يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

الفحص بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية للتخثر الوريدي العميق في الأطراف السفلية القريبة

19.3K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/64601

⸱

فبراير 10, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Emergency Medicine, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, 3Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 4Department of Anesthesiology, Critical Care and Pain Management, Hospital for Special Surgery, 5Department of Anesthesiology, Weill-Cornell Medical College, 6Department of Emergency Medicine, MetroHealth Medical Center/Case Western Reserve University, 7Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 8Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

تقليديا ، يتم تشخيص تجلط الدم الوريدي العميق في الأطراف السفلية (DVT) عن طريق الموجات فوق الصوتية الوريدية المزدوجة التي يتم إجراؤها بالأشعة. يمكن لمقدمي الخدمات المدربين تدريبا مناسبا على الموجات فوق الصوتية المركزة في نقطة الرعاية (POCUS) إجراء فحص سريع بجانب السرير بحساسية عالية وخصوصية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. وصفنا تقنية المسح لفحص الأطراف السفلية POCUS DVT المركز.

الملخص

الخثار الوريدي العميق الحاد في الأطراف السفلية (DVT) هو اضطراب وعائي خطير يتطلب تشخيصا دقيقا ومبكرا لمنع العواقب التي تهدد الحياة. بينما يتم إجراء الموجات فوق الصوتية لضغط الساق بالكامل باستخدام دوبلر ملون وطيفي بشكل شائع في مختبرات الأشعة والأوعية الدموية ، أصبحت الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) أكثر شيوعا في بيئة الرعاية الحادة. يمكن لمقدمي الخدمات المدربين بشكل مناسب على POCUS المركز إجراء فحص سريع بجانب السرير بحساسية عالية وخصوصية في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. تصف هذه الورقة نهجا مبسطا ولكنه تم التحقق من صحته ل POCUS من خلال وصف بروتوكول ثلاثي المناطق للحصول على صورة DVT POCUS للطرف السفلي. يشرح البروتوكول خطوات الحصول على صور الأوعية الدموية في ست نقاط ضغط في الطرف السفلي. بدءا من مستوى الفخذ القريب والانتقال بعيدا إلى الفضاء المأبضي ، يوجه البروتوكول المستخدم عبر كل نقطة من نقاط الضغط بطريقة تدريجية: من الوريد الفخذي المشترك إلى تشعب الوريد الفخذي والفخذي العميق ، وأخيرا إلى الوريد المأبضي. علاوة على ذلك ، يتم توفير مساعدة بصرية قد تساعد مقدمي الخدمات أثناء الحصول على الصور في الوقت الفعلي. الهدف من تقديم هذا البروتوكول هو المساعدة في جعل اختبارات DVT القريبة من الأطراف السفلية أكثر سهولة وكفاءة لمستخدمي POCUS بجانب سرير المريض.

المقدمة

تجلط الدم الوريدي العميق (DVT) هو تشكيل خثرة في الأوردة الطرفية العميقة في الأطراف. إنها نتيجة شائعة ومهمة ، تؤثر على حوالي 300,000-600,000 شخص في الولايات المتحدة سنويا1. يمكن أن يحدث انتشار DVT في انسداد رئوي في 10٪ -50٪ من المرضى ويمكن أن يكون مميتا ، بمعدل وفيات يتراوح بين 10٪ و 30٪ ، وهو أعلى من معدل الوفيات داخل المستشفى لاحتشاء عضلة القلب1،2،3. تشمل عوامل الخطر لتكوين الخثرة حالات فرط التخثر من العوامل الوراثية (التاريخ العائلي لجلطات الأوردة العميقة ، العامل الخامس لايدن ، نقص البروتين C أو S) ، العوامل المكتسبة (الشيخوخة ، الورم الخبيث ، السمنة ، الأجسام المضادة للفوسفوليبيد ، وغيرها) ، والعوامل الظرفية (الحمل ، وسائل منع الحمل عن طريق الفم ، الجراحة الحديثة ، السفر ، الصدمة ، أو الشلل لفترات طويلة ، بما في ذلك من الاستشفاء)1.

يمكن أن يؤدي التشخيص المبكر لجلطات الأوردة العميقة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة إلى تسريع رعاية المرضى وربما منع المضاعفات التي تهدد الحياة مثل الانسداد الرئوي والاحتشاء الرئوي وتورط القلب1،2،3. أظهرت مراجعة منهجية أجراها Pomero et al. انتشارا مجمعا بنسبة 23.1٪ لجلطات الأوردة العميقة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة4. يتم إجراء فحص DVT للأطراف السفلية تقليديا بواسطة فنيي الموجات فوق الصوتية للأشعة الذين يجرون فحوصات مزدوجة شاملة لكامل الساق بما في ذلك كل من الموجات فوق الصوتية للضغط الرمادي والدوبلر الملون / الطيفي. ومع ذلك ، تفتقر العديد من المواقع السريرية الأصغر أو المجتمعية إلى التوافر المباشر لأخصائي التصوير بالموجات فوق الصوتية خلال أوقات معينة من اليوم ، مثل الليالي أو عطلات نهاية الأسبوع ، مما يؤدي إلى تأخير في رعاية المرضى5. في الآونة الأخيرة ، ابتكر مقدمو الرعاية الحادة طرقا لفحص DVTs القريبة من الأطراف السفلية باستخدام بروتوكولات التصوير التي تركز على الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) ، والتي تظهر حساسية عالية وخصوصية مماثلة في المرضى المصابين بأمراض خطيرة3،4،6. يتم تعريف DVTs القريبة من الطرف السفلي على أنها DVTs التي تحدث في أي مكان في الفخذ أو الفخذ أو الركبة داخل الجهاز الوريدي الفخذي أو المأبضي. تقع خارج هذه الفئة DVTs في المواقع التالية: أوردة الساق (حيث تكون DVTs ذات أهمية سريرية غير مؤكدة) والأوردة الحوضية (أي الأوردة الحرقفية الشائعة والخارجية والداخلية) ، والتي لا يمكن اكتشافها إلا بشكل غير مباشر باستخدام جزء دوبلر الملون والطيفي من فحوصات الموجات فوق الصوتية الوريدية للأطراف السفلية الاستشارية 2,3.

إن فهم التوزيع التشريحي النموذجي ل DVTs يجعل إجراء هذه الاختبارات بجانب السرير سريعا وسهلا. أولا ، 70٪ -99٪ من DVTs القريبة من الأطراف السفلية تشمل مناطق الفخذ أو المأبضية7،8،9. ثانيا ، الموجات فوق الصوتية للضغط الرمادي هي طريقة بسيطة ودقيقة لتقييم DVTs. عندما يتم تطبيق ضغط كاف لوضع مسافة بادئة للشريان المجاور ، يجب أن تنهار الأوردة الطبيعية تماما ، في حين أن الأوردة التي تؤوي DVT لن تفعل ذلك. من خلال الجمع بين هذه المبادئ ، تركز فحوصات DVT POCUS المكونة من منطقتين أو ثلاث مناطق على الموجات فوق الصوتية الانضغاطية للأوردة في المناطق الأربية والفخذية والمأبضية. تم التحقق من صحة هذه التقنيات سريريا في دراسات العناية المركزة وطب الطوارئ السابقة ، مما يدل على حساسية عالية (96.1٪ ، مع فاصل ثقة 95٪ (CI) من 90.6٪ -98.5٪) وخصوصية (96.8٪ ، مع فاصل ثقة 95٪ من 94.6٪ -98.1٪) ، مع دقة تشخيص إجمالية عالية (95٪) 3،4،6. ومع ذلك ، في تجربة المؤلفين ، لا يزال اختبار DVT POCUS غير مستغل بشكل كبير في رعاية المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، ربما لأن الأطباء ليسوا على دراية بتسلسل الحصول على الصور. تصف هذه المراجعة السردية مع المساعدات البصرية المرتبطة بها بروتوكول الحصول على الصور لإجراء اختبار POCUS لفحص DVTs القريبة من الأطراف السفلية لمساعدة مقدمي الخدمات في الحصول على الصورة المعجل المناسب أثناء الرعاية السريرية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

كانت جميع الإجراءات التي أجريت في الدراسات التي شملت مشاركين بشريين متوافقة مع المعايير الأخلاقية للجنة البحوث المؤسسية للنظام الصحي بجامعة ديوك ومع إعلان هلسنكي لعام 1964 وتعديلاته اللاحقة أو المعايير الأخلاقية المماثلة. تم تنفيذ البروتوكول باستخدام مدخلات من المنشورات التالية 3,10. تم إجراء الصور على المؤلفين أنفسهم للصور العادية وكجزء من فحوصات الموجات فوق الصوتية التعليمية الروتينية التي أجريت لأغراض التدريس للصور الإيجابية ، بموافقة شفهية مسبقة وفقا للمعايير المؤسسية. تم اختيار المرضى بناء على المعايير التالية: معايير التضمين: أي مريض يعاني من ألم في الأطراف السفلية أو تورم أو سبب سريري آخر للاشتباه في الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. معايير الاستبعاد: المرضى الذين يعانون من بتر الأطراف السفلية والذين قد يفتقدون وجهات نظر الفخذ المأبضية أو البعيدة.

1. اختيار محول الطاقة

  1. حدد محول الطاقة الخطي عالي التردد (5-13 ميجاهرتز) لفحص DVT لضمان صورة عالية الدقة للأوردة .
    ملاحظة: في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة أو ، في بعض الأحيان ، بالنسبة للوريد المأبضي ، يعد مسح DVT باستخدام محول طاقة منحني منخفض التردد (2-5 ميجاهرتز) ضروريا للحصول على اختراق وعمق كافيين. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يتحدون بما يكفي ليحتاجون إلى محول طاقة منخفض التردد يقعون عموما خارج نطاق التدريب بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية وعادة ما يستدعون إجراء فحص شامل للأشعة فوق الصوتية.

2. إعدادات الجهاز

  1. تحديد العمق والكسب والتركيز
    1. اضبط العمق بحيث تظهر الأوعية المستهدفة في منتصف 1/3 من شاشة الموجات فوق الصوتية عن طريق الضغط على زر العمق لأعلى أو لأسفل (بين 3-6 سم).
    2. اضبط الكسب بحيث تحتوي الأوعية على بضع بقع رمادية ولكنها تكون سوداء بخلاف ذلك عن طريق الضغط على أزرار الكسب اليمنى أو اليسرى (MIS بين 0.6-0.8 ، TIS 0.1).
    3. إذا كان الجهاز لديه القدرة ، فقم بتوجيه شعاع التركيز البؤري عند مستوى الأوعية المستهدفة أو أقل منه قليلا عن طريق النقر فوق المربع الموجود على الشاشة وتحريكه أثناء الضغط باستمرار على الزر ، ثم حرره.
  2. اضبط وضع الجهاز. انقر فوق B-Mode ، وهو فحص الموجات فوق الصوتية ثنائي الأبعاد (2D). استخدم الوضع B للحصول على كل من الصور غير المضغوطة والمضغوطة.
    ملاحظة: إذا كانت صور الوضع B غامضة ، فيمكن لمقدمي الخدمات المدربين على الدوبلر الملون والطيفي التفكير في إضافة هذه التقنيات ، ولكن لا يتم تضمينها بشكل كلاسيكي في بروتوكولات POCUS DVT للأطراف السفلية.
  3. للحصول على بيئة عمل المسح الأمثل ، ضع الجهاز مع شاشة الموجات فوق الصوتية في خط الرؤية المباشر باستخدام مسبار الموجات فوق الصوتية.

3. موقف المريض

  1. قبل المسح ، فضح ساق المريض بالكامل من الفخذ إلى الركبة.
  2. ضع المريض في وضع الاستلقاء لأن هذا هو المنظر المثالي لفحص DVT للأوردة الفخذية والفخذية المشتركة. ضع المريض في وضع ساق الضفدع (دوران خارجي عند الورك مع ثني الركبتين قليلا) لتمكين تصور ومسح الأوردة البعيدة بشكل أفضل.
    ملاحظة: يمكن أيضا تقييم الأوردة المأبضية إما بوضع ساق الضفدع أو مع انثناء طفيف للركبة. على الرغم من أن الاستلقاء الجانبي ووضعية الانبطاح قد يحسن التصور (خاصة للمرضى الذين لديهم مؤشر كتلة جسم أعلى) ، إلا أنهما قد لا يكونان ممكنين في جميع المواقف (على سبيل المثال ، في المرضى المصابين بأمراض خطيرة أو أثناء الجراحة).

4. المسح الضوئي في الوضع B

  1. الفخذ والفخذ: ضع الجل على جلد المريض في مسار خطي يتتبع المسار المتوقع لمحول الموجات فوق الصوتية لزيادة كفاءة الحركة لإجراء فحص هذا الجزء.
  2. الركبة: ضع الجل على محول الطاقة نفسه ، لأن التطبيق السخي للهلام سيسهل كفاءة المسح.
  3. اتجاه محول الطاقة: ضع محول الطاقة في وضع عرضي مع توجيه علامة الاتجاه نحو الجانب الأيمن للمريض للتأكد من أن الصور الملتقطة أثناء المسح تتوافق مع الاتجاه التشريحي للهياكل.
  4. ضع المسبار عموديا على مسار الوريد لتصور الوريد في عرض قصير المحور. توسيط الهيكل الوريدي على الشاشة. أضف التصوير طويل المحور في الحالات الغامضة عن طريق تدوير المسبار 90 درجة بحيث تشير العلامة نحو رأس المريض.

5. تقنية المسح والضغط

  1. تسلسل الضغط: ابدأ المسح الذيلي على الفور إلى التجعد الإربي ، وتقدم بالتتابع البعيد مع الضغط الهابط ، ثم حرره في كل نقطة كما هو موضح في الشكل 1 3,10.
    1. ضغط بحيث ينهار الوريد بأكمله ، مع ملامسة الجدار الأمامي للجدار الخلفي ، بينما يظل الشريان نابضا. لا تطبق ضغط سطح الراحة بين كل ضغط لأنه يمكن أن يحجب تصور الأوردة. يجب أن ينهار الوريد تماما عند تطبيق ضغط كاف مع محول الطاقة لوضع مسافة بادئة للشريان المجاور.
  2. انقر فوق حفظ مقطع وضغط ثم حرر في الوريد الفخذي المشترك (CFV) والشريان الفخذي (FA) أسفل الرباط الإربي مباشرة.
  3. حرك المسبار بعيدا حوالي 1 سم وسجل نفس تقنية الضغط والتحرير في CFV و FA عند تناول الوريد الصافن الكبير (GSV).
  4. انقر فوق حفظ مقطع ، ثم ضغط ، وحرر المسبار في CFV عند تشعب FA في الشريان الفخذي السطحي (SFA) والشريان الفخذي العميق (DFA). بين SFA و DFA ، سيكون هناك عادة وريد مثقب جانبي يصرف من الجانبي إلى الإنسي إلى CFV. تأكد من أن كلا من الوريد المثقوب الجانبي و GSV قابلان للانضغاط.
    ملاحظة: على الرغم من أن هذه الأوردة سطحية ، إلا أن الجلطات في هذه المواقع لديها القدرة على التجمد ، مما يؤدي إلى نفس المضاعفات التي تهدد الحياة والتي تسببها DVTs.
  5. انقر فوق حفظ مقطع ، ثم ضغط ، وحرر المسبار في CFV عند تشعب CFV في الوريد الفخذي (FV) والوريد الفخذي العميق (DFV).
  6. انقر فوق حفظ مقطع ، ثم ضغط ، وحرر المسبار في CFV في الوريد المأبضي خلف الركبة.
  7. بمجرد أن تصبح النقاط 1-5 (كما في الشكل 1) قابلة للانضغاط بالكامل ، امسح FV على طول الفخذ من القريب إلى البعيد حتى يختفي الوريد في القناة المقربة. أثناء عملية المسح هذه ، حاول ضغط الوريد كل 1-2 سم تقريبا.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

وصفنا تفسير DVT POCUS للطرف السفلي القريب في المرضى الذين يعانون من DVT الأولي المشتبه به.

يوضح الشكل 2 المرفق صورا سلبية للموجات فوق الصوتية POCUS ل DVT في الأطراف السفلية اليسرى واليمنى ، مع ضغط متعدد النقاط من الأوردة القريبة إلى الأوردة البعيدة كما هو موضح في الشكل 1 (من الفخذ إلى الركبة). في دراسة DVT السلبية ، تكون الأوردة قابلة للطي تماما ، حيث يلامس الجدار الأمامي الجدار الخلفي أثناء الموجات فوق الصوتية الانضغاطية في جميع المن...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

الجلطات الدموية الوريدية هي مرض شائع ، يصيب ما يقرب من 300000-600000 شخص في الولايات المتحدة سنويا ، مع مضاعفات خطيرة بما في ذلك الانسداد الرئوي. تتراوح معدلات الوفيات في هؤلاء المرضى من 10٪ -30٪ 2،3،4. وجدت الدراسات باستمرار تأخيرات كبيرة في تشخيص DVT ، حيث حددت دراسة مستقبلية واحدة ل 1,152 مريضا في 70 مركزا طبيا تأخيرا يزيد عن أسبوع واحد في 21٪ من المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم ب DVTالحاد 13. في دراسة رص...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

روبرت جونز كاتب مواد تعليمية في www.emsono.com. جميع المؤلفين الآخرين ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

ليس لدى أصحاب البلاغ أي اعترافات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
آلة الموجات فوق الصوتية Edge 1SonoSiten / aتستخدم للحصول على الصور / المقاطع العادية آلة
الموجات فوق الصوتية SPARQPhilipsn / aتستخدم للحصول على صور / مقاطع غير طبيعية

المراجع

  1. Beckman, M. G., et al. Venous thromboembolism: A public health concern. American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).
  2. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 107 (23), 22-30 (2003).
  3. Schafer, J. M., Stickles, S. Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians. American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).
  4. Pomero, F., et al. Accuracy of emergency physician-performed ultrasonography in the diagnosis of deep-vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. Thrombosis and Haemostasis. 109 (1), 137-145 (2013).
  5. Theodoro, D., et al. Real-time B-mode ultrasound in the ED saves time in the diagnosis of deep vein thrombosis (DVT). American Journal of Emergency Medicine. 22 (3), 197-200 (2004).
  6. Burnside, P. R., Brown, M. D., Kline, J. A. Systematic review of emergency physician-performed ultrasonography for lower-extremity deep vein thrombosis. Academic Emergency Medicine. 15 (6), 493-498 (2008).
  7. Adhikari, S., et al. Isolated deep venous thrombosis: Implications for 2-point compression ultrasonography of the lower extremity. Annals of Emergency Medicine. 66 (3), 262-266 (2015).
  8. Cogo, A., et al. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications for simplifying the diagnostic process with compression ultrasound. Archives of Internal Medicine. 153 (24), 2777-2780 (1993).
  9. Badgett, D. K., et al. Duplex venous imaging: Role for a comprehensive lower extremity examination. Annals of Vascular Surgery. 14 (1), 73-76 (2000).
  10. Kory, P. D., et al. Accuracy of ultrasonography performed by critical care physicians for the diagnosis of DVT. Chest. 139 (3), 538-542 (2011).
  11. Bates, S. M., et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 141 (2), 3512(2012).
  12. Wolf, S. J., et al. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Thromboembolic Disease. Clinical policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected acute venous thromboembolic disease. Annals of Emergency Medicine. 71 (5), 59-109 (2018).
  13. Elliott, C. G., Goldhaber, S. Z., Jensen, R. L. Delays in diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Chest. 128 (5), 3372-3376 (2005).
  14. Musil, D., Kovacik, F. Delay between clinical presentation and treatment of deep venous thrombosis in the lower limbs and regression of thrombosis. Phlebology. 37 (2), 120-124 (2022).
  15. Laursen, C. B., et al. Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms. Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).
  16. Barosse-Antle, M. E., Patel, K. H., Kramer, J. A., Baston, C. M. Point-of-care ultrasound for bedside diagnosis of lower extremity DVT. Chest. 160 (5), 1853-1863 (2021).
  17. Frankel, H. L., et al. Guidelines for the appropriate use of bedside general and cardiac ultrasonography in the evaluation of critically ill patients-Part I: General ultrasonography. Critical Care Medicine. 43 (11), 2479-2502 (2015).
  18. Bernardi, E., Camporese, G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).
  19. Caronia, J., et al. Resident performed two-point compression ultrasound is inadequate for diagnosis of deep vein thrombosis in the critically ill. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. 37 (3), 298-302 (2014).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الفحص بالموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية للتخثر الوريدي العميق في الأطراف السفلية القريبة
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.