يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

نهج التنظير الداخلي الكامل لفتق القرص شبه المركزي L5-S1

1.7K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/64717

⸱

أبريل 14, 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul Faculty of Medicine, Istanbul University

في هذه المقالة

ملخص

هنا ، نقدم بروتوكولا لوصف تقنية النهج التنظيري الداخلي الكامل (FEILA) ، بما في ذلك كل خطوة فاصلة مطلوبة للوصول إلى الكفاءة الفنية. FEILA هي عملية جراحية ذات تكيف تعليمي حاد نسبيا. على الرغم من ذلك ، يمكن لأي جراح قادر على استئصال القرص المجهري إجراء FEILA مع الممارسة الكافية واختيار المريض المناسب.

الملخص

النهج التنظيري الداخلي الكامل (FEILA) هو تقنية طفيفة التوغل لاستئصال القرص القطني. له مزايا متعددة مقارنة بطرق استئصال القرص التقليدية الأخرى ، بما في ذلك تقليل صدمة الأنسجة الرخوة ، ومعدلات مضاعفات أقل (إصابة الجافية ، والنزيف) ، وإعادة التأهيل السريع ، والعودة السريعة إلى أنشطة الحياة اليومية ، والنتائج التجميلية المفضلة. FEILA هي عملية جراحية ذات تكيف تعليمي حاد نسبيا. الجراحة بالمنظار هي نهج أنبوبي مغلق ، ويتم إجراء جميع المناورات الجراحية داخل قناة عمل أحادية البوابة. أيضا ، لم يتم توحيد هذه التقنية وتوثيقها جيدا. لذلك ، قد لا تكون مراحل التعلم المبكرة لهذه التقنية سهلة بالنسبة لمعظم الجراحين. على الرغم من ذلك ، فإن FEILA سهل ، وطول العملية يمكن مقارنته بالتقنيات الأخرى لاستئصال القرص القطني وحتى أقصر منها. يمكن اعتبار FEILA لاستئصال القرص القطني إجراء بديلا آمنا وفعالا لفتق القرص L5-S1 شبه المركزي. هنا ، نصف تقنية FEILA ، بما في ذلك كل خطوة فاصلة مطلوبة للوصول إلى الكفاءة الفنية للجراحين الذين يرغبون في البدء في تطبيق هذا النهج.

المقدمة

مرض القرص التنكسي القطني هو تغيير تشريحي ومورفولوجي يسبب شكاوىسريرية 1. الجراحة هي العلاج المناسب في الحالات التي لا تستجيب للعلاجاتالتحفظية 2. تم استخدام العمليات الجراحية التقليدية ، ولكن لها عيوب مثل الإقامة الطويلة في المستشفى ، وارتفاع كمية تلف الأنسجة ، وتأخر التعبئة ، وخطر الإصابة بالتليف فوق الجافية وعدم الاستقرار. بسبب هذه العيوب ، حاول الباحثون تطوير طرق أقل توغلا. تطورت تقنية التنظير الداخلي الكامل (بين الصفائح - عبر الثقب) مع الوصول الخلفي الجانبي من هذا2.

بسبب الكتل الحرقفية الجانبية لمقطع L5-S1 ، فإن النهج عبر الثقب محدود. ومع ذلك ، عادة ما يحتوي المستوى L5-S1 على أوسع نافذة بين الرقائق وفاصل زمني كاف لملاءمة المنظار. يوفر FEILA طريقا مباشرا لتخفيف الضغط على مستوى L5-S1. لذلك ، تهدف هذه المقالة إلى تمكين الجراحين الذين يجربون هذه التقنية لأول مرة من تعلم التقنية بمزيد من التفصيل وأسرع.

FEILA هي طريقة طفيفة التوغل لفك ضغط فتق القرص القطني تحت تصور ممتاز والري الملحي المستمر3،4. يتم إجراء FEILA عن طريق موسع يوضع من خلال شق جلدي صغير في منطقة أسفل الظهر. يسمح الموسع للجراحين بوضع غلاف العمل والمنظار الداخلي فوق الموسع. بعد ذلك ، يستخدم الجراحون أدوات من خلال المنظار لإجراء استئصال القرص وتخفيف ضغط العصب. لها مزايا متعددة مقارنة بالعمليات الجراحية التقليدية ، بما في ذلك تقليل صدمات الأنسجة الرخوة ، ومعدلات مضاعفات أقل (إصابة ونزيف أقل في الجافية) ، وإعادة التأهيل السريع ، والعودة السريعة إلى أنشطة الحياة اليومية ، ونتائج تجميلية أفضل ، وتكلفة أقل4.

FEILA هي عملية جراحية ذات تكيف تعليمي حاد نسبيا. نظرا لأن الجراحة بالمنظار الكاملة هي نهج أنبوبي مغلق ، يتم إجراء جميع المناورات الجراحية داخل قناة عمل أحادية البوابة5. بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم توحيد هذه التقنية وتوثيقها جيدا. لذلك ، قد لا تكون مراحل التعلم المبكرة لهذه التقنية سهلة بالنسبة لمعظم الجراحين6. على الرغم من هذه الحقائق ، فإن الجراحة سهلة ، وطول العملية يمكن مقارنته وحتى أقصر من التقنيات الأخرى لاستئصال القرص القطني ، خاصة على مستوى L5-S1.

يتم تقييم المؤشرات الجراحية وموانع الاستعمال ل FEILA بعد الفحص البدني للمرضى وإجراء التصوير الإشعاعي العصبي (الأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي). يشار إلى FEILA لفتق القرص المعزول أو غير المعزول (خاصة فتق القرص المركزي) ، والفتق الغضروفي المتكرر بعد الطرق التقليدية أو غيرها من الطرق طفيفة التوغل ، وتكيسات المفصل zygapophyseal ، وتضيق القناة الشوكية العظمية والأربطة الجانبية. يمنع استخدام FEILA للأمراض الانضغاطية داخل أو خارج الثقب ، وتضيق القناة الشوكية المركزية الواسعة ، والتحول العظمي الواضح في النافذة بين الصفيحة والأقراص المتكلسة ، والالتصاق الشديد بسبب الأنسجة الليفية ، والاندماجات أو عدم الاستقرار في القناة الشوكية ، ومتلازمة ذيل الفرس ، والضعف دون ألم ، والتهاب الفقار ، والتهابات العمود الفقري الشديدةالأخرى 7،8،9.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لكلية الطب في اسطنبول. تم الحصول على موافقة خطية من المرضى قبل العملية الجراحية.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

  1. قم بإجراء العملية تحت التخدير العام مع طبيب تخدير. اضبط أدوات التنظير الداخلي والبصرية وأجهزة C-arm في غرفة العمليات.
  2. تأكد من توفر الأدوات التالية للإجراء ؛ موسع ، غلاف عمل ، منظار بزاوية عرض 20 درجة ، لكمة Kerrison ، ronguer ، punch ، مسبار مشع للتحكم في الطرف يطبق تيار تردد راديوي يبلغ 4 ميجاهرتز ، ري السوائل conrol ، وأجهزة مضخة الشفط.

2. ملاحظة فنية

  1. موقف المريض
    1. ضع المريض في وضع الانبطاح (ادعم الصدر والحوض بالوسائد) مع ثني الورك والركبة لتحقيق مساحة بين الرقائق أوسع.
  2. تجهيز المجال الجراحي
    1. تعقيم منطقة أسفل الظهر باليود أو الكلورهيكسيدين (10٪).
    2. استخدم صفائح معقمة لتحديد موقع الجراحة المعد.
    3. ثنى مجال العملية والذراع C بستارة جراحية مقاومة للماء.
  3. حدد نقطة الدخول.
    1. احصل على عرض الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) وحدد المساحة بين الصفيحة عند مستوى L5-S1 (الشكل 1 أ).
      ملاحظة: الذراع C هو جهاز يمكنه الدوران 360 درجة حول المريض والحصول على مشاهد الأشعة السينية الأمامية الخلفية (AP) والجانبية أثناء الجراحة.
    2. ضع علامة (بعلامة جلدية جراحية معقمة) بالقرب من الإنسي في المنتصف القحفي الذيلي للنافذة بين الصفيحة قدر الإمكان للوصول الجانبي الكافي.
  4. شق
    1. قم بعمل شق جلدي بطول 10 مم بالقرب من خط الوسط قدر الإمكان باستخدام شفرة 20.
    2. تأكد من مرور لفافة العضلة الشوكية.
  5. إدخال الموسع
    1. أدخل الموسع من خلال الشق وتقدم بشكل جانبي حتى يصل إلى مفصل الوجه (الشكل 1 ب).
    2. احصل على عرض جانبي وأشعة سينية AP باستخدام الذراع C للتأكد من أن طرف الموسع في المستوى المطلوب ويواجه المفصل الوجهي لعلم الأمراض المماثل.
  6. إدخال غلاف العمل
    1. حرك غلاف العمل مع الفتحة المشطوفة باتجاه خط الوسط فوق الموسع.
    2. احصل على عرض جانبي بالأشعة السينية باستخدام الذراع C للتأكد من أن طرف غلاف العمل قد وصل إلى نهاية الموسع.
    3. قم بإزالة الموسع.
  7. أدخل المنظار الداخلي.
    1. أدخل منظارا داخليا مع تدفق مستمر من المحلول الملحي (0.9٪ كلوريد الصوديوم) فوق غلاف العمل حتى واجهة الرباط والعضلات (الشكل 1 ج).
      ملاحظة: يتم ترتيب معدل التدفق بواسطة أجهزة الري والشفط للتحكم في السوائل. لا يوجد تدفق معدل محدد. يمكن للجراح ترتيب معدل التدفق للحصول على التصور الأمثل.
    2. قم بتنفيذ بقية الإجراء بالري المستمر. سيحافظ تدفق السوائل على المجال الجراحي نظيفا. السيطرة على أي خطر للنزيف بضغط السائل والتطبيق المباشر للكي (RF 4 ميجاهرتز).
  8. التعرض للرباط فلافوم
    ملاحظة: يجب أن تكون الهياكل الأولى التي سيتم تصورها بعد إدخال التنظير الداخلي في واجهة الرباط والعضلات.
    1. قم بإزالة الأنسجة الرخوة باستخدام rongeur حتى يتعرض الرباط الفلافوم (الشكل 1 د).
    2. قم بإجراء استئصال العظام عبر شفرات عالية السرعة لتحقيق مساحة بين الرقائق أوسع إذا لم تكن هناك نافذة بين الرقائق واسعة بما يكفي لتناسب المنظار الداخلي.
  9. استئصال الرباط الفلافوم
    1. شد الرباط فلافوم مع الجانب الطويل من كم العمل.
    2. افصل الرباط عن الجافية لاستئصال أكثر أمانا ، حيث تكون الجافية أكثر بروزا في خط الوسط.
    3. ابدأ استئصال الرباط من الجانب الإنسي باستخدام لكمة 5.4 مم.
    4. تحكم في حافة القطع للثقب أثناء استئصال الرباط. القيام بذلك بخلاف ذلك يخاطر بتمزق الجافية.
    5. استمر في استئصال الرباط الفلافوم بشكل جانبي حتى يتم تصور التجويف الجانبي والعنيق لفضح جذر العصب وحدوده الجانبية (الشكل 1E).
  10. استئصال القرص
    1. قم بإزالة الأنسجة الدهنية فوق الجافية تماما باستخدام rongeur للحصول على رؤية واضحة للضغط.
    2. قم بتعبئة جذر العصب وسطيا باستخدام التشريح لتخليصه من أي التصاقات.
    3. قم بتدوير الجانب الطويل من غلاف العمل في اتجاه عقارب الساعة أو عكس اتجاه عقارب الساعة لإضفاء الوسيط على جذر العصب وفضح علم الأمراض (الشكل 1F).
    4. تصور المساحة فوق الجافية الأمامية ، والعيب الحلقي ، والفاصل الزمني للقرص ، والصفائح النهائية.
    5. قم بإزالة مادة القرص المهاجرة وفك الشظايا الموجودة أسفل الحلقة من خلال العيب إذا كانت موجودة ومصورة.
    6. استخدم الثقب لفتح الرباط الطولي الخلفي والتليف الحلقي إذا كانت هناك مادة بارزة تحت الرباط.
    7. استخدم rongeur لإزالة مادة القرص ، بعد اكتشاف العيب الحلقي ومادة القرص في كلتا الحالتين.
    8. استخدم الثقب للحصول على مساحة كافية إذا لم يتم العثور على عيب حلقي أو كان العيب الحلقي ضيقا جدا بحيث لا يمكن إزالته بشكل كاف.
    9. قم بإخلاء مساحة القرص باستخدام rongeur أو الثقب حتى الوصول إلى تخفيف ضغط جذر العصب.
    10. أثناء استئصال القرص ، لا تقم بإجراء التراجع المفرط ، وذلك لمنع الصدمات العصبية. يعد الإفراج المتقطع أو إلغاء دوران غلاف العمل ضروريا لتقليل المضاعفات العصبية.
  11. بعد استئصال القرص ، قم بتخثر عيب الحلقة عن طريق الكي الكهربائي ثنائي القطب لأغراض الختم والإرقاء.
  12. تحقيق الإرقاء في كل خطوة من خطوات الإجراء باستخدام تدفق السوائل المستمر أو الكي الكهربائي ثنائي القطب (RF 4 ميجاهرتز).
  13. قم بإزالة المنظار الداخلي وكم العمل.
  14. أغلق الشق بخيط برولين واحد (2.0) بدون تصريف.

3. إجراءات ما بعد الجراحة ومتابعتها

  1. الإقامة في المستشفى قصيرة ، والتعبئة فورية في يوم الجراحة.
  2. خروج المرضى في اليوم التالي إذا لم تكن هناك شكاوى.
    ملاحظة: إعادة التأهيل والعلاج الطبيعي ليسا ضروريين. المسكنات وتدابير إعادة التأهيل ليست ضرورية في المقام الأول.
  3. التوصية بدخول المرضى إلى العيادة الخارجيةفي الأسبوعين 1 و 4.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

قدم مريض يبلغ من العمر 52 عاما آلام أسفل الظهر تشع أسفل ساقه اليسرى دون ضعف حركي لمدة 6 أشهر. كانت درجة المقياس التناظري البصري (VAS) 6/10 على الجذع و 8/10 على الساق اليسرى. تم حل أعراض المريض وخرج في اليوم التالي للجراحة. كانت درجة VAS للمتابعة بعد الجراحة 2/10 على الجذع و 2/10 على الساق اليسرى. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي القطني قبل الجراحة وبعدها للمريض إزالة كاملة لمادة القرص عن طريق النهج التنظيري الداخلي الكامل (الشكل 2). يمكن تنفيذ الإجراء بسهولة تحت إشراف الأشعة السينية. يتم التخ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

توضح نتائج الدراسات الحديثة إمكانية تخفيف الضغط الكافي عبر FEILA. هذه النتائج مساوية لتلك الخاصة بالطرق التقليدية. أيضا ، تم عرض مزايا تخفيف آلام الظهر بشكل كبير ، والتعافي بشكل أسرع بعد الجراحة (فترة قصيرة من الإقامة في المستشفى) ، ومضاعفات أقل ، وانخفاض معدل التكرار ، وتقليل اضطراب الأنسجة الرخوة (شق صغير ، وقطع أقل للعضلات ، وفقدان دم أقل) ، وتقليل عدم استقرار الجزء10،11. لذلك ، كما هو مذكور ، يعد FEILA بديلا فعالا وآ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
بور بيضاوي وأوسلاش. 5.5 ملمريو العمود الفقري899751505PACK = 1 جهاز كمبيوتر ، WL 290 مم ، مع حماية جانبية
ذراع Cزيهم سولوذراع C مع شاشة مدمجة
معرف الموسع 1.1 مم OD 9.4 ممريو العمود الفقري892209510للتوسع أحادي المرحلة، TL 235 مم، قابل لإعادة الاستخدام
المنظار الداخليريو العمود الفقري89210325320° زاوية عرض وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم
لكمة Kerrison 5.5 مم × 4.5 مم WL 380 ممريو العمود الفقري89240944560° < / فرعي > ، TL 460 مم ، قضيب دفع مفصلي ، قابل لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 3 مم WL 290 ممريو العمود الفقري89240.3023TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 5.4 مم WL 340 ممريو العمود الفقري892409020TL 490 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
جهاز الإشعاع RF BNDLريو العمود الفقري23300011
أداة الترددات اللاسلكية BIPO و Oslash ؛ 2.5 مم WL 280 ممريو العمود الفقري4993691لجراحة العمود الفقري بالمنظار ، إدراج مرن ، كابل توصيل متكامل WL 3 م < br / > مع قابس الجهاز إلى Radioblator RF 4 ميجاهرتز ، معقم ، للاستخدام الفردي   ؛
Rongeur و Oslash ؛ 3 مم WL 290 ممريو العمود الفقري89240.3003TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
معرف كم العمل 9.5 مم OD 10.5 ممريو العمود الفقري8922095000TL 120 ، نهاية بعيدة مشطوفة ، متدرجة ، قابلة لإعادة الاستخدام

المراجع

  1. Wang, B., Lü, G., Patel, A. A., Ren, P., Cheng, I. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique: The full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. The Spine Journal. 11 (2), 122-130 (2011).
  2. Jhala, A., Mistry, M. Endoscopic lumbar discectomy: Experience of first 100 cases. Indian Journal of Orthopaedics. 44 (2), 184-190 (2010).
  3. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
  4. Passacantilli, E., et al. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: Classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 8 (4), 445-453 (2015).
  5. Wang, B., Lü, G., Liu, W., Cheng, I., Patel, A. A. Full-endoscopic interlaminar approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation: The causes and prophylaxis of conversion to open. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 132 (11), 1531-1538 (2012).
  6. Kuonsongtum, V., et al. Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy: Preliminary report. Journal of the Medical Association of Thailand. 92 (6), 776-780 (2009).
  7. Wagner, R., Haefner, M. Indications and contraindications of full-endoscopic interlaminar lumbar decompression. World Neurosurgery. 145, 657-662 (2021).
  8. Andersson, G. B., et al. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine. 21 (24), 75-78 (1996).
  9. McCulloch, J. A., et al. Focus issue on lumbar disc herniation: macro- and microdiscectomy. Spine. 21 (24), 45-56 (1996).
  10. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar transforaminal versus microsurgical revision. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 22 (2), 122-129 (2009).
  11. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Neurosurgery. Spine. 10 (5), 476-485 (2009).
  12. Ebraheim, N. A., Miller, R. M., Xu, R., Yeasting, R. A. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surgical Neurology. 48 (3), 232-236 (1997).
  13. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  14. Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, e922-e928 (2019).
  15. Kim, H. S., Park, J. Y. Comparative assessment of different percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy (PEID) techniques. Pain Physician. 16 (4), 359-367 (2013).
  16. Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach. Clinical Neurology and Neurosurgery. 133, 40-45 (2015).
  17. Choi, J. Y., et al. A retrospective study of the clinical outcomes and significant variables in the surgical treatment of temporal lobe tumor associated with intractable seizures. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 82 (1), 35-42 (2004).
  18. Tsai, S. H., Wu, H. H., Cheng, C. Y., Chen, C. M. Full endoscopic interlaminar approach for nerve root decompression of sacral metastatic tumor. World Neurosurgery. 112, 57-63 (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

نهج التنظير الداخلي الكامل لفتق القرص شبه المركزي L5-S1
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.