مقالة منهجية

النهج عبر الثقب بالمنظار الكامل لاستئصال القرص القطني

1.7K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/65508

⸱

سبتمبر 8, 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

يصف البروتوكول الحالي النهج الكامل بالمنظار عبر الثقب لاستئصال القرص القطني ، وهي تقنية آمنة لا تتطلب تراجع العضلات أو إزالة العظام.

الملخص

مع التقدم التقني ، يكتسب النهج عبر الثقب بالمنظار الكامل لاستئصال القرص القطني (ETALD) شعبية. تستخدم هذه التقنية العديد من الأدوات والأدوات ، بما في ذلك الموسع ، وغطاء العمل المشطوف ، ومنظار داخلي بزاوية 20 درجة وطول 177 مم ، ومجهز بعمود بيضاوي بقطر 9.3 وقناة عمل قطرها 5.6 مم. بالإضافة إلى ذلك ، يتضمن الإجراء استخدام لكمة Kerrison (5.5 مم) ، rongeur (3-4 مم) ، لكمة (5.4 مم) ، استئصال إشعاعي للتحكم في الطرف يطبق تيار تردد راديوي يبلغ 4 ميجاهرتز ، جهاز الري والشفط للتحكم في السوائل ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، دائري لدغ ، وجولة الماس. أثناء الجراحة ، من الضروري تحديد المعالم المهمة ، بما في ذلك السنيق الذيلي ، والوجه الصاعد ، والتليف الحلقي ، والرباط الطولي الخلفي ، وجذر العصب الخارج. من السهل نسبيا اتباع خطوات التقنية ، خاصة عند استخدام الأدوات المناسبة والحصول على فهم جيد للتشريح. أظهرت الدراسات البحثية نتائج مماثلة لتقنيات استئصال القرص المجهري المفتوح. يقدم ETALD نفسه كخيار آمن لاستئصال القرص القطني ، لأنه يقلل من اضطراب الأنسجة ، ويؤدي إلى انخفاض آلام موقع الجراحة بعد الجراحة ، ويسمح بالتعبئة المبكرة.

المقدمة

يكتسب النهج عبر الثقب بالمنظار الكامل لاستئصال القرص القطني (ETALD) شعبية كتقنية طفيفة التوغل في مختلف المراكز الطبية. إنه يوفر ميزة الحاجة إلى تراجع أقل للعضلات وإزالة العظام مقارنة بالتقنيات التقليدية1،2. بمرور الوقت ، خضعت التقنية لتطورات منذ وصفها الأولي. أظهرت العمليات الجراحية التقليدية نتائج جيدة. ومع ذلك ، يحدث التليف فوق الجافية في حوالي 10٪ من الحالات ، مما يؤدي إلى ظهور الأعراض3،4.

يوفر النهج عبر الثقب وصولا جانبيا ، مما يلغي خطر تعطيل هياكل القناة الشوكية ، مما يجعله طريقا أكثر فسيولوجيا ويقلل من خطر زعزعة الاستقرار الناجم عن العملية. كما أنه يسهل جراحة المراجعة الأسهل إذا لزمالأمر 5،6،7،8. ETALD فعال في إزالة فتق القرص داخل وخارج الثقب ، ويسمح بإزالة مادة القرص من القناة الشوكية عن طريق الاقتراب من مساحة القرص9،10.

على الرغم من مزاياها ، فإن ETALD لها قيود ، مثل محدودية الوصول بسبب هياكل البطن والحوض ، والانسداد بسبب قمة حرقفية عالية8،11،12،13. في البداية ، كان إخلاء مساحة القرص مطلوبا لتخفيف الضغط بشكل كاف ، ولكن مع التقدم في الأدوات الجراحية والبصريات ، يتيح التصور المباشر إزالة جزء القرص من موقعه14،15،16.

الهدف الأساسي من هذا الإجراء الجديد هو تقليل تلف الأنسجة وتقليل النتائج السلبية على المدى الطويل. تهدف هذه الدراسة إلى وصف التقنية الحالية ل ETALD بالتفصيل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على بروتوكول الدراسة هذا من قبل مجلس المراجعة المؤسسية بجامعة اسطنبول ، كلية الطب ، مما يضمن الالتزام بالإرشادات الأخلاقية وسلامة المرضى. بالإضافة إلى ذلك ، قبل مشاركتهم في الدراسة ، تم الحصول على موافقة مستنيرة من جميع المرضى.

1. إجراءات ما قبل الجراحة

  1. إجراء الجراحة تحت التخدير العام ، مع الالتزام ببروتوكول التخدير المعتمد من المؤسسة. اضبط المنظار والأدوات البصرية وأجهزة الذراع C في غرفة العمليات (انظر جدول المواد).
  2. تحقق من الأدوات قبل البدء في الإجراء.
    ملاحظة: الأدوات اللازمة هي: الموسع ، غلاف العمل المشطوف ، منظار داخلي بزاوية 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مع قناة عمل قطرها 5.6 مم ، rongeur 3-4 مم ، لكمة Kerrison 5.5 مم ، لكمة 5.4 مم ، جولة لدغ ، جهاز الري والشفط للتحكم في السوائل ، جهاز الاستئصال الإشعاعي للتحكم في الطرف يطبق تيار التردد الراديوي 4 ميجاهرتز ، لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية ، ودائري ماسي (انظر جدول المواد).

2. التقنية الجراحية

  1. ضع المريض في وضع الانبطاح مع وسائد دعم الصدر والحوض. يمكن لجراح واحد إجراء الجراحة ، لكن المساعد سيخفف الإجراء.
  2. ضع الذراع C واحصل على عرض الأشعة السينية الجانبية لتحديد الخط الخلفي للوجه. احصل على عرض الأمامي الخلفي (AP) لتحديد منتصف مساحة القرص الفقري حيث يتم استئصال القرص.
    ملاحظة: أثناء الحصول على الأشعة السينية ، تأكد من أن الألواح الطرفية متوازية. تكون الألواح النهائية متوازية عندما لا يكون هناك محيط مزدوج في المسح وخط واحد متراكب فقط.
  3. قم بإجراء شق جلدي بطول 1 سم بواسطة شفرة 11 عند تقاطع الخطوط.
  4. ضع الإبرة الشوكية التي يبلغ طولها 10 بوصات 18 جم تحت عرض الأشعة السينية AP حتى الحد الإنسي للعنيقة. تحقق من عرض الأشعة السينية الجانبية ليكون في الحد السفلي للثقبة الفقرية والظهرية والذيلية إلى الحدود الظهرية للتليف الحلقي.
  5. ضع سلك التوجيه داخل الإبرة الشوكية. قم بإزالة الإبرة الشوكية ، ثم أدخل الموسع فوق سلك التوجيه. أثناء إدخال الموسع ، تأكد من أن اتجاهه هو نفس اتجاهه مثل سلك التوجيه.
  6. احصل على عروض الأشعة السينية AP أثناء تقدم الموسع للدخول الآمن. قم بإزالة سلك التوجيه عندما يكون الموسع في الجزء الذيلي للثقبة والحد الإنسي للساق في عرض AP. تحقق من المنظر الجانبي ، بحيث يكون الموسع ظهريا للحلقة وليس في مساحة القرص.
  7. أدخل غلاف العمل المشطوف فوق الموسع. تأكد من أن مقبض غلاف العمل المشطوف على نفس جانب الحافة الطويلة لطرف الجهاز.
    1. عند إدخال غلاف العمل ، تأكد من أن المقبض في الجانب الظهري لحماية جذر العصب الخارج. عندما يكون غلاف العمل في مكانه ، قم بتدوير غلاف العمل 180 درجة من الجانب الذيلي.
      ملاحظة: الدوران من الجانب الذيلي هو مرة أخرى لحماية جذر العصب الخارج لأن جذر العصب يتفوق على غلاف العمل. على الجانب السفلي يوجد العنيق الذيلي ، وهو المكان الأكثر أمانا لتدوير الحافة الطويلة لغلاف العمل المشطوف.
  8. قم بإزالة الموسع ، وأدخل المنظار من خلال غلاف العمل.
  9. تصور التليف الحلقي والرباط الطولي الخلفي (PLL) والأنسجة الدهنية فوق الجافية. لا تدخل القناة الشوكية لأن علم الأمراض غير موجود.
  10. تخثر النزيف للحصول على رؤية واضحة طوال العملية. هنا ، سيرى المرء الجانب الصاعد في الجزء الظهري ، وفي الجزء السفلي ، سيرى المرء العنيق الذيلي.
  11. قم بتدوير غلاف العمل والمنظار إلى جانب الجمجمة. تسمح هذه المناورة برؤية واضحة للأوعية والأنسجة الدهنية والأربطة داخل الثقبة الفقرية. استخدم الاستئصال الإشعاعي ثنائي القطب لتخثر هذه الهياكل ، ثم قم بإزالتها باستخدام 3 مم.
  12. بعد إزالة الأنسجة الرخوة ، تأكد من أن جزء القرص يصبح مرئيا ، ووضعه أعلى من عيب الحلقة. فوق مادة القرص ، يمكن ملاحظة جذر العصب الخارج ، والذي يتم ضغطه بواسطة جزء القرص.
  13. قم بإزالة جزء القرص باستخدام لكمة Kerrison و rongeur. يمكن أن يظهر جزء القرص أكبر أثناء الجراحة مما يظهر في التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) بسبب الضغط في منطقة محصورة. ومع ذلك ، عند إزالة مادة القرص ، يتم فك ضغط جذر العصب بشكل فعال.
    ملاحظة: في حالة وجود تضيق عظمي في الثقبة الفقرية ، يمكن إزالة العظام عن طريق لدغ بيضاوي 5.5 مم مع حماية جانبية أو دائرية لدغ أو دائرية ماسية.
  14. قم بإخلاء مساحة القرص باستخدام عيب الحلقة الموجود بواسطة rongeur. خاصة بالنسبة لمساحة القرص الفقري العالية ، يوصى بإخلاء مساحة القرص لمنع فتق القرص المتكرر.
  15. أغلق المنطقة التي تم إخلاؤها وهوامش عيب الحلقة عن طريق التخثر لمنع تكرارها.
  16. بعد الإرقاء ، أكمل الإجراء عن طريق إزالة نظام التنظير الداخلي. استخدم خياطة واحدة 3-0 للإغلاق. لا يوجد تصريف ضروري.

3. إجراءات ما بعد الجراحة ومتابعتها

  1. اطلب من المرضى البدء في تناول الفم بعد 6 ساعات من الجراحة. تعبئة المرضى في اليوم التالي من العملية.
    ملاحظة: مستويات الألم بعد الجراحة ضئيلة ، مما يلغي الحاجة إلى استخدام مسكنات الألم لفترات طويلة. لمعالجة أي إزعاج في موقع العملية ، يمكن إعطاء الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs).
  2. لا تنصح بالعلاج الطبيعي وإعادة التأهيل أو مشد أسفل الظهر.
  3. إذا اختفت أعراض المريض بعد الجراحة ، فلا تقم بإجراء التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة.
  4. قم بإزالة الخيط في الأسبوع الأول من العملية.
  5. التوصية بدخول المرضى إلى العيادة الخارجية في الأسبوعين الأول والرابع من العملية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تكشف فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) عن فتق قرص البثق الأيسر المركزي الذي تسبب في الضغط على جذر العصب L5 الأيسر. ومع ذلك ، تظهر فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي بعد الجراحة فك ضغط ناجح لجذر العصب L5 الأيسر ، كما هو موضح في الشكل 1. طوال الإجراء ، تم استخدام الري المستمر ، مما يجعل من الصعب قياس الكمية الدقيقة لفقدان الدم بدقة. ومع ذلك ، من الجدير بالذكر أن أيا من المرضى لم يحتاج إلى فقدان دم كبير أو نقل الدم أثناء الجراحة. ساهم الحفاظ على مفاصل الوجه وتجنب إزالة العظام ف...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

في حالات فتق القرص الشوكي ، يعد تحقيق تخفيف الضغط الكامل أمرا ضروريا ويمكن تحقيقه على النحو الأمثل تحت التحكم البصري17،18،19. جعلت التطورات التقنية من الممكن تحقيق مثل هذا التخفيف من الضغط حتى من خلال نهج التنظير الداخلي الكامل. أدى تطوير البصريات المحسنة والمناظير الداخلية والأدوات التي تم إدخالها من خلال قناة العمل إلى توسيع الاستخدام الآمن لهذه التقنية20،

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

أبلغ المؤلفون عن عدم وجود تضارب في المصالح فيما يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة.

شكر وتقدير

لا يوجد مصدر تمويل لهذه الدراسة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
لدغ بيضاوي وأوسلش. 5.5 ملمريو العمود الفقري899751505PACK = 1 جهاز كمبيوتر ، WL 290 مم ، مع حماية جانبية
سي آرمزيهم سولوذراع C مع شاشة مدمجة
معرف الموسع 1.1 مم OD 9.4 ممريو العمود الفقري892209510للتوسع أحادي المرحلة، TL 235 مم، قابل لإعادة الاستخدام
المنظار الداخليريو العمود الفقري892103253زاوية عرض 20 درجة وطول 177 مم مع عمود بيضاوي بقطر 9.3 مم مع قناة عمل قطرها 5.6 مم
KERRISON PUNCH 5.5 × 4.5 مم WL 380 ممريو العمود الفقري89240944560° < / فرعي > ، TL 460 مم ، قضيب دفع مفصلي ، قابل لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 3 مم WL 290 ممريو العمود الفقري89240.3023TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
لكمة وأوسلش. 5.4 مم WL 340 ممريو العمود الفقري892409020TL 490 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
راديو أبلاتور RF BNDLريو العمود الفقري23300011
RF INSTRUMENT BIPO &OSLASH ؛ 2.5 مم WL 280 ممريو العمود الفقري4993691لجراحة العمود الفقري بالمنظار ، إدراج مرن ، كابل توصيل متكامل WL 3 م < br / > مع قابس الجهاز إلى Radioblator RF 4 ميجاهرتز ، معقم ، للاستخدام الفردي   ؛
RONGEUR و Oslash. 3 مم WL 290 ممريو العمود الفقري89240.3003TL 388 مم ، مع وصلة ري ، قابلة لإعادة الاستخدام
معرف غلاف العمل 9.5 مم OD 10.5 ممريو العمود الفقري8922095000TL 120 ، نهاية بعيدة مشطوفة ، متدرجة ، قابلة لإعادة الاستخدام

المراجع

  1. Eustacchio, S., Flaschka, G., Trummer, M., Fuchs, I., Unger, F. Endoscopic percutaneous transforaminal treatment for herniated lumbar discs. Acta Neurochirurgica. 144 (10), 997-1004 (2002).
  2. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indications and short-term to intermediate-term results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  3. Ebeling, U., Reichenberg, W., Reulen, H. J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochirurgica. 81 (1-2), 45-52 (1986).
  4. Holtas, S., Jonsson, B., Strornqvist, B. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 20 (4), 449-453 (1995).
  5. Kim, S. S., Michelsen, C. B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 17 (8), 957-960 (1992).
  6. Fritsch, E. W., Heisel, J., Rupp, S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 21 (5), 626-633 (1996).
  7. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 931-939 (2008).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30 (22), 2570-2578 (2005).
  9. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. Journal of Neurosurgery. 84 (3), 462-467 (1996).
  10. Lew, S. M., Mehalic, T. F., Fagone, K. L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. Journal of Neurosurgery. 94 (2 Suppl), 216-220 (2001).
  11. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1: An observational study. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  12. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  13. Ruetten, S., Komp, M. Endoscopic Lumbar Decompression. Neurosurgery Clinics of North America. 31, 25-32 (2020).
  14. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indication and results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  15. Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 973-978 (2008).
  16. Jang, J. S., An, S. H., Lee, S. H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 19 (5), 338-343 (2006).
  17. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 27 (7), 722-731 (2002).
  18. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine Journal. 2 (1), 41-48 (2002).
  19. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 84, 462-467 (1996).
  20. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 49, 80-87 (2006).
  21. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30, 2570-2578 (2005).
  22. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33, 931-939 (2008).
  23. Mayer, H. M., Brock, M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery. 78 (2), 216-225 (1993).
  24. Hermantin, F. U., Peters, T., Quartararo, L., Kambin, P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 81 (7), 958-965 (1999).
  25. Ahn, Y., Lee, U., Kim, W. K., Keum, H. J. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 97 (48), e13454(2018).
  26. Park, H. W., et al. The Comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean Journal of Spine. 10 (3), 155(2013).
  27. O'Hara, L. J., Marshall, R. W. Far lateral lumbar disc herniation. The key to the intertransverse approach. Journal of Bone and Joint Surgery. 79 (6), 943-947 (1997).
  28. Nellensteijn, J., et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 19 (2), 181-204 (2010).
  29. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  30. Kim, M. J., et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy. Surgical Neurology International. 68 (6), 623-631 (2007).
  31. Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal. Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة