نهج التنظير الداخلي الكامل لتخفيف ضغط تضيق التجويف الجانبي

Summary

تتيح التطورات التقنية والخبرة المتزايدة في جراحات العمود الفقري بالمنظار الكامل إجراء هذه الإجراءات بأقل قدر من الشق وتراجع العضلات وإزالة العظام.

Abstract

بالنسبة لتضيق العطلة الجانبية ، لا يزال يتم إجراء تخفيف الضغط على نطاق واسع مع استئصال الصفيحة الفقرية في معظم المراكز. ومع ذلك ، أصبحت جراحات الحفاظ على الأنسجة أكثر شيوعا. تتميز جراحات العمود الفقري بالمنظار الكامل بمزايا كونها أقل توغلا وتوفر وقتا أقصر للتعافي. هنا ، نصف تقنية النهج بين الصفائح بالمنظار الكامل لتخفيف الضغط من تضيق العطلة الجانبية. استغرق النهج بين الصفيحة بالمنظار الكامل لإجراء تضيق العطلة الجانبية حوالي 51 دقيقة (نطاق 39-66 دقيقة). لا يمكن قياس فقدان الدم بسبب الري المستمر. ومع ذلك ، لم تكن هناك حاجة إلى تصريف. لم يتم الإبلاغ عن إصابات في مجهولة الأم في مؤسستنا. علاوة على ذلك ، لم تكن هناك إصابات في الأعصاب ، ولا متلازمة ذيل الخيول ، ولا تكوين ورم دموي. تم تعبئة المرضى في نفس يوم الجراحة وخرجوا من المستشفى في اليوم التالي. لذلك ، فإن تقنية التنظير الداخلي الكامل لتخفيف الضغط بسبب تضيق العطلة الجانبية هي إجراء ممكن يقلل من وقت التشغيل والمضاعفات والصدمات ومدة إعادة التأهيل.

Introduction

تضيق العمود الفقري ، تضيق العطلة المركزية والجانبية ، هو أكثر الأمراض شيوعا لدى كبار السن¹. يمكن أن يسبب تضيق العطلة الجانبية أعراض العرج العصبي والألم الجذري والعجز الحركي والحسي. إذا كان هناك ، يعزى آلام الظهر عادة إلى عدم الاستقرار القطعي^{المصاحب 2،3}.

تم وصف العديد من العمليات الجراحية حتى الآن ، بعضها لا يزال مثيرا للجدل⁴. على مر السنين ، تطور الاتجاه من تقنيات أكثر عدوانية إلى تقنيات أكثر انتقائية وطفيفة التوغل. في الجراحة التقليدية ، قد يصبح التليف فوق الجافية والتندب أعراضا ، مما يجعل جراحة المراجعة أكثر صعوبة. قد يتسبب في عدم الاستقرار الناجم عن الجراحة بسبب إزالة العظام غير الضرورية وتلف الأنسجة^5،6.

يمكن أن تكون المنطقة التضيقية في تضيق العمود الفقري القطني في الثقبة المركزية أو الجانبية أو بين الفقرات. يعتمد النهج التنظاري الكامل على علم الأمراض وتفضيلات الجراح ، ويمكن أن يكون بين الصفيحة أو عبر الثقب أو خارج الثقب^7،8. يمكن أن يجعل تشريح الثقبة والعصب الخارج مناهج الثقبة صعبة. لذلك ، يتيح النهج بين الرقائق الوصول إلى علم الأمراض وفهمها بشكل أفضل وفرصة لفك الضغط. اختيار المريض مهم. يمكن إجراء عملية جراحية للمرضى الذين يعانون من تضخم الرباط ، وتضخم مفصل الوجه ، وفتق القرص المعزول وغير المعزول بهذه التقنية ، ويمكن معالجة هذه الأمراض. يتم استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض الثقبة أو خارج الثقب الانضغاطية ، وتضيق القناة الشوكية الواسع ، والتحول العظمي الكبير في النافذة بين الصفيحة ، وعدم الاستقرار في القناة الشوكية. الهدف من هذه الدراسة هو وصف النهج التنظيري الداخلي الكامل لتضيق العطلة الجانبية القطنية.

Protocol

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لكلية الطب في اسطنبول.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

1. إجراء العمليات الجراحية تحت التخدير العام. اضبط أدوات التنظير الداخلي والبصرية وأجهزة C-arm في غرفة العمليات.
2. تأكد من توفر الأدوات التالية لهذا الإجراء: الموسع ، غلاف العمل ، المنظار الداخلي بزاوية عرض 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم ، لكمة Kerrison (5.5 مم) ، rongeur (3-4 مم) ، ثقب (3-5.4 مم) ، مسبار الاستئصال الإشعاعي للتحكم في الطرف الذي يطبق تيار الترددات الراديوية 4 ميجاهرتز ، جهاز مضخة الري والشفط للتحكم في السوائل ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، دائري لدغ ، وجولة الماس.

2. التقنية الجراحية

1. ضع المريض في وضع الانبطاح مع وسائد دعم الصدر والحوض. ثني الورك والركبة على طاولة العمليات القابلة للتعديل لتوفير نافذة بين الشرائح أوسع. بينما يمكن إجراء الجراحة بواسطة جراح واحد ، فإن المساعد سيخفف الإجراء.
2. احصل على عرض الأشعة السينية الأمامي الخلفي (AP) لتمييز النافذة بين الصفيحة L4-5 بالقرب من خط الوسط على الجانب المماثل. تأكد من أن نقطة الدخول قريبة من خط الوسط لتمكين الوصول الجانبي أسفل المفاصل zygapophyseal.
   ملاحظة: الذراع C هو جهاز يمكنه الدوران بزاوية 360 درجة حول المريض والحصول على AP ومشاهد الأشعة السينية الجانبية أثناء الجراحة.
3. قم بعمل شق 1 سم بشفرة # 20 حتى يتم تمرير لفافة العضلة الشوكية. أدخل الموسع حتى يلامس مفصل الوجه. احصل على مناظر AP والأشعة السينية الجانبية لتأكيد موقع الموسع.
   ملاحظة: يتم إدخال الموسع باتجاه مفصل الوجه بحيث لا يمر عبر النافذة بين الصفيحة ويصيب الهياكل العصبية.
4. أدخل غلاف العمل فوق الموسع بفتحة مائلة توضح الجانب الإنسي. احصل على عرض الأشعة السينية الجانبية مرة أخرى ، مما يؤكد موضع غلاف العمل. ثم قم بإزالة الموسع.
5. أدخل المنظار من خلال غلاف العمل. قم بتنفيذ الإجراء المتبقي تحت الري المستمر بمحلول ملحي متساوي التوتر في مجال العملية.
6. بعد تحقيق الوصول ، قم بإزالة الأنسجة الرخوة - بشكل أساسي العضلات المجاورة الشوكية - باستخدام الرونجور. كشف الهياكل العظمية للوجه والرقبة الفلافوم. قم بإزالة الطبقة السطحية من الرباط الفلافوم بكمة 5.4 مم للتعرض الكامل للوجه الهابط.
7. ابدأ في إزالة العظام من الجانب الإنسي للوجه الهابط من طرفه السفلي ، باستخدام الأزيز البيضاوي 5.5 مم مع الحماية الجانبية لفضح الوجه الصاعد.
8. ثم ، قم بفضح الجانب التصاعدي وطرفه العلوي. يتعطل المفصل الزليلي في هذه المرحلة ، ويمكن تقدير غضروف الوجه الصاعد. تخيل الطبقة العميقة من الرباط الفلافوم هنا ، وتعلق على الجانب الإنسي من الجانب الصاعد.
9. استخدم الأزيز البيضاوي مع الحماية الجانبية مرة أخرى لتخفيف الوجه الصاعد بحيث يمكن تحقيق الإزالة الكاملة بواسطة لكمة Kerrison. استخدم لكمة Kerrison لمزيد من إزالة العظام باتجاه الجانبي.
10. يوصى بمدى الاستئصال للوصول من طرف الوجه الصاعد إلى منتصف العنيق الذيلي. ثم قم باستئصال الرباط باستخدام الثقب من خط الوسط باتجاه الجانبي.
11. تأكد من أن إزالة الرباط الفلافوم هو الإنسي إلى الجانبي والجمجمة إلى الذيلية لتصور التجويف الجانبي أدناه تماما. القيام بذلك بخلاف ذلك قد يخاطر بتمزق جافية ، لأن الجافية أكثر بروزا في خط الوسط.
12. أثناء استئصال الرباط ، استخدم الجانب الطويل من غلاف العمل لتحقيق بعض التوتر في الرباط. بهذه الطريقة ، ستنفصل الجافية عن الرباط ، وسيكون استئصال الرباط أكثر أمانا.
13. قم بإزالة الأنسجة الدهنية فوق الجافية بحذر ، باستخدام rongeur ، حتى يتم الحصول على التعرض الكافي للهياكل العصبية. بعد الاستئصال الذيلية للرباط الفلافوم ، قم بإزالة الحد العلوي للصفيحة الذيلية باستخدام لكمة Kerrison.
14. هنا ، نتوقع أن نرى إبط جذر العصب. قم بتعبئة جذر العصب وسطيا باستخدام التشريح لتخليصه من أي التصاقات. إذا كان هناك اعتلال القرص الذي يساهم في تضيق العطلة الجانبية ، فقم بمعالجته.
15. قم بتحويل جذر العصب إلى الوسط باستخدام التشريح ، أو اقلب الجانب الطويل من غلاف العمل. إذا كانت هناك مادة معزولة أو مقذوفة ، فقم بإزالتها باستخدام rongeur مباشرة من عيب حلقي موجود. إذا كانت هناك مادة بارزة تحت الرباط ، فاستخدم الثقب لفتح الرباط الطولي الخلفي والتليف الحلقي. في هذه الحالة ، قم بإخلاء مساحة القرص باستخدام rongeur (الفيديو 1).
16. تخثر الأنسجة الرخوة باستخدام جهاز الإشعاع. هنا ، احصل على عرض جانبي للأشعة السينية لفهم ما إذا كانت الألواح النهائية متوازية ومدى عمقها. قم بإنشاء تخفيف الضغط عن طريق استئصال أجزاء من الوجه الإنسي الهابط والصاعد ، والصفيحة القحفية والذيلية ، والفلافوم الرباط.
17. يمكن تقدير تخفيف الضغط الكافي للهياكل العصبية. تحقيق إزالة الضغط عن طريق استئصال نصف العنق والرقيق الفلافوم في التجويف الجانبي.
18. بعد تحقيق الإرقاء باستخدام جهاز الإشعاع ، أكمل الإجراء عن طريق إزالة نظام التنظير الداخلي. أغلق الجرح بخياطة واحدة دون أي تصريف.

3. إجراءات ما بعد الجراحة ومتابعتها

1. الإقامة في المستشفى قصيرة. تعبئة المرضى في نفس يوم الإجراء.
2. إذا لم تكن هناك شكاوى أخرى ، فقم بإخراج المرضى في اليوم التالي.
   ملاحظة: ألم ما بعد الجراحة منخفض. وبالتالي ، لا حاجة لاستخدام مسكنات الألم لفترات طويلة. الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات هي عوامل شائعة الاستخدام إذا كان هناك ألم في موقع العملية. إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي ليسا ضروريين.
3. التوصية بدخول المرضى إلى العيادة الخارجية في الأسبوعين الأول والرابع.

Results

تظهر صور الرنين المغناطيسي السهمي والمحوري (MRIs) قبل وبعد الجراحة تضيق العطلة الجانبية اليمنى. (الشكل 1). بسبب نظام الري والشفط المستمر في الجراحة بالمنظار الكامل ، لا يمكن قياس فقدان الدم. ومع ذلك ، تشير مستويات الهيموجلوبين بعد الجراحة إلى عدم حدوث فقدان كبير للدم. يتم تشجيع التعبئة المبكرة بعد الجراحة للمرضى ، الذين عادة ما يخرجون من المستشفى في اليوم التالي. مشد أسفل الظهر غير مطلوب حيث يتم الحفاظ على مفاصل الوجه أثناء العملية ، ولا يتوقع عدم الاستقرار.

متوسط...

Discussion

تشمل العمليات الجراحية التقليدية لتضيق التجويف الجانبي وتخفيف الضغط استئصال الصفيحة الفقرية واستئصال الأنسجة الرخوة والعظمية^{على نطاق واسع 4}. يمكن أن يكون التليف فوق الجافية والتندب مشكلة ، ويصبح أعراضا ، ويجعل جراحة المراجعة أكثر تعقيدا⁹. يمكن أن يتسبب استئصال العضلات الخلفية والعناصر العظمية في عدم الاستقرار القطعي الناجم عن الجراحة¹⁰. وقد أدى ذلك إلى الحاجة إلى المزيد من العمليات الجراحية التي تحافظ على الأنسجة. مك...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
بور بيضاوي وأوسلاش. 5.5 ملم	ريو العمود الفقري	899751505	PACK = 1 جهاز كمبيوتر ، WL 290 مم ، مع حماية جانبية
ذراع C	زيهم سولو		ذراع C مع شاشة مدمجة
معرف الموسع 1.1 مم OD 9.4 مم	ريو العمود الفقري	892209510	للتوسع أحادي المرحلة، TL 235 مم، قابل لإعادة الاستخدام
المنظار الداخلي	ريو العمود الفقري	892103253	زاوية عرض 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم
Kerrison Punch 5.5 مم × 4.5 مم WL 380 مم	ريو العمود الفقري	892409445	60° < / فرعي > ، TL 460 مم ، قضيب دفع مفصلي ، قابل لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 3 مم WL 290 مم	ريو العمود الفقري	89240.3023	TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 5.4 مم WL 340 مم	ريو العمود الفقري	892409020	TL 490 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
جهاز الإشعاع RF BNDL	ريو العمود الفقري	23300011
أداة الترددات اللاسلكية BIPO و Oslash ؛ 2.5 مم WL 280 مم	ريو العمود الفقري	4993691	لجراحة العمود الفقري بالمنظار ، إدراج مرن ، كابل توصيل متكامل WL 3 متر مع قابس الجهاز إلى Radioblator RF 4 MHz ، معقم ، للاستخدام الفردي   ؛
Rongeur و Oslash ؛ 3 مم WL 290 مم	ريو العمود الفقري	89240.3003	TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
معرف كم العمل 9.5 مم OD 10.5 مم	ريو العمود الفقري	8922095000	TL 120 ، نهاية بعيدة مشطوفة ، متدرجة ، قابلة لإعادة الاستخدام