغرق النهج بين الصفيحة بالمنظار الكامل لإجراء تضيق العطلة الجانبية حوالي 51 دقيقة (نطاق 39-66 دقيقة). لا يمكن قياس فقدان الدم بسبب الري المستمر. ومع ذلك ، لم تكن هناك حاجة إلى تصريف. لم يتم الإبلاغ عن إصابات في مجهولة الأم في مؤسستنا. علاوة على ذلك ، لم تكن هناك إصابات في الأعصاب ، ولا متلازمة ذيل الخيول ، ولا تكوين ورم دموي. تم تعبئة المرضى في نفس يوم الجراحة وخرجوا من المستشفى في اليوم التالي. لذلك ، فإن تقنية التنظير الداخلي الكامل لتخفيف الضغط بسبب تضيق العطلة الجانبية هي إجراء ممكن يقلل من وقت التشغيل والمضاعفات والصدمات ومدة إعادة التأهيل.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تضيق العمود الفقري ، تضيق العطلة المركزية والجانبية ، هو أكثر الأمراض شيوعا لدى كبار السن1. يمكن أن يسبب تضيق العطلة الجانبية أعراض العرج العصبي والألم الجذري والعجز الحركي والحسي. إذا كان هناك ، يعزى آلام الظهر عادة إلى عدم الاستقرار القطعيالمصاحب 2،3.

تم وصف العديد من العمليات الجراحية حتى الآن ، بعضها لا يزال مثيرا للجدل4. على مر السنين ، تطور الاتجاه من تقنيات أكثر عدوانية إلى تقنيات أكثر انتقائية وطفيفة التوغل. في الجراحة التقليدية ، قد يصبح التليف فوق الجافية والتندب أعراضا ، مما يجعل جراحة المراجعة أكثر صعوبة. قد يتسبب في عدم الاستقرار الناجم عن الجراحة بسبب إزالة العظام غير الضرورية وتلف الأنسجة5،6.

يمكن أن تكون المنطقة التضيقية في تضيق العمود الفقري القطني في الثقبة المركزية أو الجانبية أو بين الفقرات. يعتمد النهج التنظاري الكامل على علم الأمراض وتفضيلات الجراح ، ويمكن أن يكون بين الصفيحة أو عبر الثقب أو خارج الثقب7،8. يمكن أن يجعل تشريح الثقبة والعصب الخارج مناهج الثقبة صعبة. لذلك ، يتيح النهج بين الرقائق الوصول إلى علم الأمراض وفهمها بشكل أفضل وفرصة لفك الضغط. اختيار المريض مهم. يمكن إجراء عملية جراحية للمرضى الذين يعانون من تضخم الرباط ، وتضخم مفصل الوجه ، وفتق القرص المعزول وغير المعزول بهذه التقنية ، ويمكن معالجة هذه الأمراض. يتم استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض الثقبة أو خارج الثقب الانضغاطية ، وتضيق القناة الشوكية الواسع ، والتحول العظمي الكبير في النافذة بين الصفيحة ، وعدم الاستقرار في القناة الشوكية. الهدف من هذه الدراسة هو وصف النهج التنظيري الداخلي الكامل لتضيق العطلة الجانبية القطنية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لكلية الطب في اسطنبول.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

  1. إجراء العمليات الجراحية تحت التخدير العام. اضبط أدوات التنظير الداخلي والبصرية وأجهزة C-arm في غرفة العمليات.
  2. تأكد من توفر الأدوات التالية لهذا الإجراء: الموسع ، غلاف العمل ، المنظار الداخلي بزاوية عرض 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم ، لكمة Kerrison (5.5 مم) ، rongeur (3-4 مم) ، ثقب (3-5.4 مم) ، مسبار الاستئصال الإشعاعي للتحكم في الطرف الذي يطبق تيار الترددات الراديوية 4 ميجاهرتز ، جهاز مضخة الري والشفط للتحكم في السوائل ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، دائري لدغ ، وجولة الماس.

2. التقنية الجراحية

  1. ضع المريض في وضع الانبطاح مع وسائد دعم الصدر والحوض. ثني الورك والركبة على طاولة العمليات القابلة للتعديل لتوفير نافذة بين الشرائح أوسع. بينما يمكن إجراء الجراحة بواسطة جراح واحد ، فإن المساعد سيخفف الإجراء.
  2. احصل على عرض الأشعة السينية الأمامي الخلفي (AP) لتمييز النافذة بين الصفيحة L4-5 بالقرب من خط الوسط على الجانب المماثل. تأكد من أن نقطة الدخول قريبة من خط الوسط لتمكين الوصول الجانبي أسفل المفاصل zygapophyseal.
    ملاحظة: الذراع C هو جهاز يمكنه الدوران بزاوية 360 درجة حول المريض والحصول على AP ومشاهد الأشعة السينية الجانبية أثناء الجراحة.
  3. قم بعمل شق 1 سم بشفرة # 20 حتى يتم تمرير لفافة العضلة الشوكية. أدخل الموسع حتى يلامس مفصل الوجه. احصل على مناظر AP والأشعة السينية الجانبية لتأكيد موقع الموسع.
    ملاحظة: يتم إدخال الموسع باتجاه مفصل الوجه بحيث لا يمر عبر النافذة بين الصفيحة ويصيب الهياكل العصبية.
  4. أدخل غلاف العمل فوق الموسع بفتحة مائلة توضح الجانب الإنسي. احصل على عرض الأشعة السينية الجانبية مرة أخرى ، مما يؤكد موضع غلاف العمل. ثم قم بإزالة الموسع.
  5. أدخل المنظار من خلال غلاف العمل. قم بتنفيذ الإجراء المتبقي تحت الري المستمر بمحلول ملحي متساوي التوتر في مجال العملية.
  6. بعد تحقيق الوصول ، قم بإزالة الأنسجة الرخوة - بشكل أساسي العضلات المجاورة الشوكية - باستخدام الرونجور. كشف الهياكل العظمية للوجه والرقبة الفلافوم. قم بإزالة الطبقة السطحية من الرباط الفلافوم بكمة 5.4 مم للتعرض الكامل للوجه الهابط.
  7. ابدأ في إزالة العظام من الجانب الإنسي للوجه الهابط من طرفه السفلي ، باستخدام الأزيز البيضاوي 5.5 مم مع الحماية الجانبية لفضح الوجه الصاعد.
  8. ثم ، قم بفضح الجانب التصاعدي وطرفه العلوي. يتعطل المفصل الزليلي في هذه المرحلة ، ويمكن تقدير غضروف الوجه الصاعد. تخيل الطبقة العميقة من الرباط الفلافوم هنا ، وتعلق على الجانب الإنسي من الجانب الصاعد.
  9. استخدم الأزيز البيضاوي مع الحماية الجانبية مرة أخرى لتخفيف الوجه الصاعد بحيث يمكن تحقيق الإزالة الكاملة بواسطة لكمة Kerrison. استخدم لكمة Kerrison لمزيد من إزالة العظام باتجاه الجانبي.
  10. يوصى بمدى الاستئصال للوصول من طرف الوجه الصاعد إلى منتصف العنيق الذيلي. ثم قم باستئصال الرباط باستخدام الثقب من خط الوسط باتجاه الجانبي.
  11. تأكد من أن إزالة الرباط الفلافوم هو الإنسي إلى الجانبي والجمجمة إلى الذيلية لتصور التجويف الجانبي أدناه تماما. القيام بذلك بخلاف ذلك قد يخاطر بتمزق جافية ، لأن الجافية أكثر بروزا في خط الوسط.
  12. أثناء استئصال الرباط ، استخدم الجانب الطويل من غلاف العمل لتحقيق بعض التوتر في الرباط. بهذه الطريقة ، ستنفصل الجافية عن الرباط ، وسيكون استئصال الرباط أكثر أمانا.
  13. قم بإزالة الأنسجة الدهنية فوق الجافية بحذر ، باستخدام rongeur ، حتى يتم الحصول على التعرض الكافي للهياكل العصبية. بعد الاستئصال الذيلية للرباط الفلافوم ، قم بإزالة الحد العلوي للصفيحة الذيلية باستخدام لكمة Kerrison.
  14. هنا ، نتوقع أن نرى إبط جذر العصب. قم بتعبئة جذر العصب وسطيا باستخدام التشريح لتخليصه من أي التصاقات. إذا كان هناك اعتلال القرص الذي يساهم في تضيق العطلة الجانبية ، فقم بمعالجته.
  15. قم بتحويل جذر العصب إلى الوسط باستخدام التشريح ، أو اقلب الجانب الطويل من غلاف العمل. إذا كانت هناك مادة معزولة أو مقذوفة ، فقم بإزالتها باستخدام rongeur مباشرة من عيب حلقي موجود. إذا كانت هناك مادة بارزة تحت الرباط ، فاستخدم الثقب لفتح الرباط الطولي الخلفي والتليف الحلقي. في هذه الحالة ، قم بإخلاء مساحة القرص باستخدام rongeur (الفيديو 1).
  16. تخثر الأنسجة الرخوة باستخدام جهاز الإشعاع. هنا ، احصل على عرض جانبي للأشعة السينية لفهم ما إذا كانت الألواح النهائية متوازية ومدى عمقها. قم بإنشاء تخفيف الضغط عن طريق استئصال أجزاء من الوجه الإنسي الهابط والصاعد ، والصفيحة القحفية والذيلية ، والفلافوم الرباط.
  17. يمكن تقدير تخفيف الضغط الكافي للهياكل العصبية. تحقيق إزالة الضغط عن طريق استئصال نصف العنق والرقيق الفلافوم في التجويف الجانبي.
  18. بعد تحقيق الإرقاء باستخدام جهاز الإشعاع ، أكمل الإجراء عن طريق إزالة نظام التنظير الداخلي. أغلق الجرح بخياطة واحدة دون أي تصريف.

3. إجراءات ما بعد الجراحة ومتابعتها

  1. الإقامة في المستشفى قصيرة. تعبئة المرضى في نفس يوم الإجراء.
  2. إذا لم تكن هناك شكاوى أخرى ، فقم بإخراج المرضى في اليوم التالي.
    ملاحظة: ألم ما بعد الجراحة منخفض. وبالتالي ، لا حاجة لاستخدام مسكنات الألم لفترات طويلة. الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات هي عوامل شائعة الاستخدام إذا كان هناك ألم في موقع العملية. إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي ليسا ضروريين.
  3. التوصية بدخول المرضى إلى العيادة الخارجية في الأسبوعين الأول والرابع.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تظهر صور الرنين المغناطيسي السهمي والمحوري (MRIs) قبل وبعد الجراحة تضيق العطلة الجانبية اليمنى. (الشكل 1). بسبب نظام الري والشفط المستمر في الجراحة بالمنظار الكامل ، لا يمكن قياس فقدان الدم. ومع ذلك ، تشير مستويات الهيموجلوبين بعد الجراحة إلى عدم حدوث فقدان كبير للدم. يتم تشجيع التعبئة المبكرة بعد الجراحة للمرضى ، الذين عادة ما يخرجون من المستشفى في اليوم التالي. مشد أسفل الظهر غير مطلوب حيث يتم الحفاظ على مفاصل الوجه أثناء العملية ، ولا يتوقع عدم الاستقرار.

متوسط...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تشمل العمليات الجراحية التقليدية لتضيق التجويف الجانبي وتخفيف الضغط استئصال الصفيحة الفقرية واستئصال الأنسجة الرخوة والعظميةعلى نطاق واسع 4. يمكن أن يكون التليف فوق الجافية والتندب مشكلة ، ويصبح أعراضا ، ويجعل جراحة المراجعة أكثر تعقيدا9. يمكن أن يتسبب استئصال العضلات الخلفية والعناصر العظمية في عدم الاستقرار القطعي الناجم عن الجراحة10. وقد أدى ذلك إلى الحاجة إلى المزيد من العمليات الجراحية التي تحافظ على الأنسجة. مك...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أبلغ المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح فيما يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا يوجد مصدر تمويل لهذه الدراسة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
بور بيضاوي وأوسلاش. 5.5 ملمريو العمود الفقري899751505PACK = 1 جهاز كمبيوتر ، WL 290 مم ، مع حماية جانبية
ذراع Cزيهم سولوذراع C مع شاشة مدمجة
معرف الموسع 1.1 مم OD 9.4 ممريو العمود الفقري892209510للتوسع أحادي المرحلة، TL 235 مم، قابل لإعادة الاستخدام
المنظار الداخليريو العمود الفقري892103253زاوية عرض 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم
Kerrison Punch 5.5 مم × 4.5 مم WL 380 ممريو العمود الفقري89240944560° < / فرعي > ، TL 460 مم ، قضيب دفع مفصلي ، قابل لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 3 مم WL 290 ممريو العمود الفقري89240.3023TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 5.4 مم WL 340 ممريو العمود الفقري892409020TL 490 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
جهاز الإشعاع RF BNDLريو العمود الفقري23300011
أداة الترددات اللاسلكية BIPO و Oslash ؛ 2.5 مم WL 280 ممريو العمود الفقري4993691لجراحة العمود الفقري بالمنظار ، إدراج مرن ، كابل توصيل متكامل WL 3 متر مع قابس الجهاز إلى Radioblator RF 4 MHz ، معقم ، للاستخدام الفردي   ؛
Rongeur و Oslash ؛ 3 مم WL 290 ممريو العمود الفقري89240.3003TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
معرف كم العمل 9.5 مم OD 10.5 ممريو العمود الفقري8922095000TL 120 ، نهاية بعيدة مشطوفة ، متدرجة ، قابلة لإعادة الاستخدام

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Lee, C. H., Chung, C. K., Kim, C. H., Kwon, J. W. Health care burden of spinal diseases in the Republic of Korea: analysis of a nationwide database from 2012 through 2016. Neurospine. 15 (1), 66-76 (2018).
  2. Cinotti, G., Postacchini, F., Fassari, F., Urso, S. Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis. A radiographic and CT study. International Orthopaedics. 21 (5), 337-342 (1997).
  3. Jinkins, J. R. Acquired degenerative changes of the intervertebral segments at and suprajacent to the lumbosacral junction: A radioanatomic analysis of the nondiscal structures of the spinal column and perispinal soft tissues. European Journal of Radiology. 50 (2), 134-158 (2004).
  4. Caputy, A. J., Luessenhop, A. J. Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. Journal of Neurosurgery. 77 (5), 669-676 (1992).
  5. Niosi, C. A., et al. The effect of dynamic posterior stabilization on facet joint contact forces: An in vitro investigation. Spine. 33 (1), 19-26 (2008).
  6. Hermansen, E., et al. Comparison of 3 different minimally invasive surgical techniques for lumbar spinal stenosis: a randomized clinical trial. JAMA Network Open. 5 (3), 224291(2022).
  7. Ahn, Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis. Expert Review of Medical Devices. 11 (6), 605-616 (2014).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
  9. Annertz, M., Jonsson, B., Strornqvist, B., Holtas, S. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine. 20 (4), 449-453 (1995).
  10. Cooper, R. G., et al. The role of epidural fibrosis and defective fibrinolysis in the persistence of postlaminectomy back pain. Spine. 16 (9), 1044-1048 (1991).
  11. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  12. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. A new full-endoscopic technique for cervical posterior foraminotomy in the treatment of lateral disc herniations using 6.9-mm endoscopes: prospective 2-year results of 87 patients. Minimally Invasive Neurosurgery. 50 (4), 219-226 (2007).
  13. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. Journal of Neurosurgery. Spine. 6 (6), 521-530 (2007).
  14. Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R. A., Singer, D. E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine. 30 (8), 936-943 (2005).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Lateral Recess StenosisFull Endoscopic SurgeryInterlaminar ApproachSpinal DecompressionTissue Sparing SurgeryLigamentum Flavum ResectionNerve Root MobilizationParaspinal Muscle RemovalFacet Bone RemovalMinimally Invasive Spine

مقالات ذات صلة