مقالة منهجية

إجراء جراحي لاستئصال الغدة الدرقية: تشريح المحفظة المجاورة للدرقية وفائدته في حماية الغدة الجار درقية

DOI:

10.3791/66165

⸱

يوليو 11, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يحافظ تشريح المحفظة المجاورة للغدة الهوائية في استئصال الغدة الدرقية على وظيفة الغدة الجار درقية بشكل أفضل من الطريقة التقليدية ، كما هو موضح من خلال ارتفاع مستويات هرمون الغدة الجار درقية (PTH) بعد الجراحة وحالات أقل من قصور الغدة الجار درقية دون التأثير على مستويات الكالسيوم ، مما يشير إلى تفوقه في حماية صحة الغدة الجار درقية. هنا ، نقدم بروتوكولا خطوة بخطوة يصف تشريح المحفظة شبه القصبة الهوائية.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يفترض تشريح المحفظة شبه القصبة الهوائية ، الذي يتم إجراؤه بجوار القصبة الهوائية ، للتخفيف من خطر إصابة الغدة الجار درقية. تقارن هذه الدراسة وظيفة الغدة الجار درقية بعد الجراحة بعد تشريح المحفظة الهوائية والتقليدي في إجراءات استئصال الغدة الدرقية. تم إجراء تحليل بأثر رجعي على السجلات الطبية ل 142 مريضا خضعوا لاستئصال الغدة الدرقية الثنائي مع تسلخ المحفظة. في هذه التجربة العشوائية ، تلقى 76 مريضا تشريح المحفظة شبه القصبة الهوائية ، بينما خضع 66 للنهج التقليدي. تم إعطاء جميع المرضى جزيئات الكربون النانوية كمتتبع لمفاوي ، وتم تقييم مستويات هرمون الغدة الجار درقية في الدم (PTH) والكالسيوم (Ca2+) بعد الجراحة. أولئك الذين ظهروا بمستويات PTH و / أو Ca2+ في الدم أقل من المعدل الطبيعي في اليوم الأول بعد الجراحة تلقوا الإدارة والمتابعة. في اليوم الأول بعد الجراحة ، أظهرت المجموعة المجاورة للقصبة الهوائية مستويات PTH في المصل أعلى بشكل ملحوظ (2.26 pmol / L ، النطاق الربيعي [IQR] 1.46-3.53 pmol / L) مقارنة بالمجموعة التقليدية (2.00 pmol / L ، IQR 0.93-2.95 pmol / L ، P = 0.04). بالإضافة إلى ذلك ، أظهرت مجموعة القصبة الهوائية انخفاضا أقل في مستويات PTH (47٪ مقابل 58٪ من مستوى ما قبل الجراحة ، P = 0.06). كانت نسبة المرضى الذين يعانون من مستويات منخفضة من PTH في اليوم الأول بعد الجراحة أقل بشكل ملحوظ في المجموعة المجاورة للقصبة الهوائية (21/76 ، 27.6٪) مقارنة بالمجموعة التقليدية (29/66 ، 43.9٪. ص < 0.05). لم يكن هناك فرق يعتد به في مستويات Ca2+ في المصل بين المجموعات في اليوم الأول بعد الجراحة ، مما يشير إلى أن الوقاية من مكملات الكالسيوم يمكن أن تمنع نقص كالسيوم الدم. أظهرت نتائج المتابعة انخفاضا معتدا به في قصور الدريقات العابر في المجموعة شبه القصبية (0/76) مقارنة بالمجموعة التقليدية (4/66 ، ص = 0.04 ، اختبار فيشر الدقيق). كان معدل حدوث قصور الدريقات الدائم أقل أيضا في المجموعة شبه القصبة الهوائية (0/76) مقارنة بالمجموعة التقليدية (2/66 ، P = 0.21 ، اختبار فيشر الدقيق). يبدو أن تسلخ المحفظة شبه القصبة الهوائية يوفر حماية فائقة للغدد الجار درقية مقارنة بالتشريح التقليدي ، مما قد يقلل من خطر الإصابة بقصور الدريقات العابر والدائم بعد الجراحة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يمثل سرطان الغدة الدرقية أكثر الأورام الخبيثة انتشارا في الغدد الصماء ، مع حدوث يتزايد باطراد ، مما يجعله الورم الخبيث بأعلى معدل نمو في السنوات الأخيرة. تشير الإحصاءات من قاعدة البيانات الوطنية للسرطان في الولايات المتحدة إلى أن سرطان الغدة الدرقية يصنف الآن من بين أكبر ثلاثة أنواع من السرطان من حيث الإصابة بين المرضىالإناث 1. بالنظر إلى التشخيص الإيجابي المرتبط بسرطان الغدة الدرقية المتمايز (DTC) ، تدعو الإرشادات المعاصرة إلى استئصال الغدة الدرقية الكلي باعتباره التدخل الجراحي الأمثل ل DTC2. ومع ذلك ، يمكن أن تنشأ مضاعفات أثناء استئصال الغدة الدرقية الكلي بسبب عدم تحديد الغدد الجار درقية والحفاظ عليها ، مما يؤدي إلى نقص كالسيوم الدم بعد الجراحة وقصور الدريقات الدائم. يمكن أن تصل معدلات حدوث قصور الدريقات العابر إلى 30٪ ، بينما يتم الإبلاغ عن قصور الدريقات الدائم في 0.9٪ إلى 6.6٪ من الحالات3.

كشفت الأبحاث أن المرضى الذين يخضعون لاستئصال الغدة الدرقية الكلي وتشريح الرقبة في الحيز المركزي للعقيدات الخبيثة يظهرون مستويات أقل من هرمون الغدة الجار درقية أثناء الجراحة ، مما يدل على ارتفاع خطر الإصابة بقصور الدريقات4. في ضوء هذه التحديات ، كان هناك دفع نحو تطوير وتحسين تقنيات استئصال الغدة الدرقية شبه القصبة الهوائية التي تهدف إلى تعزيز نتائج المرضى من خلال تقليل إصابة الغدة الجار درقية. يوفر هذا النهج الجراحي ، الذي يبدأ تشريح برزخ الغدة الدرقية ويتقدم نحو الفصوص الجانبية ، ميزة استراتيجية في الحفاظ على سلامة الغدد الجار درقية على النهج الجانبي التقليدي لاستئصال المحفظة. يعتمد هذا التحول الاستراتيجي على فهم أن التشريح الأقرب إلى القصبة الهوائية ، جنبا إلى جنب مع الدقة التشريحية الدقيقة ، يقلل بشكل كبير من خطر تلف الغدة الجار درقية غير المقصود5،6.

تعمل الأوعية الدموية المعقدة للغدد الجار درقية ، التي يتم توفيرها بشكل أساسي عن طريق الشريان الغرقي السفلي مع مفاغرة محتملة من الشريان الغرقي العلوي ، كعامل حاسم في إصابة الغدة الجار درقية أثناء الجراحة. يعد هذا الترتيب الوعائي أيضا معلما رئيسيا أثناء الجراحة لتوطين الغدة الجار درقية ، مع التأكيد على أهمية التخطيط الجراحي الدقيق7. ثبت أن استخدام أجهزة التكبير ، مثل العدسات (2.5×) ، يقلل بشكل كبير من معدل استئصال الغدة الجار درقية العرضي (3.8٪ مقابل 7.8٪) وكذلك الكيمياء الحيوية بعد الجراحة (20.6٪ مقابل 33.9٪ ؛ p = 0.028) ونقص كالسيوم الدم السريري (12.7٪ مقابل 33٪ ؛ ص < 0.001). بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يحافظ تشريح المحفظة اللطيف الذي يفصل بعناية الأنسجة الدهنية المحيطة بالدرقية عن سطح الغدة الدرقية على إمدادات الدم الجار درقية ، مما يستلزم تشريح على الفور على السطح الإنسي أو الأمامي للغدة الدرقية بالقرب من الغدة الجاردرقية 8. يركز هذا البروتوكول الجراحي ، بناء على هذه المبادئ ، على الحفاظ على الفروع الرئيسية لشرايين الغدة الدرقية العلوية والسفلية للتخفيف من إصابة الغدة الجار درقية وتقليل حدوث قصور الغدة الدرقية.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أجريت الدراسة وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي وحصلت على موافقة أخلاقية من لجنة الأخلاقيات في مستشفى شنغهاي رويجين لإعادة التأهيل.

1. استئصال الغدة الدرقية التقليدي لتسلخ المحفظة

  1. كتحضير قبل الجراحة ، اجعل المريض يصوم ويمتنع عن الماء.
  2. إعطاء التخدير العام للمريض. تحفيز التخدير مع إعطاء المهدئات والمسكنات ومرخيات العضلات عن طريق الوريد. بمجرد دخول المريض في حالة من التخدير والتسكين واسترخاء العضلات ، قم بتنبيب القصبة الهوائية باستخدام منظار الحنجرة الفموي وتهوية المريض ، وتوصيله بجهاز التخدير لإكمال تحريض التخدير.
  3. مساعدة المريض في الاستعداد للوضع: رفع الرقبة ، وإمالة الرأس قليلا ، وفضح جلد الرقبة بالكامل.
  4. قم بعمل شق جراحي لإصبعين عرضيين فوق الحفرة فوق الترقوة ، بطول 5-8 سم تقريبا. تشريح تحت الجلد إلى المستوى العميق لعضلة platysma وأمام الأوردة الوداجية الأمامية.
  5. كشف برزخ الغدة الدرقية عن طريق القطع على طول الخط الأبيض للرقبة وتشريحه بصراحة لفضح شق الغضروف والغدة الدرقية والاندفاع باستخدام ملقط مرقئ.
  6. افصل مجموعة عضلات عنق الرحم الأمامية أولا. بعد ذلك ، ارفع الغدة الدرقية لفضح جانبها الخلفي ، وتحديد الغدد الجار درقية ، والعصب الحنجري المتكرر. خلال هذه العملية ، بسبب التشريح الجانبي للغدة الدرقية ، قد يكون هناك اضطراب في الأوعية الدموية وتدفق الدم إلى الغدد الجار درقية.
  7. قطع الرباط المعلق للغدة الدرقية والغدة الدرقية نفسها.

2. استئصال الغدة الدرقية المحفظة شبه القصغامية

  1. كتحضير قبل الجراحة ، اجعل المريض يصوم ويمتنع عن الماء.
  2. إعطاء التخدير العام للمريض. تحفيز التخدير مع إعطاء المهدئات والمسكنات ومرخيات العضلات عن طريق الوريد. بمجرد دخول المريض في حالة من التخدير والتسكين واسترخاء العضلات ، قم بتنبيب القصبة الهوائية باستخدام منظار الحنجرة الفموي وتهوية المريض ، وتوصيله بجهاز التخدير لإكمال تحريض التخدير.
  3. مساعدة المريض في الاستعداد للوضع: رفع الرقبة ، وإمالة الرأس قليلا ، وفضح جلد الرقبة بالكامل.
  4. قم بعمل شق جراحي لإصبعين عرضيين فوق الحفرة فوق الترقوة ، بطول 5-8 سم تقريبا. تشريح تحت الجلد إلى المستوى العميق لعضلة platysma وأمام الأوردة الوداجية الأمامية.
  5. كشف برزخ الغدة الدرقية عن طريق القطع على طول الخط الأبيض للرقبة وتشريحه بصراحة لفضح شق الغضروف والغدة الدرقية والاندفاع باستخدام ملقط مرقئ.
  6. اتبع الخطوات أدناه أثناء التشريح.
    1. ابدأ بشق مركزي في برزخ الغدة الدرقية ، ويكشف عن جزء من الغدة الدرقية.
    2. تحديد وشق البرزخ باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية ، متبوعا بتشريح الغدة الدرقية المجاورة للقصبة الهوائية.
    3. كشف القطب السفلي للغدة الدرقية ، وتمديد التشريح إلى المستوى فوق الترقوي باستخدام خطافات القصبة الهوائية والغدة الدرقية.
    4. حدد العصب الحنجري المتكرر واستئصال الأنسجة الضامة والغدد الليمفاوية داخل المستوى.
    5. تشريح العصب الحنجري المتكرر حتى دخوله إلى الحنجرة ، وقطع الرباط المعلق.
    6. قم بفك الجانب الرغامي من كبسولة الغدة الدرقية ، ورفع الغدة الدرقية ، وإدخال سائل فاصل (هيالورونات الصوديوم) خارجيا إلى الكبسولة.
    7. اسحب الجزء الأمامي من كبسولة الغدة الدرقية وقم بتشريح الغدة الجار درقية السفلية بعناية ، مع الحفاظ على إمدادات الأوعية الدموية.
    8. افصل الغدة الدرقية عن الكبسولة ، واتجه نحو القطب العلوي ، وتأكد من وضعها في الموقع لتجنب الإضرار بأوعية الغدة الجار درقية الظهرية.
  7. يجب تطبيق الكالسيوم الفموي بجرعة 1 غ كل 12 ساعة، بإجمالي 2 غ/يوم، وجرعة مرة واحدة يوميا من غلوكونات الكالسيوم الوريدية بمعدل 1 غ/يوم في اليومين الأول والثاني بعد الجراحة.
    1. يجب زيادة جرعة الكالسيوم الفموي إلى 2.5 غ كل 12 ساعة (5 غ/يوم) وغلوكونات الكالسيوم الوريدية إلى 2 غ كل 12 ساعة (4 غ/يوم) إذا كانت مستويات هرمون الغدة الجار درقية (PTH) أقل من النطاق المرجعي القياسي (1.6-6.9 بمول / لتر) في اليوم الأول بعد الجراحة، بدءا من اليوم الثاني إلى اليوم الثالث بعد الجراحة.
  8. قم بإجراء الزرع الذاتي على الفور إذا تم استئصال الغدد الجار درقية عن غير قصد أو غزوها بواسطة السرطان ، وزرع الغدد المحتجزة في القصية الترقوية المستاستويد.
    ملاحظة: حقن تعليق الجسيمات النانوية الكربونية (CNSI; جدول المواد) يمكن إضافته إلى مواد الحقن كمتتبع لمفاوي. بعد سحب عضلات الحزام لكشف الجانب البطني للغدة الدرقية ، يمكن حقن معلق الجسيمات النانوية الكربونية في نقاط متعددة على الأقطاب العلوية والوسطى والسفلية للغدة الدرقية ، مع ما يقرب من 0.1 مل في كل موقع باستخدام حقنة الأنسولين سعة 1 مل.

3. قياس النتائج

  1. قم بقياس مستويات PTH في الدم باستخدام مجموعة المقايسة المناعية PTH ومستوى الكالسيوم في الدم (Ca2+) باستخدام طريقة ميثيل إكسيلينول الأزرق.
  2. تعريف قصور الدريقات على أنه PTH في الدم < 1.6 بمول / لتر ونقص كالسيوم الدم على أنه مصلCa 2+ < 2.00 مليمول / لتر. احسب الانخفاض في مستوى PTH أو Ca2+ بالنسبة لمستويات ما قبل الجراحة ، وتعريفه على أنه 0٪ إذا تجاوزت قيمة ما بعد الجراحة قيمة ما قبل الجراحة.

4. متابعة الرعاية

  1. مراقبة المرضى الذين يعانون من مستويات PTH و / أو Ca2+ في الدم أقل من العتبة القياسية في أول يوم بعد الجراحة خلال المرحلة الأولية من أسبوعين إلى 6 أشهر بعد العملية.
  2. استمر في المراقبة من 6 أشهر إلى 24 شهرا بعد العملية للمرضى الذين يعانون من مستويات PTH و / أو Ca2+ في الدم دون المستوى المطلوب خلال المرحلة الأولى ، مما يسمح للمرضى بجدولة زيارات المتابعة حسب الحاجة.
  3. تهدف إلى تطبيع مستويات PTH و / أو Ca2+ ، وجدولة جلسة متابعة واحدة إذا تم تحقيقها. إذا ظلت المستويات شاذة ، فاستمر في المراقبة حتى التطبيع.

5. التحليل الإحصائي

  1. تمثيل البيانات ذات التوزيع الطبيعي كمتوسط ± انحراف معياري وتقييم الاختلافات بين المجموعات باستخدام اختبار t الخاص بالطالب.
  2. استخدم النطاق المتوسط والرباعي (IQR) للبيانات ذات التوزيع غير الطبيعي وتقييم الاختلافات باستخدام اختبار Mann-Whitney U.
  3. قم بالإشارة إلى البيانات الفئوية بالنسب المئوية وقم بتقييمها باستخدام اختبار فيشر الدقيق. ضع في اعتبارك قيمة P البالغة <0.05 ذات دلالة إحصائية.
  4. إجراء جميع الحسابات الإحصائية باستخدام برنامج تحليل البيانات المناسب.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

خصائص المريض
أجريت الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي وحصلت على موافقة أخلاقية من لجنة الأخلاقيات في مستشفى شنغهاي رويجين لإعادة التأهيل. قمنا بتضمين المرضى الذين خضعوا لاستئصال الغدة الدرقية الثنائي الكلي في الفترة من 1 يوليو 2016 إلى 31 ديسمبر 2019 ، في تجربة معشاة ، باستثناء أولئك الذين خضعوا لاستئصال جذري ممتد أو لديهم مستويات غير طبيعية من PTH أو Ca2+ في مصل ما قبل الجراحة. تم تشخيص جميع المرضى بسرطان الغدة الدرقية الحليمي.

من بين 238 مريضا تم فحصهم ، تم تضمين 66 ممن خضعوا لتشريح المحفظة التقليدية و 76 ممن خضعوا لتشريح المحفظة شبه القصبة الهوائية في التحليل النهائي (الشكل 1). كانت كلتا المجموعتين متقارنتين في العمر وتوزيع الجنس ومستويات PTH و Ca2+ في الدم قبل الجراحة (الجدول 1). كان متوسط وقت العملية أقصر قليلا بالنسبة للمجموعة المجاورة للقصبة الهوائية (36 دقيقة ، IQR 29-47 دقيقة) مقارنة بالمجموعة التقليدية (43 دقيقة ، IQR 36-56 دقيقة) ، على الرغم من أنه ليس ذا دلالة إحصائية. لم يحتاج أي مريض إلى نقل الدم في أي من المجموعتين.

النتائج بين جميع المرضى
في اليوم الأول بعد الجراحة ، كان مستوى PTH في الدم أقل بشكل ملحوظ في المجموعة التقليدية (2.00 pmol / L ، IQR 0.93-2.95 pmol / L) مقارنة بالمجموعة المجاورة للقصبة الهوائية (2.26 pmol / L ، IQR 1.46-3.53 pmol / L; P = 0.04). كان الانخفاض النسبي في PTH في المصل من خط الأساس إلى اليوم الأول بعد الجراحة أصغر بشكل ملحوظ في مجموعة ما قبل القصبة الهوائية (47٪ مقابل 58٪ ، P = 0.02) ، وهو ما يتوافق مع انخفاض معدل حدوث قصور الغدة الدرقية (27.6٪ مقابل 43.9٪. ف = 0.04 ؛ الجدول 2). كان مستوى الكالسيوم2+ في الدم في اليوم الأول بعد الجراحة متشابها بين المجموعات (2.28 ± 0.17 مليمول / لتر مقابل 2.32 ± 0.15 مليمول / لتر ، ص = 0.24) ، وكذلك الانخفاض النسبي في مصل الكالسيوم2+ من خط الأساس (10٪ مقابل 8٪ ، P = 0.06) ومعدل نقص كالسيوم الدم (3.0٪ مقابل 1.3٪. ف = 0.48 ؛ الجدول 2).

نتائج المرضى الذين خضعوا لعملية زرع الغدة الجار درقية الذاتية
كان عدد المرضى الذين خضعوا لعملية زرع الغدة الجار درقية الذاتية متشابها في كلتا المجموعتين: أربعة في المجموعة التقليدية وسبعة في المجموعة شبه القصبة الهوائية (P = 0.54 ، اختبار فيشر الدقيق). كان لدى المرضى الذين خضعوا لعملية الزرع مستويات أقل بكثير من PTH في الدم في اليوم الأول بعد الجراحة (المتوسط 1.14 pmol / L ، IQR 0.68-1.61 pmol / L) مقارنة بأولئك الذين لم يفعلوا ذلك (2.30 pmol / L ، IQR 1.23-3.29 pmol / L; ص = 0.01). ومع ذلك ، كانت مستويات Ca2+ في الدم قابلة للمقارنة بين المرضى الذين خضعوا للزرع (2.28 ± 0.19 مليمول / لتر) وأولئك الذين لم يفعلوا ذلك (2.31 مليمول / لتر ، IQR 2.21-2.43 مليمول / لتر ؛ ف = 0.51 ؛ الجدول 3).

المتابعة طويلة الأمد
في اليوم الأول بعد الجراحة ، تم تعيين 31 من 66 مريضا في المجموعة التقليدية و 22 من 76 مريضا في المجموعة المجاورة للقصبة الهوائية في المرحلة الأولى من المتابعة بسبب انخفاض مستويات PTH و / أو Ca2+ في الدم تحت الحد الأدنى للنطاق الطبيعي. بحلول نهاية مرحلة المتابعة الأولى ، استمر أربعة مرضى في المجموعة التقليدية في انخفاض مستويات PTH ، بينما لم يكن لدى أي من المرضى ال 12 في مجموعة القصبة الهوائية. عاد مريضان في المجموعة التقليدية بمستويات منخفضة من Ca2+ إلى المعدل الطبيعي ، بينما لم يتابع مريض واحد في المجموعة شبه القصبة الهوائية. في المتابعة لمدة 6 أشهر ، كان قصور الدريقات العابر أقل بشكل ملحوظ في المجموعة المجاورة للقصبة الهوائية مقارنة بالمجموعة التقليدية (0/76 مقابل 4/66 ، P = 0.04 ، اختبار فيشر الدقيق). في مرحلة المتابعة الثانية ، استمر متابعة المرضى الأربعة في المجموعة التقليدية الذين يعانون من مستويات منخفضة من PTH في نهاية المرحلة 1. لم يفقد أي منها في المتابعة ، واستمر انخفاض مستويات PTH في اثنتين في المتابعة لمدة 24 شهرا. لذلك ، كان قصور الدريقات الدائم أقل أيضا في المجموعة شبه القصبة الهوائية مقارنة بالمجموعة التقليدية (0/76 مقابل 2/66 ، P = 0.21 ، اختبار فيشر الدقيق).

figure-results-1
الشكل 1: تصميم الدراسة. تم فحص ما مجموعه 238 مريضا ، وشمل التحليل النهائي 66 مريضا خضعوا لتشريح المحفظة التقليدي و 76 مريضا خضعوا لتشريح المحفظة المجاورة للقصبة الهوائية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

نوعيمجموعة عبر القصبة الهوائية (ن = 76)المجموعة التقليدية (ن = 66)P
العمر والسنوات47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
ذكر18 (24)10 (15)0.21
هرمون الغدة الجار درقية ، بمول / لتر4.72 ± 1.194.93 ± 1.010.29
Ca2+ ، مليمول / لتر2.52 ± 0.102.54 ± 0.100.32
فعالي
الأورام ذات الهامش الجراحي السلبي76 (100)66 (100)1
تشريح العقدة الليمفاوية بدقة76 (100)66 (100)1
المعدل الإيجابي للعقدة الليمفاوية28 (36.8)27 (40.9)0.62
أمن
نزيف قاتل001
إصابة العصب الحنجري المتكررة1 (1.3)0 (0.0)1
قصور الدريقات الدائم0 (0.0)2 (3.0)0.214

الجدول 1: الخصائص السريرية الديموغرافية للمرضى عند خط الأساس. ما لم يذكر خلاف ذلك ، تكون القيم n (٪) ، متوسط ± SD ، أو متوسط (النطاق الربيعي).

البارامترمجموعة عبر القصبة الهوائية (ن = 76)المجموعة التقليدية (ن = 66)P
PTH ، بمول / لتر2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
انخفاض في PTH دون خط الأساس47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
المرضى الذين يعانون من PTH في الدم أقل من المعدل الطبيعي21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+ ، مليمول / لتر2.32 ± 0.152.28 ± 0.170.24
انخفاض في Ca2+ أقل من خط الأساس8٪ ± 5٪10٪ ± 6٪0.06
المرضى الذين يعانون من مصل Ca2+ أقل من المعدل الطبيعي1 (1.3)2 (3.0)0.48

الجدول 2: مقارنة هرمون الغدة الجار درقية في الدم (PTH) و Ca2+ بين المجموعات في اليوم 1 بعد الجراحة. ما لم يذكر خلاف ذلك ، تكون القيم n (٪) ، متوسط ± SD ، أو متوسط (النطاق الربيعي).

نوعيالزرع (ن = 11)لا يوجد زرع (ن = 131)P
PTH قبل الجراحة ، pmol / L4.20 ± 1.344.87 ± 1.080.06
PTH بعد الجراحة ، pmol / L1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
انخفاض في PTH من خط الأساس (٪)69 (59–84)52 (35–71)0.02
ما قبل الجراحة2+ ، مليمول / لتر2.53 ± 0.142.53 ± 0.100.97
ما بعد الجراحة2+ ، مليمول / لتر2.28 ± 0.192.31 (2.21–2.43)0.51
انخفاض في Ca2+ من خط الأساس10 ± 7٪8% (5–13%)0.64

الجدول 3: مقارنة بين هرمون الغدة الجار درقية في الدم قبل وبعد الجراحة (PTH) و Ca2+ بين المرضى الذين خضعوا لعملية زرع الغدة الجار درقية الذاتية أم لا. ما لم يذكر خلاف ذلك ، تكون القيم n (٪) ، متوسطة ± SD أو متوسطة (نطاق رباعي).

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

سرطان الغدة الدرقية هو ورم خبيث منتشر في الرأس والرقبة9 ، ويضم في الغالب سرطانات متمايزة مثل سرطان الغدة الدرقية الحليمي والجريبي10. الجراحة ، وتحديدا استئصال الغدة الدرقية الكلي ، هي العلاج الأساسي لسرطان الغدة الدرقية المتمايز وقد توفر بقاء أفضل خاليا من التكرار مقارنة باستئصال الفص11. ومع ذلك ، فإن استئصال الغدة الدرقية الكلي يشكل خطرا كبيرا للإصابة بقصور الدريقات العابر أو الدائم. لذلك ، هناك حاجة ملحة لتحسين إجراء استئصال الغدة الدرقية لتقليل إصابة الغدة الجار درقية ، خاصة مع ارتفاع معدل الإصابة بسرطان الغدة الدرقية. تشير نتائج هذه الدراسة إلى أن تسلخ المحفظة المجاورة للغدة الهوائية قد يوفر حماية فائقة للغدة الجار درقية مقارنة بالتشريح التقليدي ، مما قد يقلل من خطر الإصابة بقصور الدريقات بعد الجراحة.

تم استخدام استراتيجيات مختلفة لحماية الغدة الجار درقية أثناء استئصال الغدة الدرقية ، بما في ذلك حقن جزيئات الكربون النانوية كمتتبعات لمفاوية12،13 ، إندوسيانين جرين13،14 ، الحفاظ على الغدة الجار درقية في الموقع 15 ، والزرع الذاتي16. تشريح المحفظة شبه القصبةالهوائية 17،18هي تقنية ناشئة تتضمن تشريحا على طول القصبة الهوائية لكشف العصب الحنجري المتكرر بشكل تفضيلي طوال العملية. يتجنب هذا النهج التشريح الجانبي التقليدي لأنسجة الغدة الدرقية ، وبالتالي الحفاظ على تدفق الدم إلى الغدة الجار درقية الظهرية.

كشفت هذه الدراسة أن تشريح المحفظة شبه القصبة الهوائية كان مرتبطا بانخفاض أقل بكثير في مستويات PTH و Ca2+ في الدم بعد يوم واحد من الجراحة. تتوافق هذه النتائج مع دراستين أخريين شملت مرضى صينيين خضعوا إما للتشريح المحفظة أو التقليدي18. ومع ذلك ، لاحظت هذه الدراسة انخفاضا أقل في مستويات PTH و Ca2+ في الدم مقارنة بدراسة سابقة ، والتي يمكن أن تعزى إلى استخدام المتتبعات اللمفاوية في كلتا المجموعتين ، على عكس الدراسة الأخرى. لم تختلف مستويات مصل الكالسيوم2+ بعد يوم واحد من الجراحة بشكل كبير بين المجموعتين ، ربما لأن جميع المرضى تلقوا مكملات الكالسيوم لمنع نقص كالسيوم الدم ، وفقا للممارسة القياسية في مستشفانا.

لم يعاني أي من المرضى من مضاعفات أثناء الإقامة في المستشفى ولم يبلغ أي من أولئك الذين تابعوا عن مضاعفات لمدة 24 شهرا. وبالتالي ، تشير النتائج إلى أن تشريح المحفظة أثناء استئصال الغدة الدرقية يمكن أن يحمي الغدة الجار درقية ويقلل من معدل مضاعفات ما بعد الجراحة ، مثل قصور الدريقات.

يمكن للنهج الجراحي الموصوف هنا أن يحمي الأوعية الدموية للغدة الدرقية بشكل فعال. في المرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية ، يلزم تشريح العقدة الليمفاوية المركزية على الجانب المصاب. نقوم أولا بإجراء تشريح العقدة الليمفاوية المركزية ، يليه استئصال الغدة الدرقية. نبدأ بتعريض الجزء السفلي من العصب الحنجري المتكرر ، وأثناء عملية التشريح التصاعدي ، نتجنب أي جر على العصب الحنجري المتكرر ، الذي يعمل عن كثب على طول الكبسولة الحقيقية للغدة الدرقية. يسمح هذا النهج بحماية أفضل للأوعية الثلاثية ويزيد من فرص الحفاظ على الغدة الجار درقية السفلية. بعد قطع الرباط المعلق ، تتعرض الغدة الجار درقية العلوية تحت الرؤية المباشرة ، مما يسمح لنا بحماية إمدادات الدم إلى الغدد الجار درقية بشكل أفضل مع ضمان بقاء الغدة الجار درقية العلوية في الموقع. نعتقد أن التشريح من النهج الجانبي قد يرفع الغدة الجار درقية العلوية ، مما قد يؤدي إلى إتلاف إمداداتها بالدم وخلق بقع عمياء في المجال الجراحي ، مما يزيد من خطر الإصابة غير المقصودة للغدة الجار درقية العلوية.

من نقاط القوة الأخرى للدراسة الموضحة هنا أننا لم نستبعد المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة الرقبة أو أولئك الذين تلقوا عملية زرع الغدة الجار درقية. في الواقع ، وجدنا أن 4 من 66 مريضا في المجموعة التقليدية و 7 من 76 مريضا في المجموعة المجاورة للقصبة الهوائية خضعوا لعملية زرع الغدة الجار درقية الذاتية (P = 0.54 ، اختبار فيشر الدقيق). لسوء الحظ ، نظرا لصغر حجم العينة ، لم نتمكن من تحليل المجموعة الفرعية من المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة الرقبة ، مما قد يحد من تعميم النتائج. قد يكون تسلخ المحفظة مفيدا بشكل خاص لهؤلاء المرضى لأن الغدة الجار درقية تتطلب حماية أكبر من المرضى الساذجين الذين يعانون من الجراحة.

ومع ذلك ، يجب تفسير استنتاجات هذه الدراسة بحذر بسبب العديد من القيود. أولا ، لم نتمكن من تحليل المجموعة الفرعية من المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة الرقبة. ثانيا ، لم نقارن تقنيات التشريح من حيث وظيفة العصب الحنجري المتكرر أو أعراض ما بعد الجراحة. أخيرا ، فقدنا نسبة كبيرة من المرضى للمتابعة لأنهم أقاموا بعيدا عن المستشفى وطلبوا رعاية ما بعد الجراحة من الأطباء المحليين. هناك حاجة إلى إجراء بحوث مستقبلية لدعم النتائج التي توصلنا إليها من خلال تقييم النتائج طويلة المدى لتسلخ المحفظة شبه القصغامي.

على الرغم من هذه القيود ، تشير هذه الدراسة إلى أن تشريح المحفظة المجاورة للقصبة الهوائية جنبا إلى جنب مع حقن CNSI في جراحة الغدة الدرقية يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع مستويات PTH في المصل بعد الجراحة مقارنة بالتشريح التقليدي. لذلك ، قد يرتبط هذا بانخفاض خطر الإصابة بقصور الدريقات العابر أو الدائم بعد الجراحة.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ويعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم مصالح متنافسة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الكالسيوم E-HAواكو للصناعات الكيماوية النقيةhttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html
حقن تعليق الجسيمات النانوية الكربونية (CNSI)تشونغتشينغ ليسمي الصيدلانية المحدودةhttps://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH المناعيةRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
غلوكونات الكالسيوم الوريديةIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 أجهزة مراقبة الأعصابMedtronic USAhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlأنبوب القصبة الهوائية العصبي مع وظيفة مراقبة العصب الحنجري المتكرر
الكالسيوم عن طريق الفمفايزرhttps://www.pfizer.com/
SPSS IBMالإصدار 20.0
مجموعة جراحة الغدة الدرقية القياسيةشنغهاي بونانغير متاح
مستشفى

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Miller, K. D., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2022. CA Cancer J Clin. 72 (5), 409-436 (2022).
  2. Chen, W., et al. Association of total thyroidectomy or thyroid lobectomy with the quality of life in patients with differentiated thyroid cancer with low to intermediate risk of recurrence. JAMA Surg. 157 (3), 200-209 (2022).
  3. Rudin, A. V., Berber, E. Impact of fluorescence and autofluorescence on surgical strategy in benign and malignant neck endocrine diseases. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 33 (4), 101311(2019).
  4. Wang, X., et al. Postoperative hypoparathyroidism after thyroid operation and exploration of permanent hypoparathyroidism evaluation. Front Endocrinol. 14, 1182062(2023).
  5. Dzodic, R., Santrac, N. In situ preservation of parathyroid glands: advanced surgical tips for prevention of permanent hypoparathyroidism in thyroid surgery. J BUON. 22 (4), 853-855 (2017).
  6. Qi, X., et al. First report of in-situ preservation of a subcapsular parathyroid gland through super-meticulous capsular dissection during robotic radical thyroidectomy. Surg Oncol. 28, 9-13 (2019).
  7. Burger, F., et al. Postoperative hypoparathyroidism in thyroid surgery: anatomic-surgical mapping of the parathyroids and implications for thyroid surgery. Sci Rep. 9, 15700(2019).
  8. Orloff, L. A., et al. American thyroid association statement on postoperative hypoparathyroidism: diagnosis, prevention, and management in adults. Thyroid. 28 (6), 830-841 (2018).
  9. Shaha, A. R. Transforming head and neck surgeon into thyroid expert: the 2016 Hayes Martin lecture. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 142 (12), 1233-1236 (2016).
  10. Filetti, S., et al. Thyroid cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 30 (11), 1856-1883 (2019).
  11. Zhang, C., Li, Y., Li, J., Chen, X. Total thyroidectomy versus lobectomy for papillary thyroid cancer: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 99 (2), e19073(2020).
  12. Frohlich, E., Wahl, R. Nanoparticles: promising auxiliary agents for diagnosis and therapy of thyroid cancers. Cancers. 13 (6), 4063(2021).
  13. Zhang, X., Li, J. G., Zhang, S. Z., Chen, G. Comparison of indocyanine green and carbon nanoparticles in endoscopic techniques for central lymph nodes dissection in patients with papillary thyroid cancer. Surg Endosc. 34 (12), 5354-5359 (2020).
  14. Ouyang, H., et al. Application of indocyanine green angiography in bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy for papillary thyroid cancer. Front Endocrinol. 13, 916557(2022).
  15. Rao, S. S., Rao, H., Moinuddin, Z., Rozario, A. P., Augustine, T. Preservation of parathyroid glands during thyroid and neck surgery. Front Endocrinol. 14, 1173950(2023).
  16. Lu, D., et al. Factors in the occurrence and restoration of hypoparathyroidism after total thyroidectomy for thyroid cancer patients with intraoperative parathyroid autotransplantation. Front Endocrinol. 13, 963070(2022).
  17. Chand, G., et al. The impact of uniform capsular dissection technique of total thyroidectomy on postoperative complications: an experience of more than 1000 total thyroidectomies from an endocrine surgery training centre in North India. Indian J Endocrinol Metab. 22 (3), 362-367 (2018).
  18. Prazenica, P., O'Driscoll, K., Holy, R. Incidental parathyroidectomy during thyroid surgery using capsular dissection technique. Otolaryngol Head Neck Surg. 150 (5), 754-761 (2014).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة