في عصر اليوم من الطب الدقيق الشخصي ، يجب أن يكون هدف طبيب القلب السريري هو تحديد السبب الكامن وراء أعراض المريض وبدء العلاج الأنسب من أجل تحسين أعراضه وتشخيصه. وينطبق هذا على العديد من مجالات الطب، إن لم يكن كلها، ولكنه يمثل تحديا خاصا في المجالات التي لا تزال هناك أدلة محدودة. في أمراض القلب ، أحد هذه المجالات هو المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والشرايين التاجية غير المعرقلة (ANOCA) ، والذين قد تعاني مجموعة فرعية كبيرة منهم من نقص تروية عضلة القلب (INOCA) في اختبارات غير جراحية أو جراحية ولكن لا يوجد تضيق نخابي ذي صلة بديناميكا الدم.
تم إحراز تقدم كبير في هذا المجال في السنوات الأخيرة ، وأصبح من الواضح الآن أن المرضى الذين يعانون من ANOCA يمثلون مجموعة غير متجانسة مع آليات مختلفة ومتداخلة في كثير من الأحيان للذبحةالصدرية 1. تم تصنيف هذه المجموعات ذات الآليات المختلفة على أنها "أنماط داخلية" ، وأظهرت دراسة CorMicA العشوائية أن الطب الطبقي ، بما في ذلك اختبار وظيفة الشريان التاجي والعلاج المرتبط ميكانيكيا بالنمط الداخلي للمريض ، يمكن أن يحسن الأعراض ونوعية الحياة2. في حين أن العديد من الدراسات الأخرى المتعلقة بعلاج مرضى ANOCA جارية (على سبيل المثال ، EXAMINE-CAD و ILIAS-ANOCA) ، فإن تعريف هذه الأنماط الداخلية وتطوير بروتوكولات التشخيص كان يمثل تحديا. نشرت مجموعة دراسة اضطرابات الحركة الوعائية التاجية (COVADIS) العديد من الاقتراحات لتوحيد التسميات والتعريفات لتشخيص الاضطرابات الحركية الوعائية التاجية3،5. على الرغم من هذه المنشورات ، لا تزال مناهج التشخيص لدى مرضى ANOCA تختلف بين المراكز. تم تأليف مجموعة طرق JoVE الحالية من أجل (أ) وصف التسليح التشخيصي الغازي الحالي لتقييم مرضى ANOCA ، (ب) تحفيز الباحثين السريريين على تبني هذه البروتوكولات ، و (ج) تسليط الضوء على الأساليب الأكثر عملية وفائدة في أمراض القلب السريرية.
توصي إرشادات ESC الحالية بالتقييم المستند إلى الأسلاك لدوران الأوعية التاجية الدقيقة بالإضافة إلى اختبار الاستفزاز داخل الشريان التاجي للتشنج التاجي في المرضى الذين يعانون من ANOCA (كلا التوصيتين من الفئة IIa) 4،5. يصف Ang et al.6 بشكل جيد كيف يمكن إجراء هذه التقييمات باستخدام سلك داخل الشريان التاجي مع القدرة على قياس الضغط والتدفق متبوعا باختبار تشنج الأسيتيل كولين. يستخدم هذا النهج سلك الضغط X بواسطة Abbott ، ويتم تقييم احتياطي التدفق التاجي (CFR) ومؤشر مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة (IMR) قبل اختبار تشنج الأسيتيل كولين. هذا له ميزة أن الأهمية الديناميكية الدموية لأي تضيق نخابي وسيط يمكن تقييمها عن طريق قياس احتياطي التدفق الجزئي (FFR) و / أو نسبة الدورة الكاملة للراحة (RFR) في نفس الوقت الذي يتم فيه إجراء تقييم وظيفة الأوعية الدموية الدقيقة التاجية. علاوة على ذلك ، فإن تقنية التخفيف الحراري ، التي تستخدم التخفيف الحراري للبلعة ، متاحة على نطاق واسع. من العيب المحتمل حقيقة أن اختبار التشنج قد يكون سلبيا في بعض المرضى بسبب التأثير المستمر لتوسيع الأوعية الدموية لأي نيتروجليسرين يتم إعطاؤه أثناء القياس الأولي لمؤشرات فسيولوجيا الشريان التاجي المذكورة أعلاه (FFR و RFR و CFR و IMR). ومع ذلك, في وقت اختبار أستيل, قد يكون هذا التأثير في كثير من الأحيان ضئيلا بالفعل.
والجدير بالذكر أن العائد التشخيصي لاختبار وظيفة الشريان التاجي يعطي حوالي 30٪ نتائج إيجابية ل CFR / IMR غير طبيعي مقارنة بحوالي 80٪ لاختبار التشنج1. وبالتالي ، من وجهة نظر سريرية ، قد يفضل اختبار التشنج كاختبار أولي ، نظرا لأن احتمال حدوث نتيجة غير طبيعية ، وبالتالي ، قد يكون العثور على التشخيص أعلى. تم تقديم هذا النهج في ورقة أخرى في مجموعة الطرق هذه بواسطة Seitz et al.7 ، حيث يتبع اختبار تشنج الأسيتيل كولين اختبار الأدينوزين لتقييم CFR ومقاومة الأوعية الدموية الدقيقة مفرطة الدم (HMR). على عكس Ang et al.6 ، يستخدم بروتوكولهم سلك دوبلر لقياس سرعة تدفق الدم التاجي بدلا من سلك التخفيف الحراري. على الرغم من أن كلا السلكين يمكنهما قياس CFR ، إلا أن دقة التشخيص الخاصة بهما ليست هي نفسها. أظهرت الدراسات الحديثة أن CFRDoppler أكثر دقة من CFRThermo باستخدام [15O] H2O التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) كمعيار ذهبي8. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن الحصول على إشارة دوبلر جيدة قد يكون أمرا صعبا في بعض الأحيان. هناك أيضا اختلافات جوهرية في مؤشرات مقاومة الأوعية الدموية الدقيقة التي تم تقييمها بواسطة تقنية دوبلر ، والتي توفر قيم HMR بناء على سرعة تدفق الدم التاجي ، وتقنية التخفيف الحراري ، والتي توفر قيم IMR بناء على وقت عبور البلعة التاجية9. في حين أن IMR و HMR لهما عتبات مختلفة تلقائيا بسبب وحداتهما المختلفة ، تشير البيانات الحديثة إلى استخدام عتبات مختلفة ل CFRDoppler و CFRThermo أيضا9. وفقا لذلك ، يمكن اعتبار نطاق CFR البالغ <2.0 غير طبيعي باستخدامCFR Doppler ، في حين أن القطع <2.5 يمكن اعتباره غير طبيعي ، مع منطقة رمادية من 2.0-2.5 ، باستخدام CFRThermo. هذا ليس قيدا على CFR. بدلا من ذلك ، تمثل الاختلافات تحسينات منطقية تعكس الاختلافات في المنهجية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتحسين فهمنا للمعاني التشخيصية والتنبؤية لهذه المؤشرات المختلفة.
إضافة جذابة لاختبار استفزاز تشنج الأسيتيل كولين هو ما يسمى بإعادة تحدي الأسيتيل كولين ، والذي تم تلخيصه بشكل جيد من قبل Feenstra et al.10. يشتمل نهج إعادة التحدي على إعادة إعطاء نفس الجرعة من الأسيتيل كولين التي أدت إلى تشنج تاجي بعد حقن النتروجليسرين داخل التاجي. ثبت مؤخرا أن هذا النهج يوفر معلومات مهمة حول تشنج الأوعية الدموية الدقيقة المصاحب في المرضى الذين يعانون من تشنج النخاب ، بالإضافة إلى فعالية النتروجليسرين للوقاية من التشنج التاجي في المرضى الفرديين11. قد تكون تقنية إعادة تحدي الأستيل كولين هذه إضافة قيمة لاختبار وظيفة الشريان التاجي لأنها يمكن أن تكون مفيدة للعلاج الدوائي المستهدف.
مجموعة صعبة بشكل خاص بين المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأوعية الدموية التاجية هم أولئك الذين يعانون من تشنج الأوعية الدموية الدقيقة التاجية. وذلك لأن تشنج الأوعية الدموية الدقيقة لا يمكن تصوره في الجسم الحي في البشر ، وبالتالي ، هناك حاجة إلى أدلة غير مباشرة. في حين أن التقييم السريري الحالي يتضمن استنساخ أعراض المريض بالإضافة إلى أي تحولات تخطيط القلب الإقفارية أثناء اختبار الأسيتيل كولين دون توثيق التشنج النخابي5،12 ، قد يكون من المفيد إجراء المزيد من الأدلة الموضوعية لإجراء التشخيص. يقدم Takahashi et al.13 قياس إنتاج لاكتات عضلة القلب أثناء اختبار التشنج. في المرضى الذين يستوفون المعايير السريرية لتشنج الأوعية الدموية الدقيقة ، يمكن أن يكشف أخذ عينات دم الجيوب الأنفية التاجية عن إنتاج لاكتات عضلة القلب كدليل أكثر موضوعية على نقص تروية عضلة القلب في الأوعية الدموية الدقيقة. ومع ذلك ، يأتي هذا الدليل على حساب الأجهزة الإضافية للجيوب التاجية. علاوة على ذلك ، هناك بعض التباين في القياسات ، مما يشير إلى أنه حتى المرضى الذين يستوفون المعايير السريرية لتشنج الأوعية الدموية الدقيقة قد لا يكونون جميعا متماثلين عند تقييم عينات دم الجيوب الأنفية التاجية.
أخيرا ، تصف الورقة التي أعدها Konst et al.14 التطورات الحالية في قياس تدفق الدم التاجي ومقاومته. كما ذكرنا أعلاه ، يمكن إجراء هذه القياسات باستخدام تقنية التخفيف الحراري للبلعة. قد يمثل القياس الكمي لتدفق الدم التاجي المطلق المشتق من التخفيف الحراري المستمر والمقاومة تقدما تشخيصيا مقارنة بالمقاييس الفسيولوجية القياسية المستخدمة حاليا. على الرغم من أن تقنية التخفيف الحراري المستمر تستخدم حاليا فقط لأغراض البحث وهناك حاجة إلى قسطرة دقيقة إضافية للقياسات ، إلا أن هذه التقنية ستساهم في فهم أفضل لضعف الأوعية الدموية الدقيقة. ومن المثير للاهتمام ، أنه تبين مؤخرا أن احتقان الدم بسبب التسريب المستمر للمحلول الملحي في هذا الإعداد يمكن أن يتم التوسط فيه عن طريق انحلال الدم وإطلاق ثنائي فوسفات الأدينوزين من كريات الدمالحمراء 15.
كثيرا ما يصادف المرضى الذين يعانون من ANOCA في الممارسة السريرية اليومية. يجب إدارتها وفقا لتوصيات الإرشادات الحالية ، ويجب تحديد الاضطراب الحركي الأساسي. يتيح هذا التحديد للاضطراب الأساسي استخدام العلاج الدوائي الموجه لتحسين نوعية حياة المريض وأعراضه. التحديات المستقبلية هي (أ) توافر أدوات التشخيص ، (ب) التبسيط المطلوب لاستخدام هذه الأدوات في أمراض القلب الغازية الروتينية ، و (ج) مواءمة بروتوكولات التشخيص. قد تحفز مجموعة الطرق هذه البحث السريري في هذا المجال ولكنها تساعد أيضا في فهم الإيجابيات والسلبيات الفردية لأساليب التشخيص المختلفة لتطوير بروتوكول موحد في النهاية.