يصف هذا البروتوكول إزالة عينات الرئة بعد استئصال الفص الروبوتي بالكامل. يعد تحديد الموقع الأمثل لاستخراج العينات سؤالا ذا صلة ، حيث يمكن أن تكون كل من الطرق الوربية وتحت الضلعية بمثابة مسارات استخراج محتملة بعد استئصال الفص الروبوتي أو بالمنظار الصدري بالفيديو. نختار إزالة عينة الرئة تحت الضلعية على الإزالة الوربية.
مقالة منهجية
إزالة العينة تحت الضلعية في استئصال الفص الروبوتي بالكامل
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
< p class = "jove_content"> يتم تفضيل تقنية استئصال الفص الروبوتي بالكامل (CPRL-4) بشكل متزايد لإجراءات استئصال الفص نظرا لتقدمها على استئصال الفص التقليدي بمساعدة الروبوت (RAL). يدمج CPRL-4 ذراعا روبوتيا رابعا ونفخ ثاني أكسيد الكربون2 ، مما يؤدي إلى تصور فائق داخل التجويف داخل الصدر بسبب انكماش الرئة المعزز. في حين أن CPRL-4 يحقق الاستئصال الرئوي بشكل فعال ، فإن استخراج العينات يتطلب عادة بضع الصدر بين الوربية ، مما قد يشكل مخاطر. لمعالجة الضرر المحتمل المرتبط بهذه الطريقة ، قدمنا منفذ وصول تحت الضلعي عبر الحجاب الحاجز أثناء الاستئصال ، ثم قمنا بتوسيعه لاحقا لإزالة العينة بعد استئصال الفص. قيمت هذه الدراسة فعالية وجدوى نهج إزالة العينات تحت الضلعية عبر الحجاب الحاجز باتباع إجراءات CPRL-4 للأورام الخبيثة الرئوية ، وكلها أجراها فريق جراحي واحد. تشير النتائج إلى أن إزالة العينات تحت الضلعية بعد CPRL-4 توفر العديد من المزايا ، بما في ذلك تقليل مخاطر المضاعفات المرتبطة ببضع الصدر ، مما يجعلها طريقة عملية ومجدية وآمنة. هذا الابتكار لديه القدرة على تحسين النتائج ورعاية المرضى في جراحات الأورام الخبيثة الرئوية بشكل كبير.
المقدمة
تم وصف استئصال الفص الروبوتي بالكامل بأربعة أذرع ، يشار إليه باسم CPRL-4 ، لأول مرة بواسطة Cerfolio et al.1. يمثل CPRL-4 طريقة محسنة لاستئصال الفص الروبوتي ، باستخدام ذراع روبوتية رابعة ونفخ ثاني أكسيد الكربون2 ، على عكس استئصال الفص بمساعدة الروبوت (RAL). يسهل هذا التكوين تحسين التصور للتجويف داخل الصدر بسبب انكماش الرئة المعزز < فئة sup = 'xref'>2. يوفر CPRL-4 دقة عالية وبراعة محسنة.
تقف الجراحة الروبوتية كابتكار في مجال جراحة الصدر. مع تراكم الخبرة للجراحين ، فإنهم يحسنون التقنيات الحالية لضمان التطبيق الأمثل. يستخدم CPRL ، الذي غالبا ما ينظر إليه على أنه نسخة مكررة ومعدلة من RAL ، بضع الصدر غير المنتشر منذ بداية الجراحة. تعتبر تقنية RAL تقنية روبوتية أقل تعقيدا مقارنة ب CPRL ، حيث تسمح بالإحساس باللمس للأنسجة ، والجس ، والوصول المريح إلى مجال التشريح باستخدام الأدوات الجراحية التقليدية عند الضرورة ، وشق بضع الصدر السريع ، وسهولة التحكم في النزيف في حالة حدوث نزيف الأوعية الدموية. علاوة على ذلك ، فإن استخراج العينة أقل إثارة للجدل بسبب وجود المنفعة بضع الصدر < فئة sup = 'xref'>3.
بينما يتم إجراء الاستئصال الرئوي عادة باستخدام طريقة بوابة كاملة ، فإن استخراج العينة ينطوي عادة على بضع الصدر بين الورب. للتخفيف من الضرر المحتمل المرتبط بهذا النهج ، نقترح طريقة تحت الضلعية لاستخراج المواد المقطوعة باتباع إجراءات CPRL-4< sup class = 'xref'>4,5. يوفر الشق تحت الضلعي عبر الحجاب الحاجز الوصول إلى التجويف الجنبي لإزالة العينة. يعد تحديد الموقع الأمثل لاستخراج العينات أمرا ضروريا ، حيث يمكن أن تكون كل من الطرق الوربية وتحت الضلعية مسارات استخراج محتملة بعد استئصال الفص الروبوتي أو بالمنظار الصدري بالفيديو.
تهدف هذه الدراسة إلى تحليل ومقارنة هاتين التقنيتين لإزالة العينات بناء على الخبرة العملية. على حد علمنا ، لم يتم الإبلاغ عن أي دراسات مقارنة حول هذا الموضوع حتى الآن. يتم تضمين إجراءات CPRL-4 للأورام الرئوية التي يقوم بها فريق جراحي واحد في مؤسسة واحدة للتحقيق في فعالية وجدوى إزالة العينة تحت الضلعية عبر الحجاب الحاجز.
البروتوكول
حصل بروتوكول الدراسة على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية المحلي (مستشفى اسطنبول محمد عاكف إرسوي للتدريب والبحوث في جراحة الصدر والقلب والأوعية الدموية ، رقم الموافقة: 2018/57). تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض لاستخدام البيانات الطبية وفيديو العملية لأغراض تعليمية وعلمية. الكواشف والمعدات المستخدمة في الدراسة مدرجة في جدول المواد. يصور الشكل التكميلي 1 الأدوات الجراحية المستخدمة في الدراسة.
< ص الفئة = "jove_content" >1. التخدير- إجراء التخدير باستخدام بروتوكول تحريض التخدير القياسي (المعتمد مؤسسيا)، والذي يتضمن 0.6 ملغم/كغ من بروميد الروكورونيوم، و0.05 ملغم/كغ من الميدازولام، و1-2 ميكروغرام/كغ من الفنتانيل.
- ضع ثيوبنتال الصوديوم بمعدل 6 مجم / كجم للصيانة. استخدام التهوية الانتقائية للرئة الواحدة تحت التخدير العام لكل مريض.
2. وضع المريض
- للتعقيم الموضعي ، استخدم محلول 10٪ بوفيدون اليود.
- ثنى الذراع والإبط والصدر. استخدم ملاءات معقمة على باقي الجسم لمنع التلوث.
- ضع كل مريض في وضع الاستلقاء الجانبي.
- قم بإمالة طاولة التشغيل 10-20 درجة وعكس Trendelenburg 5-10 درجات.
3. فتح المنفذ
- افتح شق المنفذ الأول (8 مم) في الصدر من خلال المساحة الوربية الوسطى الإبطية 7-8 (ICS) عن طريق تشريح الأنسجة الجلدية وتحت الجلد ، وادخل التجويف الصدري ، ضع المنفذ ، واستخدم هذا المنفذ كمنفذ للكاميرا (7 لاستئصال الفص العلوي ، 8لاستئصال الفص السفلي) (<فئة قوية = "xfig" >الشكل 1).
- أدخل الكاميرا بالمنظار الصدري وقم بتحفيز استرواح الصدر باستخدام ثاني أكسيد الكربونالساخن 2 المنقوق في التجويف الصدري (37 درجة مئوية ، الضغط / التدفق <10 مم زئبق و 8 م / ث).
- استخدم نفخ إلكتروني متغير التدفق للتحكم في ضغط ثاني أكسيد الكربون2.
- استخدم تصور الكاميرا كدليل وافتح ثلاثة منافذ إضافية في 7th-8 th ICS الأمامي (8 مم) ، والإبط الخلفي (12 مم - ضروري لتدبيس الأوعية الدموية) ، والجزء الفقري (8 مم).
- تأكد من أن المسافات بين المنافذ تبلغ حوالي 9 سم لكلتا التقنيتين للسماح بوظيفة الذراع الآلي السلسة.
4. فتح منفذ الوصول تحت الضلعي
- قم بإجراء شق 15 مم في الطرف الأمامي من الضلع 11 كمنفذ خدمة.
- استخدم الكي لتشريح الأنسجة تحت الجلد.
- استخدم تصور الكاميرا الروبوتية وقم بتشريح الجوانب السفلية والخلفية للضلع العاشر بصراحة للوصول إلى الحجاب الحاجز.
- قم بإجراء تشريح حاد عبر مشبك منحني لفصل الحجاب الحاجز عن جدار الصدر المجاور وتقسيم الحجاب الحاجز عن ارتباطه بالضلع 10.
- استخدم مقبض بالمنظار من خلال المنفذ الإبطي الخلفي كدليل للإدخال داخل الصدر لمنفذ الوصول تحت الضلعي (منفذ 15 مم) دون الإضرار بالصفاق.
- استخدم منفذ الخدمة هذا للتدبيس والشفط وإدخال مواد مثل الشاش أثناء استئصال الفص.
5. الإرساء
- ضع الروبوت في الجزء الخلفي من المريض.
- قم بإرساء الروبوت بعد فتح المنافذ، بما في ذلك منفذ الخدمة.
- استخدم ملقط منحني ثنائي القطب من خلال المنفذ الإبطي الأمامي.
- توظيف prograsper من خلال المنفذ الإبطي الخلفي. استخدم مقبضا رأسيا من خلال منفذ الفقرات.
- تأكد من أن الجراح الأول يحدث في وحدة التحكم الروبوتية ، وأن الجراح الثاني في مقدمة المريض.
- إجراء الانحلال الرئوي واستكشاف التجويف الجنبي. إزالة الالتصاقات بين غشاء الجنب الجداري والحمة الرئوية.
- إجراء تشريح النقير وتشريح العقدة الليمفاوية المنصفية.
- تشريح الرباط الرئوي السفلي.
- استخدم دباسة الأوعية الدموية بالمنظار لتدبيس الشرايين التي تغذي الفص الذي سيتم استئصاله
- استخدم دباسة الأوعية الدموية بالمنظار لتدبيس الوريد الذي يستنزف الفص الذي سيتم استئصاله
- استخدم دباسة الشعب الهوائية بالمنظار لتدبيس الشعب الهوائية التي سيتم استئصالها.
- أكمل استئصال الفص اللازم اعتمادا على توطين الورم.
- قم بتمديد منفذ الخدمة تحت الضلعي من 15 مم إلى 3 سم.
- استخدم مستخرج العينة أحادي الذراع لإزالة العينة عبر الحجاب الحاجز عبر المنفذ تحت الضلعي (<فئة قوية = "xfig">الشكل 2).
- أغلق فتحة الحجاب الحاجز بخيوط غير قابلة للامتصاص (0) بالمنظار.
8. إغلاق المنفذ
- أدخل أنبوب صدر فرنسي مقاس 24 من خلال منفذ الكاميرا.
- قم بتضخيم الرئة تحت التصور وتأكد من عدم تشوه أنبوب الصدر.
- خياطة المنفذ تحت الضلعي باستخدام خيوط قابلة للامتصاص (2-0) (العضلات تحت الجلد والأنسجة تحت الجلد والجلد).
- أغلق المنافذ الصدرية المتبقية بخيوط قابلة للامتصاص (2-0) (الجلد).
- نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة بعد الجراحة.
- استخدم الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات والمسكنات المخدرة ومرخيات العضلات لإدارة الألم بعد الجراحة.
- قم بتقييم درجة جودة الحياة SF لكل مريض من خلال جعلهم يملأون نموذج جودة الحياة SF36< sup class = "xref">6.
- قم بإزالة الصرف الصدري بمجرد توقف تصريف الهواء والسوائل.
النتائج
في الفترة من يناير 2014 إلى يناير 2023، جُمعت وفُحصت بيانات 150 مريضاً خضعوا لجراحة الصدر الروبوتية بشكل استعادي. وشمل المرضى غير المؤهلين للجراحة الروبوتية أولئك الذين يشتبه في إصابتهم بالعقد اللمفاوية المنصفية (N2)، أو وجود أورام في القصبة الهوائية الفصية، أو إصابة جدار الصدر التي تستلزم استئصال الضلوع، بالإضافة إلى أولئك الذين يحتاجون إلى إعادة فتح الصدر جراحياً.
من بين 150 مريضاً خضعوا لجراحة الصدر الروبوتية، خضع 106 مرضى لاستئصال رئوي تشريحي في مؤسستنا. خضع أول 20 مريضاً لاستئصال رئوي بواسطة RAL، بينما خضع الـ 86 مريضاً التاليين بالتتابع لاستئصال رئوي باستخدام CPRL-4. تم تحليل حالات CPRL الـ 86 هذه وتقسيمها إلى مجموعتين: المرضى الذين تمت إزالة عيناتهم تقليدياً عبر بضع الصدر عن طريق شق بين ضلعي (المجموعة A، العدد = 32) والمرضى التاليين بالتتابع الذين تمت إزالة عيناتهم عبر شق تحت ضلعي عبر الحجاب الحاجز (المجموعة B، العدد = 54). في المجموعة A، بعد اكتمال الاستئصال الرئوي، تم توسيع المنفذ الأمامي ليصبح بضع صدر وصولياً بين ضلعي بطول 3 أو 4 سم لإزالة العينة من الصدر.
تمت مراجعة وتحليل العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، والأمراض المصاحبة، ونوع الجراحة، ووقت العملية، وفقدان الدم، ومعدل التحول، ومدة الاستشفاء، ومعدلات المضاعفات بعد الجراحة استرجاعياً وبشكل وصفي. وتم توثيق مدة عملية كل مريض كإجمالي وقت الربط، ووقت وحدة التحكم، ومدة الإغلاق. حُدِّد وقت الربط على أنه الفترة بين الشق الأولي (بما في ذلك فتح جميع المنافذ، بما في ذلك منفذ الخدمة) واللحظة التي اتخذ فيها الجراح وضعية وحدة التحكم. وعُرِّف وقت وحدة التحكم على أنه المدة بين النقطة التي جلس فيها الجراح أمام وحدة التحكم والنقطة التي تمت فيها إزالة المواد المستأصلة وفصل الأذرع الروبوتية عن المريض، بعد السيطرة على النزيف وتسرب الهواء. وعُرِّف التحول على أنه إجراء عملية فتح الصدر مع توسيع الأضلاع بعد فصل الروبوت.
في عيادتنا، تم تسجيل درجات الألم بشكل روتيني منذ بدء عمليات استئصال الرئة طفيفة التوغل. خضعت مستويات الألم لدى المرضى قيد الدراسة لتقييم منتظم كل 6 ساعات، بدءاً من اليوم الأول بعد العملية. وقد استُخدم المقياس التناظري البصري (VAS) لقياس درجات الألم لدى المرضى، حيث يمثل الرقم 0 عدم وجود ألم، بينما يشير الرقم 10 إلى أشد ألم يمكن أن يشعر به المريض. كما حُسبت درجات الألم للمرضى على مدار ثلاثة أيام متتالية بعد العملية. بالإضافة إلى ذلك، استُخدم تقييم جودة الحياة SF36 لتقييم جودة حياة المريض في الشهر الأول بعد العملية الجراحية6.
تم استخدام الإحصاءات الوصفية، بما في ذلك المتوسطات، والوسيطات، والانحرافات المعيارية، والقيم القصوى، والقيم الدنيا، والتكرارات، والنسب المئوية. كما تم تقييم توزيعات المتغيرات باستخدام اختبارات Kolmogorov-Smirnov. واستُخدمت اختبارات Mann-Whitney U لمقارنة البيانات الكمية، بينما استُخدمت اختبارات مربع كاي (Chi-square) لمقارنة البيانات النوعية. أُجريت التحليلات الإحصائية باستخدام برنامج SPSS Statistics.
كان متوسط عمر المرضى 64 عاماً (المدى: 50-72 عاماً)، وكان 54.6% منهم من الذكور (n = 47). وشملت الأمراض المصاحبة مرض الشريان التاجي، وفرط ضغط الدم، والسمنة، والسكري لدى 26 مريضاً (30.2%). وأُجري تنظير المنصف العنقي لـ 41 مريضاً (47.7%)، بينما أُجري تنظير القصبات عبر الموجات فوق الصوتية (EBUS) لـ 14 مريضاً (16.3%). وتضمنت الاستئصالات الجراحية عمليات استئصال الفص العلوي الأيمن (25.6%، n = 22)، والفص السفلي الأيمن (32.6%، n = 28)، والفص العلوي الأيسر (22.1%، n = 19)، والفص السفلي الأيسر (19.8%، n = 17). وخضع سبعة مرضى (8.1%) للتحويل إلى جراحة مفتوحة بسبب نزيف شرياني أثناء الاستئصال الروبوتي. ولم تُلاحظ أي وفيات بعد الجراحة. وشمل التقييم المرضي للمرحلة المرحلة I (n = 34)، والمرحلة II (n = 41)، والمرحلة III (n = 11) في 39.5% و47.7% و12.8% من المرضى، على التوالي. وعانى واحد وثلاثون مريضاً (36%) من مضاعفات، شملت الرجفان الأذيني (n = 12)، والالتهاب الرئوي بعد الجراحة (n = 10)، وتسرب الهواء المطول (n = 9). وكان متوسط مدة الإقامة في المستشفى 6.36 ± 2.4 يوماً (المدى: 3-14 يوماً). وبلغ متوسط فقدان الدم المقدر 245.5 ± 60.5. ولم يتم رصد أي حالات من فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أو الحمضosis بعد الجراحة نتيجة نفخ CO2().
لم تُلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية في العمر، والجنس، ومؤشر كتلة الجسم، والأمراض المصاحبة، والمضاعفات، ومدة الإقامة في المستشفى، ومدة الإقامة في وحدة العناية المركزة (ICU)، ومرحلة تحديد العقد الليمفاوية الكافية، أو جانب الورم أو حجمه، ونوع الاستئصال الرئوي، وكمية فقدان الدم المقدرة أثناء العملية بين المجموعتين A و B (الجدول 1). لم يحتج أي من المرضى إلى إقامة في وحدة العناية المركزة بعد العملية تزيد مدتها عن 24 h. كان متوسط حجم الورم في المجموعة B أكبر منه في المجموعة A (3.2 ± 1.8 مقابل 2.62 ± 1.1) (p > 0.05). كان متوسط وقت التثبيت (docking time) أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة B مقارنة بالمجموعة A (26.2 ± 5.3 مقابل 17.8 ± 4.1) (p = 0.001). وعلى الرغم من أن متوسط وقت وحدة التحكم كان أقصر بينما كان وقت العملية أعلى في المجموعة B مقارنة بالمجموعة A، إلا أن هذه الفروق لم تكن ذات دلالة إحصائية (p > 0.05). وفيما يتعلق بالألم بعد العملية في المرحلة المبكرة، سجلت المجموعة B درجات ألم أقل بشكل ملحوظ مقارنة بالمجموعة A (الجدول 2) (p < 0.05). بلغ متوسط فترة المتابعة السريرية 26.4 ± 12.3 months (المدى: 3-44 months). ولم يكن هناك فرق ملحوظ بين المجموعتين فيما يتعلق بتقييم جودة الحياة في الشهر الأول بعد العملية وفقاً لمقياس جودة الحياة SF36 (الجدول 3).
الشكل 1: تحديد مواقع المنافذ الروبوتية وشق منفذ الخدمة عبر الحجاب الحاجز تحت الضلوع. مواقع المنافذ المحددة قبل الجراحة للمريض الذي يخضع لعملية CPRL. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 2: توضيح للشق تحت الضلعي عبر الحجاب الحاجز. رسم توضيحي يبيّن العلاقة بين المنفذ تحت الضلعي والحجاب الحاجز. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الجدول 1: بيانات مقارنة بين المجموعة A والمجموعة B. m: اختبار Mann-Whitney u، X²: اختبار مربع كاي، RUL: استئصال الفص العلوي الأيمن، RLL: استئصال الفص السفلي الأيمن، LUL: استئصال الفص العلوي الأيسر، LLL: استئصال الفص السفلي الأيسر. يرجى الضغط هنا لتنزيل هذا الجدول.
الجدول 2: مقارنة الألم في المرحلة المبكرة بعد الجراحة بين المجموعات. VAS: المقياس التناظري البصري، m: اختبار مان ويتني-U. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.
الجدول 3: تقييم جودة الحياة بعد شهر واحد من الجراحة وفقاً لمقياس جودة الحياة SF36. m: اختبار مان-ويتني U. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الجدول.
الشكل التكميلي 1: الأدوات الجراحية المستخدمة في الدراسة. يرجى النقر هنا لتحميل هذا الملف.
المناقشة
كان الحد من آلام ما بعد الجراحة لدى المرضى قوة دافعة للجراحين لإجراء عمليات التنظير الداخلي من خلال شقوق جراحية صغيرة. درجة معينة من تلف الأعصاب الوربية أمر لا مفر منه لأن الدباسات وكاميرا تنظير الصدر والأدوات الأخرى يتم إدخالها من خلال الصدر الموضوعة في الفراغات الوربية. ومع ذلك ، فإن بضع الصدر المفيد ، الذي يضر بالحزمة الوربية ، يسبب معظم آلام ما بعد الجراحة لدى المرضى الذين يتلقون RAL. بالإضافة إلى ذلك ، لا يمكن استخدام نفخ ثاني أكسيد الكربون2 لأن شق المرافق مفتوح لهواء الغرفة. في المقابل ، لا تتطلب تقنية CPRL استئصال الصدر حتى نهاية الإجراء ، وهي النقطة التي تتم عندها إزالة العينة. تم الإبلاغ عن CPRL بشكل ضئيل في الأدبيات المنشورة لأنه لا يستخدم على نطاق واسع بسبب الحاجة إلى زيادة خبرة جراح وحدة التحكم الروبوتية وتكلفة أعلى مقارنة ب RAL.
تشمل أهم مزايا الإنعاش القلبي الرئوي استخدام ذراع روبوتية رابعة خلفية إضافية للسماح لجراحي وحدة التحكم بسحب الرئة بأنفسهم واستخدام نفخ ثاني أكسيد الكربونالدافئ 2 لزيادة حجم المجال الجراحي. مساعدة الجراح في سحب الرئة غير ضرورية بسبب إدراج الذراع الروبوتية الإضافية الرابعة. علاوة على ذلك ، فإن استخدام نفخ ثاني أكسيد الكربون2 يسهل بشكل كبير استئصال الرئة. يوسع العرض داخل الصدر عن طريق خفض الحجاب الحاجز وضغط الحمة. ثاني أكسيد الكربون2 ضغط الهواء نفخ يخفف من تشريح النقير وانفصال الالتصاقات الجنبي; يقلل نفخه الساخن من التداخل البصري الناجم عن الكي بالمنظار. في حالة إزاحة الأنبوب الانتقائي ، فإن استخدام نفخ ثاني أكسيد الكربون2 يحمي مساحة العمل الجراحية عن طريق منع تضخم الرئة ؛ كما أن لديها مزايا محتملة لتقليل آلام ما بعد الجراحة وتقليل فقدان الدم7. على الرغم من أن ضغط نفخ ثاني أكسيد الكربونالمرتفع 2 يوفر رؤية أفضل ، إلا أننا لم نستخدمه بضغط يتجاوز 10 مم زئبق بسبب خطر الإصابة بفرط الكربوهيدرات8. لا يمكن استخدام نفخ ثاني أكسيد الكربون2 إلا في الأساليب الجراحية البابية.
تشكل إزالة العينة تحديا في CPRL ، على عكس RAL ، لأنه لا يوجد شق مفتوح لاستخراج مادة استئصال الفص المستقطعة. وفقا للدراسات المبلغ عنها ، في معظم المراكز التي تجري الإنعاش القلبي الرئوي ، تتم إزالة العينات عن طريق تكبير المنفذ الأمامي إلى 3 سم على الأقل بعد اكتمال الاستئصال الرئوي ، ولم يعد نفخ ثاني أكسيد الكربون2 ضروريا9. أفاد Ninan et al.4 أنه يمكن إجراء الاستخراج من خلال شق تحت الوربي عبر الحجاب الحاجز دون تكبير أي منافذ موضوعة في ICS. قدموا طريقة لإجراء استئصال الفص الرئوي بمساعدة الروبوت دون استئصال الصدر ، جنبا إلى جنب مع النهج عبر الحجاب الحاجز ، حيث قاموا بإجراء شق تحت الحجاب الحاجز للسماح بالوصول إلى التجويف الجنبي. في مؤسستنا ، تم إجراء كلتا التقنيتين للإزالة في المرضى المتتاليين. قمنا لاحقا بتحليل هذه البيانات بشكل منسبي لتحديد ما إذا كانت الإزالة عبر الحجاب الحاجز ضرورية.
إن إزالة العينة باستخدام شق تحت الحجاب الحاجز تحت الضلعي لها العديد من المزايا. أولا ، يتجنب بضع الصدر الوربي ويصيب جهازا عصبيا وربيا واحدا فقط. من المعروف أن الاستخراج الوربي ، حتى بدون أي انتشار للضلع ، يمكن أن يسبب ألما وتلفا مزمنا في الأعصاب. في هذه الدراسة ، كانت درجات جودة الحياة بعد الجراحة متشابهة ، لكن ألم ما بعد الجراحة كان أقل بشكل ملحوظ في مجموعة إزالة العينات تحت الوربية. يمكن التأكيد على أن جميع مرضى المجموعة أ تقريبا ذكروا أنهم يعانون من ألم موضعي في موقع شق المنفعة ، في حين أن مرضى المجموعة ب لم يحددوا أي مواقع ميناء معينة ، بما في ذلك الشق تحت الوربي. تتميز منطقة جدار البطن الأمامي ببنية نسيجية متساهلة على عكس تلك الموجودة في ICS ، وفي رأينا ، لا يعاني المرضى من ألم موضعي في منطقة المنفذ تحت الوربي بسبب طبيعتها المتساهلة.
ثانيا ، تتجنب هذه التقنية أي هياكل عظمية مقيدة ، مما قد يحد من استخراج الأورام الكبيرة. يحصور الفضاء الوربي (ICS) باثنين من الأشجار المتجاورة ، مما يعقد إزالة الأورام التي يزيد حجمها عن 4 سم والعينات واسعة النطاق. قد يتسبب الضغط بواسطة ICS في تشويه العينة وتشوه وتلف الباد الداخلي10. علاوة على ذلك ، تشكل أورام الرئة الأكبر من ICS خطر انسكاب الخلايا السرطانية أثناء استخراج العينة من تجويف الصدر ، مما يؤدي إلى تلوث الخلايا السرطانية. قد يزداد هذا الخطر مع الأورام الكبيرة لأن عينة الورم داخل الكيس مضغوطة بواسطة ICS11. في هذه الدراسة ، تمت مصادفة تلف الباد الداخلي عدة مرات في المجموعة أ. في بعض الحالات ، تم استخدام منتجات زيوت التشحيم ، مثل كاتاجيل ، لتسهيل المرور السلس للكيس الداخلي عبر ICS. في المجموعة ب ، لم تواجه أي صعوبات في استخراج عينات من أي حجم. يسمح الهيكل المتساهل للأنسجة تحت الوربية بتخفيف منطقة منفذ الخدمة عندما يدفع الجراح المستخرج للخارج. علاوة على ذلك ، في حالة عدم وجود نفخ ثاني أكسيد الكربون2 ، يساعد الحجاب الحاجز في استخراج العينة عن طريق دفع الكيس الداخلي من الأسفل. قد تكون هذه التقنية هي طريقة الاستخراج الأكثر ملاءمة ، خاصة بالنسبة لعينات استئصال الرئة أو استئصال الصفينات.
ومع ذلك ، فإن إزالة العينة باستخدام شق تحت الحجاب الحاجز تحت الوربي له بعض العيوب أيضا. أولا ، يقضي جراح الصدر وقتا أطول من المعتاد خلال فترة الإرساء بسبب تشريح الحجاب الحاجز. بعد أن يقوم الجراح بإدخال الكاميرا والمنافذ الأخرى ، يتم استكشاف الحجاب الحاجز بمساعدة نفخ ثاني أكسيد الكربون2 . يقلل نفخ ثاني أكسيد الكربون2 من الحجاب الحاجز بضغط الهواء حتى يتمكن الجراح من استكشاف ارتباط الحجاب الحاجزبالضلع العاشر. بعد إجراء تشريح الكي بالمنظار ، يتم تقسيم المستوى قبل الصفاقي. يتم إجراء شق منفذ تحت الوربي 15 مم في الطرف الأماميللضلع 11 ، والذي يتوافق مع تشريح الحجاب الحاجز بالمنظار. بينما يعمل هذا المنفذ مقاس 15 مم كمنفذ خدمة طوال العملية ، فإننا نمدده إلى 3 سم بعد إجراء الاستئصال الرئوي. بعد ذلك ، يعمل منفذ الخدمة تحت الضلعي كمنفذ استخراج. في هذه الدراسة ، كان وقت الإرساء أكبر بشكل ملحوظ في المجموعة ب ، بينما لم يكن هناك فرق معنوي بين المجموعات من حيث وقت التشغيل.
ثانيا ، إذا كان جراح الصدر يخطط لإزالة العينة عن طريق شق تحت الحجاب الحاجز تحت الوربي ، والذي سيكون بمثابة منفذ خدمة أثناء الاستئصال التشريحي ، فهناك حاجة إلى أدوات أكبر حجما لأن أدوات التنظير الداخلي ذات الحجم العادي ليست طويلة بما يكفي لإجراء استئصال الفص العلوي. الدباسات الداخلية الطويلة الدوامة ، والتي بالمناسبة تزيد من قدرات الدوران ، والملقط ضرورية لتطويق الهياكل التشريحية. ومع ذلك ، فهي ليست إلزامية أثناء إجراء استئصال الفصوص الوسطى أو السفلية. في هذه الدراسة ، لم يتم إجراء استئصال الفصوص العلوية باستخدام هذه الطريقة دون الحصول على دباسات داخلية طويلة وملقط.
كان ألم ما بعد الجراحة أقل مع القلع تحت الوربي، ولكن يمكن أيضا تعويض الفوائد المحتملة من حيث الألم بمضاعفات مثل فتق الحجاب الحاجز/الجرح إذا تعطلت سلامة الصفاق أثناء فتح منفذ الخدمة عبر الحجاب الحاجز. في هذه الدراسة ، لم يتم تجربة مثل هذه المضاعفات لأن الصفاق تعرض للخطر في أي من الحالات. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون التهاب الصفاق وإصابة الكبد من المضاعفات النظرية.
كان لهذه الدراسة العديد من القيود. أولا ، تم تضمين عدد محدود من المرضى في كلتا المجموعتين بسبب تصميم المؤسسة الواحدة. بالإضافة إلى ذلك ، كانت الدراسة بأثر رجعي بطبيعتها. لم يتم تقديم الجراحة الروبوتية للمرضى الذين يحتاجون إلى استئصال تكميم الفص بسبب القدرات المحدودة. نظرا لأن مجموعة المرضى كانت محدودة هنا ، فقد تم تضمين المرضى السابقين (الحالات التي عولجت في المراحل المبكرة من منحنى التعلم) في كلتا المجموعتين. كان من شأن هذا أن يساعد في تحقيق مقارنة أكثر دقة لأوقات العمليات.
في النهاية ، يمكن التكهن بأن إجراء شق تحت الضلعي عبر الحجاب الحاجز ليس عملية معقدة ، على الرغم من أنه يطيل وقت الالتحام بشكل كبير. على الرغم من أن التجربة الحالية تستند إلى مجموعة دراسة صغيرة ، إلا أن إزالة العينة من خلال الشق تحت الضلعي عبر الحجاب الحاجز بعد CPRL من المحتمل أن تكون مفيدة ، ولها العديد من المزايا ، وهي طريقة عملية ومجدية وآمنة.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| منظار دافنشي الحادي مع الكاميرا ، 8 مم ، 0 | جراحة بديهية | 470027 | كاميرا روبوت دافنشي |
دافنشي X Robotic Trocar | Da Vinci | F13574 | المستخدمة لأدوات دافنشي |
| Endo GIA Ultra Stapler | Covidien | EGIAUSTND | تستخدم لتدبيس |
| الحقيبة الداخلية | Medtronic | US150152 | تستخدم لاستخراج العينات |
| شفاط بالمنظار | Safir Health Medical | 680395 | يستخدم للشفط |
| ملقط EndoWrist Maryland ثنائي القطب | 470172 الجراحة البديهية | المستخدمة لتشريح | |
| الجراحة البديهية | EndoWrist Prograsper | 470068 | تستخدم لاستيعاب |
| الجراحة البديهية | 470092 | EndoWrist | تستخدم لاستيعاب |
| مجموعة أنابيب النفخ | Storz | 31210 | تستخدم في النفخ الدافئ CO2< / sub> النفخ |
| Medtronic 15 مم منفذ | Medtronic | US150477 | تستخدم لإحصائيات SPSS للمنفذ الضلعي |
| ؛ | IBM | SPSS Inc.، الإصدار 22.0، IBM، Chicago | |
| Stapler Cartridge | Covidien | EGIA45CTAWM | تستخدم لتدبيس |
| المشبك الجراحي | Lawton | D1755 | المستخدمة في جراحة |
| تنظير الصدر بمساعدة الفيديو المقبض | Medtronic | 173030 | المستخدمة للإمساك |
المراجع
- Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms. J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).
- Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).
- Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives. Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).
- Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).
- Brazier, J. E., et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care. BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).
- Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. Different techniques in robotic lung resection. J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).
- Bready, L. L. Anesthesia for laparoscopic surgery. Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).
- Yang, M. Z., et al. Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study. Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).
- Yu, X. Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery. J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).
- Nakano, T., et al. Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).
إعادة الطباعة والأذونات
