ثبت أن الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) لقطر غمد العصب البصري (ONSD) مفيدة في تحديد المرضى الذين يعانون من زيادة الضغط داخل الجمجمة (ICP). ومع ذلك ، فإن التقنية غير الموحدة لهذا POCUS قد أعاقت استخدامه. نقدم بروتوكولا موحدا للحصول على الصور للاستخدام في إعداد الرعاية الحادة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
نقطة رعاية العصب البصري غمد الموجات فوق الصوتية: الحصول على الصور
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
الهدف من هذا البروتوكول هو تطوير طريقة موحدة للحصول على صور لغمد العصب البصري وقياس قطر غمد العصب البصري (ONSD). واجهت الموجات فوق الصوتية التشخيصية ل ONSD للكشف عن ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة تقليديا العديد من المشاكل بسبب التناقضات المنهجية. بسبب التناقضات في تقنيات القياس ، تم إعاقة إمكانية أن يصبح ONSD أداة مراقبة غير جراحية بجانب السرير لبرنامج المقارنات الدولية. ومع ذلك ، فإن إنشاء منهجية شفافة ومتسقة لقياس ONSD من شأنه أن يدعم استخدامه كطريقة صالحة وموثوقة لتحديد ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة. هذا مهم لأنه يحتوي على حساسية عالية وخصوصية في أماكن الرعاية الحادة. تصف هذه المراجعة السردية الحصول على صورة ONSD POCUS ، بما في ذلك تحديد موضع المريض ، واختيار محول الطاقة ، ووضع المسبار ، وتسلسل الاستحواذ ، وتحسين الصورة. علاوة على ذلك ، يتم توفير مساعدات بصرية للمساعدة في الوقت الفعلي أثناء التقاط الصور. يجب النظر في هذه الطريقة للمرضى الذين لديهم مخاوف بشأن ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ولكن ليس لديهم جهاز مراقبة داخل الجمجمة.
المقدمة
الهدف من هذا البروتوكول هو السماح لمقدمي السرير بتقييم المرضى بسرعة لارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة بطريقة غير جراحية باستخدام الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية. في السنوات الأخيرة ، تم تعزيز عملية صنع القرار والعلاج بجانب السرير من خلال ظهور الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS). يتضمن POCUS استخدام الموجات فوق الصوتية للتوجيه التشخيصي أو الإجرائي من قبل مقدم العلاج الأساسي للمريض. تركز هذه المقالة على POCUS التشخيصي لغمد العصب البصري.
الأساس المنطقي وراء هذه التقنية هو أن العصب البصري والغمد يتواصلان مع الجهاز العصبي المركزي. على وجه التحديد ، يمتد الفضاء تحت العنكبوتية من داخل الجمجمة حول العصب البصري. وهكذا ، عندما يزداد الضغط داخل الجمجمة ، يزداد حجم غمد العصب البصري. لقد ثبت في الدراسات التي أجريت على التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) أن العصب البصري لا يتغير في الحجم مع زيادة برنامج المقارنات الدولية ، ولكن غمد العصب البصري يتغير. يوفر الجسم الزجاجي للعين نقلا ممتازا للموجات الصوتية ، مما يؤدي إلى رؤية العصب البصري بوضوح كبنية ناقصة الصدى يتم إدخالها على العين الخلفية ، مع ظهور الغمد حولها. لهذه الأسباب ، تم استخدام الموجات فوق الصوتية لغمد العصب البصري للكشف عن ارتفاع برنامج المقارنات الدولية ، مما يسمح بتشخيص الحالات التي قد تهدد الحياة لزيادة برنامج المقارنات الدولية1.
ومع ذلك ، على الرغم من أهميتها السريرية ، فإن كفاءة الأطباء في استخدام ONSD POCUS هيمتغير 2,3 ، مما يحد من الاستخدام المناسب لهذه الطريقة4. تهدف هذه الدراسة إلى وصف بروتوكول الحصول على الصور الفعال من حيث الوقت والشامل لتشخيص ONSD POCUS وتوضيح النتائج غير الطبيعية الشائعة في الممارسة السريرية. تم وصف بروتوكولات التصوير المتعددة في الأدبيات ، وهي تقدم اختلافات في التفسير الهيكلي ، وإعدادات الموجات فوق الصوتية ، ووضع العلامة ، وتقنية المسح5. نقاط العلامات المختلفة لها حساسية متفاوتة للتغيرات في برنامج المقارنات الدولية ، ويؤثر التنسيب على القدرة على التمييز بين المرضى الذين يعانون من برنامج المقارنات الدولية العادي والمرتفع. لهذه الأسباب ، في هذه الورقة ، نحدد تقنية قياسية للحصول على صور غمد العصب البصري وقياسها باستمرار.
أدت الاختلافات في موقع القياس وتقنيته إلى عتبات مختلفة على نطاق واسع لما يعتبر غمد العصب البصري غير الطبيعي 5,6. في تحليل تلوي حديث ، كان متوسط ONSD للمرضى الذين لا يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة 4.1 ملم ، وكان متوسط ONSD لأولئك الذين يعانون من زيادة برنامج المقارنات الدولية 5.6 ملم. العتبة المقبولة عموما ل ONSD المتوسعة هي 5.5 مم ، ولكن التغيير في ONSD من خط الأساس العادي يكون أكثر تنبؤا إذا كان خط الأساس متاحا. في سياق إصابات الدماغ الرضية الشديدة ، يبدو أن ONSD لكلتا العينين يتغير معا7. هناك بعض الحالات الفردية لزيادة ONSD على جانب واحد ، ولكن هذا نادر8.
هناك تحديات إضافية في قياس ONSD في إصابات الدماغ الرضحية الشديدة (TBI). المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضية الشديدة (التي تعرف بأنها درجة غيبوبة غلاسكو <8) ليسوا في حالة تأهب كافية لاتباع الأوامر. وهذا يعني أن هناك حاجة إلى نهج مختلف لقياس العصب في هذه الفئة من السكان مقارنة بالمرضى الذين يتم تقييمهم في مكتب طب العيون بطريقة اختيارية لالتهاب الأعصاب. يمكن استخدام الفحص A لقياس العصب البصري في مريض متعاون يمكنه إبقاء عينه ثابتة لفترة من الوقت ، ولكن هذه ليست تقنية مفيدة في مرضى إصابات الدماغ الرضية ، لذا فإن الفحص B هو التقنية القياسية (انظر الخطوة 2.7 أدناه).
يجب النظر في استخدام هذه الطريقة والبروتوكول للمرضى الذين لديهم مخاوف بشأن ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ولكن ليس لديهم جهاز مراقبة داخل الجمجمة. مجموعات محددة من المرضى الذين قد يستفيدون هم مرضى الصدمات الذين لديهم قلق سريري لإصابات الدماغ الرضحية في مرحلة ما قبل دخول المستشفى أو غرفة الطوارئ. بالإضافة إلى ذلك ، فإن المرضى في وحدة العناية المركزة الذين يعانون من تغيير مفاجئ في الحالة العصبية هم مرشحون جيدون ل ONSD POCUS.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
يتوافق هذا الإجراء مع المعايير الأخلاقية للجنة المؤسسية للتجارب البشرية ومع إعلان هلسنكي لعام 1975. تعتبر الموجات فوق الصوتية إجراء الحد الأدنى من المخاطر ، لذلك لا يلزم الحصول على موافقة خطية من المريض.
1. اختيار التحقيق
ملاحظة: يمكن إجراء ONSD POCUS باستخدام العديد من محولات الطاقة المختلفة. لتقييم التشوهات في الحالات المشتبه فيها لزيادة برنامج المقارنات الدولية ، اختر مسبارا خطيا عالي التردد (5-14 ميجاهرتز) لتقييم ONSD. تختلف تسمية المسبار حسب الشركة المصنعة ؛ ومع ذلك ، سيكون المسبار الخطي مسطحا وعادة ما يكون له حرف L في اسم المسبار. اختر مسبارا بطول 37 مم أو أصغر. يمكن استخدام أي حجم مسبار تقريبا للحصول على صور عرضية للعصب البصري. ومع ذلك ، يصعب الحصول على وجهات النظر السهمية بأحجام مسبار أكبر. يسمح استخدام مسبار بطول 37 مم باستمرار بالصور المستعرضة والسهمية عند البالغين ، بينما يمكن استخدام مسبار 55 مم في بعض البالغين ولكن ليس كلهم. يوضح الشكل 1 بعض رؤوس المسبار التمثيلية.
- اضغط على علامة التبويب تحديد الماسح الضوئي
- اختر مسبارا خطيا عالي التردد. على هذا الجهاز، اختر L7HD.
- السماح للمسبار بالاتصال لاسلكيا
2. إعداد الموجات فوق الصوتية
- انتقل إلى الإعدادات المسبقة، واختر Ocular إذا كان ذلك متاحا. إذا لم يكن كذلك ، فاختر الأجزاء الصغيرة.
- تحقق من التردد. باستخدام الماسح الضوئي المستخدم في هذا العرض التوضيحي ، يكون التردد مرئيا على الجانب الأيسر السفلي من الشاشة بجوار معدل الإطارات. يمكن العثور على تردد 10 ميجاهرتز مع معظم الماسحات الضوئية الخطية بجانب السرير في وحدة العناية المركزة ، ولكن يمكن استخدام الترددات من 5-14 ميجاهرتز.
- اضبط العمق على 4 سم لمعظم المرضى البالغين. يظهر العمق على الجانب الأيمن من الصورة ويمكن ضبطه على هذا الطراز عن طريق التمرير لأعلى أو لأسفل بإصبع على شاشة اللمس.
- اضبط المنطقة البؤرية على 2.5 سم. ويلاحظ ذلك من خلال السهم الموجود على مسطرة العمق.
- تحقق من المؤشر الميكانيكي (MI) والمؤشر الحراري (TI). في حالة استخدام إعداد طب العيون ، سيتم عرضها على الصورة. تأكد من الحفاظ على MI < 0.23 و TI < 1.0. علاوة على ذلك ، تأكد من أن الإخراج الصوتي (AO) في حدود 20٪ -25٪ طاقة.
ملاحظة: أحد الاختلافات الرئيسية عن مسح القلب أو البطن هو انخفاض الطاقة التي يجب استخدامها في فحص العيون. في حين يتم إيلاء القليل من الاهتمام ل MI و TI في معظم تطبيقات الموجات فوق الصوتية في نقطة الرعاية ، إلا أنه مهم في تصوير العيون. لتجنب تلف الهياكل العينية الحساسة ، يجب أن تبقى MI و TI أقل من المستويات الموضحة أعلاه. إذا كان الإعداد المسبق للعيون متاحا ، فسيكون هذا هو الإعداد الافتراضي. إذا لم يكن متوفرا على الماسحة الضوئية ، فيمكن استخدام إعداد الأجزاء الصغيرة. - اضبط طول التقاط الفيديو على 4 ثوان على الأقل.
- اضبط الوضع على الوضع B ، الموجات فوق الصوتية ذات التدرج الرمادي 2 الأبعاد.
ملاحظة: على الرغم من أن فحوصات الوضع A (1 الأبعاد) تستخدم تقليديا لمسح العين التي تنطوي على سرطان الجلد وانفصال الشبكية ، فمن الأفضل إجراء قياس ONSD في الوضع B. بالإضافة إلى ذلك ، فإن وضع الحركة (M) ليس ذا قيمة لقياس ONSD.
3. اختيار المريض
- معايير التضمين: قم بتضمين المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة ، مثل إصابات الدماغ الرضحية الشديدة مع درجة غيبوبة غلاسكو أقل من 8 أو علامات أخرى لإصابة الدماغ الرضحية.
- معايير الاستبعاد: معيار الاستبعاد الحقيقي الوحيد هو صدمة العين. استبعاد المرضى الذين يعانون من صدمة العين.
4. وضع المريض
- ضع المريض في الموضع الافتراضي مع رأس السرير عند 30 درجة ، لأن معظم المرضى في وحدة العناية المركزة. ومع ذلك ، يمكن إجراء الفحص مع المريض جالسا أو مستلقا.
ملاحظة: في مكتب طب العيون ، عندما يتم فحص المرضى بحثا عن مؤشرات أخرى ، يطلب من المريض تحريك عينه لتقويم العصب البصري بحيث يتجه مباشرة إلى الخلف من العين. ومع ذلك ، للإشارة إلى إصابة الدماغ المؤلمة الشديدة ، لن يتمكن المريض من التعاون.
5. تقنية المسح
- ضع جل الموجات فوق الصوتية لتغطية طول محول الطاقة ، والذي عادة ما يكون عدة ملليلتر.
- أغلق جفن المريض ، واستخدم ضمادة شفافة لإبقاء الجفن مغلقا لمنع تآكل القرنية أو أي ضرر آخر للعين أثناء الفحص. انظر الشكل 2.
ملاحظة: في حالات الطوارئ ، يمكن وضع الجل مباشرة على الجفن أثناء إغلاقه ، ولكن يجب تجنب ذلك عندما يكون ذلك ممكنا. - ضع المسبار للعرض العرضي. انظر الشكل 3. ركز المسبار فوق التلميذ ، وامسح المسبار أو قم بتحريكه فوق العين لإبراز العصب. الكرة الأرضية ناقصة الصدى للغاية مع انتقال واضح مرئي في الجزء الخلفي من العين. سيكون العصب البصري مرئيا كبنية خطية ناقصة الصدى خلف الكرة الأرضية. سيكون الغمد مرئيا كحدود مفرطة الصدى للعصب.
ملاحظة: عادة ، يجب أن يكون المسبار بزاوية حوالي 10 درجة -15 درجة وسطيا للعثور على مكان اتصال العصب البصري بالجزء الخلفي من الكرة الأرضية. - الحصول على رؤية كافية.
- محاولة الحصول على منظر مع العصب المتجه مباشرة إلى الخلف من الجزء الخلفي من العين. قد لا يكون هذا ممكنا في المرضى غير القادرين على التعاون من حيث ضبط وضع أعينهم.
- تأكد من أن العصب مرئي 3 مم خلف الكرة الأرضية.
- بمجرد الحصول على عرض مناسب ، التقط مقطع فيديو.
- قم بالتمرير مرة أخرى على الفيديو حتى يتم رؤية الحد الأقصى لقطر غلاف العصب البصري.
- بدلا من ذلك ، اضغط على الزر "تجميد " عندما تكون عند الحد الأقصى ل ONSD ، واستخدم شريط تمرير المراجعة للتأكد من التقاط الحد الأقصى ل ONSD. يشبه زر التجميد ندفة الثلج.
- قياس العصب.
- اضغط على زر التعليق التوضيحي . اختر الفرجار Diالموقف. باستخدام وظيفة الفرجار ، قم بقياس 3 مم خلفيا من حيث يتصل العصب البصري بالشبكية (الشكل 4).
- اضغط على الفرجار المسافة مرة أخرى. قياس الحدود الجانبية الخارجية لغمد العصب البصري. الغمد هو ما يميل إلى الزيادة في الحجم مع زيادة الضغط داخل الجمجمة ، لذلك من المهم قياس القطر الخارجي للغمد.
- احفظ الصورة المشروحة بالضغط على الزر حفظ في أسفل يمين الشاشة. يشبه هذا الزر كاميرا لهذه العلامة التجارية.
- الحصول على عرض سهمي.
- ركز المسبار على العين ، كما هو موضح في الشكل 3 ب.
ملاحظة: الفوائد الإضافية للقياس في المستوى السهمي غير واضحة ، ولكن من السهل القيام بها ولها خطر ضئيل على المريض ، لذلك يوصى بالحصول على أقصى قدر من المعلومات لتوجيه عملية صنع القرار السريري إن أمكن. بعض المؤلفين9 متوسط القياسات المستعرضة والسهمية لتقليل تأثير تقلب التقنية. - استخدم نفس الخطوات الخاصة بالعرض العرضي ، وتحديدا الخطوات 5.3-5.8 ، للحصول على صورة كافية وقياس ONSD. قد لا يكون من الممكن الحصول على عرض سهمي إذا كان طول المسبار أكبر من 37 مم.
- ركز المسبار على العين ، كما هو موضح في الشكل 3 ب.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
هناك العديد من النتائج التي يمكن رؤيتها على POCUS لغمد العصب البصري والعديد من المزالق التي يمكن أن تحدث في القياسات. كما هو موضح في الشكل 5، عادة ما يتجه العصب إلى الخلف من العين بزاوية عندما تكون العين في وضع محايد. في المرضى الذين يخضعون للموجات فوق الصوتية الاختيارية للعين لالتهاب العصب البصري ، على سبيل المثال ، يطلب من المريض عادة تحريك العين وتقويم العصب لتسهيل قياس القطر على طول محور العصب. نادرا ما يتمكن المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضية من اتباع الأوامر ، لذلك يجب قياس ال...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
تتمثل أهم خطوات هذا البروتوكول في ضمان استخدام الإعدادات الصحيحة ، مثل أجزاء العيون أو الأجزاء الصغيرة ، لتقليل الطاقة المنقولة إلى العين. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم التأكد من قياس العصب البصري وليس قطعة أثرية مزهرة.
ضمن POCUS التشخيصي ، يكون تقييم ONSD مناسبا تماما للتحقيق في المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ الرضحية لتقييم ما إذا كان هناك زيادة في برنامج المقارنات الدولية. على الرغم من أن المراقبة الغازية داخل الجمجمة لا تزال المعيار الذهبي للقياس الدقيق لبرنامج المقارنات الدولية ، إلا أ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.
شكر وتقدير
تم رعاية هذا الجهد جزئيا من قبل حكومة الولايات المتحدة في إطار المعاملات الأخرى (W81XWH-15-9-0001 / W81XWH-19-9-0015) واتحاد مؤسسة التكنولوجيا الطبية (MTEC) تحت 19-08-MuLTI-0079.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| فراشة iQ + مع USB-C 2.0 | Butterfly | n / a | تستخدم للحصول على إحدى الصور |
| Clarius L7HD آلة الموجات فوق الصوتية المحمولة | Clarius | n / a | تستخدم للحصول على إحدى الصور |
| جل الموجات فوق الصوتية | Parker | n / a | تستخدم للحصول على جميع الصور |
| ضمادة شفافة | 3M | 9534HP | تستخدم لحماية العين |
المراجع
- Hansen, H. C., Helmke, K. Validation of the optic nerve sheath response to changing cerebrospinal fluid pressure: ultrasound findings during intrathecal infusion tests. Journal of Neurosurgery. 87 (1), 34-40 (1997).
- Bauerle, J., Lochner, P., Kaps, M., Nedelmann, M. Intra- and interobsever reliability of sonographic assessment of the optic nerve sheath diameter in healthy adults. Journal of Neuroimaging. 22 (1), 42-45 (2012).
- Lochner, P., et al. Intra- and interobserver reliability of transorbital sonographic assessment of the optic nerve sheath diameter and optic nerve diameter in healthy adults. Journal of Ultrasound. 19 (1), 41-45 (2016).
- Shokoohi, H., et al. Optic nerve sheath diameter measured by point-of-care ultrasound and MRI. Journal of Neuroimaging. 30 (6), 793-799 (2020).
- Montorfano, L., et al. Mean value of B-mode optic nerve sheath diameter as an indicator of increased intracranial pressure: A systematic review and meta-analysis. The Ultrasound Journal. 13 (1), 35(2021).
- Jeon, J. P., et al. Correlation of optic nerve sheath diameter with directly measured intracranial pressure in Korean adults using bedside ultrasonography. PLoS One. 12 (9), e0183170(2017).
- Maissan, I. M., et al. Ultrasonographic measured optic nerve sheath diameter as an accurate and quick monitor for changes in intracranial pressure. Journal of Neurosurgery. 123 (3), 743-747 (2015).
- Sedwick, L. A., Burde, R. M. Unilateral and asymmetric optic disk swelling with intracranial abnormalities. American Journal of Ophthalmology. 96 (4), 484-487 (1983).
- Chen, L. M., et al. Ultrasonic measurement of optic nerve sheath diameter: a non-invasive surrogate approach for dynamic, real-time evaluation of intracranial pressure. British Journal of Ophthalmology. 103 (4), 437-441 (2019).
- Copetti, R., Cattarossi, L. Optic nerve ultrasound: artifacts and real images. Intensive Care Medicine. 35 (8), 1488-1489 (2009).
- Aspide, R., et al. A proposal for a new protocol for sonographic assessment of the optic nerve sheath diameter: The CLOSED protocol. Neurocrit Care. 32 (1), 327-332 (2020).
- Robba, C., et al. Ultrasound non-invasive measurement of intracranial pressure in neurointensive care: A prospective observational study. PLoS Medicine. 14 (7), e1002356(2017).
- Anas, I. Transorbital sonographic measurement of normal optic sheath nerve diameter in Nigerian adult population. The Malaysian Journal of Medical Sciences. 21 (5), 24-29 (2014).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
