مقالة منهجية

تخفيف الضغط بالمنظار الكامل لتعظم الصدر في الرباط جنبا إلى جنب مع التعظم الجافاري

DOI:

10.3791/64962

⸱

يناير 20, 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopedics, Hebei General Hospital

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نصف عملية جراحية طفيفة التوغل باستخدام نظام تنظير كامل لتعظم الصدر المقطع الفردي للرباط الفلافوم ، جنبا إلى جنب مع التعظم الجافاني ، في مستشفى خبي العام.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يمكن أن يؤدي تعظم الرباط الفلافومي (OLF) إلى تضيق العمود الفقري. يعد ضغط الحبل الشوكي الصدري بسبب تضيق العمود الفقري سببا شائعا لاعتلال النخاع الصدري التدريجي في الدول الآسيوية. معدل حدوث المضاعفات مرتفع في جراحات تخفيف الضغط المفتوحة ل OLF الصدري. مع التعظم الجافوي (DO) ، يكون خطر حدوث مضاعفات أعلى في OLF الصدري. نقدم جراحة تخفيف الضغط بالمنظار الكامل ل OLF الصدري جنبا إلى جنب مع DO تحت التخدير الموضعي. يتم إجراء استئصال الهيميلامين باستخدام نتوء عالي السرعة تحت التنظير أولا ، ثم يتم الانتهاء من تخفيف ضغط القناة الشوكية المقابلة باستخدام تقنية "فوق القمة". يستخدم استئصال DO تقنية قشر البيض. بعد قطع قاعدة DO من الصفيحة ، عادة ما يتم استخدام الملقط أو الصفيحة للإزالة لا يحتاج العيب الجافوي المتبقي بعد الاستئصال إلى إصلاح. تم تحسين الوظيفة العصبية ، ولم تحدث أي مضاعفات مثل الورم الدموي أو آلام الرقبة. عند التصوير ، لم يلاحظ أي كيس كاذب أو تسرب للسائل النخاعي أو مضاعفات الجرح بعد العملية. تسبب الجراحة بالمنظار ضررا أقل لمركب الرباط الخلفي ، لذلك لم يتم العثور على أي حالات من شكاوى آلام الظهر المستمرة أو متطلبات التثبيت الداخلي الثانوية في هذه الدراسة. يمكن أن يحقق تخفيف الضغط بالمنظار الكامل تصويرا جيدا وتأثيرات سريرية في علاج OLF الصدري باستخدام DO.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعد تعظم الرباط الفلافومي (OLF) أحد الأسباب الأكثر شيوعا لاعتلال النخاع الصدري أو اعتلال الجذور في الدول الآسيوية ، وخاصة في اليابان1،2. تم الإبلاغ عن أن الانتشار يتراوح من 3.8٪ إلى 26٪ في شرق آسيا1،3،4. يوصى بتخفيف الضغط الخلفي لعلاج OLF الصدري وفقا لموقع الضغط ومسبباته5. التعظم الجافوي (DO) هو مشكلة صعبة في الإجراءات الجراحية6; عندما تتحجر الأم الجافية ، يزداد حدوث المضاعفات الجراحية مثل تسرب السائل النخاعي (CSF) وإصابة الحبل الشوكي أو جذر الأعصاب.

تم استخدام العمليات الجراحية بالمنظار على نطاق واسع في علاج تضيق العمود الفقري القطني ، مع نتائج سريرية مرضية7،8،9. العمليات الجراحية بالمنظار لها العديد من المزايا. أولا ، يمنع الحفاظ على مركب الرباط الخلفي عدم الاستقرار القطني أثناء هذه العمليات. ثانيا ، نادرا ما تحدث مضاعفات التئام الجروح المتعلقة بتسرب السائل النخاعي في جراحات التنظير الداخلي بسبب تغطية العضلات السميكة. نظرا لأن العمود الفقري الصدري والقطني لهما سمات تشريحية متشابهة ، فقد قمنا بزرع هذه التقنية في العمود الفقري الصدري.

يقع OLF في الغالب في الفقرات الصدرية السفلية ، حيث يكون مجمع الرباط الخلفي مهما بشكل خاص بسبب قوة الشد القصوى10. في حالات التعظم الجافوي ، فإن تسرب السائل الدماغي النخاعي الناتج عن العيوب الجافية أمر لا مفرمنه 11،12. معدل الإصابة 32٪ في OLF11 الصدري. تعد الوقاية من مشكلة الجرح الناجمة عن تسرب السائل الدماغي النخاعي مشكلة مقلقة لجراحي العمود الفقري.

نقدم جراحة تخفيف الضغط بالمنظار الكامل ل OLF الصدري جنبا إلى جنب مع DO. في هذه الجراحة ، يتم تخفيف الضغط الثنائي للقناة الشوكية بتقنية "فوق القمة". يمكن إزالة DO بالكامل دون مضاعفات الجرح. النتيجة السريرية طويلة المدى مرضية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى خبي العام. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من جميع المشاركين الأفراد.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. اطلب من المريض محاكاة موضع العملية. اجعل المريض يستلقي في وضعية الانبطاح على سرير المرض قبل 3-5 أيام من العملية. وسادة الصدر والحرقفة مع الوسائد الناعمة.
  2. تخطيط العملية على نظام أرشفة الصور والاتصالات (PACS). قم بقياس سمك الصفيحة و OLF في التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ، بحيث يكون عمق نافذة العظام بحجم تقريبا. يمكن أن تساعد مسافة التعظم على صور التصوير المقطعي المحوسب السهمية الجراح في تحديد النطاق العلوي والسفلي للنافذة (الشكل 1).

2. علامات الجلد والتخدير

  1. اجعل المريض مستلقيا على طاولة العمود الفقري جاكسون ، مع مراقبة تخطيط القلب وضغط الدم وتشبع الأكسجين.
  2. تحت التوجيه الفلوري للذراع C ، حدد الآفة المقطعية ومسار البزل. تأكد من الآفة المقطعية من خلال السمات التشريحية مثل الأضلاع والنباتات العظمية. هدف البزل هو النقطة المركزية للمثلث الذي يتكون من العنق العلوي والسفلي والعملية الشائكة. المسار هو 10 درجات -15 درجة إلى ميل الرأس (الشكل 2).
  3. استخدم التخدير الموضعي.
    1. استخدم ديكسميديتوميدين بتركيز 4 ميكروغرام / مل للتدفق الوريدي المستمر بجرعة 0.1-0.5 ميكروغرام / كجم / ساعة بواسطة مضخة صغيرة. نسبة التخدير الموضعي هي 0.5٪ ليدوكائين و 0.25٪ روبيفاكاين.
    2. من أجل تخفيف آلام المريض أثناء العملية ، قم بحقن المزيد من التخدير في المواقع التالية: الجلد ، اللفافة ، العضلات المجاورة للنخاع ، وسطح الصفيحة الفقرية. جرعة التخدير الموضعي هي 5 مل للبشرة ، و 8 مل للفافة ، و 5 مل للعضلات المجاورة الشوكية ، و 8 مل لسطح الصفيحة الفقرية.

3. العمل غمد التأسيس

  1. قم بعمل شق جراحي على بعد حوالي 40-60 مم من خط الوسط بشفرة جراحية رقم 11. شق اللفافة بحدة. استخدم قضيب التوجيه برأس غير حاد للثقب. تأكد من الهدف عن طريق التنظير الفلوري C-arm (الشكل 3).
  2. أدخل غمد العمل على سطح الصفيحة على طول قضيب التوجيه. قم بتثبيت سلك كيرشنر بقطر 2.5 مم في الصفيحة بهدوء باستخدام المطرقة كعلامة (الشكل 4).

4. عملية التنظير الداخلي

  1. كيس ري يحتوي على 2 لتر من محلول ملحي 0.9٪ على ارتفاع 1-1.5 متر تقريبا فوق المريض. قم بتوصيل الكيس بالمنظار بأنبوب نقل الدم. يتم نقل المحلول الملحي المستمر إلى التنظير الداخلي ، والذي يمكن أن يوفر رؤية واضحة لعملية التنظير الداخلي.
  2. استخدم مسبار التخثير الكهربائي ثنائي القطب لتقشير الأنسجة الرخوة التي تغطي سطح الصفيحة الفقرية ، وأخرجها باستخدام ملقط لكشف العظم القشري للصفيحة الفقرية. ابحث عن الثقب الصغير الذي خلفه سلك كيرشنر تحت التنظير كعلامة (الشكل 5).
  3. أوجد الحد الجانبي للعملية المفصلية. قم بطحن العظم القشري للصفيحة الفقرية المراد إزالتها باستخدام نتوء عالي السرعة لتحديد حدود نافذة العظام. خذ قطر الأزيز كمقياس (الشكل 6).
  4. طحن النصف الإنسي من مفصل الوجه والصفيحة المماثلة مع لدغ عالي السرعة. أثناء عملية الطحن ، يمكن ملاحظة طبقات الصفيحة الفقرية كعظم قشري ، وعظم إسفنجي ، وعظم قشري داخلي. بعد هذه الخطوة ، يمكن رؤية الرباط المتحجر أو الرباط الضخامي الناعم بألوان مختلفة للعظم القشري (الشكل 7).
  5. قم بطحن التعظم بهدوء باستخدام لدغ عالي السرعة. أثناء عملية الطحن ، استخدم المسبار أو الخطاف بشكل متقطع للتحقق مما إذا كان التعظم فضفاضا. عندما يكون التعظم فضفاضا ، حاول ألا تضغط على الأزيز ، ولكن حركه على سطح التعظم لتخفيفه.
    1. افصل التعظم عن الحبل الشوكي بخطاف ، وقم بإزالته بالملقط أو الرونج (الشكل 8).
  6. قم بإجراء تخفيف ضغط القناة الشوكية المقابلة باستخدام تقنية "فوق القمة".
    1. طحن الطبقة الداخلية من العظام تحت الجانب الظهري من الحبل الشوكي ، قاعدة العملية الشوكية ، وادفع النتوءات تدريجيا إلى الجانب المقابل. طحن الصفيحة الفقرية المقابلة لتحقيق العملية المفصلية المقابلة وجدار العنق.
      ملاحظة: المساحة الكافية حول الحبل الشوكي ونبض الحبل الشوكي هي علامات على تخفيف الضغط المناسب. يتم إجراء عمليات تخفيف الضغط هذه فوق الجزء العلوي من الحبل الشوكي (الشكل 9).
      ملاحظة: استئصال DO هو أصعب جزء في هذه العملية.
  7. كشف حدود DO من جانبيها الجمجميين والذيليين. عند طحن وفصل OLF ، يكون هناك التصاق بين الجافية والتعظم. الجزء الذي يحدث فيه الالتصاق هو حدود DO.
    1. لإخراج التعظم بسهولة ، قم بطحن التعظم الهائل إلى قطع باستخدام تقنية قشر البيض. ابدأ الطحن من المركز واقترب تدريجيا من الحبل الشوكي ، بحيث تصبح الكتلة بأكملها قشربيضة 13.
    2. اعزل التعظم عند التقاطع بين التعظم والصفيحة (الشكل 10).
      ملاحظة: يتم كسر التقاطع بين التعظم والصفيحة في الخطوة أعلاه. يلتصق DO بالحبل الشوكي ويطفو في القناة الشوكية.
  8. افصل التعظم على شكل قشر البيض بخطاف. أمسكها على شكل قطع بالملقط أو الصفيحة ، وقم بإزالة التعظم من الفجوة بين DO والحبل الشوكي. يحتاج العيب الجافوي المتبقي بعد استئصال DO إلى إصلاح (الشكل 11).
  9. تأكد من أن نطاق تخفيف الضغط كبير بما يكفي. هناك بعض العلامات تحت التنظير الداخلي التي تشير إلى تخفيف الضغط الكافي. أولا ، هناك مسافة بين الحبل الشوكي والصفيحة الفقرية في الجوانب القحفية والذيلية والمماثلة والمقابلة للقناة الشوكية. ثانيا ، يمكن أن ينبض الحبل الشوكي بحرية تحت التنظير الداخلي (الشكل 12).
  10. استخدم مسبار التخثير الكهربائي ثنائي القطب لتخثر نقاط النزيف. لا ينصح بالمواد المرقئة. تأكد من عدم وجود نزيف نشط في مجال العملية. قم بإزالة التنظير ببطء لتجنب الضغط السلبي الناجم عن الانسحاب السريع ، والذي قد يسبب فتق الجافية.

5. رعاية ما بعد الجراحة

ملاحظة: بقي المريض في السرير لمدة 24 ساعة بعد العملية.

  1. تطهير الجرح بعد 24 ساعة من العملية واستبدال الضمادة. مراقبة قوة العضلات والإحساس بالأطراف السفلية في غضون 48 ساعة. تطبيق السيليكوكسيب عن طريق الفم لمدة 1 أسبوع.
    ملاحظة: يمكن للمريض النهوض من السرير مع دعامة بعد 24 ساعة من العملية.
  2. تجنب تمارين الظهر لمدة 6 أسابيع.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

من يونيو 2017 إلى ديسمبر 2020 ، تم إجراء جراحات تخفيف الضغط بالمنظار الكامل لأربعة مرضى في مستشفانا ، بما في ذلك ذكر واحد وثلاث إناث تتراوح أعمارهم بين 46 و 72 عاما بمتوسط عمر 64.3 عاما. كان متوسط وقت التشغيل 185.3 دقيقة. كان متوسط المتابعة 16 شهرا. شعر المرضى بتخفيف أعراض اعتلال النخاع لديهم. تحسنت درجة جمعية جراحة العظام اليابانية المعدلة (mJOA) في المتابعة الأخيرة. كان مؤشر رضا المريض (PSI) 14 في المتابعة الأخيرة 75٪ ، وهو ما يمكن رؤيته في دراسة سابقة15 والجدول 1...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

على الرغم من أن جراحة الصدر بالمنظار قد حققت نتائج سريرية مرضية10،15،16 ، إلا أنه لا تزال هناك مناقشات حول بعض تفاصيل العملية ، مثل تسلسل العملية والأدوات الجراحية ومهارات تخفيف الضغط. تسلسل العملية واستئصال DO هما الخطوات الرئيسية للجراحة. يفضل بعض الجراحين إجراء تخفيف الضغط المقابل أولا ثم إزالة التعظم المماثل17 ، بينما يقوم البعض الآخر بتخفيف الضغط المماثل أولا ثم إجرا...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعلن المؤلفون أنه لا يوجد تضارب في المصالح في هذه الدراسة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
نظام أرشفة الصور والاتصال (PACS)  شركة نيوسوفت المحدودةصورة Neusoft PACS: DICOM; نظام التشغيل: Windows 7 أو Windows 10   ؛
نظام المنظارSPINENDOS GmbHSP081430.030القطر الداخلي: 4.3 مم ؛ القطر الخارجي: 7.0 مم ؛ زاوية المجال: 80 درجة ؛ الزاوية البصرية: 30 درجة ؛ طول العمل: 181 ملم.
غمد العملSPINENDOS GmbHSP082615.265& Phi; 7.2 مم & مرات ؛ 178 مم
ثقب إبرةSPINENDOS GmbHSP082016.1501.6 مم & مرات ؛ قضيب توجيه 150 مم
SPINENDOS GmbHSP082616.300& Phi ؛ 7.0 مم ومرات ؛ 225 مم
بالمنظارSPINENDOS GmbHSP082700.040L& Phi ؛ 4.0 مم ومرات. مسبار
التخثير الكهربائي ثنائي القطبELLIQUENCEDTF-40 40سم
ملقط بالمنظارSPINENDOS GmbHSP082781.835& Phi ؛ 2.5 مم & مرات ؛ 330 مم
خطاف بالمنظارSPINENDOS GmbHSP082628.351& Phi ؛ 2.5 مم & مرات ؛ 310 مم
لدغ عالي السرعةXIYIMQZ& Phi ؛ 3.2 مم وأمر; 328 ملم
متطلبات 360 مم

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Guo, J. J., Luk, K. D. K., Karppinen, J., Yang, H., Cheung, K. M. C. Prevalence, distribution, and morphology of ossification of the ligamentum flavum: a population study of one thousand seven hundred thirty-six magnetic resonance imaging scans. Spine. 35 (1), 51-56 (2010).
  2. Ahn, D. K., et al. Ossification of the ligamentum flavum. Asian Spine Journal. 8 (1), 89-96 (2014).
  3. Moon, B. J., et al. Prevalence, distribution, and significance of incidental thoracic ossification of the ligamentum flavum in Korean patients with back or leg pain: MR-based cross sectional study. Journal of Korean Neurosurgical Society. 58 (2), 112-118 (2015).
  4. Lang, N., et al. Epidemiological survey of ossification of the ligamentum flavum in thoracic spine: CT imaging observation of 993 cases. European Spine Journal. 22 (4), 857-862 (2013).
  5. Zhu, S., Wang, Y., Yin, P., Su, Q. A systematic review of surgical procedures on thoracic myelopathy. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 15 (1), 595(2020).
  6. Yang, Z., et al. Surgery tactics for ossification of ligamentum flavum associated with dural ossification in the thoracic spine. Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery. 26 (4), 401-405 (2012).
  7. Liu, L., Dong, J., Wang, D., Zhang, C., Zhou, Y. Clinical outcomes and quality of life in elderly patients treated with a newly designed double tube endoscopy for degenerative lumbar spinal stenosis. Orthopaedic Surgery. 14 (7), 1359-1368 (2022).
  8. Han, S., et al. Clinical application of large channel endoscopic systems with full endoscopic visualization technique in lumbar central spinal stenosis: a retrospective cohort study. Pain and Therapy. 11 (4), 1309-1326 (2022).
  9. Liang, J., et al. Efficacy and complications of unilateral biportal endoscopic spinal surgery for lumbar spinal stenosis: a meta-analysis and systematic review. World Neurosurgery. 159, 91-102 (2022).
  10. Kang, M. S., Chung, H. J., You, K. H., Park, H. J. How i do it: biportal endoscopic thoracic decompression for ossification of the ligamentum flavum. Acta Neurochirurgica. 164 (1), 43-47 (2022).
  11. Sun, X., et al. The frequency and treatment of dural tears and cerebrospinal fluid leakage in 266 patients with thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Spine. 37 (12), 702-707 (2012).
  12. Ju, J. H., et al. Clinical relation among dural adhesion, dural ossification, and dural laceration in the removal of ossification of the ligamentum flavum. The Spine Journal. 18 (5), 747-754 (2018).
  13. Ruetten, S., et al. Operation of soft or calcified thoracic disc herniations in the full-endoscopic uniportal extraforaminal technique. Pain Physician. 21 (4), 331-340 (2018).
  14. Slosar, P. J., et al. Patient satisfaction after circumferential lumbar fusion. Spine. 25 (6), 722-726 (2000).
  15. Li, W., Gao, S., Zhang, L., Cao, C., Wei, J. Full-endoscopic decompression for thoracic ossification of ligamentum flavum: surgical techniques and clinical outcomes: A retrospective clinical study. Medicine. 99 (44), 22997(2020).
  16. Ruetten, S., et al. Full-endoscopic uniportal decompression in disc herniations and stenosis of the thoracic spine using the interlaminar, extraforaminal, or transthoracic retropleural approach. Journal of Neurosurgery. Spine. 29 (2), 157-168 (2018).
  17. An, B., et al. Percutaneous full endoscopic posterior decompression of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. European Spine Journal. 28 (3), 492-501 (2019).
  18. Aizawa, T., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: clinical features and surgical results in the Japanese population. Journal of Neurosurgery. Spine. 5 (6), 514-519 (2006).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Thoracic OLFDural OssificationFull Endoscopic DecompressionSpinal StenosisThoracic MyelopathyHemilaminectomyEggshell TechniqueOver The Top TechniquePosterior Ligament ComplexNeurological Function
الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة