يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

استئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز عن طريق النهج عبر الإبط

3K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/64612

⸱

سبتمبر 15, 2023

 ,  , 
1Division of Thyroid Surgery, Department of General Surgery, West China Hospital, Sichuan University

في هذه المقالة

ملخص

يقدم هذا البروتوكول الإجراء الخاص بإجراء استئصال الغدة الدرقية باستخدام نهج استئصال الغدة الدرقية بالمنظار عبر الإبط (GETTA).

الملخص

بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية الحليمي المبكر منخفض الخطورة ، يختار عدد متزايد جراحة الغدة الدرقية بالمنظار نظرا لقدرتها على تحقيق نتائج علاجية مواتية مع الحفاظ على نتائج تجميلية ممتازة. من بين إجراءات التنظير المتاحة ، اكتسب نهج استئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز (GETTA) شعبية بين الجراحين. ويعزى ذلك إلى بناء التجويف المباشر ، ومنطقة التشغيل الواسعة ، والتعرض الدقيق للمجال البصري ، ومنحنى التعلم الذي يمكن التحكم فيه. ومع ذلك ، فقد قدمت دراسات قليلة وصفا تفصيليا للخطوات الجراحية المحددة التي ينطوي عليها GETTA. بالاعتماد على توليفة من الأدبيات الموجودة وخبرتنا السريرية الخاصة ، نقدم مخططا شاملا لإجراء GETTA. يمكن تصنيف هذه العملية إلى خمس مراحل متميزة: تحديد المواقع وتخطيط الشق. إنشاء تجاويف جراحية. تحديد وحماية العصب الحنجري المتكرر ، الغدة الدرقية السفلية ، وتشريح الرقبة المركزية ؛ توطين والحفاظ على العصب الحنجري العلوي ، والغدة الدرقية العليا ، وتشريح القطب العلوي للغدة الدرقية ؛ استئصال برزخ الغدة الدرقية متبوعا باستئصال الكتلة للغدة الدرقية والغدد الليمفاوية المركزية للرقبة. من السهل تعلم نهج GETTA المكون من خمس خطوات ويمكن تكييفه لاستئصال كل من أمراض الغدة الدرقية والغدة الدرقية الحميدة والخبيثة.

المقدمة

تتطلب الزيادة الأخيرة في حدوث سرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTMC)1,2 ، الذي يؤثر في الغالب على الشابات ، تقدما في التقنيات الجراحية التي توفر الفعالية الطبية والحساسية الجمالية 3,4. الهدف الأساسي من نهج استئصال الغدة الدرقية بالمنظار عبر الإبط (GETTA) ، الذي قدمه تشونغ في 20045 ، هو توفير طريقة جراحية مثالية تزاوج بين هاتين الحاجتين.

تم تطوير GETTA كإجابة على عيوب الجراحة المفتوحة التقليدية ، مثل الندوب الملحوظة التي تؤدي إلى الوعي الذاتي للمرضى والتأثير السلبي المحتمل على عملهم وأنشطتهم الاجتماعية. تم تطبيق جراحة الغدة الدرقية بالمنظار تدريجيا في علاج أمراض الغدة الدرقية الحميدة والخبيثة 3,4 ، مما يوفر بديلا أقل توغلا للجراحة المفتوحة. ومع ذلك ، فإن ابتكار جيتا يكمن في نهجها الفريد الخالي من الغاز. يحمل إجراء GETTA العديد من المزايا مقارنة بالتقنيات البديلة. إنه يحدد التجويف من خلال الطيات الطبيعية للإبط ، مما يجعل الشق مخفيا وينتج عنه نتائج تجميلية فائقة بعد الجراحة6. علاوة على ذلك ، تغفل GETTA الحاجة إلى تضخم غاز CO2 أثناء العملية ، وبالتالي تجنب المضاعفات المتعلقة بغاز CO2. علاوة على ذلك ، فإن هذا النهج يترك رفرف الرقبة الأمامي سليما ، مما يحمي وظيفة منطقة عنق الرحم الأمامية بعد الجراحة ويمنع ابتلاع الجلد بعد العملية الجراحية وربط القصبة الهوائية 6,7.

تقع هذه التقنية ضمن مجموعة أوسع من الأدبيات المتعلقة بجراحة الغدة الدرقية بالمنظار. في حين أن هناك تقارير بحثية وافرة حول النهج عبر الفم والثدي لجراحة الغدة الدرقية بالمنظار 8,9 ، لا تزال جراحة الغدة الدرقية غير القابلة للنفخ أقل منالمبلغ عنها 10,11. وبالتالي ، تشكل هذه الطريقة مساهمة كبيرة في هذا المجال ، حيث توفر بروتوكولا شاملا لإجراء GETTA.

بالنسبة للقراء الذين يفكرون في تطبيق هذه الطريقة ، فهي الأنسب لمرضى سرطان الغدة الدرقية الحليمي منخفض الخطورة في المراحل المبكرة والذين يرغبون في الحد الأدنى من التندب بعد الجراحة. ومع ذلك ، فإن نجاح هذه التقنية يعتمد على كفاءة الممارس في إجراءات التنظير الداخلي بسبب قيودها المكانية. على هذا النحو ، قد لا تكون الطريقة مناسبة للممارسين الذين ليس لديهم مهارات تنظير متقدم أو أولئك الموجودين في المراكز الطبية ذات الوصول المحدود إلى المعدات اللازمة.

تهدف هذه المقالة إلى تعزيز فهم إجراء GETTA ، وتقديم رؤى حول تطبيقه ، ونأمل أن يتم الترويج لاعتماده في المزيد من المراكز الطبية. تمتد فوائد GETTA إلى ما هو أبعد من الفعالية الطبية ، حيث تلبي رغبة المرضى في إجراء جراحة أقل توغلا مع نتائج تجميلية مواتية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة بما يتفق بدقة مع المبادئ الأخلاقية الموضحة في إعلان هلسنكي والتزمت بالمبادئ التوجيهية التي وضعتها لجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مؤسستنا. خضع بروتوكول البحث لمراجعة شاملة وحصل على موافقة من لجنة الأخلاقيات في مستشفى غرب الصين بجامعة سيتشوان. قدم جميع المرضى المشاركين موافقة خطية مستنيرة قبل مشاركتهم في الدراسة ، وتم اتخاذ تدابير صارمة لضمان خصوصية وسرية بياناتهم طوال عملية البحث. تم تضمين المرضى الذين يعانون من عقيدات الغدة الدرقية الحميدة ، والأورام الجريبية ، أو السرطانات الدقيقة الحليمية ، مع حجم الورم أقل من 2 سم ، وغياب ورم خبيث العقدة الليمفاوية ، في هذه الدراسة. من ناحية أخرى ، تم استبعاد المرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية المتقدم ، والأورام التي يزيد حجمها عن 2 سم ، ودليل على ورم خبيث في العقدة الليمفاوية ، وتاريخ من جراحة الرقبة التي ربما أدت إلى تشوهات تشريحية ، أو أمراض مصاحبة حادة من هذه الدراسة.

1. بدء الإجراء

  1. إدارة التخدير العام للمريض باستخدام تقنيات موحدة يقوم بها طبيب تخدير مؤهل (باتباع الإجراءات المعتمدة مؤسسيا). استخدم أنبوب القصبة الهوائية EMG (انظر جدول المواد). المضادات الحيوية قبل الجراحة ليست مطلوبة.
  2. ضع المريض في وضع ضعيف ، وأدر رأسه قليلا إلى الجانب غير المتأثر. اخطف الطرف العلوي على الجانب المصاب بزاوية تتراوح بين 60 درجة -90 درجة. يساعد هذا الوضع على كشف الإبطين واستقراره.

2. صنع شق

  1. حدد خط التجعد الطبيعي الأول أو الثاني في الإبط على الجانب المصاب. قم بعمل شق أولي بطول 4-6 سم تقريبا باستخدام مشرط.
  2. قم بعمل شق ثانوي يبلغ حوالي 0.5 سم باستخدام مشرط جراحي لوضع Trocar (انظر جدول المواد) (الشكل 1 أ).

3. إنشاء تجاويف جراحية

  1. ابدأ في إنشاء نفق تحت الجلد رباعي الشكل تقريبا باستخدام المبعدات (انظر جدول المواد). ضع المبعدات على سطح العضلة الصدرية الكبرى وارفع الجلد والأنسجة تحت الجلد معهم (الشكل 1 ب).
  2. استخدم المبعدات لتحديد الفجوة بين الرأس القصي للعظم الترقوي الخشائي ورأس الترقوة (الشكل 1C). تخثر الأوعية الدموية الدقيقة في الفجوة باستخدام الزر الصغير للمشرط بالموجات فوق الصوتية (انظر جدول المواد).
  3. مع تشريح الملقط ومشرط الموجات فوق الصوتية ، تشريح الفضاء التشريحي بين عضلة الغدة الدرقية القصية والوريد الوداجي الداخلي. اتبع هذه المساحة التشريحية لتحديد موقع الغدة الدرقية وتخثر الوريد الدرقي الأوسط باستخدام الزر الصغير للمشرط بالموجات فوق الصوتية.
  4. المضي قدما في تشريح المساحة الطبيعية بين الغدة الدرقية وعضلة الغدة الدرقية القصية ، ووضع المبعدات في هذا الفضاء ، واستكمال إنشاء التجاويف الجراحية (الشكل 1D).

4. التعرف على العصب الحنجري المتكرر والغدة الجار درقية السفلية وتشريح الرقبة المركزية وحمايتها

  1. ارفع غدد القطب الأوسط والسفلي للغدة الدرقية باستخدام المبعدة لكشف أخدود القصبة الهوائية المريئي.
  2. حدد موقع العصب الحنجري المتكرر حول تشعب الشريان الدرقي السفلي ، باستخدام مسبار مراقبة العصب (انظر جدول المواد) للتأكيد9 (الشكل 2 أ).
  3. تشريح بعناية العصب الحنجري المتكرر مع ملقط تشريح ومشرط بالموجات فوق الصوتية حتى يدخل الحنجرة (الشكل 2B). يتراوح طول العصب التشريحي عادة من 4-6 سم ، اعتمادا على تشريح المريض وخصائص المرض.
  4. تشريح المنطقة المحيطة بالشريان الدرقي السفلي باستخدام ملقط تشريح ومشرط بالموجات فوق الصوتية مع حماية وتخثر الأوعية الدموية الدرقية السفلية باستخدام الزر الصغير للمشرط بالموجات فوق الصوتية لفضح القصبة الهوائية.
  5. اتبع المسار العصبي إلى الحنجرة ، مع ضمان حمايته أثناء عملية التشريح ، بعد تخثر وقطع فروع الشريان الدرقي السفلي (الشكل 2C). حماية الغدة الجار درقية السفلية ، ومنع أي ضرر أو إزالة أثناء تشريح الغدة الدرقية والعقدة الليمفاوية المركزية للرقبة. إذا تم اختراق تدفق الدم إلى الغدة الجار درقية السفلية ، فقم بإجراء عملية زرع ذاتية12.
  6. إجراء عملية تشريح مركزية للرقبة مشابهة للجراحة المفتوحة12. قم بإزالة الغدد الليمفاوية من المقصورة المركزية للرقبة بناء على مدى مرض المريض (الشكل 2 د).

5. تحديد وحماية العصب الحنجري العلوي والغدة الجار درقية العلوية وتشريح القطب العلوي للغدة الدرقية

  1. ارفع القطب العلوي للغدة الدرقية باستخدام المبعدات وافصله لأعلى على طول الشريان السباتي المشترك باستخدام ملقط تشريح ومشرط الموجات فوق الصوتية. استمر في الانفصال على طول مساحة الغدة الدرقية لكشف أوعية القطب العلوي للغدة الدرقية (الشكل 2E).
  2. حدد موقع العصب الحنجري العلوي باستخدام مسبار مراقبة الأعصاب وجهاز المراقبة العصبية أثناء العملية (IONM)13 (انظر جدول المواد).
  3. تخثر وقطع الأوعية الدموية في القطب العلوي للغدة الدرقية باستخدام الزر الصغير للمشرط بالموجات فوق الصوتية ، مع الحرص على تجنب تخثر أو قطع العصب الحنجري العلوي. افصل تماما الفجوة بين القطب العلوي للغدة الدرقية والعضلة الحلقية الدرقية (الشكل 2F).
  4. محاولة الحفاظ على الغدة الجار درقية العلوية في موضعها الأصلي أثناء فصل القطب العلوي للغدة الدرقية. إذا تم اختراق تدفق الدم إلى الغدة الدرقية العليا ، فقم بإجراء عملية زرع ذاتية12.

6. استئصال En Bloc للغدة الدرقية والغدد الليمفاوية المركزية للرقبة

  1. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتخثر الأوعية الدموية الدقيقة ، ثم قم بإزالة كل من برزخ الغدة الدرقية والغدد الليمفاوية في المنطقة المركزية جنبا إلى جنب مع الغدة الدرقية (الشكل 3 أ).
  2. اجمع العينة باستخدام كيس عينة (الشكل 3 ب).

7. إجراءات ما بعد الجراحة

  1. اغسل تجويف التشغيل بمحلول ملحي معقم دافئ باستخدام شفاط بالمنظار (انظر جدول المواد).
  2. ضع أنبوب تصريف بالقرب من القصبة الهوائية ، وأخرجه من الإبط باستخدام ملقط تشريح (الشكل 3C).
  3. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء زرع ذاتي للغدة الجار درقية في الفضاء الصدري الرئيسي باتباع الطريقة الموضحة في عملنا السابق12. الفرق الوحيد هو التغيير في الموقع من القصية الترقوية الخشائية إلى الصدرية الكبرى (الشكل 3D).
  4. أغلق الشق الإبطي باستخدام خياطة قابلة للامتصاص 4-0 ، مما يجعلها بطول 30 سم وباستخدام تقنية خياطة متقطعة. اسمح لإعادة ضبط عضلات الرقبة بشكل طبيعي دون خياطة (الشكل 3E).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

في هذه الدراسة ، خضعت مجموعة من 200 مريضة ، جميعهن بمتوسط عمر 36 عاما (SD = 4.52 ؛ تتراوح من 20 إلى 59 عاما) ، لنهج استئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز (GETTA) (الجدول 1). كان لدى المرضى متوسط مؤشر كتلة الجسم (BMI) من 22.79 كجم / م2 (SD = 4.52 ؛ النطاق = 18.27-27.31). أشار التصوير بالموجات فوق الصوتية إلى متوسط حجم الورم 7.09 ملم (SD = 3.84). تم إبلاغ جميع المرضى بشكل كامل بالخيارات الجراحية المتاحة واختاروا بعد ذلك GETTA. من المجموع ، كان لدى 54 مريضا (27٪) تاريخ من العمليات واختاروا GETT...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعد نهج استئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز (GETTA) طريقة جراحية جديدة تعالج ارتفاع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية الحليمي (PTMC) مع تحقيق نتائج مبهجة من الناحية الجمالية14،15،16. ومع ذلك ، تتطلب هذه التقنية فهما عميقا للخطوات التشغيلية الرئيسية17. قبل البدء في الجراحة الفعلية ، من المتوقع أن يتعرف الجراحون على الإجراء من خلال دراسة العروض التوضيحية الحالية التي قدمها الخبراء في هذا

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
أنبوب القصبة الهوائية EMGMedtronic Xomed، Inc.20173666541القصبة الهوائية EMG   ؛
ملقطكانغجي الطبي106.890.Aاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز معدات النهج عبر الإبط (في الداخل)
استئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز معدات النهج عبر الإبطكانغجي الطبية106.890.Aاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز النهج عبر الإبط معدات
المراقبة العصبية أثناء الجراحة (IONM) جهازMedtronic Xomed، Inc.20083210370NIM-Response 2.0
شفاط بالمنظاركانغجي الطبية106.891.Aاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز معدات النهج عبر الإبط (داخل)
مسبار مراقبة الأعصابMedtronic Xomed، Inc.20173666541أنبوب القصبة الهوائية EMG (داخل)
مباعدات (نوعان)كانغجي الطبية106.890.Aاستئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز معدات النهج عبر الإبط (في الداخل)
TrocarJohnson & amp مبزل جونسونB5LT(5 مم)
مشرط بالموجات فوق الصوتيةجونسون & جونسونHAR36مشرط بالموجات فوق الصوتية
أنبوب

المراجع

  1. Megwalu, U. C., Moon, P. K. Thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States: 2000-2018. Thyroid. 32 (5), 560-570 (2022).
  2. Qian, Z. J., Jin, M. C., Meister, K. D., Megwalu, U. C. Pediatric thyroid cancer incidence and mortality trends in the United States, 1973-2013. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 145 (7), 617-623 (2019).
  3. Lattoo, M. R., et al. Outcome of trans-axillary approach for surgical decompression of thoracic outlet: a retrospective study in a tertiary care hospital. Oman Med J. 29 (3), 214-216 (2014).
  4. Kwak, H. Y., et al. Learning curve for gasless endoscopic thyroidectomy using the trans-axillary approach: CUSUM analysis of a single surgeon's experience. Int J Surg. 12 (12), 1273-1277 (2014).
  5. Yoon, J. H., Park, C. H., Chung, W. Y. Gasless endoscopic thyroidectomy via an axillary approach: experience of 30 cases. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 16 (4), 226-231 (2006).
  6. Song, C. M., et al. Postoperative pain after robotic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 25 (6), 478-482 (2015).
  7. Ji, Y. B., et al. Long-term cosmetic outcomes after robotic/endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 24 (4), 248-253 (2014).
  8. Tan, C. T., Cheah, W. K., Delbridge, L. #34;Scarless" (in the neck) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg. 32 (7), 1349-1357 (2008).
  9. Tae, K., et al. Initial experience with a gasless unilateral axillo-breast or axillary approach endoscopic thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma: comparison with conventional open thyroidectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (3), 162-169 (2011).
  10. Aidan, P., Bechara, M. Gasless trans-axillary robotic thyroidectomy: the introduction and principle. Gland Surg. 6 (3), 229-235 (2017).
  11. Hakim Darail, N. A., et al. Gasless transaxillary endoscopic thyroidectomy: a decade on. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 24 (6), e211-e215 (2014).
  12. Wei, T., et al. Autotransplantation of Inferior Parathyroid glands during central neck dissection for papillary thyroid carcinoma: a retrospective cohort study. Int J Surg. 12 (12), 1286-1290 (2014).
  13. Naytah, M., Ibrahim, I., da Silva, S. Importance of incorporating intraoperative neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve in thyroidectomy: A review and meta-analysis study. Head Neck. 41 (6), 2034-2041 (2019).
  14. Kim, E. Y., et al. Single-incision, gasless, endoscopic trans-axillary total thyroidectomy: a feasible and oncologic safe surgery in patients with papillary thyroid carcinoma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (11), 1158-1164 (2017).
  15. Wang, H., et al. Modification and application of "zero-line " incision design in total endoscopic gasless unilateral axillary approach thyroidectomy: A preliminary report. Front Surg. 10, 1121292(2023).
  16. Dhoomun, D. K., et al. Comparison of health-related quality of life and cosmetic outcome between traditional gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy and modified gasless trans-axillary endoscopic thyroidectomy for patients with papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Med. , (2023).
  17. Cho, J., et al. Single-incision endoscopic thyroidectomy by the axillary approach with gas inflation for the benign thyroid tumor: retrospective analysis for a single surgeon's experience. Surg Endosc. 31 (1), 437-444 (2017).
  18. Jeong, J. J., et al. Comparative study of endoscopic thyroidectomy versus conventional open thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) patients. J Surg Oncol. 100 (6), 477-480 (2009).
  19. Lee, S., et al. Excellence in robotic thyroid surgery: a comparative study of robot-assisted versus conventional endoscopic thyroidectomy in papillary thyroid microcarcinoma patients. Ann Surg. 253 (6), 1060-1066 (2011).
  20. Cong, R., et al. Gasless, endoscopic trans-axillary thyroid surgery: our series of the first 51 human cases. World J Surg Oncol. 20 (1), 9(2022).
  21. Bhargav, P. R., Kumbhar, U. S., Satyam, G., Gayathri, K. B. Gasless single incision trans-axillary thyroidectomy: The feasibility and safety of a hypo-morbid endoscopic thyroidectomy technique. J Minim Access Surg. 9 (3), 116-121 (2013).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

استئصال الغدة الدرقية بالمنظار بدون غاز عن طريق النهج عبر الإبط
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.