يقدم المقال الطريقة الجراحية ، التشريح تحت المخاطي بالمنظار (ESD) للإزالة الكاملة للأورام داخل البطن باستخدام جراحة التنظير الداخلي عبر الفتحة الطبيعية (NOTES). يصل الإجراء إلى المعدة باستخدام تنظير الجهاز الهضمي ، مما يؤدي إلى إنشاء ثقب متحكم فيه لإزالة الورم ، يليه خياطة شق المعدة.
مقالة منهجية
استئصال الورم الوسيط داخل البطن بالمنظار عبر السرة
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تحدث أورام اللحمة المعدية المعوية (GISTs) عادة في المعدة والأمعاء الدقيقة القريبة ولكن يمكن العثور عليها أيضا في أي جزء آخر من الجهاز الهضمي ، بما في ذلك تجويف البطن ، وإن كان ذلك نادرا. في الحالة الحالية ، تم استئصال الورم بالمنظار من خلال جدار المعدة الأمامي. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) وتنظير المعدة لامرأة تبلغ من العمر 60 عاما عن آفات تحت المخاطية في جسم المعدة. تم اعتبار احتمال الإصابة بورم لحمي أكثر احتمالا. تم إجراء الجراحة بالمنظار تحت التخدير الرغامي. بعد حقن محلول في موقع الآفة في المعدة ، تم تشريح جدار المعدة بالكامل لكشف الورم. نظرا لأن الآفة كانت في تجويف البطن وتم ربط قاعدتها بجدار البطن ، فقد تم الوصول إليها باستخدام منظار القولون المعقم PCF. تم إعطاء حقن كلوريد الصوديوم في القاعدة. ثم تم تقشير الورم على طول حدوده باستخدام سكين التثبيت والاستئصال جنبا إلى جنب مع سكين التقطيع المسبق. بعد ذلك ، تم سحب الورم إلى المعدة من خلال شق في المعدة ثم تم استخراجه خارجيا من خلال الجهاز الهضمي العلوي باستخدام سلة الشبكة الحلزونية ERCP. بعد التأكد من عدم وجود نزيف في موقع الشق ، تم إرجاع المنظار إلى المعدة ، وتم إغلاق فتحة المعدة باستخدام خيوط خيوط المحفظة. تعافى المريض بشكل مرض بعد الجراحة وخرج في اليوم 4. كشف الفحص النسيجي عن ورم لحمي منخفض الخطورة (نوع خلية المغزل ، <5 انقسام / 50 مجالا عالي الطاقة [HPF]). كشفت الكيمياء النسيجية المناعية عن تلطيخ إيجابي ل CD34 و CD117 ، وتلوين سلبي ل SMA ، وتلوين إيجابي ل DOG1 ، وتلوين سلبي ل S100. بالإضافة إلى ذلك ، كان التعبير عن ki67 3٪.
المقدمة
تنشأ أورام اللحمة المعدية المعوية (GISTs) من الأنسجة الوسيطة لجدار الجهاز الهضمي. تحتوي GISTs على خلايا جذعية وسيطة متعددة القدرات وتظهر إمكانية السلوك الخبيث. يمكن أن تظهر المعدية المعدية في مواقع مختلفة على طول الجهاز الهضمي ، حيث تكون المعدة هي الموقع الأكثر شيوعا ، وتظهر أحيانا في الثرب والمساريق والصفاق. من الناحية النسيجية ، تحتوي GISTs على خلايا مغزلية ، وخلايا ظهارية ، وأحيانا خلايا متعددة الأشكال مرتبة في نمط يشبه الحزمة أو منتشرة ، مما يعكس تمايزها غير الاتجاهي. يتم تقسيم مخاطر GIST إلى طبقات بناء على حجم الورم وعدد الانقسامات النووية1.
تاريخيا ، كانت التدخلات الجراحية ل GISTs تتألف في المقام الأول من الجراحة المفتوحة والإجراءات بالمنظار2. ومع ذلك ، فإن التطورات الحديثة في تقنيات العلاج بالمنظار الهضمي أدخلت إمكانية الاستئصال بالمنظار لبعض GISTs ، إما بمفردها أو جنبا إلى جنب مع تنظيرالبطن 3. يستخدم التنظير الهضمي فتحات الجسم الطبيعية لتقليل التداخل مع تجويف البطن ، مما يؤدي إلى تعافي أسرع مقارنة بالجراحة التقليدية أو بالمنظار. علاوة على ذلك ، فإن تطوير تقنيات الانثقاب النشط والخياطة بالمنظار يمكن التنظير الداخلي من الوصول إلى تجويف البطن وإزالة الآفات داخل البطن بشكل فعال وفقا لمبادئ جراحة التنظير الداخلي عبر الفتحة الطبيعية (NOTES). يعتمد الاستئصال بالمنظار ل GISTs على التسلخ تحت المخاطي بالمنظار (ESD) وتقنيات التنظير الأنفاقي. من خلال الفحص بالمنظار ، يمكن تحديد موقع أورام الجهاز الهضمي أو الآفات بدقة داخل تجويف الجهاز الهضمي. ثم يتم استخدام أدوات التنظير الداخلي لشق الغشاء المخاطي بدقة ، وتحديد الآفات الموجودة في الطبقة تحت المخاطية ، أو طبقة العضلات الجوهرية ، أو حتى النشأة من الطبقة المصلية ، وإزالتها تماما على طول حدود الآفات. نظرا لطبيعة التنظير الداخلي طفيفة التوغل ، هناك اضطراب ضئيل في تجويف البطن. بالمقارنة مع الجراحة التقليدية ، لا تضمن تقنيات التنظير الداخلي الإزالة الكاملة للآفات فحسب ، بل تزيد أيضا من الحفاظ على سلامة واستمرارية الجهاز الهضمي. يمكن للمرضى استئناف تناول الفم المبكر ، وتجربة الشفاء السريع ، وتقصير مدة الإقامة في المستشفى بشكل كبير. 4،5،6 مع تطوير تقنيات الثقب النشط بالمنظار والخياطة بالمنظار ، يمكن للتنظير الداخلي اختراق تجويف البطن من خلال فتحات طبيعية ، واستكشاف واستئصال الآفات داخل البطن ، وتحقيق آثار الملاحظات7،8.
مع استمرار تطور تقنيات العلاج بالمنظار ، جنبا إلى جنب مع صقل الأدوات ذات الصلة وزيادة التركيز على الفحص ، يستعد استئصال تحت المخاطية بالمنظار ليصبح نهجا سائدا لإدارة مثل هذه الآفات. تشير هذه المقالة إلى حالة نادرة من GIST داخل البطن بجوار المعدة. تم تحقيق استئصال الورم بنجاح باستخدام تقنيات العلاج بالمنظار الهضمي ، مما يعرض إمكانات التنظير الداخلي في هذا المجال.
البروتوكول
يتبع هذا البروتوكول المبادئ الأخلاقية لمستشفى شانتو الثاني الشعبي وقد حصل على موافقة من لجنة أخلاقيات المستشفى ، بالإضافة إلى موافقة مستنيرة من كل من المرضى وعائلاتهم لهذه الدراسة ومقاطع الفيديو ذات الصلة.
1. التحضير قبل الجراحة وتخطيط النهج الجراحي لاستئصال الجهاز المعدي وراثي الجهاز المعدي وراثي
- استخدم معايير التضمين التالية: تم تأكيد موقع نمو الورم من خلال فحوصات التصوير المقطعي المحوسب أو تنظير المعدة. الورم منفرد، وحدوده السطحية مرئية بوضوح. يشير التصوير المحسن بالتصوير المقطعي المحوسب إلى وجود متناثر نسبيا للأوعية الدموية المحيطة. يكشف تنظير المعدة عن إسقاط واضح للورم داخل تجويف المعدة ، بقطر يقدر بحوالي 2 سم. من المتوقع أن تتم إزالة الورم بنجاح من خلال الجهاز الهضمي العلوي. قبل العملية ، تم التواصل مع المريض وأفراد الأسرة ، وتم الحصول على موافقتهم على جراحة استئصال الورم من خلال التنظير الداخلي.
- استخدم معايير الاستبعاد التالية: للأفراد الذين يعانون من تخثر غير طبيعي ووظيفة القلب والرئة ، غير قادرين على تحمل التخدير. الأورام التي لا تظهر بوضوح تحت تنظير المعدة. الأورام الكبيرة بشكل استثنائي من المتوقع أن يتعذر الوصول إليها من خلال الجهاز الهضمي العلوي. آفات متعددة لا يمكن استئصالها بالكامل عن طريق التنظير الداخلي ؛ الأورام المحاطة بأوعية دموية بارزة ، من المتوقع أن تكون غير مناسبة للإدارة بالمنظار.
- في الحالة المحددة الموضحة هنا ، كشف كل من تنظير المعدة قبل الجراحة والأشعة المقطعية عن موضع الورم كمقدمة للانحناء الأصغر وداخل القسم الأوسط من جسم المعدة. أظهر التصوير المقطعي المحوسب المحسن غياب الأوعية الدموية المحيطة بشكل كبير. نظرا لأن الانتفاخ الأمثل في المعدة لا يؤثر على التوطين الملحوظ للورم ، فاختر شق جدار المعدة في موقع الورم للدخول إلى تجويف البطن لاستكشافه واستئصال الورم اللاحق (الشكل 1 أ-ب).
ملاحظة: يجسد هذا التقييم الشامل قبل الجراحة والاستراتيجية الجراحية اللاحقة دمج تقنيات التشخيص المتقدمة جنبا إلى جنب مع الرؤى التشريحية الدقيقة لضمان النتائج الجراحية المثلى في إجراءات استئصال الجهاز المعدي وراثي.
2. التحضير المعقم لجراحة استئصال الجهاز المعدي وراثي المعدي
ملاحظة: يعد الالتزام الدقيق بالمبادئ المعقمة أمرا بالغ الأهمية أثناء مثل هذه العمليات الجراحية ، نظرا لوجود بكتيريا داخل الجهاز الهضمي العلوي جنبا إلى جنب مع الطبيعة المعقمة لتجويف البطن. تتطلب هذه الحالة تدابير صارمة للحفاظ على العقم.
- بيئة التشغيل المعقمة: إجراء العملية الجراحية في بيئة غرفة عمليات معقمة.
- تقنيات الحاجز والتعامل مع الأدوات: مماثلة للممارسات الجراحية التقليدية ، لموقع الجراحة استخدم لف معقم. إجراء تطهير كاف لمناطق العمليات المكشوفة. قم بفك الأدوات الجراحية وضعها على طاولات جراحية معقمة ، مع الالتزام الصارم بالمتطلبات المعقمة.
- ملابس الجراحين والنظافة: تأكد من التزام جميع العاملين في الجراحة التزاما صارما ببروتوكولات الملابس الجراحية. تشمل البروتوكولات غسل اليدين بدقة ، وارتداء العباءات الجراحية ، وارتداء قفازات معقمة.
- التعقيم بالمنظار الداخلي: بالنسبة للمناظير الداخلية المخصصة للعلاج ، قم بإجراء تعقيم صارم. تأكد من العقم المطلوب باستخدام حمض البيراسيتيك لتطهير المنظار وغاز أكسيد الإيثيلين لتعقيم مكونات المنظار الداخلي.
- التعامل مع الأدوات وتبادلها: تأكد من أن مبادئ التعقيم تحكم تبادل الأدوات طوال الإجراء. تأكد من أن الأدوات التي تدخل وتخرج من المجال الجراحي تتبع بروتوكولات معقمة وتوضع على أسطح معقمة محددة بعد التبادل لمنع التلوث.
ملاحظة: تحمي هذه التدابير الصارمة بشكل جماعي من خطر التلوث الميكروبي أثناء جراحات استئصال الجهاز المعدي وراثي معدي ، مما يعزز سلامة المرضى وتحسين النتائج الجراحية.
3. إعطاء المضادات الحيوية الوقائية للرعاية قبل الجراحة
- تزويد المريض بالمضادات الحيوية الوقائية قبل الجراحة. اختر المضادات الحيوية بناء على أنواع مسببات الأمراض المحتملة في الجهاز الهضمي العلوي.
4. اعتبارات الأجهزة والمعدات
- استخدم منظار المعدة العلاجي (انظر جدول المواد للحصول على التفاصيل) للإجراء ، مع مراعاة استقرار الأدوات والمعدات وموثوقيتها. استخدم نفخ ثاني أكسيد الكربون لتوصيل ثاني أكسيد الكربون من الدرجة الطبية للنفخ. بالنسبة لسائل الغسيل ، استخدم محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.
- استخدم وحدة الجراحة الكهربائية بالتوازي ، وسكين القطع المسبق وسكين التثبيت والاستئصال للمناورات الجراحية. حقن سائل الحقن تحت المخاطية يتكون من 0.9٪ كلوريد الصوديوم.
- أضف 0.5 مل من أزرق الميثيلين إلى محلول كلوريد الصوديوم للتنظير الكروموجيني. باستخدام إبرة حقن تحت المخاطية بالمنظار للحقن تحت المخاطية ، يتكون المحلول من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ بالإضافة إلى 0.5 مل من محلول الميثيلين الأزرق. تهدف إضافة الميثيلين الأزرق إلى تلطيخ الطبقة تحت المخاطية بعد الحقن. الحقن الأولي حوالي 3 مل ، مما يضمن ارتفاعا كافيا للغشاء المخاطي.
ملاحظة: أكدت هذه الاختيارات الدقيقة للمعدات والتقنية التزام المؤلفين بالدقة والسلامة أثناء استئصال الجهاز المعدي وراثي المعدى ، مما يعزز النتائج الإجرائية ورفاهية المريض.
5. إجراءات التشغيل
- تماشيا مع البروتوكولات القياسية ، قم بإجراء العملية الجراحية باستخدام الخطوات التالية ، والتي استمرت ما مجموعه 2 ساعة. انقل المريض بأمان إلى غرفة العمليات ، حيث يتلقى التنبيب الرغامي للتخدير العام.
- بعد اكتمال التخدير ، ضع كتلة عضة عن طريق الفم مع إدخال منظار داخلي لإجراء التطهير الجراحي للمناطق التي قد تتلامس مع الأدوات الجراحية ، بما في ذلك الغشاء المخاطي للفم والجلد. ضع ستائر معقمة ، مع تعريض تجويف الفم فقط. تلتزم الأدوات الجراحية والمناظير الداخلية بصرامة بالمبادئ المعقمة حيث يتم فتحها على طاولة العمليات.
- التحضير الأولي للمعدة : ابدأ الفحص الروتيني للجهاز الهضمي العلوي عن طريق إدخال منظار المعدة عن طريق الفم ، والتنقل بسلاسة في تجويف المعدة. اغسل تجويف المعدة باستخدام محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ حتى يصبح السائل صافيا. استنشق التجويف جيدا.
- نفخ ثاني أكسيد الكربون: قم بنفخ غاز ثاني أكسيد الكربون برفق في تجويف المعدة ، مما يسهل تصور إسقاط الورم داخل المعدة. باستخدام غاز ثاني أكسيد الكربون من الدرجة الطبية (نقاء ≥ 99.999٪) ، يتم إدخاله في قسم توصيل الهواء والمياه بالمنظار الداخلي عبر مضخة ثاني أكسيد الكربون. قم بحقن غاز ثاني أكسيد الكربون برفق في تجويف المعدة من خلال المنظار ، مما يسهل مراقبة أكثر وضوحا لإسقاط الورم داخل المعدة.
- الحقن تحت المخاطية وتوطين الورم: تحديد طريق مناسب للحقن تحت المخاطية في المنطقة المتوقعة من الورم على جدار المعدة. قم بشق الطبقة المخاطية باستخدام سكين التقطيع المسبق ، متبوعا بتشريح تدريجي طبقة تلو الأخرى. حافظ على الإرقاء عند الحواف التي تم تشريحها ، مع إيلاء اهتمام خاص للإرقاء أثناء شق جدار المعدة كامل السماكة. ضغط تجويف المعدة تدريجيا مع دخول ثاني أكسيد الكربون إلى تجويف البطن من خلال الشق (الشكل 2 أ-ب).
- الدخول بالمنظار وتشريح الورم: أدخل منظار المعدة في تجويف البطن من خلال شق المعدة وكشف موقع الورم. قم بإجراء الحقن تحت المخاطية في قاعدة الورم وتشريحه باستخدام سكين القطع المسبق المشترك وسكين التثبيت والاستئصال على طول حدود الورم ، مما يضمن الانفصال دون الإضرار بالآفة. افحص الطبقة تحت المخاطية بعناية بحثا عن الأوعية الفرعية. كشف أي أوعية محددة وتخثر باستخدام ملقط جراحي كهربائي لمنع النزيف (الشكل 2C-E).
- استرجاع الورم: مع اقتراب تشريح الورم من الانتهاء ، تأكد من أن كمية ضئيلة فقط من الأنسجة تحت المخاطية مرتبطة بالورم بالقاعدة وأن هذا الاتصال خال من هياكل الأوعية الدموية. أمسك الورم ووجهه إلى المعدة باستخدام سلة شبكية حلزونية. قم بإزالة الورم عن طريق الفم (الشكل 2F).
- الإرقاء والإغلاق: ضع الإرقاء الشامل على الجرح داخل البطن ، مما يضمن عدم وجود نزيف نشط. اسحب منظار المعدة إلى تجويف المعدة واستخدم خيوط نايلون أو مشابك معدنية بالمنظار لإجراء خيوط خيوط المحفظة ، وإغلاق موقع شق المعدة بإحكام (الشكل 2G-I).
- إجراءات الإغلاق وما بعد الجراحة: شفط تجويف المعدة بعد جولة أخرى من نفخ ثاني أكسيد الكربون للتأكد من انتفاخ المعدة الكافي وثباته وسحب منظار المعدة. إدخال أنبوب تخفيف الضغط المعدي المعوي وإنهاء العملية الجراحية.
ملاحظة: تعكس المراحل الإجرائية المنهجية الاهتمام الدقيق بالتفاصيل والالتزام بتقنيات التنظير الداخلي المتقدمة ، مما يؤكد الدقة والدقة التي تميز جراحة استئصال الجهاز المعدي وراثي الجهاز الخلفي الناجحة.
6. رعاية ما بعد الجراحة والمتابعة
- تزويد المريض بالمضادات الحيوية الوقائية مرة أخرى بعد التدخل الجراحي. مراقبة حالة بطن المريض باستمرار. قم بإزالة أنبوب المعدة حيث يبدأ ممر الغاز في المستقيم بين اليوم 2 و 3 بعد الجراحة. ابدأ الانتقال التدريجي من نظام غذائي سائل إلى نظام غذائي منتظم بناء على عدم وجود انزعاج بعد إزالة الأنبوب.
- التعافي المستمر وتقييم المتابعة: كان تعافي المريض بعد الجراحة إيجابيا. أظهرت المراقبة المستمرة للمرضى الخارجيين تطبيع صحة المريض. والجدير بالذكر أنه لم يتم الكشف عن أي مؤشرات على تكرار الورم حتى الآن ، مما يوفر التفاؤل بشأن رفاهية المريض المستدامة.
ملاحظة: يؤكد هذا النهج الشامل لرعاية ما بعد الجراحة والمتابعة المستمرة التزامنا بتحسين نتائج المرضى وضمان طول عمر الشفاء بعد جراحة استئصال الجهاز المعدي وراثي.
النتائج
مع وضع أساس دقيق قبل الجراحة ، سهلت تقنيات العلاج بالمنظار الهضمي والنهج المبتكر للثقب المتحكم فيه جدوى استئصال الجهاز المعدي المعدي داخل الصفاق بجوار المعدة. والجدير بالذكر أن هذا النهج الجراحي لا يتميز فقط بالتعافي السريع بعد الجراحة ولكنه يستفيد أيضا من مزايا NOTES.
أدى اندماج منهجيات التنظير الداخلي المتقدمة والتقنيات المبتكرة إلى إعادة تعريف مشهد استئصال GIST. يتميز هذا النهج بطبيعته طفيفة التوغل وقدرته على تسخير نقاط القوة في NOTES ويؤكد التزام المؤلفين بالممارسات الجراحية التقدمية والمتمحورة حول المريض. من المتوقع إجراء مزيد من التحسين في العلاجات بالمنظار وسيعزز في النهاية نتائج المرضى ويعزز تطور الاستراتيجيات الجراحية طفيفة التوغل. سارت العملية الجراحية بسلاسة ، وعاد المريض إلى الجناح بأمان بعد العملية. استمرت الجراحة حوالي ساعتين ، مع الحد الأدنى من النزيف أثناء الجراحة ، حوالي 1 مل. كان حجم تسريب السوائل أثناء الجراحة حوالي 2000 مل ، ولم تكن هناك حاجة لنقل الدم. لتسهيل الشفاء بشكل أفضل لشق المعدة ، تم ترك أنبوب المعدة في مكانه بعد الجراحة. تعافى المريض جيدا بعد الجراحة ، مع استمرار استخدام المضادات الحيوية الوقائية مرة واحدة. تمت مراقبة أمراض البطن ، وفي اليومالثاني إلى الثالث بعد الجراحة ، بدأ المريض في إخراج الغاز من فتحة الشرج. تمت إزالة أنبوب المعدة لاحقا ، ولم يشعر المريض بأي إزعاج بعد الإزالة ، مما سمح بالانتقال التدريجي من سائل إلى نظام غذائي منتظم. خرج المريض من المستشفى في اليومالخامس بعد الجراحة (الجدول 1). أشارت النتائج المرضية إلى وجود ورم لحمي معدي معوي (الحجم: 3.5 سم × 3.0 سم × 2.5 سم) ، يتميز بأنه نوع خلية المغزل ، مع أقل من 5 أشكال انقسامية لكل مجال عالي الطاقة ، يعتبر منخفض الخطورة. كشفت الكيمياء النسيجية المناعية عن تلطيخ إيجابي ل CD34 و CD117 ، وتلوين سلبي ل SMA ، وتلوين إيجابي ل DOG1 ، وتلوين سلبي ل S100. بالإضافة إلى ذلك ، كان التعبير عن ki67 3٪.
الشكل 1: الفحوصات الإشعاعية قبل الجراحة. (أ) فحص التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة. (ب) فحص تنظير المعدة قبل الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: الإجراء الجراحي. (أ) إعطاء الحقن تحت المخاطية المناسب. (ب) شق تدريجي في جدار المعدة. (ج) استكشاف موقع الورم داخل البطن لاكتساب نظرة ثاقبة للآفة. (د) الحقن في قاعدة الورم ، وفصل الورم عن قاعدته ، وضمان الدخول السلس إلى مستوى التشريح الصحيح. (ه) التشريح برفق على طول الحدود باستخدام أداة القطع بالمنظار. (و) التقاط الورم باستخدام سلة استرجاع وإزالته عن طريق الفم من خلال شق المعدة. (ز) تأكيد إزالة الورم بالكامل وعدم وجود نزيف نشط في موقع الجراحة. (ح) خياطة شق المعدة باستخدام تقنية الخياطة بالمنظار. (I) استئصال الورم بالكامل المستخرج من خلال تجويف الفم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| العناصر | النتائج |
| وقت التشغيل (دقيقة) | 120 |
| فقدان الدم الجراحي (مل) | 1 |
| حجم ضخ السوائل الجراحية (مل) | 2000 |
| وضع أي نوع من أنبوب الصرف | أنبوب المعدة |
| مضاعفات بوستوفر | اي |
| وقت التفريغ | اليوم السادس بعد الجراحة |
الجدول 1: البيانات من مختلف الجوانب المتعلقة بهذه الحالة الجراحية.
| منظار البطن | منظار الجهاز الهضمي | |||
| صلب / مرن | جامد | مرن | ||
| مجال الرؤية | واسعة نسبيا ، مع حقول رؤية بعيدة ومتوسطة وقريبة | مجال رؤية ضيق ، غير قادر على العمل عن بعد | ||
| حرك | حركة نشطة | حركة سلبية | ||
| توطين الهدف | لا يمكن فقدان توطين الهدف بسهولة | عرضة للضياع بسهولة بسبب التأثير | ||
| طريقة إدخال الأداة وإزالتها | يمكن ثقب مواقع البزل المتعددة حسب الحاجة | قناة واحدة أو اثنتين فقط من القنوات / المشابك | ||
| الأدوات الجراحية | أدوات وفيرة ، نطاق تشغيل كبير | الأدوات محدودة نسبيا ونطاق التشغيل صغير | ||
| جهاز الشفط | جهاز شفط مستقل | مشاركة نفس قناة الشفط مع الأدوات ، عرضة للتداخل | ||
| التقنية الجراحية | يمكن مساعدته من قبل المساعدين ، باستخدام مواقع ثقب متعددة لدخول وخروج أدوات مختلفة للمساعدة في الجراحة | بدون دعم مساعد ، الاعتماد على الجاذبية أو غيرها من الوسائل الخاصة لكشف النقاط العمياء | ||
الجدول 2: الفرق بين تنظير البطن وتنظير الجهاز الهضمي للجراحة.
المناقشة
على الرغم من الفعالية المثبتة للعوامل المستهدفة مثل إيماتينيب لعلاج GISTs1،2 ، يظل الاستئصال الجراحي هو النهج العلاجي الأساسي ل GISTs الأولية2،9. أدت التطورات الحديثة في تقنيات التشخيص والعلاج بالمنظار جنبا إلى جنب مع تطور مبادئ NOTES إلى توليد مجموعة من التقنيات الجراحية بالمنظار داخل التجويف7،8. تشمل هذه التقنيات استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار ، وحفر الورم تحت المخاطي بالمنظار عن طريق الأنفاق ، واستئصال الجهاز الهضمي بالمنظار بكامل السماكة. مثل هذه الطرائق تجعل من الممكن تحقيق استئصال كامل للآفات تحت المخاطية داخل المريء والمعدة وحتى القولون ، بما في ذلك كيانات مثل GISTs والأورام العضلية الملساء. علاوة على ذلك ، تؤدي هذه الأساليب إلى أقصى حد من التأثير طفيف التوغل مع الحفاظ على السلامة الهيكلية للجهاز الهضمي.
في حين أن الطبيعة طفيفة التوغل ل NOTES قد اكتسبت اعترافا واسع النطاق ، فمن المهم الاعتراف بالتفاوتات الهيكلية والآلية الكبيرة بين تنظير الجهاز الهضمي وتنظير البطن (الجدول 2). لا يزال استخدام التنظير الداخلي للتدخلات الجراحية يمثل مستوى أعلى نسبيا من التعقيد الإجرائي من الإجراءات بالمنظار ، خاصة في مناطق مثل تجويف البطن ، حيث يتجاوز الحجم المكاني بشكل كبير تجويف الجهاز الهضمي. وبالتالي ، فإن التحضير الدقيق قبل الجراحة أمر محوري لعمليات التنظير الداخلي الناجحة. عرضت الحالة الحالية التقنية الجراحية. في المقام الأول ، كان الورم على جدار المعدة الأمامي. كان هذا الموقع عبارة عن إسقاط داخل المعدة للورم وحيث كان من المرجح أن يثقب منظار المعدة جدار المعدة ، مما يقلل من خطر الخروج عن الهدف. لذلك ، استخدم المؤلفون هذا الموضع كموقع للثقب المتعمد ، واجتاز جدار المعدة لتحديد موقع الورم. بعد ذلك ، تم تشريح حدود الورم بدقة باستخدام تقنيات التشريح تحت المخاطية بالمنظار (ESD).
عندما بقيت كمية دقيقة فقط من التعلق تحت المخاطية بعد تشريح الورم شبه الكامل ، تأكد المؤلفون من أن المنطقة المتصلة بالورم كانت خالية من الأوعية الدموية لتجنب الصعوبات في تحديد موقع الورم بعد الاستئصال الكامل وإزاعه المحتمل داخل التجويف. بعد ذلك ، تم محاصرة الورم باستخدام سلة شبكية حلزونية ، وسحبها من خلال شق المعدة في المعدة ، واسترجاعها من الجهاز الهضمي العلوي. باتباع هذه الخطوات ، تم إجراء عمليات الإرقاء في موقع الشق. تم إغلاق شق المعدة باستخدام خياطة خيوط المحفظة بالمنظار. تم الاحتفاظ بأنبوب تخفيف ضغط المعدة لتسهيل التئام الشق الأمثل والسريع. تم اتخاذ هذا الإجراء لمنع انتفاخ المعدة ، وتم شفط سوائل المعدة لتقليل تأثيرها المسبب للتآكل على موقع الشق. أدى هذا التسلسل من التدابير بشكل جماعي إلى تعزيز تعافي المريض. بمراجعة العملية الكاملة لهذه الحالة الجراحية ، يمكن أن يعزى نجاح الإجراء إلى عدة عوامل رئيسية. أولا ، تم تحقيق توطين دقيق باستخدام منظار المعدة لتحديد موضع الورم بدقة داخل المعدة ، وتعيينه كموقع ثقب نشط لمنع الارتباك داخل تجويف البطن. ثانيا ، لعب الاستخدام الماهر لمختلف الأدوات الجراحية بالمنظار دورا حاسما. نظرا لقيود قناة التنظير الداخلي الواحدة ، كان فهم خصائص الأدوات ، مثل سكين التثبيت والاستئصال وسكين القطع المسبق ، أمرا ضروريا لتشريح الورم بنجاح. تم الجمع بين الأدوات المختلفة بشكل استراتيجي لتحقيق إزالة الورم بالكامل. بالإضافة إلى ذلك ، ركزت التقييمات قبل الجراحة وأثناء الجراحة على تحديد ما إذا كان حجم الورم يسمح بالاستخراج الكامل من خلال التجاويف الطبيعية ، مع الأخذ في الاعتبار التركيز على سلامة الورم في هذه الجراحة. أخيرا ، كانت الكفاءة في تقنيات الخياطة بالمنظار الخاصة ضرورية للإغلاق السلس لشق المعدة تحت التنظير.
ومع ذلك ، تضمنت التحديات في هذه الحالة ضمان سلامة كبسولة الورم. في حين أن الحفاظ على الكبسولة أسهل نسبيا في الجراحة بالمنظار أو الجراحة المفتوحة ، فإن عدم وجود ردود فعل عن طريق اللمس ومحدودية الرؤية في إجراءات التنظير الداخلي ، إلى جانب عدم وجود يد مساعدة ، زاد من صعوبة الحفاظ على سلامة الكبسولة. هذا استلزم من المشغل أن يكون بارعا في تقنيات الجراحة بالمنظار ويمتلك خبرة في إجراءات التنظير. تضمن التحدي الآخر صعوبة تحديد موقع الورم بسبب مجال الرؤية بالمنظار المحدود. لمعالجة هذا الأمر ، تم تنفيذ نهج استراتيجي ، يتضمن تأكيدا دقيقا لموقع التعلق واستخدام سلة شبكية حلزونية لاستعادة الورم من خلال شق المعدة واستخراجه من خلال الجهاز الهضمي العلوي.
تم إثبات استخدام تنظير الجهاز الهضمي لاستئصال الورم كنهج آمن وفعال ل GISTs التي يبلغ قطرها <2 سم2. تمثل GISTs > قطرها 5 سم خطرا متوسطا أو مرتفعا للتكرار. لذلك ، يظل الاستئصال الجراحي (عن طريق الطرق المفتوحة أو بالمنظار) هو الإستراتيجية العلاجية المفضلة. يفتقر الدعم القوي القائم على الأدلة لنهج العلاج الأمثل ل GISTs ضمن نطاق 2-5 سمحاليا إلى 10،11،12. أشارت دراسة مركزية واحدة استمرت 12 عاما أجريت في مستشفى شيانغيا ، جامعة سنترال ساوث ، الصين ، إلى أن الجراحة بالمنظار قد تكون خيارا مناسبا لمثل هذه المعديةالمعدية 11. أشارت النتائج إلى أن سلامة وفعالية الاستئصال بالمنظار الذي يقوم به أخصائيو التنظير الداخلي ذوو الخبرة تبدو قابلة للمقارنة مع تلك الخاصة بالاستئصال الجراحيالتقليدي 13. ومن المثير للاهتمام أن مجموعة الاستئصال بالمنظار أظهرت فترات جراحية أقصر وتقليل الإقامة في المستشفى بعدالجراحة 10،14.
باختصار ، يعد تطبيق التنظير الداخلي لاستئصال ورم اللحمة المعدية المعوية داخل البطن (GIST) نهجا جراحيا آمنا وفعالا ل NOTES. ومع ذلك ، فإن هذا الإجراء يأتي أيضا مع حدوده ، مما يتطلب من المشغلين امتلاك مهارات متقدمة في التعامل مع جراحات التنظير الداخلي المعقدة. هناك قيود تتعلق بحجم الورم ، وبالنسبة للأورام الكبيرة ، يعتبر عدم القدرة على الاستخراج الكامل من خلال الجهاز الهضمي موانع لهذه الجراحة. أثناء العملية الجراحية ، من الأهمية بمكان ضمان سلامة كبسولة الورم ، ومنع تلف الكبسولة الذي قد يؤدي إلى انتشار الورم ورم خبيث له.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| إبرة حقن المنظار القابل للتصرف | بوسطن ساينتفيك كوربوريشن | ||
| سكين مزدوج | أوليمبوس | KD-650L | |
| جهاز ربط بالمنظار (خياطة نايلون) | لياو | ||
| IT2 | أوليمبوس | KD-611L | |
| أوليمبوس 290 نظام مضيف | أوليمبوس | ||
| أوليمبوس أوليمبوس منظار داخلي مخصص | أوليمبوس | ||
| أوليمبوس مضخة مياه مخصصة | لمنظار المعدة العلاجي أوليمبوس | ||
| GIF-Q260J | أوليمبوس | GIF-Q260J | |
| منظار داخلي قابل لإعادة الاستخدام قابل لإعادة الاستخدام مشبك معدني | نانجينغ الطبية الدقيقة الجراحية المحدودة |
المراجع
- Kollár, A., Aguiar, P. N., Forones, N. M., De Mello, R. A. Gastrointestinal stromal tumor (GIST): Diagnosis and treatment. Int Manual Oncol Pract. 2, 817-849 (2019).
- Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese J Cancer Res. 29 (4), 281(2017).
- Digestive Endoscopy Tunnel Technical Cooperation Group of Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association, E.P.B.o.C.M.D.A., & Association, D.E.B.o.B.M. Expert consensus of endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal stomal tumors in China (2020, Beijing). Chin J Gastrointest Endosc. 7, 176-185 (2020).
- Liu, Z., et al. Comparison among endoscopic, laparoscopic, and open resection for relatively small gastric gastrointestinal stromal tumors (< 5 cm): a Bayesian network meta-analysis. Front Oncol. 11, 672364(2021).
- Wang, C., et al. Safety and efficiency of endoscopic resection versus laparoscopic resection in gastric gastrointestinal stromal tumours: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 46 (4), 667-674 (2020).
- Wu, J., et al. Comparative study on the clinical effects of different surgical methods in the treatment of gastrointestinal stromal tumors. Evid Based Complement Alternat Med. 2022, 1280756(2022).
- Chen, L. Advancements in digestive endoscopic resection: From mucosa to serosa. J Third Mil Med Univ. 19, 5(2019).
- Wang, D., Li, J. New developments and innovations in NOTES. Chin J Digest Endosc. 35 (9), 609(2018).
- Koo, D. H., et al. Asian consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Cancer Res Treat. 48 (4), 1155-1166 (2016).
- Joo, M. K., et al. Clinical efficacy and safety of endoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Gut and Liver. 17 (2), 217(2023).
- Lei, T., et al. Endoscopic or surgical resection for patients with 2-5cm gastric gastrointestinal stromal tumors: a single-center 12-year experience from China. Cancer Manag Res. 12, 7659-7670 (2020).
- Colombo, M., Spadaccini, M., Maselli, R. Endoscopic resection of GIST: feasible or fairytale. Laparosc Surg. 6, 12(2022).
- Yin, L., et al. Comparable long-term survival of patients with colorectal or gastric gastrointestinal stromal tumors treated with endoscopic vs. surgical resection. Surg Endosc. 36 (6), 4215-4225 (2022).
- Yoo, I. K., Cho, J. Y. Endoscopic treatment for gastrointestinal stromal tumors in the upper gastrointestinal tract. Clin Endosc. 53 (4), 383-384 (2020).
إعادة الطباعة والأذونات
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذنالوسوم
