يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

عن طريق الجلد بالمنظار أحادي الجانب تخفيف الضغط الثنائي لتضيق العمود الفقري القطني

2.4K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/65456

⸱

فبراير 9, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Minhang Hospital, Fudan University, 2Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يصف هذا البروتوكول الخطوات والنقاط الرئيسية لبضع الصفيحة الفقرية أحادي الجانب بالمنظار القطني لتخفيف الضغط الثنائي لعلاج تضيق العمود الفقري القطني التنكسي.

الملخص

يتضمن تضيق العمود الفقري القطني (LSS) تضيق القناة الشوكية بسبب التغيرات التنكسية في المفاصل الفقرية والأقراص الفقرية والأربطة. يشمل LSS تضيق القناة المركزية (CCS) ، وتضيق العطلة الجانبية (LRS) ، وتضيق الثقبة الفقرية (IFS). اكتسب استخدام بضع الصفيحة الفقرية أحادي الجانب بالمنظار القطني لتخفيف الضغط الثنائي (LE-ULBD) شعبية في علاج احتجاز الكربون وتخزينه واحتجاز ثاني وتخزينه وLRS. تعزى هذه الشعبية إلى التطور السريع لأدوات التنظير الداخلي وتقدم فلسفة التنظير الداخلي.

في هذا التقرير الفني ، يتم توفير مقدمة مفصلة لخطوات ونقاط LE-ULBD. في الوقت نفسه ، تم إجراء مراجعة بأثر رجعي ل 132 مريضا متتاليا خضعوا ل LE-ULBD لتضيق القناة المركزية و / أو العطلة الجانبية. تم تقييم النتائج بعد أكثر من عامين من المتابعة باستخدام الدرجة التناظرية البصرية (VAS) ، ومؤشر العجز Oswestry (ODI) ، ودرجات جمعية جراحة العظام اليابانية (JOA) ، ومعايير MacNab المعدلة لتقييم الفعالية الجراحية. خضع جميع المرضى البالغ عددهم 132 مريضا ل LE-ULBD بنجاح. من بينهم ، تم تصنيف 119 مريضا على أنهم "ممتازون" ، بينما تم تصنيف 13 مريضا على أنهم "جيدون" بناء على معايير MacNab المعدلة خلال المتابعة الأخيرة. حدثت تمزقات عرضية في الجافية في أربع حالات ، ولكن لم تكن هناك أورام دموية فوق الجافية أو التهابات بعد الجراحة. توضح التجربة أن LE-ULBD هو نهج أقل توغلا وفعالية وأمانا. يمكن اعتباره خيارا بديلا لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق القناة المركزية القطنية و / أو تضيق العطلة الجانبية.

المقدمة

يمكن أن ينتج تضيق العمود الفقري القطني التنكسي (DLSS) عن تغيرات في الهياكل التشريحية العظمية أو العصبية أو المحفظة أو الرباطية. سريريا ، يظهر LSS مع مجموعة من الأعراض ، بما في ذلك الألم الوركي المشع في الساقين ، والعرج العصبي أثناء التجوال ، والاضطرابات الحسية ، وكلها تؤثر بشكل كبير على نوعية حياة المرضى1،2،3. فترة الإدارة التحفظية الأولية التي تبلغ شهرين هي النهج العلاجي الموصى به ل LSS. إذا أثبتت التدابير المحافظة عدم فعاليتها ، فإن الانتقال إلى العلاج الجراحي لتخفيف الضغط يصبح التوصية اللاحقة.

تاريخيا ، كان استئصال الصفيحة الفقرية المفتوح هو النهج الجراحي التقليدي لمعالجة تضيق العمود الفقري. أكدت الدراسات التي راجعها الأقران سلامتها وفعاليتها من حيث التكلفة ، حيث أظهرت النتائج تفوقا ملحوظا مقارنة بالتدخلات غير الجراحية4،5،6،7،8. ومع ذلك ، فإن التعقيدات التي ينطوي عليها تحقيق تخفيف الضغط العظمي الشامل للمكونات العصبية يمكن أن تؤدي إلى خطر عدم استقرار العمود الفقري القطعي. قد يؤدي هذا إلى تكرار الأعراض أو الحاجة اللاحقة لالتهاب المفاصل9،10. بشكل مميز ، وثق غوغاوالا وآخرون 11 أن ما يقرب من 34٪ من المرضى ، بعد الخضوع لاستئصال الصفيحة الفقرية التقليدي لتضيق العمود الفقري القطني مع انزلاق الفقار الشوكي المستقر المصاحب ، يحتاجون إلى جراحة مراجعة في غضون أربع سنوات بعد الجراحة.

على مدى العقود الخمسة الماضية ، أصبح التحول الملحوظ نحو العمليات الجراحية للعمود الفقري طفيفة التوغل واضحا. كان الهدف الشامل هو تقليل اضطراب الأنسجة المرتبط بالنهج وبالتالي التخفيف من الانزعاج والعجز بعد الجراحة. يتماشى هذا الانتقال بسلاسة مع ظهور وتطور جراحة العمود الفقري بالمنظار عن طريق الجلد.

متزامنة مع التطورات في تكنولوجيا التنظير الداخلي والفهم العميق للتعقيدات التشريحية بالمنظار ، تم تجهيز جراحي العمود الفقري بالمنظار المعاصرين الآن لمعالجة مجموعة من عروض LSS التقديمية بأمان وفعالية. على وجه التحديد ، اكتسب بضع الصفيحة الفقرية أحادي الجانب بالمنظار القطني لتخفيف الضغط الثنائي (LE-ULBD) زخما كطريقة مفضلة لإدارة LSS12،13،14،15،16،17 (الشكل 1). تشمل الفوائد القصوى ل LE-ULBD الحد الأدنى من متطلبات الشق ، وتجنب اضطراب الأنسجة الرخوة وإزالة التعصيب العضلي ، إلى جانب تحسين التخيل المرئي.

بين مايو 2017 ومايو 2021 ، استخدمت مؤسستنا تقنية LE-ULBD لإدارة 132 مريضا مصابا ب LSS. يتم توضيح التفاصيل والنتائج الفنية ذات الصلة على مدى فترة متابعة مدتها عامان. بناء على هذه النتائج ، يظهر LE-ULBD كطريقة طفيفة التوغل وفعالة وآمنة ، مما يجعلها استراتيجية علاجية بديلة قابلة للتطبيق للمرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بتضيق القناة المركزية القطنية و / أو تضيق العطلة الجانبية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

أجريت هذه الدراسة بما يتفق بدقة مع البروتوكولات التي وضعتها مجالس المراجعة المؤسسية لمستشفى تشونغشان ومستشفى مينهانغ ، وكلاهما تابع لجامعة فودان (أرقام الموافقة: 2021-042 و 2021-037-01X ، على التوالي). قدم جميع المرضى المشاركين موافقة خطية مستنيرة. تم تطبيق معايير الاستبعاد بصرامة: المرضى الذين يعانون من تضيق الثقبة ، والتضيق متعدد المستويات ، وعدم الاستقرار الكبير ، والتاريخ الطبي للتدخلات الجراحية السابقة للعمود الفقري القطني ، أو أولئك الذين يعانون من انزلاق الفقار التنكسي من الدرجة 2 أو أعلى اعتبروا غير مؤهلين للدراسة.

1. إعداد المريض

  1. إجراء الجراحة تحت التخدير العام وفقا للبروتوكولات المعتمدة.
  2. ضع المريض في وضع الانبطاح على طاولة عمليات منفذة للإشعاع ، وثنيها بشكل مناسب (الشكل 2).
  3. حدد الجزء القطني المسؤول الذي يسبب أعراضا سريرية كجزء جراحي.
    ملاحظة: لتسهيل الوصف ، تم اختيار تضيق L4-5 الأكثر شيوعا كمثال لوصف التقنية الجراحية في هذا التقرير. الأجزاء الأخرى تشبه L4-5.
  4. بشكل عام ، حدد الجانب الأكثر أعراضا كجانب من النهج الجراحي. في هذا التقرير ، تم اختيار الجانب الأيسر كجانب جراحي للتقديم.
  5. تحديد شق الجلد ونقطة إرساء قناة العمل على المنظر الأمامي الخلفي للتنظير الفلوري. حدد الحافة الجانبية للنافذة القطنية اليسرى 4-5 كهدف لرسو السفن ، وحدد إسقاطها الرأسي على سطح الجسم كنقطة دخول للجلد.
  6. بعد تعقيم المريض ولفه بشكل روتيني ، قم بعمل جرح طعنة 10 مم في الجلد بعمق طبقة اللفافة. أدخل قضيبا يشبه القلم الرصاص بقطر 2 مم للمس العظم (يسار L4-5 المفصلي) تحت توجيه تنظيري الفلوري.

2. إدخال المنظار

  1. قم بتوسيع العضلة الفقرية واللفافة تدريجيا باستخدام موسع الأنسجة الرخوة (انظر جدول المواد). ثم أدخل غلاف العمل مقاس 10 مم بفم مائل. تحقق من موضع غلاف العمل باستخدام التنظير الفلوري (الشكل 3).
  2. إدخال النظام الجراحي بالمنظار (زاوية رؤية 15 درجة ، القطر الخارجي 10 مم ، قطر قناة العمل 6 مم ، وطول العمل 125 مم) ، وتنفيذ جميع الخطوات اللاحقة تحت الري المستمر مع التصور بالمنظار.

3. الإجراء الجراحي

  1. تحت التصور بالمنظار عالي الوضوح ، قم بتشريح الأنسجة الرخوة من العظم ، وقم بإجراء الإرقاء باستخدام مسبار الترددات الراديوية (انظر جدول المواد). تأكد من وجود هياكل تشريحية مهمة ، بما في ذلك النصف السفلي من الصفيحة L4 اليسرى ، ومفصل الوجه الأيسر L4-5 ، والجزء العلوي 1/3 من الصفيحة L5 اليسرى ، وقاعدة العملية الشائكة ل L4 و L5 ، والرقيق التكاثري داخل النافذة القطنية 4-5 بين الصفيحة1.
  2. ابدأ تخفيف الضغط العظمي المماثل ، بدءا من الصفيحة L4. قم بإزالة الجزء السفلي من الصفيحة L4 ، والجزء الإنسي من العملية المفصلية L4-5 ، والحافة العلوية للصفيحة L5 باستخدام 3.5 مم من الماس بالمنظار ، والتريفين ، وكيريسون رونجور (انظر جدول المواد).
    1. استخدم التريفين بالمنظار بقطر 5 مم (انظر جدول المواد) لإزالة العملية المفصلية السفلية L4 بشكل فعال ، والتي تحيط بها كبسولة وأربطة مشتركة. افصل وقم بإزالة الطبقة السطحية من الرباط من الطبقة الداخلية باستخدام rongeur.
      ملاحظة: احتفظ بالطبقة الداخلية من الرباط في مكانها ، حيث يتم ربطها بإحكام بالسطح الداخلي للصفيحة والحدود الإنسية للعملية المفصلية العليا L5.
    2. الهدف من تخفيف ضغط الصفيحة في هذه الخطوة هو فضح الهوامش الرأسية والذيلية الحرة للطبقة العميقة من الرباط الفلافوم. قطع الحدود الإنسية للعملية المفصلية العليا L5 لتحرير الهامش الجانبي للرباط الفلافوم.
  3. استمر في تخفيف الضغط العظمي المقابل ، بدءا من قاعدة العملية الشائكة ل L4. احلق قاعدة العملية الشائكة لخلق مساحة كافية ، مما يسهل إدخال قنية العمل (قطر قناة العمل 6 مم ، وطول العمل 125 مم) باتجاه الجانب المقابل.
    1. قم بتلميع الجزء السفلي المقابل من الصفيحة L4 من السطح الداخلي لفضح الهامش الخالي من الرأسي للرباط الفلافوم.
    2. وبالمثل ، قم بحلق قاعدة العملية الشائكة L5 وإزالة الحافة العلوية للصفيحة L5 لفضح الهامش الحر الذيلية للرباط الفلافوم. افصل الهامش الجانبي المقابل للرباط الفلافوم عن العملية المفصلية العليا L5 المقابلة.
    3. قم بإزالة الجزء الإنسي من عملية المفصل العليا L5 باستخدام بر الماس و / أو Kerrison Rongeur.
  4. بعد الانتهاء من تخفيف الضغط العظمي وتحرير مرفقات الرباط الفلافوم ، قم بإزالة الرباط الفلافوم إما بطريقة جماعية أو بطريقة مجزأة.
  5. قم بإزالة الطبقة الداخلية من الرباط في نهاية العملية. تساعد هذه الخطوة على حماية العناصر العصبية أثناء قطع العظم وتقلل من عدم وضوح الرؤية الناجم عن النزيف فوق الجافية.
  6. استكشف كلا التجاويف الجانبية لضمان تخفيف الضغط الشامل للأعصاب الثنائية العابرة. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء مزيد من تخفيف الضغط على الرباط والهياكل العظمية المرفقة به باستخدام Kerrison Rongeur بالمنظار.
  7. قم بإنهاء الإجراء عندما تكون جذور الأعصاب الجافية والثنائية العابرة حرة. إجراء إرقاء دقيق باستخدام الترددات الراديوية بالمنظار ثنائي القطب. أغلق شق الجلد بغرزة واحدة أو غرزتين (حوالي 1 سم).

4. رعاية ومتابعة ما بعد الجراحة

  1. بعد الاستلقاء لمدة 8 ساعات بعد الجراحة ، اطلب من المرضى المشي ، ولكن تأكد من ارتداء الدعامة حول خصرهم.
  2. تقديم التوجيه المناسب للمرضى بشأن التمارين للمساعدة في شفائهم. راقب بعناية وقم بمعالجة أي تورم أو ألم قد يحدث بعد العملية.
  3. بعد 7 أيام من الجراحة ، شجعهم على استئناف روتينهم المعتاد تدريجيا. قم بإجراء فحوصات منتظمة لتقييم تقدم الشفاء.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تقييم النتائج

تم تقييم النتائج الجراحية باستخدام درجات المقياس التناظري البصري (VAS) لآلام الساق والظهر ، ودرجات جمعية جراحة العظام اليابانية (JOA) ، ودرجات مؤشر أوسويستري للإعاقة (ODI) ، ومعيار MacNab المعدل12،15،17. تم قياس هذه المؤشرات قبل الجراحة وفي يومين وستة أشهر و 12 شهرا و 24 شهرا بعد الجراحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

مع التطور التدريجي لجراحة العمود الفقري بالمنظار عن طريق الجلد والفهم العميق للأطباء لإجراءات التنظير الداخلي ، توسعت المؤشرات العلاجية للتدخلات القطنية بالمنظار لتشمل جميع مظاهر LSS ، متفرعة من مجرد معالجة فتق القرص القطني. يشمل طيف إدارة التنظير الداخلي ل LSS تخفيف الضغط بالتضيق ، وتخفيف الضغط المقابل ، والاندماج الذي يسهله التصور بالمنظار. يؤكد الحجم المتزايد من الأبحاث أن LE-ULBD ينتج عنه نتائج مماثلة لتلك التي تم الحصول عليها عن طريق استئصال الصفيحة الفقرية لتخفيف الضغط القطني الصغي...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
Kerrison Rongeur Joimax GmbH ، كارلسروه ، ألمانيا
التنظير الداخلي عالي السرعة   ؛ لدغ الماسNSK-Nakanishi International، Co.، Ltd. ، أوساكا ، اليابانPrimado P200-RA330
النظام الجراحي بالمنظار DeltaJoimax GmbH ، كارلسروه ، ألمانيا
مسبار الترددات الراديويةElliquence LLC ، بالدوين ، نيويوركنظام Trigger-FlexR ثنائي القطب
TrephineJoimax GmbH ، كارلسروه ، ألمانيا

المراجع

  1. Benini, A. Lumbar spinal stenosis. An overview 50 years following initial description. Der Orthopade. 22 (4), 257-266 (1993).
  2. Cinotti, G., Postacchini, F., Fassari, F., Urso, S. Predisposing factors in degenerative spondylolisthesis: a radiographic and CT study. International Orthopaedics. 21, 337-342 (1997).
  3. Torudom, Y., Dilokhuttakarn, T. Two portal percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis: preliminary study. Asian Spine Journal. 10 (2), 335(2016).
  4. Atlas, S. J., Keller, R. B., Robson, D., Deyo, R. A., Singer, D. E. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the maine lumbar spine study. Spine. 25 (5), 556-562 (2000).
  5. Atlas, S. J., Keller, R. B., Wu, Y. A., Deyo, R. A., Singer, D. E. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine. 30 (8), 936-943 (2005).
  6. Malmivaara, A., et al. Lumbar spinal research group. surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis?: a randomized controlled trial. Spine. 32 (1), 1-8 (2007).
  7. Parker, S. L., et al. Cost-effectiveness of multilevel hemilaminectomy for lumbar stenosis-associated radiculopathy. The Spine Journal. 11 (8), 705-711 (2011).
  8. Parker, S. L., et al. Two-year comprehensive medical management of degenerative lumbar spine disease (lumbar spondylolisthesis, stenosis, or disc herniation): a value analysis of cost, pain, disability, and quality of life. Journal of Neurosurgery: Spine. 21 (2), 143-149 (2014).
  9. Fox, M. W., Onofrio, B. M., Hanssen, A. D. Clinical outcomes and radiological instability following decompressive lumbar laminectomy for degenerative spinal stenosis: a comparison of patients undergoing concomitant arthrodesis versus decompression alone. Journal of Neurosurgery. 85 (5), 793-802 (1996).
  10. Jönsson, B., Annertz, M., Sjöberg, C., Strömqvist, B. A prospective and consecutive study of surgically treated lumbar spinal stenosis: part II: five-year follow-up by an independent observer. Spine. 22 (24), 2938-2944 (1997).
  11. Ghogawala, Z., et al. Laminectomy plus fusion versus laminectomy alone for lumbar spondylolisthesis. New England Journal of Medicine. 374 (15), 1424-1434 (2016).
  12. Komp, M., et al. Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study. Pain Physician. 18 (1), 61(2015).
  13. Ito, F., et al. Step-by-step sublaminar approach with a newly-designed spinal endoscope for unilateral-approach bilateral decompression in spinal stenosis. Neurospine. 16 (1), 41(2019).
  14. Lee, C. W., Yoon, K. J., Jun, J. H. Percutaneous endoscopic laminotomy with flavectomy by uniportal, unilateral approach for the lumbar canal or lateral recess stenosis. World Neurosurgery. 113, e129-e137 (2018).
  15. McGrath, L. B., White-Dzuro, G. A., Hofstetter, C. P. Comparison of clinical outcomes following minimally invasive or lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression. Journal of Neurosurgery: Spine. 30 (4), 491-499 (2019).
  16. Pairuchvej, S., Muljadi, J. A., Ho, J. C., Arirachakaran, A., Kongtharvonskul, J. Full-endoscopic (bi-portal or uni-portal) versus microscopic lumbar decompression laminectomy in patients with spinal stenosis: systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 30, 595-611 (2020).
  17. Kim, H. S., Wu, P. H., Jang, I. T. Lumbar endoscopic unilateral laminotomy for bilateral decompression outside-in approach: a proctorship guideline with 12 steps of effectiveness and safety. Neurospine. 17 (Suppl 1), S99(2020).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

جراحة العمود الفقري بالمنظاراستئصال صفيحة فقارية أحادي الجانبتضيق القناة المركزيةتضيق الرردخل الجانبيتخفيف الضغط بالمنظار عبر الجلدإزالة الرباط الأصفرالمقياس التناظري البصريمؤشر أوسويستري للعجز
عن طريق الجلد بالمنظار أحادي الجانب تخفيف الضغط الثنائي لتضيق العمود الفقري القطني
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.