يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

استئصال الكبد المركزي بالمنظار الفلوري لسرطان الكبد باستخدام تلطيخ الإندوسيانين الأخضر السلبي

1.8K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/64869

⸱

مارس 17, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, 2Department of Hepatobiliary Surgery, Foshan Fosun Chancheng Hospital, 3Department of Gastrointestinal Surgery, The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 4Department of Hepatobiliary Surgery, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يصف البروتوكول الحالي تلطيخ الفلورسنت السلبي في استئصال الكبد المركزي بالمنظار. هذه التقنية يمكن أن تجعل استئصال الكبد أكثر دقة ودقة.

الملخص

استئصال الكبد بالمنظار هو طريقة علاج مهمة لسرطان الكبد. في الماضي ، تم تحديد حدود الاستئصال عادة عن طريق الموجات فوق الصوتية أثناء العملية ، وهياكل الأوعية الدموية المهمة ، وخبرة الجراح. مع تطور استئصال الكبد التشريحي ، تم تطبيق تقنية الجراحة البصرية تدريجيا على هذا النوع من الجراحة ، وخاصة استئصال الكبد التشريحي الموجه بالإندوسيانين الأخضر (ICG). نظرا لأنه يمكن تناول ICG على وجه التحديد بواسطة خلايا الكبد واستخدامه لتتبع التألق ، فقد تم تطبيق تقنيات التلوين السلبية وفقا لمواقع الورم المختلفة. تحت توجيه ICG الفلوري ، يمكن عرض حدود السطح ومستوى الاستئصال العميق بشكل أكثر دقة أثناء استئصال الكبد. وبالتالي ، يمكن إزالة جزء الكبد الحامل للورم تشريحيا ، مما يساعد على تجنب تلف الأوعية المهمة وتقليل نقص التروية أو احتقان أنسجة الكبد المتبقية. أخيرا ، يتم تقليل حدوث الناسور الصفراوي بعد العملية الجراحية واختلال وظائف الكبد. لذلك ، يتم الحصول على تشخيص أفضل بعد استئصال سرطان الكبد. عادة ما يتم تعريف سرطان الكبد المركزي على أنه ورم يقع في الأجزاء 4 أو 5 أو 8 يتطلب استئصال الجزء الأوسط من الكبد. هذه هي من بين أصعب عمليات استئصال الكبد التي يجب إجراؤها بسبب الجروح الجراحية الكبيرة وعبور الأوعية المتعددة. بناء على موقع الورم المحدد ، قمنا بصياغة نطاقات الاستئصال المطلوبة من خلال تصميم استراتيجيات تلطيخ الفلورسنت الشخصية. من خلال إكمال الاستئصال التشريحي بناء على منطقة البوابة ، يهدف هذا العمل إلى تحقيق أفضل تأثير علاجي.

المقدمة

استئصال الكبد المركزي هو الطريقة الجراحية الرئيسية المستخدمة لعلاج الأورام الخبيثة في الكبد الموجودة في الأجزاء 4 و 5 و 81،2. يتطلب استئصال الكبد المركزي القياسي الاستئصال الكامل لهذه الأجزاء ، مما يستلزم تعريض الجزء السهمي والوريد الكبدي الأوسط (MHV) والوريد الكبدي الأيمن (RHV) 3. تنتمي الأجزاء 4 و 5 و 8 إلى فئة استئصال الكبد المركزي2.

مع تقدم جراحة الكبد الدقيقة ، تطور استئصال الكبد التشريحي بسرعة. ومع ذلك ، فإن طريقة تحديد مستوى استئصال استئصال الكبد بدقة هي نقطة رئيسية ومنطقة عدم اليقين. بشكل عام ، يتم ربط عنيق Glisson لتحديد حدود السطح وفقا للمنطقة الإقفارية4. للتحكم في المستوى العميق ، غالبا ما تستخدم المعالم التشريحية ، بما في ذلك الأوردة الكبدية وفروع البوابة ، تحت توجيه الموجات فوق الصوتية أثناء العملية أثناء النقل5. تظهر طريقة ماكوتشي هامش الاستئصال عن طريق حقن الميثيلين الأزرق في الوريد البابي تحت توجيه الموجات فوق الصوتية ، مما يعرض الأوردة الكبدية المهمة في مستوى استئصال الكبد بعد إزالة العينة5،6،7.

نظرا لأن خلايا الكبد تمتص على وجه التحديد الإندوسيانين الأخضر (ICG) ، فإن مضانها يظهر بوضوح حدود الاستئصال. تم الإبلاغ عن استئصال الكبد التشريحي الموجه بمضان ICG لأول مرة بواسطة Aoki في عام 20088. يمكن تقسيم طرق تلطيخ الفلورسنت ICG إلى تلطيخ إيجابي وسلبي9. يتم تنفيذ تقنية التلوين السلبي عن طريق حقن ICG في الوريد بعد تثبيت عنيق البوابة المقطعية10. بعد ذلك ، يعرض الكبد المتبقي مضان ، لكن منطقة البوابة لا تفعل ذلك. بالمقارنة مع الطرق التقليدية ، لا يمكن لاستئصال الكبد التشريحي تحت الملاحة الفلورية عرض حدود الاستئصال على سطح الكبد فحسب ، بل يمكنه أيضا توجيه مستوى الاستئصال العميق. لاستئصال الكبد النصفي واستئصال الكبد الجزئي ، يوصى باستخدام تقنية التلوين السلبية. حتى الآن ، أصبح استئصال الكبد التشريحي باستخدام الملاحة الفلورية طريقة شائعة لجراحة الكبد11,12. توضح هذه المقالة تقنية تلطيخ سلبية لاستئصال الكبد المركزي بالمنظار بالفلورسنت. تم تصنيف المرضى قبل الجراحة من خلال نظام تسجيل Child-Pugh ، وبالتالي ، تم اختيار المرضى الحاصلين على درجات من الفئة A13.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى صن يات صن التذكاري ، جامعة صن يات صن. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى لإجراء هذه الدراسة.

1. اختيار المريض

  1. حدد المرضى الذين يعانون من ورم خبيث في القسم الأوسط من الكبد ، بما في ذلك المرضى الذين يعانون من سرطان الخلايا الكبدية (HCC) وسرطان القنوات الصفراوية داخل الكبد (ICC).
  2. تأكد من أن هؤلاء المرضى لا يظهرون أي غزو للبوابة أو الوريد الكبدي ولا ورم خبيث بعيد.

2. إعداد المريض

ملاحظة: تم تصنيف المرضى قبل الجراحة على أنهم Child-PughA 13.

  1. تطبيق الأدوية المضادة للفيروسات، مثل إنتكافير أو تينوفوفير (انظر جدول المواد)، للمرضى 1 أسبوع قبل العملية في حال تم الكشف عن التهاب الكبد B. في دراستنا ، كان معدل الاحتفاظ ب ICG عند 15 دقيقة <10٪.
  2. إجراء إعادة الإعمار ثلاثية الأبعاد مقدما14. في دراستنا ، شكلت بقايا الكبد المستقبلية (FLR) >50٪ من حجم الكبد القياسي (SLV).

3. التقنية الجراحية

  1. التحضير قبل الجراحة
    1. ضع المريض في وضع ضعيف ، مع فتح الساقين والاستلقاء على الجانب الأيمن. إجراء التخدير العام القياسي الذي يشمل التنبيب الرغامي والتهوية الخاضعة للرقابة.
      ملاحظة: تختلف جرعة التخدير بشكل كبير من مريض لآخر ، ويتم تحديدها بشكل أساسي بناء على خصائص المريض والعمر والحالات الطبية الأخرى.
    2. تأكد من أن الجراح يقف على اليمين والمساعد على اليسار. ضع الكاميرا في منتصف مواقع المبزل وحامل الكاميرا في المنتصف.
    3. ضع المبزل (انظر جدول المواد) كما هو موضح في الشكل 1.
    4. قم بإعداد معدات التنظير البطني الفلورية والموجات فوق الصوتية B باستخدام مسبار بالمنظار (انظر جدول المواد).
  2. مرحلة الاستكشاف
    1. قم بإجراء استكشاف تجويف البطن من الشرسوفي إلى hypogastrium من اليسار إلى اليمين للكشف عن الاستسقاء وتليف الكبد والتصاقات البطن.
    2. إجراء استكشاف الموجات فوق الصوتية أثناء العملية للكبد. تقييم حجم الورم وموقعه وعلاقته بالأوعية الدموية المحيطة والاختلافات في MHV و RHV.
      ملاحظة: يتم قياس حجم الورم عن طريق الموجات فوق الصوتية أثناء العملية. وترد البيانات ذات الصلة في الجدول 1.
  3. استئصال المرارة والضبط المسبق لشريط انسداد الرباط الكبدي الاثني عشر
    1. تشريح مثلث كالوت. ثم ، قطع القناة الكيسية 5 مم من القناة المشتركة. أداء تشريح إلى الوراء من المرارة.
    2. قم بإجراء انسداد الرباط الكبدي الاثني عشر بخيط قطني باستخدام مناورة برينجل15.
    3. قم بإجراء انسداد متقطع للكبد البورتا الأول عن طريق الحجب لمدة 15 دقيقة والفتح لمدة 5 دقائق. تقصير وقت الحجب إلى 10 دقائق للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد الواضح.
  4. استئصال الأجزاء 4 و 5 و 8
    1. أولا ، افصل حمة الكبد عن طريق الاستئصال عند 1 سم على الجانب الأيمن من الرباط المنجلي. ربط وعبور عدة فروع من الجزء 4 جليسون عنيق16 باستخدام مقاطع.
    2. ثانيا ، افصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن على طول كبسولةLaennec 4. ربط أو انسداد عنيق الكبد الأمامي الأيمن.
    3. تطبيق حقنة طرفية مقدارها 2 مل من ICG المخفف 1:100 (انظر جدول المواد) للتلطيخ السلبي، لتحديد الحد الفاصل بين القسم الأمامي الأيمن والقسم الخلفي الأيمن (الشكل 2).
    4. تشريح حمة الكبد على طول الحدود الفلورية اليمنى. قم بنقل عنيق الكبد الأمامي الأيمن باستخدام دباسة خطية بعد الحصول على مساحة كافية.
    5. افصل MHV في الجذر وقم بنقله باستخدام دباسة خطية.
    6. تحت تتبع التألق ، احتفظ بجذع RHV ، وقم بنقل فرعي V5d و V8d من RHV17. الانتهاء من استئصال العينات.
      ملاحظة: تم تخفيف ICG (25 ملغ ICG إلى 100 مل من الماء المعقم) بنسبة 1: 100 للحقن. يجب استخدام أدوات قطع الكبد المناسبة ، مثل مشرط الموجات فوق الصوتية ، والشافطة الجراحية بالموجات فوق الصوتية ثنائية القطب ، وما إلى ذلك ، وفقا لتفضيل الجراح.
  5. استئصال الجزأين 5 و 8
    1. افصل عنيق الكبد الأمامي الأيمن على طول كبسولة Laennec.
    2. إجراء حقن محيطي قدره 2 مل من ICG المخفف 1: 100 للتلطيخ السلبي لتحديد الحدود بين الأجزاء الخلفية اليسرى واليمنى واليمنى (الشكل 3).
    3. أولا ، قم بمعالجة مستوى الاستئصال الأيسر. تشريح حمة الكبد على طول الحدود الفلورية اليسرى ، والحفاظ على جذع MHV ، ونقل فروع V5v و V8v من MHV.
    4. ثم ، قم بنقل عنيق الكبد الأمامي الأيمن باستخدام دباسة خطية بعد الحصول على مساحة كافية.
    5. بعد ذلك ، تشريح حمة الكبد على طول الحدود الفلورية اليمنى. الحفاظ على جذع RHV ، وتحويل فروع V5d و V8d من RHV. الانتهاء من استئصال العينة.
  6. الإرقاء في الكبد المتبقي بعد استئصال الكبد
    1. تحقق بعناية من الكبد المتبقي وأغلق نقاط النزيف واحدة تلو الأخرى باستخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب.
  7. فحص العينة
    1. بعد الجراحة ، تأكد بصريا من أن هامش العينة سالب. بالإضافة إلى ذلك ، افحص العينات للتأكد من اكتمال كبسولة الورم وقياس المسافة من الورم إلى حافة القطع.
    2. اغمر العينات في الفورمالين وأرسلها إلى قسم علم الأمراض. تنجح العملية إذا اكتملت الكبسولة أو كان هامش الشق >1 سم.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

من عام 2020 إلى عام 2022 ، خضع ستة مرضى يعانون من سرطان الكبد لاستئصال الكبد المركزي بالمنظار بالفلورسنت. من بين هؤلاء ، خضع أربعة مرضى لاستئصال الأجزاء 4 و 5 و 8 ، وخضع مريضان لاستئصال الجزأين 5 و 8 فقط (الجدول 1). لم يتم تحويل أي من المرضى إلى الجراحة المفتوحة. تراوحت أعمارهم بين 46 و 74 عاما. تراوحت أحجام الورم من 5 إلى 9 سم. كان متوسط وقت الجراحة 240 دقيقة ، وكان متوسط فقدان الدم أثناء العملية 450 مل. كان متوسط الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية 7 أيام. ولا يزال جميع المرضى قيد المتابعة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعتمد استئصال الكبد التشريحي على منطقة البوابة ، ولا يزال تأثيره العلاجي على سرطان الكبد قيد الاستكشاف. الأساس النظري لذلك هو أن انتشار سرطان الكبد على طول الوريد البابي هو السبب الرئيسي لتكراره وورم خبيث18. في القرن 20 ، اقترح ماكوتشي لأول مرة استئصال الكبد التشريحي من ثقب الوريد البابي المفتوح الأولي مع تلطيخ أزرق الميثيلين ، وكشف عن الأوردة الكبدية التاريخية ، والتي تقدمت إلى التحليل الحالي قبل الجراحة لمنطقة البوابة والملاحة الفلورية بالمنظار5،

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل بمنح من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (رقم 81702406) ومؤسسة العلوم الطبيعية بمقاطعة قوانغدونغ الصينية (2016A030310207).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
BK Flex Focus 800BK Medical8666-RFالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة
Entecavirبريستول مايرز سكويبH20052237الأدوية المضادة للفيروسات
Hakko Sonoguide PTC NeedleHakko-Medical  PTC-B 18G / 20Gثقب الوريد البوابي
Indocyanine الأخضرDandong Yichuang Pharmaceutical0902007 GH102صبغة الفلورسنت
PINPOINT نظام التصوير الفلوري بالمنظارسترايكرPC9000منظار البطن الفلوري
تينوفوفيرGILEADH20180060الأدوية المضادة للفيروسات
TrocarEthicon Endo-SurgeryB5LT / B12LTTrocar

المراجع

  1. Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
  2. Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepatectomy: The golden mean for treating central liver tumors. Surgical Oncology. 16 (2), 99-106 (2007).
  3. Lee, S. Y. Central hepatectomy for centrally located malignant liver tumors: A systematic review. World Journal of Hepatology. 6 (5), 347-357 (2014).
  4. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  5. Torzilli, G., et al. Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 49 (43), 21-27 (2002).
  6. Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biology & Medicine. 16 (3), 475-485 (2019).
  7. Makuuchi, M. Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. International Journal of Surgery. 11, 47-49 (2013).
  8. Aoki, T., et al. Image-guided liver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection. World Journal of Surgery. 32 (8), 1763-1767 (2008).
  9. Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB. 23 (11), 1647-1655 (2021).
  10. Ishizawa, T., Zuker, N. B., Kokudo, N., Gayet, B. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Archives of Surgery. 147 (4), 393-394 (2012).
  11. Procopio, F., et al. Ultrasound-guided anatomical liver resection using a compression technique combined with indocyanine green fluorescence imaging. HPB. 23 (2), 206-211 (2021).
  12. Takemura, N., Ito, K., Inagaki, F., Mihara, F., Kokudo, N. Added value of indocyanine green fluorescence imaging in liver surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 21 (4), 310-317 (2022).
  13. Maluccio, M., Covey, A. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 62 (6), 394-399 (2012).
  14. Lamade, W., et al. The impact of 3-dimensional reconstructions on operation planning in liver surgery. Archives of Surgery. 135 (11), 1256-1261 (2000).
  15. Pringle, J. H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Yamamoto, M., Ariizumi, S. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2 (2), 124-128 (2018).
  17. Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World Journal of Surgery. 28 (1), 8-12 (2004).
  18. Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 64 (3), 594-600 (2016).
  19. Ishizawa, T., Saiura, A., Kokudo, N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 322-328 (2016).
  20. Nishino, H., et al. What is a precise anatomic resection of the liver? Proposal of a new evaluation method in the era of fluorescence navigation surgery. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 28 (6), 479-488 (2021).
  21. Le Treut, Y. P., et al. The technique and outcomes of central hepatectomy by the Glissonian suprahilar approach. European Journal of Surgical Oncology. 45 (12), 2369-2374 (2019).
  22. Rotellar, F., et al. Standardized laparoscopic central hepatectomy based on hilar caudal view and root approach of the right hepatic vein. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (1), 7-8 (2019).
  23. Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

استئصال الكبد المركزي بالمنظار الفلوري لسرطان الكبد باستخدام تلطيخ الإندوسيانين الأخضر السلبي
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.