يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

استئصال رأس البنكرياس بالمنظار للحفاظ على الاثني عشر عن طريق نهج تحت القولون السفلي: نهج جراحي للآفات الحميدة

1.8K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/66251

⸱

فبراير 9, 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery, The Sixth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

توفر هذه المقالة عملية تقنية كاملة لاستئصال رأس البنكرياس بالمنظار الذي يحافظ على الاثني عشر عبر نهج تحت القولون السفلي. هذا هو النهج الجراحي للأورام الحميدة دون توجيه صورة مضان أثناء العملية.

الملخص

تكتسب عمليات استئصال البنكرياس طفيفة التوغل شعبية على الرغم من كونها تتطلب الكثير من الناحية الفنية. ومع ذلك ، على عكس استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) ، لم يحصل استئصال رأس البنكرياس الذي يحافظ على الاثني عشر بالمنظار (LDPPHR) على قبول واسع النطاق. يمكن أن يعزى ذلك إلى التحديات التقنية التي ينطوي عليها الحفاظ على إمدادات الدم من الاثني عشر والقناة الصفراوية.

تصف هذه الدراسة وتوضح جميع خطوات LDPPHR. تم تشخيص امرأة تبلغ من العمر 48 عاما بكتلة كيس رأس البنكرياس 3.0 سم × 2.5 سم ، والتي تم اكتشافها بشكل غير متوقع. تم إجراء الجراحة باستخدام تنظير البطن 3D عبر نهج تحت المغص السفلي. استغرقت العملية حوالي 310 دقيقة مع فقدان 100 مل من الدم. بعد الجراحة ، لم يعاني المريض من أي مضاعفات وخرج بعد 5 أيام. كشف علم الأمراض الأورام المخاطية الحليمية داخل القناة.

LDPPHR عبر نهج تحت القولون السفلي ممكن وآمن عندما يقوم به جراحون ذوو خبرة في مرضى مختارين يعانون من طبقات دهنية مساريقية رقيقة. يجب أن تكون التقنية الموصوفة ل LDPPHR عبر نهج تحت المغص السفلي موحدة بشكل جيد ويتم إجراؤها في مراكز كبيرة الحجم مع جراحين ذوي خبرة في كل من البنكرياس المفتوح والمنظار.

المقدمة

في عام 1972 ، اقترح البروفيسور بيرغر لأول مرة استئصال رأس البنكرياس الذي يحافظ على الاثني عشر (DPPHR) وإعادة بناء البنكرياس المعوي Roux-en-Y كعلاج لالتهاب البنكرياس المزمن1. أصبح DPPHR العلاج الجراحي الأساسي للآفات الحميدة في رأس البنكرياس بسبب انخفاض معدل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة والوفيات ، فضلا عن قدرته على الحفاظ على وظائف الغدد الصماء والإفراز للبنكرياس وارتفاع معدل مغفرة آلام البطن2،3،4. يزيل DPPHR فقط رأس البنكرياس المصاب مع الحفاظ على الاثني عشر والمعدة والصائم والقناة الصفراوية المشتركة والمرارة التي يجب إزالتها في جراحة ويبل ، مما يؤدي إلى الحد الأدنى من الضرر ونوعية الحياة العالية بعد العملية الجراحية 3,5.

حقق استئصال رأس البنكرياس الذي يحافظ على الاثني عشر بالمنظار (LDPPHR) تقدما كبيرا في العقد الماضي ويحل تدريجيا محل استئصال رأس البنكرياس الذي يحافظ على الاثني عشر (DPPHR)6,7. مفتاح هذا الإجراء الجراحي هو ضمان إمداد الدم من الاثني عشر والقناة الصفراوية من أجل تجنب تلف الاثني عشر والقناة الصفراوية ، وكذلك نخر الاثني عشر وتضيق أو رتق القناة الصفراوية الناجم عن نقص التروية 7,8. أبلغ عدد قليل من المراكز الطبية ذات الخبرة عن LDPPHR9،10،11. نظرا لأن الحفاظ على سلامة الاثني عشر والجهاز الصفراوي والحفاظ على إمدادات الدم المعقدة أمر ضروري ، فإن الإجراء الجراحي يمثل تحديا. من الضروري أن تكون على دراية كبيرة بالعلاقة التشريحية الخاصة بين رأس البنكرياس والاثني عشر أثناء تنفيذ LDPPHR ، وهي عملية جراحية صعبة تتطلب مهارات جراحية أقوى وصفات نفسية.

أثبتت الدراسات السابقة أن الحفاظ على سلامة كل من الأروقة الشريانية البنكرياسية الاثني عشر الأمامية والخلفية ، وكذلك الحفاظ فقط على الفروع الجانبية الخلفية للشرايين ، لن يسبب نخر نقص تروية الاثني عشر11،12. يحافظ بعض الجراحين على طبقة رقيقة من أنسجة البنكرياس الملتصقة بالقناة الصفراوية المشتركة لتجنب نقص تروية القناة الصفراوية والاثني عشر ولكن مع زيادة حدوث ناسور البنكرياس13. في هذه الدراسة ، تم اختيار نهج الأشعة تحت الحمراء السفلي ل LDPPHR بسبب المريض مع طبقة رقيقة من الدهون المساريقي. من خلال الاستفادة من تضخيم تنظير البطن 3D ، نجحنا في إزالة البنكرياس من الجدار الجانبي للقناة الصفراوية المشتركة (CBD) والجانب الإنسي من حلقة الاثني عشر دون توجيه صورة مضان أثناء العملية. يضمن هذا النهج سلامة قوس الأوعية الدموية وتقليل فقدان الدم أثناء العملية ، وبالتالي تقليل خطر الإصابة بناسور البنكرياس.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية التابعة للمستشفى السادس التابع ، جامعة صن يات صن. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى لإجراء هذه الدراسة.

ملاحظة: قدمت مريضة تبلغ من العمر 48 عاما نتيجة عرضية لكتلة بدون أعراض 3.0 سم × 2.5 سم في رأس البنكرياس. أظهر التاريخ السريري للمريض حالة صحية. أظهرت الموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS) آفة كيسي في رأس البنكرياس.

1. العمل قبل الجراحة

  1. تحديد النهج الجراحي بناء على التصوير المقطعي المحوسب (CT) لتحديد مدى الورم وأي أوعية دموية غير طبيعية ، انظر الشكل 1.
  2. تحقق من موانع الاستعمال بعناية.
    ملاحظة: هناك موانع نسبية ل LDPPHR ، بما في ذلك الأورام في الوريد البابي أو الوريد المساريقي العلوي التي تحتاج إلى إعادة بناء الأوعية الدموية ، وكذلك جراحة البطن الكبرى السابقة مع المضاعفات المحتملة. يعتمد ذلك على تشخيص التصوير قبل الجراحة والتشخيص أثناء العملية لغزو الأوعية الدموية. يعد التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي المحسنين قبل الجراحة قيمة.

2. التخدير

  1. ضع المضاد الحيوي (2 جم من سيفترياكسون الصوديوم) قبل 30 دقيقة من الجراحة لمنع العدوى. ثقب وقسطرة الشريان الكعبري (حجم القسطرة ، 20 جم) والوريدي المركزي (حجم القسطرة ، 8 Fr) تحت توجيه الموجات فوق الصوتية.
    ملاحظة: تختلف كمية التخدير التي يتم إعطاؤها اختلافا كبيرا بين المرضى ، وتعتمد بشكل أساسي على الخصائص الفردية مثل العمر والعوامل الطبية الأخرى.

3. التقنية الجراحية

  1. إعداد العملية
    1. ضع المريض في وضع Trendelenburg العكسي مع رفع الرأس 30 درجة وتقسيم الساقين ، انظر الشكل 2.
    2. اضبط وضع الوقوف كما هو موضح في الشكل 2. استخدم تقنية 5 منافذ لتنفيذ الإجراء.
      ملاحظة: الجراح الأول على الجانب الأيمن ، والجراح الثاني على الجانب الأيسر ، والمساعد الأول يقف بين ساقي المريض ، على التوالي.
    3. ضع المبزل تحت السري 10 مم ثم أربعة مبازل على طول مستوى نصف دائري بعد إنشاء الصفاق الرئوي. ضع مبازلتين مقاس 10 مم على يسار ويمين السرة واثنين من المبزل مقاس 10 مم بأربعة أصابع تحت الضلع إلى اليسار واليمين في الخط الإبطي الأمامي ، انظر الشكل 2.
  2. مرحلة الاستكشاف
    1. استبعاد النقائل البريتوني والكبد باستخدام تنظير البطن التشخيصي كخطوة روتينية. استكشف جدار البطن الأمامي ، وسطح الأحشاء البطنية ، وتجويف الحوض ، وسطح الأحشاء البطنية ، والمساريق والأمعاء الدقيقة والمعدة والهياكل المجاورة ، والجراب الفموي بالترتيب.
      1. تأكد من أن الاستكشاف يتبع تسلسلا محددا ، عادة من أعلى إلى أسفل ، أولا فحص الأعضاء الصلبة قبل الأعضاء المجوفة ، بدءا من تجويف البطن متبوعا بتجويف الحوض.
      2. إجراء فحص شامل لجميع أعضاء البطن ، مثل الكبد والطحال والمعدة والأمعاء والمساريق والبريتوني والرحم وملحقات. في الوقت نفسه ، إجراء فحص مركز على المناطق المشبوهة من علم الأمراض.
      3. استخدم أدوات الإمساك غير الرضحية لفحص الأمعاء تدريجيا ، مع التقدم في حوالي 5 سم لكل فحص من الرباط المعلق الاثني عشر إلى منطقة اللفائفي الأعور وتكرار العملية في الاتجاه المعاكس. تأكد من أن الفحص يشمل كلا من الأمعاء والمساريق.
    2. اسحب الرباط إلى جدار البطن البطني عن طريق وضع إبرة مستقيمة عبر الجلد في منطقة شرسوفي حول الرباط المسبق.
  3. مرحلة التشريح
    1. تعليق الدهون المعوية للقولون المستعرض فوق الرباط المنجلي الكبدي لكشف المقصورة تحت المغلفة (انظر الشكل 3 أ).
    2. قم بعمل شق أمام الميزوكولون المستعرض للاثني عشر لكشف رأس البنكرياس باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية (انظر الشكل 3 ب).
    3. كشف المقصورة تحت المغلفة بين القولون المستعرض ورأس البنكرياس ، وتحرير الوريد المساريقي العلوي (SMV) بالكامل من عملية uncinate للبنكرياس ، وعبور رافده باستخدام المشابك (انظر الشكل 3C).
    4. تشريح الهامش السفلي لعملية uncinate من البنكرياس باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية ، وسحب هامش عملية uncinate من البنكرياس لفضح فرع الأوعية تحت البنكرياس الاثني عشر في عملية uncinate من البنكرياس ونقلها باستخدام مقاطع (انظر الشكل 3D).
    5. استعادة موضع القولون المستعرض وقسم الرباط المعدي القولوني لكشف البنكرياس خلف المعدة. ضع رأس المريض منخفضا ورأسا على عقب. علق جسم المعدة فوق الرباط المنجلي الكبدي لتحريره من البنكرياس باستخدام قسطرة بول حمراء ومشبك (انظر الشكل 3E).
    6. كشف الشريان الكبدي المشترك (CHA) والشريان المعدي الاثني عشر (GDA) (انظر الشكل 3F). إزالة البنكرياس من الجانب الإنسي من حلقة الاثني عشر والشريان البنكرياسي الاثني عشر الأمامي العلوي (ASPDA) ، وربط وفصل فروع ASPDA في عملية uncinate للبنكرياس باستخدام مشبك.
    7. قطع الصفاق في الهامش السفلي من رأس البنكرياس ، وربط ، وفصل الوريد المعدي الأيمن. اقلب عملية فك البنكرياس إلى جانب الرأس لتعريض SMV لعبور عنق البنكرياس بمقص توافقي أمام SMV.
      ملاحظة: تم العثور على الورم الكيسي وراء عملية uncinate من البنكرياس (انظر الشكل 3G).
    8. افصل رأس البنكرياس عن الحواف اليمنى والظهرية ل SMV. ثم افصل الجزء العلوي لفضح اتفاقية التنوع البيولوجي البعيدة.
    9. إجراء تشريح على طول الحواف اليسرى والظهرية للقناة الصفراوية المشتركة (CBD) لكشف وحماية الشريان الاثني عشر البنكرياس الخلفي العلوي (PSPDA) (انظر الشكل 3H). ينشأ هذا الشريان من GDA ويمتد فروعه إلى CBD البعيد وأمبولا فاتر. شديد في الشريان الاثني عشر البنكرياس العلوي الأمامي (ASPDA) لتسهيل تسلخ أعمق.
    10. تشريح قناة البنكرياس الرئيسية وربطها وقطعها إلى الأمبولة أخيرا باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية (انظر الشكل 3I).
  4. مرحلة إعادة الإعمار
    1. عبر الصائم على مسافة 20 سم من رباط Treinz البعيد لمفاغرة البنكرياس الصائمي ومفاغرة الصائم.
    2. أدخل قسطرة تصريف البطين الخارجية بعد تحديد قناة البنكرياس الرئيسية. إجراء فغر البنكرياس الصائمي من طرف إلى جانب (القناة إلى الغشاء المخاطي) (انظر الشكل 3J) وفغر الصائم من جانب إلى جانب.
    3. ضع العينة داخل كيس وقم بإزالتها من خلال شق 5 سم في أسفل البطن. ضع قسطرة تصريف بالقرب من فغر البنكرياس الصائمي واتفاقية التنوع البيولوجي وأخرجهما من خلال موقعين لميناء المبازل.
      ملاحظة: الملمس في جذع البنكرياس صعب للغاية ، لذلك نقوم بإجراء فغر البنكرياس الصائمي من طرف إلى جانب لتقليل خطر الإصابة بناسور البنكرياس. قطر قسطرة الصرف مع ثقوب جانبية 1.5 سم.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تمت إزالة رأس البنكرياس الكلي للمريض ، بما في ذلك الورم الكيسي ، في 3 ساعات مع 100 مل من فقدان الدم. تم الانتهاء من مفاغرة البنكرياس الصائمي (PJ) والمفاغرة الصائمية في 60 دقيقة بعد إزالة رأس البنكرياس من الجسم. سارت فترة الشفاء بأكملها بعد الجراحة بسلاسة ، مع عدم وجود علامات على ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية. كانت مستويات الأميليز في كلا المصارف في اليوم 3 بعد الجراحة 1373 وحدة / لتر و 804 وحدة / لتر ، على التوالي ، لكنها انخفضت إلى المستويات الطبيعية بحلول اليوم 5 عندما تمت إزالة المصارف. خرج المريض فييوم 6 ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يزيل LDPPHR فقط رأس البنكرياس المصاب مع الحفاظ على الاثني عشر والمعدة والصائم والقناة الصفراوية المشتركة والمرارة التي يجب إزالتها في جراحة ويبل. بالمقارنة مع استئصال البنكرياس والاثني عشر (PD) واستئصال البنكرياس والاثني عشر الذي يحافظ على البواب (PPPD) ، أظهر LDPPHR تحسينات في النتائج متوسطة وطويلة الأجل تشمل مدة الإقامة في المستشفى ، ونوعية الحياة ، والتعافي بعد الجراحة ، والحفاظ على وظيفة الإفرازالخارجي 5,14. يزيل DPPHR فقط رأس البنكرياس المصاب ، مما يقلل من م...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

لم يبلغ المؤلفون عن أي تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

نشكر أطباء التخدير وممرضات غرفة العمليات الذين ساعدوا في العملية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
3D منظار البطنSTORZTC200 ، TC302
Cisatracurium Besylate حقنHengrui فارماH20183042
قسطرة الصرفJiangsu YUBANG MED-DEVICEYB-B-III
الأجهزة الجراحية بالموجات فوق الصوتيةالتوافقية ACE Ethicon Endo-SurgeryHAR36
مقاطع ربطTeleflex Medical
نظام مراقبة التخدير Nacrotrendمراقب TechnikBad Bramsted
TrocarEthicon Endo-Surgery10 مم

المراجع

  1. Mihaljevic, A. L., Kleeff, J., Friess, H. Beger's operation and the Berne modification: Origin and current results. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 17 (6), 735-744 (2010).
  2. Beger, H. G., Schlosser, W., Friess, H. M., Büchler, M. W. Duodenum-preserving head resection in chronic pancreatitis changes the natural course of the disease: A single-center 26-year experience. Ann Surg. 230 (4), 512-519 (1999).
  3. D'haese, J. G., Ceyhan, G. O., Demir, I. E., Tieftrunk, E., Friess, H. Treatment options in painful chronic pancreatitis: A systematic review. HPB (Oxford). 16 (6), 512-521 (2014).
  4. Beger, H. G., Rau, B. M., Gansauge, F., Poch, B. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas). J Gastrointest Surg. 12 (6), 1127-1132 (2008).
  5. Beger, H. G., Büchler, M., Bittner, R. R., Oettinger, W., Roscher, R. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis. Early and late results. Ann Surg. 209 (3), 273-278 (1989).
  6. Beger, H. G., Nakao, A., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors--systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 15 (2), 167-178 (2015).
  7. Cao, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors. Surg Endosc. 33 (2), 633-638 (2019).
  8. Loomba, R., et al. Randomized, controlled trial of the fgf21 analogue pegozafermin in nash. N Engl J Med. 389 (11), 998-1008 (2023).
  9. Lu, C., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection with real-time indocyanine green guidance of different dosage and timing: Enhanced safety with visualized biliary duct and its long-term metabolic morbidity. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 2823-2832 (2022).
  10. Huang, J., et al. Real-time fluorescence imaging with indocyanine green during laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection. Pancreatology. , (2023).
  11. Hong, D., Cheng, J., Wu, W., Liu, X., Zheng, X. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques. Ann Surg Oncol. 28 (6), 3209-3216 (2021).
  12. Zhou, J., et al. Laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection: A case report. Medicine (Baltimore). 95 (32), 4442(2016).
  13. Alvarado-Bachmann, R., Choi, J., Gananadha, S., Hugh, T. J., Samra, J. S. The infracolic approach to pancreatoduodenectomy for large pancreatic head tumours invading the colon. Eur J Surg Oncol. 36 (12), 1220-1224 (2010).
  14. Diener, M. K., et al. Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical treatment of chronic pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 247 (6), 950-961 (2008).
  15. Beger, H. G., Mayer, B., Poch, B. Duodenum-preserving pancreatic head resection for benign and premalignant tumors-a systematic review and meta-analysis of surgery-associated morbidity. J Gastrointest Surg. 27 (11), 2611-2627 (2023).
  16. Chen, X., Chen, W., Zhang, Y., An, Y., Zhang, X. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions. Med Sci Monit. 26, e927248(2020).
  17. Takada, T., Yasuda, H., Amano, H., Yoshida, M. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis. J Gastrointest Surg. 8 (2), 220-224 (2004).
  18. Li, X. L., Gong, L. S. Preoperative 3d reconstruction and fluorescent indocyanine green for laparoscopic duodenum preserving pancreatic head resection: A case report. World J Clin Cases. 11 (4), 903-908 (2023).
  19. Vlek, S. L., et al. Biliary tract visualization using near-infrared imaging with indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of a systematic review. Surg Endosc. 31 (7), 2731-2742 (2017).
  20. Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surg Endosc. 35 (3), 1355-1361 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

استئصال البنكرياس بالمنظارالاستئصال مع الحفاظ على الاثني عشرالجراحة طفيفة التوغلتوصيل البنكرياس بالصائمالورم الحليمي داخل القناةالوريد المساريقي العلويالقناة الصفراوية المشتركةآفات رأس البنكرياس
استئصال رأس البنكرياس بالمنظار للحفاظ على الاثني عشر عن طريق نهج تحت القولون السفلي: نهج جراحي للآفات الحميدة
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.