Method Article

مزيج من الربط العالي والانصمام أثناء الجراحة باستخدام بوليدوكانول لعلاج دوالي الخصية

DOI:

10.3791/65696

⸱

December 22nd, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Andrology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لتقليل معدل تكرار استئصال دوالي الخصية بعد الجراحة ، قمنا بدمج الربط العالي لدوالي الخصية مع الانصمام أثناء الجراحة. قمنا بحقن بوليدوكانول من الوريد المنوي أثناء الجراحة لإصمام فروع الوريد المنوي والأوردة الجانبية. هذه طريقة جراحية بديلة لعلاج دوالي الخصية.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

دوالي الخصية هي أوردة متوسعة داخل الضفيرة الدموية وهي شائعة نسبيا في عموم السكان الذكور. يحتوي الوريد المنوي على العديد من الفروع في الجزء الكيس الصفن ثم يندمج تدريجيا في 1-2 جذوع بعد المرور عبر الحلقة الأربية الداخلية. مفتاح استئصال دوالي القصيلة الناجح هو ربط جميع الأوردة المنوية مع حماية شرايين الخصية والأوعية اللمفاوية المنوية من التلف. يمكن بسهولة تفويت الأوردة الصغيرة ، بما في ذلك فروع الأوردة المنوية والأوردة الجانبية ، للربط أثناء الربط العالي التقليدي لدوالي الخصية ، والذي تم اقتراحه كسبب رئيسي لتكرار ما بعد الجراحة. على الرغم من أن الجراحة المجهرية تقلل بشكل فعال من خطر فقدان ربط الأوردة المنوية أثناء الجراحة ، إلا أنها تحتوي على العديد من أوجه القصور ، مثل وقت العملية الطويل ومنحنى التعلم الحاد. والأهم من ذلك ، يصعب تنفيذ هذه التقنية في المستشفيات الأولية بسبب الحاجة إلى المعدات المتخصصة. لذلك ، تم إجراء محاولة لتعديل الربط العالي التقليدي الذي يهدف إلى تقليل معدل تكرار ما بعد الجراحة هنا. يجمع البروتوكول هنا بين الربط العالي التقليدي والانصمام أثناء الجراحة لإغلاق فروع الوريد المنوي والأوردة الجانبية. قمنا بسرعة بحقن التصلب الرغوي في الوريد المنوي الداخلي تحت الملاحظة المباشرة بعد فصل الوريد المنوي ثم قمنا بربط جميع الأوردة. يعيق التصلب الرغوي من خلال الدوالي نمو الخلايا البطانية ، ويعزز نمو الجلطة والتليف ، ويشكل في النهاية خطوطا ليفية تملأ الوريد بشكل دائم. أظهرت النتائج تأثيرا أكثر إرضاء على تقليل معدل تكرار ما بعد الجراحة مقارنة بالربط المرتفع التقليدي. نظرا لأن هذا البروتوكول سهل التنفيذ وله نتائج أفضل في تقليل معدل التكرار ، يمكن أن يكون هذا طريقة جراحية بديلة لعلاج دوالي الخصية ، خاصة في المستشفيات الأولية.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

دوالي الخصية ، التي تبلغ حدوثها حوالي 15٪ -20٪ في عموم السكان الذكور و 35٪ -40٪ بين السكان المصابين بالعقم ، هي أحد الأسباب الرئيسية للعقم1،2،3. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تسبب دوالي الخصية الألم وعدم الراحة وانخفاضا في مستويات الأندروجين4. في العقود الأخيرة ، تم تطبيق إجراءات جراحية مختلفة باستمرار لعلاج دوالي الخصية ، بما في ذلك الربط العالي لدوالي الخصية ، واستئصال دوالي الخصية الدقيقة الأربية وتحت اللسان ، وربط الوريد المنوي بالمنظار ، والانصمام التداخلي5. الربط المرتفع خلف الصفاق للوريد المنوي هو الإجراء الجراحي التقليدي المستخدم لعلاج دواليالخصية 6. علاوة على ذلك ، فهو أبسط إجراء جراحي للعلاج الجراحي لدوالي الخصية ويسهل إجراؤه في أي مركز. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة تفتقد بسهولة ربط الأوردة الفرعية ، مما قد يؤدي لاحقا إلى تكرار ما بعد الجراحة. قد يؤدي ربط الوريد المنوي بالمنظار إلى إتلاف أعضاء البطن. علاوة على ذلك ، فإن خطر تلف الشرايين والحاجة إلى المعدات المتخصصة عالية. لقد ثبت أن استئصال دوالي الميكروية ينتج عنه نتائج أفضل من الإجراءات الجراحية الأخرى في تحسين جودة السائل المنوي وتقليل معدل تكرار ما بعد الجراحة. لذلك ، تم اعتبار استئصال دوالي الخصية الدقيقة المعيار الذهبي للعلاجات الجراحية لدوالي الخصية. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية لها العديد من أوجه القصور ، مثل وقت التشغيل الطويل ومنحنى التعلم الحاد. والأهم من ذلك ، الحاجة إلى المعدات المتخصصة وصعوبة تنفيذ هذه التقنية في المستشفيات الأولية.

نقدم إجراء جراحيا جديدا لا يقتصر على المعدات ، وبالتالي يمكن تطبيقه في أي مركز. نتوقع أيضا أن يحقق هذا الإجراء تأثيرا أفضل على تقليل معدل تكرار ما بعد الجراحة. بناء على إجراء الربط العالي التقليدي ، قمنا بتطبيق الانصمام أثناء الجراحة في وقت واحد مع الربط العالي. قمنا بحقن عوامل الصمة من الوريد المنوي الداخلي تحت الملاحظة المباشرة أثناء الجراحة لإصمام فروع الوريد المنوي ، بهدف تغطية احتمالية فقدان الربط. قد يؤدي الإجراء إلى سد الأوردة بشكل كامل قدر الإمكان ويقلل من معدل تكرار ما بعد الجراحة. نظرا لأن الإجراء مشتق من الربط العالي التقليدي للوريد المنوي ، فلا يوجد حد للمعدات ، ومن السهل إجراؤه من قبل أي جراح ويمكن إجراؤه في معظم المراكز.

الربط العالي جنبا إلى جنب مع الانصمام أثناء الجراحة (HLIE) له منحنى تعليمي قصير ويمكن أن يؤدي إلى انسداد كامل للوريد المنوي. بعد مراجعتها واعتمادها من قبل المستشفى التابع الأول ، جامعة صن يات صن ، في 10 يناير 2013 ، بدأنا في تطبيق HLIE وتقييم نتائجه مقارنة بالربط العالي التقليدي.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمت مراجعة جميع الإجراءات في البروتوكول التالي والموافقة عليها من قبل المستشفى الأول التابع ، جامعة صن يات صن.

1. إعداد المريض

  1. تطبيق معايير التضمين التالية: الجنس الذكري؛ دوالي الخصية أثناء الفحص البدني والتصوير بالموجات فوق الصوتية ؛ العقم أو السائل المنوي غير الطبيعي أو الألم غير المخفف من الأدوية.
  2. تطبيق معايير الاستبعاد التالية: الأسباب الأخرى المعروفة للعقم عند الذكور ، مثل خصية الخصية ، والسرطان ، وكيس الصفن وجراحة الجهاز التناسلي ، وقصور الغدد التناسلية ، وفقد النطاف.
  3. إجراء الخصية والحبل المنوي وفحص الموجات فوق الصوتية لتحديد تصنيف دوالي الخصية. ضع المريض في وضع الوقوف وتأكد مما إذا كان هناك ضفيرة وريدية متوسعة ومتكتلة على جلد كيس الصفن.
  4. افحص الحبل المنوي للمريض للتأكد مما إذا كانت الأوردة المنوية تتمدد أثناء التنفس التلقائي وحركات فالسالفا (بعد الاستنشاق العميق ، أغلق المزمار بإحكام ، ثم قم بالزفير بقوة لزيادة ضغط البطن). إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية لتقييم قطر الوريد المنوي.
  5. إبلاغ المريض بفوائد ومخاطر الجراحة ، بما في ذلك النزيف المفرط ونقل الدم وضمور الخصية والتكرار ووذمة كيس الصفن والقيلة المائية والعدوى بعد الجراحة ، ثم الحصول على موافقة كتابية.
  6. إجراء الجراحة تحت التخدير فوق الجافية أو التخدير العام مع وضع المريض في وضع ضعيف.

2. تحضير ما قبل HLIE

  1. مراقبة العلامات الحيوية للمريض بعناية من قبل طبيب التخدير أثناء الجراحة.
  2. تعقيم جلد الفخذ والعجان والبطن 2x باستخدام اليودوفور. قم بعمل شق طولي بطول 2-3 سم تقريبا باستخدام مشرط. قم بإنشاء الشق بالتقنية القياسية: 2 سم فوق الحلقة الأربية الداخلية.

3. ارتفاع الربط والانصمام أثناء الجراحة (HLIE)

  1. بعد شق الأنسجة تحت الجلد ، قم بقطع الشلل الدماغي في البطن الخارجية المائلة حوالي 3 سم ، وافصل بصراحة العضلات واللفافة المستعرضة أدناه لفضح الصفاق والأنسجة الدهنية خلف الصفاق.
  2. استخدم ضام لسحب العضلات والصفاق جانبا للحصول على رؤية واضحة. يقع الحبل المنوي خلف الصفاق مباشرة ، بين الصفاق والأنسجة الدهنية خلف الصفاق. استخدم ضام لسحب الأنسجة الدهنية جانبا وابحث عن الحبل المنوي المجاور للبريتونيوم ، ثم افصل الحبل المنوي بشكل صريح عن النسيج الضام المحيط بالملقط.
  3. أمسك كيس الصفن المماثل باليد واسحب الخصية لتأكيد الوريد المنوي. اضغط على الخصية لتعزيز التصريف الوريدي ، والذي سيكون مفيدا للانصمام أثناء الجراحة باستخدام بوليدوكانول. قطع اللفافة المنوية بالمقص لفضح الوريد المنوي ، ثم افصل الوريد المنوي بصراحة باستخدام الملقط.
    ملاحظة: أثناء التشريح الجراحي للوريد المنوي ، يجب تجنب أي إصابة في الشرايين والأوعية اللمفاوية المصاحبة.
  4. تحضير عامل تصلب الأوعية الدموية للانصمام: استخدم حقنتين معقتين سعة 10 مل لخلط 5 مل من بوليدوكانول و 5 مل من الهواء. افعل ذلك حتى يتم الحصول على خليط صلبي رغوة بوليدوكانول سعة 10 مل ؛ استخدم هذا للانصمام.
  5. قم بعمل شق طولي بطول 0.2-0.3 سم تقريبا بمشرط على الوريد المنوي. أدخل إبرة حقنة معقمة مقاس 0.8 سم في الوريد المنوي.
  6. حقن خليط صلبة رغوة بوليدوكانول سعة 10 مل بسرعة في الجزء البعيد من الوريد المنوي من خلال الإبرة.
  7. قم بإزالة الإبرة ، وقم بربط الوريد المنوي مرتين بخط خياطة غير قابل للامتصاص 3-0 في مواقع قريبة من 0.5 سم تقريبا وبعيدة عن شق الوريد.
  8. أخيرا ، تحقق مما إذا كان هناك أي نزيف في أي وقت ، بما في ذلك الحبل المنوي والأنسجة الدهنية خلف الصفاق والعضلات. إذا كانت الإجابة بنعم ، فأوقف النزيف باستخدام قطب التخثير الكهربائي بعناية. خياطة شق البطن بمادة خياطة قابلة للامتصاص 3-0.

4. إدارة ما بعد الجراحة

  1. قم بتوثيق المعلمات أثناء الجراحة وبعدها بعناية ، بما في ذلك أقطار الوريد المنوي وفقا لنتائج الفحص بالموجات فوق الصوتية ، ووقت العملية (من بداية الشق إلى نهاية الخياطة) ، وفقدان الدم (محسوبا عن طريق الصرف الفراغي).
  2. قم بمتابعة المريض بعد الجراحة في شهر واحد و 3 أشهر و 6 أشهر و 1 سنة. إجراء فحوصات الخصية والموجات فوق الصوتية ، ودرجات الألم (مقياس التناظرية البصرية (VAS) درجة الألم لتقييم آلام مرضى دوالي الخصية قبل وبعد الجراحة ؛ الشكل 1) ، تحليل السائل المنوي ، وما إذا كان المرضى قد حققوا التشريب أو عانوا من وذمة كيس الصفن أو تكرار دوالي الخصية أو ضمور الخصية.
  3. تقييم تأثير العلاج ، بما في ذلك معلمات السائل المنوي ودرجة الألم ، ومعدل التكرار ، واحتمالية حدوث مضاعفات HLIE ، وإجراء التحليل الإحصائي باستخدام برنامج SPSS ، مع الأخذ في الاعتبار p < 0.05 كدلالة إحصائية.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم إجراء HLIE (الشكل 2) على 53 مريضا ، وتم إجراء HL التقليدي على 81 مريضا من 2013 إلى 2019. كان متوسط أعمار المجموعتين 31.29 سنة (تتراوح من 15 إلى 65) و 29 عاما (تتراوح من 15 إلى 64) ، على التوالي. تم علاج ما مجموعه 79.1٪ (ن = 106) من المرضى من دوالي الخصية اليسرى في هذه العينة. الدرجات السريرية الأكثر شيوعا هي الدرجة الثانية والدرجة الثالثة (الدرجة الثانية: لا يمكن رؤية العناقيد الوريدية على سطح كيس الصفن ، لكن الوريد المنوي الدوالي عن طريق الجس. الدرجة الثالثة: يمكن رؤية العناقيد الوريدية ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يقدم هذا البروتوكول طريقة جراحية جديدة لدوالي الخصية تجمع بين الربط العالي التقليدي والانصمام أثناء الجراحة لإغلاق فروع الوريد المنوي الداخلية بشكل كاف. نتوقع تقليل احتمالية فقدان ربط الفروع الصغيرة لتقليل معدل تكرار ما بعد الجراحة بهذه الطريقة. تظهر نتائج المتابعة أن هذه الطريقة يمكن أن تقلل من معدل تكرار ما بعد الجراحة وتحسن مظهر كيس الصفن المغطى بالدوالي على المدى القصير. ويرد وصف للإجراءات المحددة على النحو التالي. تم وضع المريض في وضع ضعيف. تم إجراء شق جلدي على ارتفاع 2-3 سم تقريبا ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا توجد مصالح مالية متنافسة.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتم تمويل هذا العمل من قبل برنامج قوانغتشو للعلوم والتكنولوجيا - البحوث الأساسية والتطبيقية (المنحة رقم 2023A04J2180).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 مادة خياطة قابلة للامتصاصجونسون آند جونسون إيثيكون20203021529
3-0 خط خياطة غير قابل للامتصاصجونسون آند جونسن20202020196
التخثير الكهربائي الكهربائيشينفا20183010484
ملقطشينفا20140168
يودوفورADF مرحبا tec المطهرات المحدودة2019029215
بوليدوكانولشانشي تيانيو الصيدلانية المحدودةH20080445
ضامشينفا20150218
محاقنميدكوم20153140848

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sasson, D. C., Kashanian, J. A. Varicoceles. JAMA. 323 (21), 2210(2020).
  2. Templeton, A. Varicocele and infertility. Lancet. 361 (9372), 1838-1839 (2003).
  3. Kang, C., Punjani, N., Lee, R. K., Li, P. S., Goldstein, M. Effect of varicoceles on spermatogenesis. Semin Cell Dev Biol. 121, 114-124 (2022).
  4. Alkaram, A., McCullough, A. Varicocele and its effect on testosterone: implications for the adolescent. Transl Androl Urol. 3 (4), 413-417 (2014).
  5. Johnson, D., Sandlow, J. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. Fertil Steril. 108 (3), 378-384 (2017).
  6. Cho, C. L., Esteves, S. C., Agarwal, A. Indications and outcomes of varicocele repair. Panminerva Med. 61 (2), 152-163 (2019).
  7. Tulloch, W. S. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J. 2 (4935), 356-358 (1955).
  8. Heaton, J. P. Varicocelectomy, evidence-based medicine and fallibility. Eur Urol. 49 (2), 217-219 (2006).
  9. Black, J., Beck, R. O., Hickey, N. C., Windsor, C. W. Laparoscopic surgery in the treatment of varicocele. Lancet. 338 (8763), 383(1991).
  10. Saylam, B., Cayan, S., Akbay, E. Effect of microsurgical varicocele repair on sexual functions and testosterone in hypogonadal infertile men with varicocele. Aging Male. 23 (5), 1366-1373 (2020).
  11. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  12. Cayan, S., Shavakhabov, S., Kadioglu, A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 30 (1), 33-40 (2009).
  13. Al-Said, S., et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 180 (1), 266-270 (2008).
  14. Cayan, S., Kadioglu, T. C., Tefekli, A., Kadioglu, A., Tellaloglu, S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 55 (5), 750-754 (2000).
  15. Ghanem, H., Anis, T., El-Nashar, A., Shamloul, R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 64 (5), 1005-1009 (2004).
  16. May, M., et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol. 49 (2), 384-387 (2006).
  17. Nyirady, P., et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. Eur Urol. 42 (6), 594-597 (2002).
  18. Prasivoravong, J., et al. Beneficial effects of varicocele embolization on semen parameters. Basic Clin Androl. 24, 9(2014).
  19. Di Bisceglie, C., et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects. J Endocrinol Invest. 26 (11), 1059-1064 (2003).
  20. Storm, D. W., Hogan, M. J., Jayanthi, V. R. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol. 6 (6), 567-571 (2010).
  21. Bechara, C. F., et al. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil embolization: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy. Vascular. 17 (Suppl 3), S129-S136 (2009).
  22. Bigot, J. M., et al. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients. Abdom Imaging. 22 (2), 226-232 (1997).
  23. Feneley, M. R., Pal, M. K., Nockler, I. B., Hendry, W. F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol. 80 (4), 642-646 (1997).
  24. Rooney, M. S., Gray, R. R. Varicocele embolization through competent internal spermatic veins. Can Assoc Radiol J. 43 (6), 431-435 (1992).
  25. Orsini, C., Brotto, M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 33 (10), 1250-1254 (2007).
  26. Ikponmwosa, A., Abbott, C., Graham, A., Homer-Vanniasinkam, S., Gough, M. J. The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 39 (3), 366-371 (2010).
  27. Yavetz, H., et al. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl. 15 (4), 338-344 (1992).
  28. Watanabe, M., et al. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol. 12 (10), 892-898 (2005).
  29. Orhan, I., et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl. 51 (3), 213-220 (2005).
  30. Ito, H., Kotake, T., Hamano, M., Yanagi, S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 51 (4), 225-227 (1993).
  31. Ferguson, J. M., Gillespie, I. N., Chalmers, N., Elton, R. A., Hargreave, T. B. Percutaneous varicocele embolization in the treatment of infertility. Br J Radiol. 68 (811), 700-703 (1995).
  32. Peterson, A. C., Lance, R. S., Ruiz, H. E. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol. 159 (5), 1565-1567 (1998).
  33. Biggers, R. D., Soderdahl, D. W. The painful varicocele. Mil Med. 146 (6), 440-441 (1981).
  34. Nabi, G., Asterlings, S., Greene, D. R., Marsh, R. L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 63, 359-363 (2004).
  35. Breu, F. X., Guggenbichler, S., Wollmann, J. C. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 37 (Suppl 71), 1-29 (2008).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Varicocele TreatmentHigh LigationIntraoperative EmbolizationPolidocanol FoamSpermatic VeinPampiniform PlexusScrotal EdemaVenous LigationSclerosant InjectionTesticular Arteries

Related Articles