هنا ، نقدم بروتوكولا للعلاج الجراحي لدوالي الخصية من الدرجة الثالثة يهدف إلى إعادة بناء التصريف الوريدي للحبل المنوي عن طريق تحويلة الوريد البطني السطحي المنوي التي يتم إجراؤها تحت المجهر.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
العلاج الجراحي لدوالي الخصية من الدرجة الثالثة باستخدام تحويلة الوريد البطني السطحي المنوي
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
استئصال دوالي الخصية المجهرية هو الطريقة الأكثر استخداما لعلاج دوالي الخصية (VC) في السنوات الأخيرة. ومع ذلك ، فإنه يتطلب من الناحية الفنية خطر إتلاف الهيكل التشريحي الطبيعي للحبل المنوي ، مثل عضلة الكريماستر وشريان الخصية والأسهر أثناء ربط الضفيرة الدموية. أيضا ، يعيق استئصال دوالي القصنة التقليدي تصريف الدم الوريدي الراكد للخصية المصابة ، مما يؤدي إلى ظهور كيس الصفن المستمر للدوالي ومغفرة أبطأ للإحساس بالتورم لدى مرضى ما بعد الجراحة الذين يعانون من VC من الدرجة الثالثة. لذلك ، قمنا بتطوير استئصال دوالي النسيج خلف الصفاق مع الوريد الوريدي السطحي المنوي المجهري لإجراء مجازة جدار البطن. تم تمرير الوريد المنوي وربطه بشكل قريب من خلال الفضاء خلف الصفاق. بعد ذلك ، تم تحرير الوريد المنوي البعيد وتمريره عبر الحلقة الداخلية. تحت جلد الفخذ ، تم إجراء مفاغرة الأوعية الدموية المجهرية لبناء مجازة الوريد المنوي البعيد والوريد الشرسوفي السفلي القريب. يسهل الربط العالي حماية التشريح الطبيعي للحبل المنوي ، ويسمح المجازة الوريدية بتصريف دم الخصية السريع ، مما يمكن أن يحسن بشكل فعال درجة دوالي الخصية وآلام الخصية وحتى وظيفة المنوية. في الختام ، يصف البروتوكول الحالي طريقة واعدة لإعادة بناء العودة المنوية من خلال الربط العالي خلف الصفاق للوريد المنوي ومفاغرة الوريد الشرسوفي السفلي للوريد المنوي ، مما أدى إلى تحسن أسرع وأكثر وضوحا في الأعراض وتشخيص أفضل للدرجة الثالثة VC.
المقدمة
معدل الإصابة بدوالي الخصية (VC) عند الذكور البالغين هو 11.7٪ ، وفي الذكور ذوي جودة السائل المنوي غير الطبيعية ، يصل معدل الإصابة إلى 25.4٪1. تشمل المظاهر السريرية أعراض نمو الخصية المماثلة واضطرابات النمو المصحوبة بالألم وعدم الراحة وانخفاض الخصوبة وقصور الغدد التناسلية. يمكن لفحوصات الأخصائيين السريريين اكتشاف دوالي الخصية2 وتصنيفها. تظهر درجة VC III إيجابية للجس السريري والقطر الداخلي لدوالي الخصية بالموجات فوق الصوتية ≥ 3.1 مم ووقت الارتجاع ≥ 6 ثوان ، وغالبا ما يكون مصحوبا بألم أكثر حدة في الخصية أو انزعاج من التورم3،4.
أظهرت الدراسات الحديثة أن استئصال دوالي الجراحة المجهرية يعتبر الطريقة الأكثر فعالية لإصلاح VC نظرا لمزاياه المتمثلة في مضاعفات أقل ومعدل تكرار منخفض5،6،7. ومع ذلك ، فإن هذا الإجراء به بعض أوجه القصور: كما في الماضي ، غالبا ما يتم استخدام شقوق كيس الصفن أو الإربية أو تحت الأربية ، مما يؤدي بسهولة إلى إتلاف عضلة الكريماستر وشريان الخصية والشريان المزهر والأوعية اللمفاوية. خاصة في الدرجة الثالثة VC ، من المرجح أن تصاب عن طريق الخطأ بسبب العديد من فروع الضفيرة البامبينية ، وسيؤدي تلف التركيب التشريحي الطبيعي للحبل المنوي إلى حدوث مضاعفات بعد الجراحة مثل آلام الخصية والتورم والضمور8. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استئصال دوالي القصيلة التقليدي عن طريق الربط البسيط للوريد المنوي يعيق تصريف الدم الوريدي الراكد للخصية المصابة ، مما يؤدي إلى ظهور مستمر لكيس الصفن للدوالي ومغفرة أبطأ للإحساس بالتورم لدى مرضى ما بعد الجراحة الذين يعانون من VC من الدرجة الثالثة وتخفيف آلام الخصية أو عدم الراحة التورمية بطيئة أو غير واضحة ، مع ضعف الفعالية9. إنه يساعد على استعادة ديناميكا الدم الفسيولوجية للخصيتين عن طريق إصلاح دوالي الخصية بدلا من استئصال دوالي الخصيةالبسيط 10. على سبيل المثال ، تم الإبلاغ أيضا عن مفاغرة الوريد الشرسوفي السفلي للوريد المنوي الداخلي المجهري ليتم تطبيقه على علاج دواليالخصية 11. هنا ، نصف بروتوكولا للعلاج الجراحي لدوالي الخصية من الدرجة الثالثة يهدف إلى ربط الأوردة المنوية على المستوى خلف الصفاق العالي وإعادة بناء التصريف الوريدي الوريدي للحبل المنوي عن طريق الوريد البطني السطحي المنوي (المعروف أيضا باسم الوريد الشرسوفي السطحي أو الوريد الشرسوفي السطحي) تحت المجهر.
بالنسبة لهذه الدراسة ، تم إجراء تحليل بأثر رجعي على البيانات السريرية ل 96 مريضا في المستشفى من يونيو 2018 إلى أغسطس 2021 ممن لديهم VC من الدرجة الثالثة واشتكوا من آلام الخصية أو الانزعاج الناتج عن الانتفاخ ، والذين تلقوا ربط الوريد المنوي ، والذين لديهم بيانات متابعة كاملة. تم تقييم درجة الألم عن طريق التسجيل البصري (VAS). تم تقسيمهم إلى مجموعتين حسب الطرق الجراحية: عولجت مجموعة الدراسة A بربط عالي للوريد المنوي تحت المجهر ونقل الوريد البطني السطحي المنوي (49 حالة) ، وعولجت مجموعة الدراسة B بربط منخفض للوريد المنوي تحت المجهر (47 حالة).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الأول التابع ، جامعة صن يات صن (رقم 2020-478) ، قبل بدء الدراسة السريرية. قدم جميع الأشخاص موافقة مستنيرة قبل الدراسة. معايير الإدراج للحالات هي (1) دوالي الخصية من الدرجة الثالثة المؤكدة عن طريق الجس السريري والفحص بالموجات فوق الصوتية للقطر الداخلي لدوالي الخصية ≥ 3.1 مم ووقت الارتجاع ≥ 6 ثوان ؛ (2) ألم كيس الصفن المشترك وعدم الراحة. (3) أكمل العلاج الجراحي لدوالي الخصية في المستشفى. معايير الاستبعاد: (1) أي من التواريخ التالية المتعلقة بالحوض: عملية الحوض أو العلاج الإشعاعي للحوض أو صدمة الحوض. (2) مرض الجلد العجاني. أو (3) موانع جراحية.
1. ارتفاع ربط الأوردة المنوية
- إدارة التخدير في الوريد الاستنشاقي وتقييم العمق عن طريق اختفاء وعي المريض واستجابة الألم ، وكذلك استرخاء عضلات الهيكل العظمي.
- قم بعمل شق مائل خارجي مواز للفخذ من خلال الحلقة الداخلية بطول 3 سم. قم بقص الجلد والأنسجة تحت الجلد بمشرط ، واستخدم مشرط كهربائي أحادي القطب جنبا إلى جنب مع فصل حاد لفصل الشلل الدماغي للعضلات المائلة الخارجية والعضلات المائلة الداخلية. ثم ، على السطح الخارجي للشق ، يتم تطبيق الملقط من خلال المائل الداخلي في خلف الصفاق.
- ادفع الأنسجة البريتونية بشاش مبلل ملحي وابحث عن الوريد المنوي المرن والسميك أمام العضلة القطنية الرئيسية وخلف الصفاق مع الانتباه إلى حماية الشريان.
- تم فتح غمد الحبل المنوي بصراحة باستخدام مشبك وعائي لتحرير الوريد المنوي بعناية بطول حوالي 6-8 سم إلى الطرف القريب. ارفع حبال الأوعية الدموية ، واربط الطرف القريب بخيطة 2-0 غير قابلة للامتصاص ، واقطعها. ارفع عقدة النهاية البعيدة وحررها بالقرب من التقاطع البريتوني. استخدم الوريد المنوي بقطر أكبر لتحويلة الوريد الشرسوفي السفلي المنوي اللاحقة (الشكل 1).
- اربط الفروع الأخرى من الوريد المنوي بخياطة 2-0 غير قابلة للامتصاص.
2. إطلاق الوريد الشرسوفي السفلي
- على الجانب الإنسي من الشق ، حدد الحبل المنوي وسحبه. يقع الوريد الشرسوفي السفلي أسفل اللفافة المحيطة بالحبل المنوي المتبقي إلى الحلقة الداخلية.
- ارفع حبال الأوعية الدموية ، الوريد الشرسوفي السفلي الحر بطول كاف يبلغ حوالي 3 سم باتجاه نهايته البعيدة وراقب اتجاه تدفق الدم. بعد الربط بخياطة 3-0 غير قابلة للامتصاص ، تم استئصال الطرف البعيد وتم تشريح الطرف القريب من أجل مفاغرة لاحقة مع الطرف البعيد للوريد المنوي بمشبك وعائي (الشكل 2).
3. مفاغرة الوريد المنوي - الوريد الشرسوفي السفلي
- بالاعتماد على التلاعب بالملقط الانحنائي ، تم توجيه الوريد المنوي بعناية من خلال فتحة الحلقة الداخلية إلى شق البطن وتثبيته بمشبك وعائي استعدادا للمفاغرة اللاحقة مع الوريد الشرسوفي السفلي.
- تأكد من عدم وجود توتر فيما يتعلق بالوريد السطحي الاحتياطي المجاني لجدار البطن ، ثم قم بخياطة 6-8 غرز مع 8-0 خياطة البولي بروبلين (الشكل 3).
- حرر المشبك الوعائي للتأكد من أن الوريد ممتلئ ، وتدفق الدم سلس ، ولا يوجد تسرب للدم عند الضغط على الخصية.
4. إغلاق الشق
- لإغلاق الشق طبقة تلو الأخرى ، استخدم 2-0 خيوط قابلة للامتصاص لخياطة الشلل المائل الخارجي والأنسجة تحت الجلد. استخدم 3-0 خيوط قابلة للامتصاص لخياطة الجلد.
5. إدارة ما بعد الجراحة
- اطلب من المريض الانتباه إلى الراحة وتجنب التمارين الشاقة. بعد الجراحة, إعطاء حقنة تحت الجلد من 40 ملغ إينوكسابارين الصوديوم, وفي اليوم التالي, التبديل إلى Rivaroxaban عن طريق الفم, 10 ملغ يوميا لمدة 1 شهر.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
في هذه الدراسة ، تم تقسيم المرضى البالغ عددهم 96 مريضا إلى مجموعتين: مجموعة الدراسة أ ، التي عولجت بربط عالي للوريد المنوي تحت المجهر ونقل الوريد الشرسوفي السفلي للوريد المنوي (49 حالة) ، ومجموعة الدراسة ب ، التي عولجت بربط منخفض9 ، 12 ، 13 ، 14 ، 15 من الوريد المنوي تحت المجهر (47 حالة). تمت مقارنة البيانات الأساسية ، ووقت العملية ، والإقامة في المستشفى ، ووذ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
أظهرت الأدلة المتزايدة أن استئصال دوالي القصيلة المجهرية له مزايا أكثر من استئصال دوالي القصبة المفتوح أو بالمنظار للإدارة الجراحية ل VC5،6. يمكن للمجهر الجراحي تكبير التفاصيل التشريحية بمجال رؤية واضح ، ويمكن تمييز الأوعية الشريانية الوريدية واللمفاوية والأعصاب بسهولة أكبر. في المقابل ، من الصعب التمييز بين الشرايين والأوردة بوضوح في العمليات الجراحية الأخرى. قد يفوتون الأوعية الوريدية للربط أو يصيب عن طريق الخطأ الأوعية اللمفاو...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.
شكر وتقدير
تم دعم هذا البحث بمنحة من مشروع خطة قوانغدونغ للعلوم والتكنولوجيا ، بتمويل من إدارة العلوم والتكنولوجيا في مقاطعة قوانغدونغ (رقم المنحة: 2021A1515410004) ؛ مركز أبحاث التنمية للطب والعلوم الصحية والتكنولوجيا ، اللجنة الوطنية للصحة (رقم المنحة: HDSL202001007).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| Clexan (حقن الصوديوم Enoxaparin) | Sanofi (Beijing) Pharmaceutical Co.، LTD | ||
| CROWNJUN (خياطة النايلون) | Kono Seisakusho Co.، Ltd. ، اليابان | ||
| دوبلر بالموجات فوق الصوتية | Mindray ، شنتشن ، الصين | Resona R9 | |
| مجهر | Zeiss ، جينا ، ألمانيا | OPMI PENTERO 800 | |
| خياطة | غير قابلة للامتصاصجونسون ، (شنغهاي) شركة المعدات الطبية المحدودة | ||
| Rivaroxaban | باير للرعاية الصحية GMBH | ||
| VICRYL (خياطة جراحية قابلة للامتصاص) | جونسون ، (شنغهاي) شركة المعدات الطبية المحدودة |
المراجع
- World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril. 57 (6), 1289-1293 (1992).
- Goldstein, M. Surgical management of male infertility. , Elsevier Saunders. Philadelphia, PA. 648-687 (2012).
- Punjani, N., Wald, G., Gaffney, C. D., Goldstein, M., Kashanian, J. A. Predictors of varicocele-associated pain and its impact on semen parameters following microsurgical repair. Andrologia. 53 (8), e14121(2021).
- Jellad, S., et al. Sperm DNA status in infertile patients with clinical varicocele. Prog Urol. 31 (2), 105-111 (2021).
- Jensen, C., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Tatem, A. J., Brannigan, R. E. The role of microsurgical varicocelectomy in treating male infertility. Transl Androl Urol. 6 (4), 722-729 (2017).
- Kim, S. O., Jung, H., Park, K. Outcomes of microsurgical subinguinal varicocelectomy for painful varicoceles. J Androl. 33 (5), 872-875 (2012).
- Pagani, R. L., Ohlander, S. J., Niederberger, C. S. Microsurgical varicocele ligation: surgical methodology and associated outcomes. Fertil Steril. 111 (3), 415-419 (2019).
- Wang, L., Yang, Q., Xie, X., Dou, K. Microscopic internal spermatic vein- inferior epigastric vein anastomosis in the treatment of left varicocele: A review and case report. Asian J Surg. 46 (9), 3963-3964 (2023).
- Salehzadeh, M., et al. Evaluation of the role of reflux pattern in Color Doppler Ultrasound on spermogram improvement after varicocelectomy. Int Urol Nephrol. 52 (12), 2245-2251 (2020).
- Wan, X., Wang, H., Ji, Z. Microsurgical varicocelectomy for clinical varicocele: A review for potential new indications. Andrologia. 49 (10), 10(2017).
- Lv, K. L., et al. Varicocele anatomy during subinguinal microsurgical varicocelectomy in Chinese men. Andrologia. 47 (10), 1190-1195 (2015).
- Hopps, C. V., Lemer, M. L., Schlegel, P. N., Goldstein, M. Intraoperative varicocele anatomy: a microscopic study of the inguinal versus subinguinal approach. J Urol. 170, 6 Pt 1 2366-2370 (2003).
- Mashour, G. A., Woodrum, D. T., Avidan, M. S. Neurological complications of surgery and anaesthesia. Br J Anaesth. 114 (2), 194-203 (2015).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
