يقدم هذا البروتوكول التطبيق السريري لتنظير الحويصلة المنوية جنبا إلى جنب مع ليزر الهولميوم في علاج انسداد قناة القذف الناجم عن كيس قناة القذف.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
علاج انسداد قناة القذف عن طريق تعديل التدفق بمساعدة الحويصلة المنوية
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
استئصال قناة القذف عبر الإحليل (TURED) هو نهج جراحي أساسي لعلاج انسداد قناة القذف (EDO) الناجم عن كيس قناة القذف. عادة ما يكون استئصال الفيرومونتانوم أثناء العملية مطلوبا لفضح قنوات القذف. ومع ذلك ، فإن الحفاظ على بنية الفيرومونتانوم يسمح بمحاكاة أفضل للتشريح الفسيولوجي الطبيعي. قد يؤدي الحفاظ على الفيرومونتانوم إلى زيادة خطر تندب قناة القذف البعيدة بعد العملية الجراحية ، مما يؤدي إلى انسداد متكرر أو تقليل حجم السائل المنوي. لذلك ، حاولنا تقنية جديدة تحافظ على الفيرومونتانوم ، وهو أسهل نسبيا وأكثر أمانا مقارنة ب TURED. فيما يلي الخطوات الإجرائية: 1. تم إدخال منظار الحويصلة المنوية 6F من خلال فتحة مجرى البول الخارجية إلى جوار الفيرومونتانوم ، وتحديد فتحة قناة القذف الجانبية المصابة وإدخال سلك توجيه في الكيس. حافظت هذه الخطوة الناجحة على الفيرومونتانوم ، مما زاد من الاحتفاظ بآلية مكافحة الارتجاع في قناة القذف البعيدة. 2. قام ليزر الهولميوم بتكبير فتحة قناة القذف في الجانب المصاب إلى 5 مم ، مما قلل من احتمالية إغلاق فتحة قناة القذف بعد الجراحة وتبسيط الإجراء. 3. تم إنشاء نافذة داخل الكيس للوصول إلى الحويصلة المنوية المقابلة ، ثم تم استخدام ليزر هولميوم لحرق وتوسيع الفتحة إلى 5 مم ، وإعادة توجيه قناة القذف المقابلة إلى التجويف الكيسي. حافظ هذا التعديل على فتحة قناة القذف الجانبية الصحية ووفر ممرا جديدا للتدفق الخارجي للسائل المنوي ، مما قلل من خطر انخفاض حجم السائل المنوي بعد الجراحة. لم يعاني المرضى من أي مضاعفات بعد الجراحة ، وكان لديهم إقامة أقصر في المستشفى ، وأظهروا تحسنا في حجم السائل المنوي. وبالتالي ، فإن هذا النهج الجراحي بسيط ولكنه فعال.
المقدمة
انسداد قناة القذف هو مرض نادر يصيب الجهاز التناسلي الذكري ، حيث تم الإبلاغ عن حدوث 1٪ -5٪ 1,2. تمثل أكياس قناة القذف السبب السائد لانسداد قناة القذف. يكشف فحص السائل المنوي في مرضى EDO النموذجيين عن أربع خصائص مميزة: 1. حجم السائل المنوي أقل من 2 مل ، مع وجود علاقة مباشرة بين شدة الانسداد وانخفاض الحجم. 2. قلة النطاف ، مع انسداد كامل ثنائي يؤدي إلى فقد النطاف. 3. انخفاض قيمة الرقم الهيدروجيني للسائل المنوي. 4. انخفاض مستويات الفركتوز في البلازما المنوية ، وأحيانا تنخفض إلى 0 مللي مول / لتر3. يمكن علاج العقم عند الذكور الناجم عن EDO بالجراحة وهو أقل فعالية مع العلاج المحافظ4. في الماضي ، كانت الطريقة الرئيسية هي استئصال قناة القذف عبر الإحليل. على الرغم من أن هذا النهج يتميز بفوائد مثل تقليل الصدمات وتقليل المضاعفات أثناء العملية ، إلا أن الاستئصال الجراحي للفيرومونتانوم يعطل البنية الفسيولوجية الطبيعية لقناة القذف البعيدة. وهذا بدوره يزيد من خطر حدوث مضاعفات بعد العملية الجراحية مثل ارتجاع البول والتهاب البربخ والقذف الرجعي وسلس البول5. في الوقت نفسه ، قد يؤدي إنتاج الحرارة أثناء العملية إلى إصابة قناة القذف والحويصلة المنوية وحتى المستقيم ، وقد يتسبب التأثير الحراري للشق الكهربائي في انسداد جديد6.
يقف الفيرومونتانوم كعنصر تشريحي حاسم داخل الجهاز التناسلي الذكري ، مما يضمن الإفراز الدقيق والمنظم للسائل المنوي أثناء القذف بينما يساعد أيضا في منع التدفق الرجعي. من غير الواضح ما إذا كان يمكن تحسين عيوب TURED عن طريق الحفاظ على الجمرة المنوية. حاولت العديد من الدراسات استخدام التنظير بمساعدة الليزر لعلاج EDO مع الحفاظ على الفيرومونتانوم2،7،8،9. على الرغم من اختلاف الأساليب الجراحية ، إلا أن استعادة السائل المنوي بعد الجراحة كانت ناجحة بشكل ملحوظ مع الحد الأدنى من المضاعفات. يشير هذا إلى أن الحفاظ على رأس البربخ قد يكون مفيدا. ومع ذلك ، فإن الطريقة التي استخدموها معقدة نسبيا ولا تتدخل في قناة القذف الصحية ، مما قد يزيد من خطر التكرار. لذلك ، نقدم طريقة جراحية بسيطة وفعالة.
في هذه الدراسة ، تم توجيه منظار الحويصلة المنوية إلى كيس قناة القذف على الجانب المصاب بواسطة دليل سلكي. بعد ذلك ، تم استخدام ليزر الهولميوم لتوسيع فتحة قناة القذف على الجانب المصاب للتأكد من أن لديها قناة تدفق كبيرة بما فيه الكفاية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت الموافقة على الطريقة الجراحية الموضحة في هذه الورقة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة كونمينغ الطبية ، وتم التصريح باستخدام مقاطع الفيديو الجراحية للمريض. تم الحصول على موافقة مستنيرة من المرضى ، وتم استخدام بيانات المريض للعرض.
1. أدوات للتشغيل
- تأكد من أن نظام كاميرا العرض وليزر الهولميوم يعملان بشكل صحيح.
2. التحضير للعملية
- استخدم معايير التضمين التالية لاختيار المشاركين لهذه الدراسة.
- جميع المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بفقد النطاف أو قلة النطاف ووافقوا على الجراحة.
- حجم السائل المنوي أقل من 1.5 مل ، درجة الحموضة < 7.2. فركتوز البلازما المنوية ≤13 ميكرومتر / قذف واحد.
- كشف التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) عن وجود أكياس في منطقة قناة القذف وتضخم غدد الحويصلة المنوية الثنائية (الشكل 1).
ملاحظة: من الصعب تحديد تكيسات البروستاتا وأكياس قناة القذف من خلال التصوير بدقة. عادة ما نؤكد التشخيص من خلال الجراحة عندما يكون عرض توسع الحويصلة المنوية أكبر من 17 مم10. - مستويات هرمون الجنس ضمن المعدل الطبيعي. كان حجم الخصية أكثر من 15 مل (حجم الخصية الفردية).
ملاحظة: الغرض من حجم الخصية >15 مل هو استبعاد فقد النطاف الناجم عن بعض عوامل الخصية. تم قياس حجم الخصية باستخدام بيانات تقرير الموجات فوق الصوتية وصيغة لامبرت: L x W x H x 0.71. - لم تكن هناك أمراض تؤثر على سلامة الجراحة ، مثل ارتفاع ضغط الدم وارتفاع السكر في الدم ، وأمراض الجهاز التنفسي ، إلخ.
- استخدم معايير الاستبعاد التالية لاستبعاد المشاركين من هذه الدراسة.
- المرضى الذين يعانون من تضيق مجرى البول ، عدوى المسالك البولية الحادة ، اعتلال التخثر الحاد ، أو موانع أخرى للتخدير.
- كان حجم الخصية أقل من 12 مل.
- تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة لمنع العدوى. عادة ، استخدم 1.5 غرام سيفوروكسيم الصوديوم مع 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.
3. الإجراء التشغيلي
- ضع المريض في بضع الحصوات لتحريض التخدير باستخدام سوفينتانيل (0.3 ميكروغرام / كجم) ، بروبوفول (2 مجم / كجم) ، وبروميد روكورونيوم (0.8 مجم / كجم). إجراء التنبيب الرغامي بمجرد سريان مفعول الأدوية ، والاتصال بجهاز التخدير للتهوية الميكانيكية.
- يجب الحفاظ على البروبوفول (2 مجم / كجم / ساعة) ، ريميفينتانيل (0.15 ميكروغرام / كجم / دقيقة) ، و 2٪ سيفوفلوران لتحقيق قيمة BIS من 40-60. حقن بروميد الروكورونيوم بشكل متقطع للاسترخاء المؤثر في التقلص العضلي. تطهير أسفل البطن ومنطقة العجان 3x مع اليودوفور.
- قم بتوصيل الحويصلة المنوية بنظام العرض. أدخل المنظار من خلال فتحة مجرى البول الخارجية وقم بدفعه بحذر نحو مجرى البول الخلفي. يبدو الغشاء المخاطي في مجرى البول ناعما ومحمرا ، مما يؤكد الوضع الدقيق للإحليل داخل المجال البصري ويمتد نحو مجرى البول الخلفي.
- إذا نجحت ، تحقق من أن البنية المرتفعة لمجرى البول ، والمعروفة باسم القولون المنوي ، مرئية. على جانبي القولون المنوي ، تحقق من وجود فتحتين صغيرتين لقنوات القذف (الشكل 2 أ).
- قم بتوجيه سلك (بارد) عبر فتحة قناة القذف في الجانب المصاب ، ودخول كيس قناة القذف. لاحظ منطقة كبيرة مليئة بالسوائل الغائمة أثناء الإجراء (الشكل 2 ب).
- اغسل الكيس بالمحلول الملحي حتى تحقيق رؤية واضحة ، وفحص الفتحات غير الطبيعية في القناة المنوية. أدخل الحويصلة المنوية المماثلة من خلال فتحة كيس قناة القذف غير الطبيعية ، وتكشف عن العديد من لومن الأقنية على شكل قرص العسل (الشكل 2C).
- باستخدام ليزر هولميوم 40 واط ، قم بتوسيع قطر أنبوب القذف إلى حوالي 5 مم ، مما يسهل تحسين دوران سائل التدفق ويوفر رؤية أوضح (الشكل 2 د).
- قطع فتحة قناة القذف على طول اتجاه تدفق البول ، والتي قد تساعد على الحفاظ على آلية مكافحة ارتجاع البول.
- تحديد واستكشاف الوضع المتماثل لفتحة قناة القذف غير الطبيعية على الجانب المصاب.
- أدخل الحويصلة المنوية للجانب السليم لمزيد من الاستكشاف. أدخله برفق في الحويصلة المنوية في أسفل اليسار واليمين من الخراجات. من المهم ملاحظة أن الموقع الدقيق قد يختلف (الشكل 2E).
- استخدم ليزر الهولميوم لشق وتوسيع الفتحة الاصطناعية المقابلة بدقة ، مما يسمح بمرور سلس للمنظار الداخلي. يمثل هذا نقطة النهاية المحورية للعملية ، حيث يتم إطلاق المنوية في الأسهر على كلا الجانبين بشكل فعال من خلال فتح قناة القذف على الجانب المصاب (الشكل 2F).
- قم بإدخال قسطرة Fr18 واشطفها باستمرار باستخدام كلوريد الصوديوم الفسيولوجي لمنع جلطات الدم من سد القسطرة.
4. رعاية ما بعد الجراحة
- في 1شارع يوم بعد الجراحة، باستمرار ري المثانة لمدة 6 ساعات وتكملة مع الجلوكوز والكهارل حسب الحاجة.
- إزالة القسطرة في اليوم 2بعد الجراحة. التأكد من أن المريض لا يعاني من أي ألم واضح بعد الجراحة ؛ بدلا من ذلك ، يمكنهم تحمل الانزعاج الأساسي من القسطرة ، والذي يمكن التحكم فيه بدون دواء. يجب عدم تطبيق المضادات الحيوية بعد العملية الجراحية للمرضى الذين لا يعانون من عدوى موجودة مسبقا. الحفاظ على الإقامة في المستشفى لمدة 2 أيام.
- اطلب من المرضى زيادة تناول الماء ، والتبول بشكل متكرر ، والقذف في أسرع وقت ممكن بعد الخروج ، بهدف 1-2 مرات في الأسبوع. بالإضافة إلى ذلك ، راقب عن كثب حجم السائل المنوي.
5. المتابعة
- إجراء تحليل السائل المنويفي الشهر الثالث بعد الجراحة لضمان تلبية متطلبات وقت الكمامة ، والمتابعة بعد 3 أشهر بشكل رئيسي من خلال المقابلات الهاتفية.
- إجراء عينات السائل المنوي باستخدام أداة اختبار حركة الحيوانات المنوية الأوتوماتيكية وأداة الكيمياء الحيوية البلازما المنوية الأوتوماتيكية. قارن نتائج تحليل السائل المنوي التي تم الحصول عليها قبل الجراحة مع تلك الموجودةفي الشهر 3 بعد الجراحة.
6. التحليل الإحصائي
- تحليل النتائج باستخدام برنامج GraphPad والتعبير عنها كمتوسط ± SD. تم إجراء اختبارات الحالة الطبيعية باستخدام اختبارات Shapiro-Wilk. إذا تم توزيع الاختلافات قبل الجراحة وبعدها بشكل طبيعي ، فقم بتحليلها باستخدام اختبار t المقترن ؛ خلاف ذلك ، استخدم الاختبارات غير البارامترية (مان ويتني). تحليل الاختلافات بين بيانات ما قبل الجراحة وبعدها عن طريق اختبار t المقترن. واعتبرت الفروق الإحصائية ذات دلالة إحصائية عندما كانت P <0.05.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
تم تسجيل ما مجموعه 5 مرضى في هذه الدراسة ، تتراوح أعمارهم بين 27 و 34 عاما (متوسط 31 عاما) ، مع دورة مرضية من 6 إلى 15 شهرا (متوسط 9 أشهر). كانت المتابعة من 12 إلى 48 شهرا (متوسط 24.8 شهرا). أكمل جميع المرضى العملية بنجاح. كان متوسط وقت العملية 26 دقيقة وكان متوسط الإقامة في المستشفى 2 أيام. جميع الحالات ال 5 كان لها EDO من جانب واحد وتوسع الحويصلة المنوية المقابلة. يتم عرض المعلومات الديموغرافية ، التي تتضمن بيانات ما قبل الجراحة وبعدها ، المتعلقة بالمرضى في الجدول 1. تم توفير صورة تمثيلية لقناة القذف ب...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
TURED هو نهج جراحي أساسي لعلاج انسداد قناة القذف الناجم عن كيس قناة القذف ، ووضع التشغيل الرئيسي هو الكشف عن فتحة قناة القذف بعد استئصال الخراجات بشق كهربائي لتخفيف الضغط وحفر القناة المنوية11. سئل المشاركون في الدراسة عن تاريخهم الطبي أثناء الزيارة ، وكان لديهم جميعا تواتر نشاط جنسي طبيعي (1-2 مرات في الأسبوع) ولا يوجد خلل وظيفي جنسي أو دموية. أظهر فحص السائل المنوي قبل الجراحة أن الجميع لديهم حيوانات منوية ، لكن عدد الحيوانات المنوية كان أقل من المعتاد ، وانخفض حجم السائل المنوي. إلى جانب حجم خص...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم مصالح متنافسة.
شكر وتقدير
يود المؤلفون أن يشكروا المستشفى الثاني التابع ل KMMU على توفير الحالات والسجلات الطبية المتعلقة بهذا العمل. لا يوجد دعم تمويلي لهذه الدراسة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| نظام الكاميرا | Karl Storz ، ألمانيا | TC200EN | نظام الكاميرا بالمنظار |
| Fr18 Cathete | Zhanjiang City Shida Industrial Co.، Ltd. | 2660476 | تصريف البول |
| Fr6 / 7.5 منظار المثانة | ريتشارد وولف ، ألمانيا | 8702.534 | الإجراء الجراحي |
| يودوفور | شنغهاي ليكانج مطهر مرحبا للتكنولوجيا المحدودة. | 31005102 | تطهير الجلد |
| Nitinol Guidewire 0.035 " | C. R Bard، Inc. Covington، GA & nbsp ؛ | 150NFS35 | دليل |
| بروبوفول | سيتشوان كيلون معهد البحوث الصيدلانية المحدودة | H20203571 | تحريض وصيانة التخدير |
| Remifentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO، Ltd. | H20030200 | صيانة التخدير |
| بروميد Rocuronium | Zhejiang Huahai & nbsp ؛ المستحضرات الصيدلانية المحدودة | H20183264 | تحريض وصيانة التخدير |
| Sevoflurane | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co.، Ltd. | H20070172 | صيانة التخدير |
| Slimline EZ 200 | LUMENIS ، الولايات المتحدة الأمريكية | 0642-393-01 | تشريح جدار كبسولة |
| محلول فسيولوجي كلوريد الصوديوم | Hua Ren MEDICAL TECHNOLOGY CO. LT. | H20034093 | التنظيف السائل |
| Sufentanil | Yichang Humanwell Pharmaceuticals CO، Ltd. | H20054171 | تحريض وصيانة حقنة التخدير |
| 50 مل & nbsp ؛ | شركة مجموعة بيجون المزدوجة المحدودة | 20163141179 | حقن محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ في المنظار |
| VersaPulse PowerSuite 100W نظام الليزر | LUMENIS ، ألمانيا | PS. توفر INT.100W | الطاقة |
المراجع
- Avellino, G. J., Lipshultz, L. I., Sigman, M., Hwang, K. Transurethral resection of the ejaculatory ducts: etiology of obstruction and surgical treatment options. Fertil Steril. 111 (3), 427-443 (2019).
- Modgil, V., Rai, S., Ralph, D. J., Muneer, A. An update on the diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Nat Rev Urol. 13 (1), 13-20 (2016).
- Paick, J., Kim, S. H., Kim, S. W. Ejaculatory duct obstruction in infertile men. BJU Int. 85 (6), 720-724 (2000).
- Wang, H., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy using a 6F vesiculoscope for ejaculatory duct obstruction: initial experience. J Androl. 33 (4), 637-643 (2012).
- Galloway, M., Woods, R., Nicholson, S., Foggin, J., Elliott, L. An audit of waiting times in a haematology clinic before and after the introduction of point-of-care testing. Clin Lab Haematol. 21 (3), 201-205 (1999).
- WD, Z., et al. Clinical effect analysis of two surgical methods for the treatment of ejaculatory duct obstruction. Chinese J Androl. 4, 43-45 (2013).
- Halpern, E. J., Hirsch, I. H. Sonographically guided transurethral laser incision of a Müllerian duct cyst for treatment of ejaculatory duct obstruction. AJR. Am J Roentgenol. 175 (3), 777-778 (2000).
- Oh, T. H., Seo, I. Y. Endoscopic treatment for persistent hematospermia: a novel technique using a holmium laser. Scand J Surg. 105 (3), 174-177 (2016).
- Lee, J. Y., Diaz, R. R., Choi, Y. D., Cho, K. S. Hybrid method of transurethral resection of ejaculatory ducts using holmium: yttriumaluminium garnet laser on complete ejaculatory duct obstruction. Yonsei Med J. 54 (4), 1062-1065 (2013).
- Guo, Y., et al. Role of MRI in assessment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (1), 141-146 (2013).
- Heshmat, S., Lo, K. C. Evaluation and treatment of ejaculatory duct obstruction in infertile men. Can J Urol. 13 (Suppl 1), 18-21 (2006).
- Tu, X. A., et al. Transurethral bipolar plasma kinetic resection of ejaculatory duct for treatment of ejaculatory duct obstruction. J Xray Sci Technol. 21 (2), 293-302 (2013).
- El-Assmy, A., El-Tholoth, H., Abouelkheir, R. T., Abou-El-Ghar, M. E. Transurethral resection of ejaculatory duct in infertile men: outcome and predictors of success. Int Urol Nephrol. 44 (6), 1623-1630 (2012).
- Faydaci, G., et al. Effectiveness of doxazosin on erectile dysfunction in patients with lower urinary tract symptoms. Int Urol Nephrol. 43 (3), 619-624 (2011).
- McQuaid, J. W., Tanrikut, C. Ejaculatory duct obstruction: current diagnosis and treatment. Curr Urol Rep. 14 (4), 291-297 (2013).
- Liu, Z. Y., et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of persistent or recurrent hemospermia: a single-institution experience. Asian J Androl. 11 (5), 566-570 (2009).
- Guo, S., et al. The application of pediatric ureteroscope for seminal vesiculoscopy. Minim Invasive Surg. 2015, 946147(2015).
- Xu, B., et al. Novel methods for the diagnosis and treatment of ejaculatory duct obstruction. BJU Int. 108 (2), 263-266 (2011).
- Enikeev, D., Shariat, S. F., Taratkin, M., Glybochko, P. The changing role of lasers in urologic surgery. Curr Opin Urol. 30 (1), 24-29 (2020).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
