الصدمة القلبية (CS) لديها معدل وفيات مرتفع (~ 40٪ -50٪) في المستشفى ظل دون تغيير إلى حد كبير لأكثر من عقد من الزمان1،2. تم تطوير العديد من أجهزة دعم الدورة الدموية الميكانيكية عن طريق الجلد (pMCS) لعلاج CS بشكل حاد ، وكذلك لتكون بمثابة جسر لاستخدام العلاجات المتقدمة مثل جهاز مساعدة البطين الجراحي (VAD) أو زرع القلب عندما يفشل تعافي القلب الأصلي. كمجموعة ، تعمل أجهزة pMCS على تحسين نضح الأعضاء النهائية عن طريق زيادة النتاج القلبي (CO). يقارن الجدول 1 أنواعا مختلفة من أجهزة pMCS. في هذه الافتتاحية ، نناقش أجهزة pMCS التالية: مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) 3 ، Impella4 ، TandemHeart5 ، جهاز مساعدة البطين الأيمن (RVAD) 6 ، والأكسجين الغشائي خارج الجسم الوريدي الشرياني (VA-ECMO).
مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) هي جهاز pMCS سهل الإدخال يعمل على مبدأ النبض المضاد. يحسن تدفق الدم التاجي والتروية الجهازية ويقلل من الحمل اللاحق للبطين الأيسر (LV). استنادا إلى نتائج تجربة IABP-SHOCK II7 ، والتي لم تظهر أي فوائد للوفيات لاستخدام IABP في CS المرتبط باحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) ، تقدم إرشادات ACC / AHA لعام 2013 توصية من الفئة 2 أ لاستخدام IABP في هؤلاء المرضى8. لا تشجع إرشادات ESC NSTE-ASC لعام 2020 على الاستخدام الروتيني ل IABP في AMI و CS (الفئة 3 ب) ولكنها توصي بأخذها في الاعتبار في مرضى محددين يعانون من المضاعفات الميكانيكية ل AMI (الفئة 2 أ) 9.
يستخدم جهاز Impella مضخة لولبية من أرخميدس ذات التدفق المحوري لدفع الدم من الجهد المنخفض إلى الشريان الأورطي ، وبالتالي تفريغ الجهد المنخفض وزيادة نضح ثاني أكسيد الكربون والأنسجة4. لم تظهر التجارب السابقة أي فرق في معدل الوفيات بين Impella و IABP في المرضى الذين يعانون من CS10،11 المرتبط ب AMI. في الآونة الأخيرة ، أظهرت المبادرة الوطنية للصدمات القلبية (NCSI) ، وهي دراسة أحادية الذراع ، 72٪ من البقاء على قيد الحياة حتى الخروج من خلال العلاج القائم على البروتوكول للمرضى الذين يعانون من CS المرتبط ب AMI12. استخدم NCSI بروتوكولا موحدا أكد على أهمية التعرف المبكر على CS ، واستخدام Impella قبل التدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) ، واستخدام قسطرة القلب الأيمن لتقييم ديناميكا الدم. وبالتالي ، قد يكون اختيار المريض والنهج القائم على البروتوكول مفتاحا للحصول على أقصى فائدة من استخدام هذا الجهاز في مرضى AMI المصابين ب CS. تشمل المضاعفات المرتبطة باستخدام جهاز Impella خطر نزيف موقع الوصول ونقص تروية الأطراف الحاد من استخدام أغلفة 14F ذات التجويف الكبير. يعد اختيار المريض بعناية بعد تقييم المخاطر والفوائد أمرا أساسيا للحصول على أفضل النتائج باستخدام Impella في مرضى AMI المصابين ب CS.
يتجاوز القلب الترادمي (TH) الجهة المنخفضة عن طريق تحويل الدم من الأذين الأيسر (LA) إلى الشريان الفخذي (FA)5. يمكن أن يوفر TH تدفقا يصل إلى 4.5 لتر / دقيقة وقد يساعد في مقاومة CS ل IABP. أظهرت تجربة تحكم عشوائية متعددة المراكز (RCT) تحسنا في ديناميكا الدم مع TH لكنها فشلت في إظهار أي فرق في معدل الوفيات لمدة 30 يوما مقارنة ب IABP في المرضى الذين قدموا في غضون 24 ساعة من تطور CS بسبب AMI وفشل القلب اللاتعويضي13. أظهر Kar et al.14 تحسنا في مؤشر القلب من متوسط 0.52 / دقيقة / م2 إلى 3.0 لتر / دقيقة / م2 في 117 مريضا يعانون من مقاومة CS الشديدة ل IABP و / أو مثبطات الأوعية. ومع ذلك ، كانت معدلات الوفيات لمدة 30 يوما و 6 أشهر مرتفعة (~ 40٪) لدى هؤلاء المرضى. كانت معظم هذه التجارب ذراع واحدة ، مع عدد قليل من المرضى وبدون متابعة طويلة الأمد. بالإضافة إلى ذلك ، يتطلب TH قنيات أكبر مقارنة ب IABP و Impella ، مما يعرض المرضى لخطر أكبر من نزيف موقع الوصول ونقص تروية الأطراف. يتطلب وضع قنية لوس أنجلوس ثقبا عبر السبتي، مما يزيد من تعقيد إدخال الجهاز. هناك حاجة إلى التجارب العشوائية المضبوطة لتوفير بيانات أكثر تحديدا لتوجيه استخدام TH ، وحتى ذلك الحين ، من المهم اختيار المريض الدقيق الذي يتضمن موازنة المخاطر مقابل الفوائد. تتضمن بعض الاستخدامات المحددة ل TH المواقف التي يوجد فيها جلطة LV ، حيث يتجاوز هذا الجهاز LV.
تشمل أجهزة مساعدة البطين الأيمن عن طريق الجلد (pRVAD) شائعة الاستخدام Impella-RP و ProtekDuo. يساعد Impella-RP على زيادة ناتج RV عن طريق دفع الدم من RV إلى الشريان الرئوي (PA) ، وبالتالي تقليل ضغط الملء على الجانب الأيمن. ProtekDuo هو جهاز تجويف مزدوج ينقل الدم من الأذين الأيمن (RA) إلى PA ، متجاوزا بشكل أساسي البطين الأيمن الفاشل (RV). يمكن استخدامه مع أو بدون أكسجين خارجي كجزء من ECMO. هناك ندرة في البيانات حول فوائد الوفيات من pRVADs بسبب حداثة هذه الأجهزة ، وهناك حاجة إلى تجارب عشوائية معشاة جيدة التخطيط للتحقق من فوائدها.
يتكون ECMO الشرياني الوريدي (VA) من قنية تدفق داخلي ومضخة طرد مركزي وأكسجين وقنية تدفق خارجة وعادة ما توفر تدفقات تصل إلى 3-4 لتر / دقيقة. تقوم قنية التدفق الداخلي بتصريف الدم غير المؤكسج من الوريد المركزي ، والذي يتم تدويره عبر جهاز أكسجين وضخه في الشريان المركزي عبر قنية التدفق. يتراوح البقاء على قيد الحياة حتى الخروج من المستشفى باستخدام VA-ECMO في CS المقاوم للحرارة بين ~ 30٪ -70٪ 15 اعتمادا على مسببات CS16. علاوة على ذلك ، نظرا لاستخدام قنيات التجويف الكبيرة ، يمكن تعويض الفوائد الديناميكية الدموية ل ECMO من خلال مضاعفات النزيف الكبيرة17. لم تظهر تجربة ECMO-CS التي أجريت على 117 مريضا فائدة من الاستخدام الفوري ل VA-ECMO على العلاج المحافظ المبكر في CS18 الشديد أو المتدهور بسرعة. في حالة عدم وجود تجارب عشوائية مضبوطة واسعة النطاق ، عادة ما يكون استخدام ECMO مخصصا للمرضى المصابين بأمراض خطيرة الذين فشلت الأنماط الأخرى من pMCS بالنسبة لهم.
يرتبط CS بمعدل وفيات مرتفع على الرغم من التقدم الكبير في أجهزة pMCS. يمكن استخدام أجهزة pMCS هذه لتوفير دعم ديناميكي الدم في CS إما بشكل حاد أو كجسر لعلاج أكثر تحديدا ، مثل استخدام جهاز المساعدة البطينية الدائم أو زرع القلب. يعاني استخدام أجهزة pMCS من ندرة التجارب العشوائية المضبوطة واسعة النطاق التي تظهر فائدة الوفيات. علاوة على ذلك ، فإن استخدام الوصول إلى التجويف الكبير لهذه الأجهزة يزيد من خطر حدوث مضاعفات لموقع الوصول. وبالتالي ، فإن الاختيار الدقيق للمريض والجهاز على حدة من خلال تقييم المخاطر مقابل الفوائد والنهج الخوارزمي ضروريان للحصول على أفضل النتائج الممكنة حتى توفر البيانات من التجارب العشوائية المضبوطة واسعة النطاق إرشادات نهائية فيما يتعلق باستخدامها.
الجدول 1: مقارنة بين الطرائق المختلفة لدعم الدورة الدموية الميكانيكية عن طريق الجلد.