يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري الخلفي بالمنظار لسرطان البنكرياس القاصي

2K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/66365

⸱

ديسمبر 29, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of Gastroenterology, The Second Affiliated Hospital, Nanchang University, 3Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يعتبر استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري بالمنظار (L-RAMPS) حاليا آمنا وممكنا من الناحية الفنية. ومع ذلك ، نظرا للتحديات التقنية ونقص الأدلة الداعمة للتطبيقات السريرية واسعة النطاق ، فإن عددا محدودا فقط من المؤسسات يقوم حاليا بإجراء L-RAMPS. تهدف هذه المقالة إلى توفير تقنيات مفصلة لاستئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري الخلفي بالمنظار.

الملخص

سرطان البنكرياس القاصي هو ورم خبيث للغاية مع غزو قوي ، وغالبا ما ينمو إلى حافة البنكرياس ويخترق كبسولة البنكرياس للتسلل إلى الأنسجة المحيطة. في استئصال البنكرياس والطحال البعيد التقليدي (DPS) ، تكون الخلايا السرطانية عرضة للانتشار على طول اتجاه الدم والارتجاع اللمفاوي بسبب الضغط الجراحي. بالإضافة إلى ذلك ، يجعل الالتهاب من الصعب تحقيق استئصال R0 ، مما يؤدي إلى انخفاض معدل بقاء المريض. لمعالجة هذه القيود ، تم تطوير استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري (RAMPS) ، مع التركيز على الاستئصال الأعمق ، بما في ذلك اللفافة الكلوية الأمامية اليسرى ، والكيس الدهني الكلوي الأمامي الأيسر ، وحتى الغدة الكظرية اليسرى ، لتحسين معدل استئصال R0. مع تقدم التقنيات الجراحية طفيفة التوغل ، تعتبر المنحدرات بالمنظار (L-RAMPS) آمنة تقنيا وممكنة في علم الأورام. ومع ذلك ، نظرا للصعوبات الفنية ونقص الأدلة الداعمة للتطبيق السريري ، فإن عددا قليلا فقط من المؤسسات يقوم حاليا بإجراء L-RAMPS. في هذا السياق ، تقدم هذه المقالة تقنيات مفصلة لاستئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري الخلفي بالمنظار (L-pRAMPS) ، مما يبشر بالخير للتطبيقات السريرية المستقبلية.

المقدمة

كان استئصال البنكرياس والطحال القاصي التقليدي (DPS) تقليديا هو الإجراء الجراحي القياسي لسرطان البنكرياس القاصي 1,2. سرطان البنكرياس القاصي هو ورم شديد التوغل يتسلل بسهولة إلى الأنسجة خلف الصفاق. في الوقت نفسه ، غالبا ما يصاحب سرطان البنكرياس التهاب البنكرياس المزمن ، مما يجعل الحدود بين البنكرياس والأنسجة المجاورة غير واضحة. وبالتالي ، خلال DPS التقليدية ، هناك خطر انتشار الخلايا السرطانية على طول اتجاه الدورة الدموية والعودة اللمفاوية. بالإضافة إلى الالتهاب المتأصل المرتبط بسرطان البنكرياس ، فإن تحقيق استئصال R0 يمثل تحديا ، مما يؤدي إلى معدل بقاء منخفض نسبيا بعد العملية الجراحية للمرضى3.

مع تقدم التقنيات الجراحية والفهم الأعمق للجهاز اللمفاوي للبنكرياس ، حظي المعدل الإيجابي المرتفع للهامش الجراحي وتشريح العقدة الليمفاوية غير المكتمل في DPS التقليدي بمزيد من الاهتمام. استجابة لذلك ، ظهر استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري (RAMPS) لمواجهة هذه التحديات 3,4. يتضمن RAMPS الإزالة الكاملة للأنسجة حول الجسم وذيل البنكرياس ، بما في ذلك الورم ، لضمان هامش جراحي سلبي وتشريح شامل للعقد الليمفاوية في العقد N1 ، والشريان المساريقي العلوي (SMA) ، والأمامي والأيسر من الجذع البطني 3,4.

في عام 2003 ، أبلغ ستراسبرغ لأول مرة عن RAMPS3. مع تطور التقنيات الجراحية طفيفة التوغل ، كانت هناك تقارير متفرقة عن سلالم بالمنظار (L-RAMPS) في السنوات الأخيرة. يعتبر L-RAMPS مبدئيا آمنا تقنيا وممكنا في علم الأورام5،6،7،8،9. ومع ذلك ، نظرا للصعوبات الفنية ونقص الأدلة الداعمة للتطبيق السريري ، فإن عددا قليلا فقط من المؤسسات يقوم حاليا بإجراء L-RAMPS. في ضوء هذا الموقف ، تقدم هذه المقالة تقنيات استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري الخلفي بالمنظار (L-pRAMPS) بالتفصيل ، مما يبشر بخير كبير للتطبيق السريري في المستقبل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على الإجراء الجراحي من قبل مجلس المراجعة المؤسسية في المستشفى التابع الأول لجامعة الجنان. تم قبول المريض ، وهي أنثى تبلغ من العمر 58 عاما ، بشكوى رئيسية من "ألم في البطن لمدة 2 أشهر". كشف فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) الذي تم إجراؤه في مستشفى خارجي عن وجود آفة تشغل مساحة في البنكرياس البعيد ، مما أثار مخاوف بشأن احتمال الإصابة بسرطان البنكرياس. قبل الجراحة ، قدم المريض موافقة خطية مستنيرة. يتم سرد الأدوات والمعدات الجراحية المستخدمة لهذا الإجراء في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. قبل الجراحة ، قم بإجراء اختبارات الدم قبل الجراحة ، بما في ذلك تعداد الدم الكامل ، واختبارات وظائف الكبد والكلى ، واختبار وظيفة التخثر ، والكشف عن المؤشرات الحيوية للورم في الدم 10,11.
    ملاحظة: تم سحب عينة الدم من قبل الممرضة وإرسالها إلى المختبر ، حيث تم إجراء اختبارات دم مختلفة ، وتم الإبلاغ عن النتائج. كشف الكشف عن المؤشرات الحيوية لورم المصل عن مستويات مرتفعة من المستضد السرطاني المضغي (48.34 نانوغرام / مل) ومستضد الكربوهيدرات 125 (131.1 وحدة / مل) 10,11.
  2. إجراء تخطيط كهربية القلب قبل الجراحة ، والتصوير بالرنين المغناطيسي للبطن (MRI) ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر ، والفحوصات الأخرى ذات الصلة10،11.
    ملاحظة: في هذه الدراسة ، خضع المريض للتصوير بالرنين المغناطيسي للبطن في قسم التصوير الطبي. أشارت نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي البطني إلى أن حجم جسم البنكرياس وكتلة الذيل يبلغ حوالي 3.5 سم × 3.0 سم × 3.0 سم ، مما يشير إلى وجود ورم خبيث مشتق من الظهارة (الشكل 1).

2. التقنية الجراحية

  1. بعد التنبيب الرغامي والتخدير العام (باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا)12 ، ضع المريض في وضع ضعيف مع مباعدة أرجله. إجراء التطهير الروتيني بمحلول اليود البوفيدون.
    ملاحظة: يقع كبير الجراحين على الجانب الأيمن من المريض ، والمساعد على الجانب الأيسر ، ويتم وضع حامل المنظار بين ساقي المريض.
  2. قم بعمل شق طولي يبلغ حوالي 1 سم من خلال السرة ، وأدخل إبرة رئوي ، وحقن غاز ثاني أكسيد الكربون للحفاظ على ضغط البطن البالغ 12 مم زئبق ، ووضع مبزل 10 مم ومنظار البطن 30 درجة.
  3. استكشف تجويف البطن لتحديد ما إذا كان هناك أي ورم خبيث للورم. تحت الرؤية المباشرة ، ضع مبزل 5 مم في منتصف البطن الأيسر وأعلى البطن الأيمن ، على التوالي ، ومبزل 10 مم في الجزء العلوي الأيسر من البطن ووسط البطن الأيمن ، على التوالي (الشكل 2).
  4. استخدم ملقط غير جراحي لرفع المعدة وسحبها نحو الجانب الرأسي ، وقطع الأربطة المعدية القولونية والمعدية الطحالية عند الحافة العلوية للقولون المستعرض باستخدام مشرط توافقي بالموجات فوق الصوتية (الشكل 3).
  5. افصل المعدة والطحال عن طريق ربط وقطع الأوعية المعدية اليسرى والأوعية المعدية القصيرة والأوعية المعدية الخلفية والأوعية تحت الحجاب الأيسر بالقرب من جدار المعدة. أدخل الكيس العضلي السفلي وكشف البنكرياس. استكشف حالة ورم البنكرياس (الشكل 2).
  6. فصل وفضح الشريان الكبدي المشترك ، وإزالة الغدد الليمفاوية المجاورة للشريان الكبدي المشترك. تعليق الشريان الكبدي المشترك ، وفصل وفضح الجذع البطني والشريان المعدي الأيسر ، وتشريح الغدد الليمفاوية المحيطة (الشكل 4).
  7. شق خلف الصفاق من عنق البنكرياس إلى ذيل البنكرياس عند الهامش السفلي للبنكرياس ، وإزالة الغدد الليمفاوية المحيطة. استمر في شق الطبقة الأمامية من لفافة الجيروتا اليسرى عند الهامش السفلي للبنكرياس للكشف عن الوريد الكلوي الأيسر. قشر الطبقة الأمامية من لفافة الجيروتا من سطح الكلية اليسرى على طول الوريد الكلوي الأيسر (الشكل 5).
  8. ارفع البنكرياس البعيد باتجاه الجانب الرأسي لكشف الشريان المساريقي العلوي (SMA) والشريان الأورطي البطني ، وتشريح الغدد الليمفاوية المحيطة في نفس الوقت (الشكل 5). افصل وكشف الوريد المساريقي العلوي (SMV) عند الهامش السفلي لعنق البنكرياس ، وافصل النفق خلف البنكرياس على طول سطح SMV والوريد البابي.
  9. اقطع البنكرياس عند الرقبة باستخدام جهاز تدبيس خطي (الشكل 6 والشكل 7). تشريح وفضح الوريد الطحال ، وربط وقطع جذر الوريد الطحال (الشكل 7). تشريح وفضح الشريان الطحالي ، وإزالة الغدد الليمفاوية المحيطة. ثم اربط وقطع جذر الشريان الطحال (الشكل 4).
  10. ارفع البنكرياس والطبقة الأمامية من لفافة الجيروتا باتجاه الجانب الرأسي لكشف وعاء الغدة الكظرية الأيسر وقطعه (الشكل 5). استمر في تقشير الطبقة الأمامية من لفافة جيروتا والغدة الكظرية اليسرى لأعلى (الشكل 5 والشكل 8).
  11. فوق البنكرياس ، اقطع الصفاق الخلفي من اليمين إلى اليسار على طول جدار المعدة. مسح الأنسجة الضامة بين الشريان الأورطي البطني والكلية اليسرى على طول الصليب الأيسر من الحجاب الحاجز. قطع أنسجة لفافة الجيروتا عند الحافة العلوية للغدة الكظرية اليسرى (الشكل 8).
  12. حرر الطحال عن طريق قطع الأربطة والالتصاقات حول الطحال ، وفي النهاية قم بإزالة البنكرياس البعيد ، والطبقة الأمامية من لفافة جيروتا ، والغدة الكظرية اليسرى ، والطحال ككل (الشكل 8). ضع العينة المستأصلة في كيس عينة.
  13. ري تجويف البطن بالماء المقطر المعقم. افحص بعناية المجال الجراحي بحثا عن النزيف النشط وتسرب البنكرياس والإصابات الجانبية المعدية المعوية. ضع أنبوب تصريف بجانب الهامش القاطع للبنكرياس.
  14. قم بتمديد الشق السري إلى حوالي 5 سم ، وقطع طبقة جدار البطن بطبقة ، وأخرج العينة. إرسال عينة للفحص المرضي المجمد السريع أثناء العملية لمعرفة ما إذا كان هناك سرطان في الهامش القاطع للبنكرياس (الشكل 9).
  15. تحقق من عدد الأدوات الجراحية والشاش ، وقم بإزالة المبازل تحت الرؤية المباشرة. الانتهاء من العملية بعد خياطة شقوق جدار البطن باستخدام خياطة البولي بروبلين 5-0.

3. إجراءات ما بعد الجراحة

  1. إرسال المريض إلى الجناح بأمان بعد الإنعاش.
  2. تطبيق المضادات الحيوية عن طريق الوريد والسوماتوستاتين بعد الجراحة.
  3. ابدأ اتباع نظام غذائي سائل في اليوم الأول بعد الجراحة.
  4. أرسل سائل تصريف البطن إلى المختبر كل يوم للتحقق من تركيز الأميليز.
  5. قم بإزالة أنبوب تصريف البطن في اليوم الرابع بعد الجراحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

سارت الجراحة بسلاسة ، وأشار الفحص المرضي السريع المجمد أثناء العملية إلى عدم وجود سرطان في الهامش القاطع للبنكرياس. طوال الجراحة ، ظلت العلامات الحيوية للمريض مستقرة ، وكان التخدير فعالا. كانت مدة العملية 150 دقيقة ، مع فقدان الدم أثناء العملية بمقدار 80 مل. حدث العادم الشرجي 32 ساعة بعد الجراحة. لم تكن هناك مضاعفات مثل نزيف البطن أو تسرب البنكرياس أو عدوى البطن أو عدوى الشق. كانت الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية 6 أيام.

كشف التحليل النسيجي المرضي لأقسام البارافين بعد العملية الجراحية ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

تم استخدام DPS على نطاق واسع كجراحة جذرية قياسية لسرطان البنكرياس البعيد 1,2. ومع ذلك ، نظرا للطبيعة الغازية للغاية لسرطان البنكرياس ، فمن السهل أن ينمو الورم إلى حافة البنكرياس وحتى يخترق سطح البنكرياس. وفي الوقت نفسه ، فإن التهاب البنكرياس المزمن المصاحب يجعل الحدود بين البنكرياس والأنسجة المحيطة غير واضحة. لذلك ، من الصعب تحقيق استئصال R0 أثناء العمليات الجراحية التقليدية 3,4. في DPS التقليدي ، نظرا لل...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل بمنح من مشروع البحث الأساسي والتطبيقي لبرنامج قوانغتشو للبحوث الأساسية (رقم 2023A04J1917) ، وصناديق البحوث الأساسية للجامعات المركزية (رقم 21622312) ، والمؤسسة الخاصة لتطوير البحث العلمي التابعة لمستشفى شوند التابع لجامعة جينان (رقم 202101004) ، ومؤسسة قوانغدونغ للبحوث الأساسية والتطبيقية (رقم 2022A1515012581).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مبزل 10 ممXiamen Surgaid Medical Device Co.، LTDNGCS 100-1-10معقم ، معقم بأكسيد الإيثيلين ، يمكن التخلص
12 مم مبزلXiamen Surgaid Medical Device Co.، LTDNGCS 100-1-12معقم ، معقم بأكسيد الإيثيلين ، يمكن التخلص
مم مبزلXiamen Surgaid Medical Device Co.، LTDNGCS 100-1-5معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص
منهHem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co.، LTD544240معقمة ، معقمة بأكسيد الإيثيلين ،
جهاز تدبيس خطيأمريكا Ethicon Medical Technology Co.، LTDPSEE60Aمعقمة ، معقمة بأكسيد الإيثيلين ، إبرة الصفاق الرئوي القابل للتصرف
Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTDNGCS 100-1معقمة ، أكسيد الإيثيلين معقمة ، يمكن التخلص
منهاأنبوب الشفط والريTonglu Hengfeng Medical Device Co.، LTDHF6518.035معقم بالحرارة الجافة وقابل لإعادة الاستخدام
مشرط متناسقللغاية Chongqing Maikewei Medical Technology Co.، LTDQUHS36S  ؛معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص
منه منه 5 يمكن التخلص منه منه

المراجع

  1. Mayo, W. J. I. The surgery of the pancreas: I. Injuries to the pancreas in the course of operations on the stomach. II. Injuries to the pancreas in the course of operations on the spleen. III. Resection of half the pancreas for tumor. Ann Surg. 58 (2), 145-150 (1913).
  2. Andrén-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Löfgren, P., Friess, H. Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig Surg. 16 (4), 305-312 (1999).
  3. Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
  4. Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 204 (2), 244-249 (2007).
  5. Sato, S., et al. Feasibility of laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) as a standard treatment for distal resectable pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg. 408 (1), 217(2023).
  6. Shen, Z., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy via dorsal-caudal artery approach for pancreatic neck-body cancer. J Vis Exp. (189), e63235(2022).
  7. Wu, S., Cai, H., Peng, B., Cai, Y. 34;Plane first" approach for laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surg Endosc. 36 (10), 7471-7476 (2022).
  8. Kato, T., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with anterocranial splenic artery-first approach for left-sided resectable pancreatic cancer (with Videos). Ann Surg Oncol. 29 (6), 3505-3514 (2022).
  9. Zhang, R. C., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy: preliminary experience with 10 cases. BMC Surg. 21 (1), 78(2021).
  10. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, Version 2.2021, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (4), 439-457 (2021).
  11. Conroy, T., et al. Pancreatic cancer: ESMO clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (11), 987-1002 (2023).
  12. Disma, N., et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. Eur J Anaesthesiol. 14 (1), 3-23 (2024).
  13. Watanabe, G., et al. Left kidney mobilization technique during radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS). Langenbecks Arch Surg. 404 (2), 247-252 (2019).
  14. Rosso, E., et al. Laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy with vascular resection for pancreatic cancer: tips and tricks. J Gastrointest Surg. 24 (12), 2896-2902 (2020).
  15. Gao, Z., et al. An anatomical, histopathological, and molecular biological function study of the fascias posterior to the interperitoneal colon and its associated mesocolon: their relevance to colonic surgery. J Anat. 223 (2), 123-132 (2013).
  16. Molmenti, E. P., Balfe, D. M., Kanterman, R. Y., Bennett, H. F. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 200 (1), 95-103 (1996).
  17. Marks, S. C., Raptopoulos, V., Kleinman, P., Snyder, M. The anatomical basis for retrorenal extensions of pancreatic effusions: the role of the renal fasciae. Surg Radiol Anat. 8 (2), 89-97 (1986).
  18. O'Connell, A. M., Duddy, L., Lee, C., Lee, M. J. CT of pelvic extraperitoneal spaces: an anatomical study in cadavers. Clin Radiol. 62 (5), 432-438 (2007).
  19. Takahashi, A., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy enhances local control of the disease in patients with left-sided pancreatic cancer. HPB (Oxford). 25 (1), 37-44 (2023).
  20. Li, J., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy (RAMPS) versus standard retrograde pancreatosplenectomy (SRPS) for resectable body and tail pancreatic adenocarcinoma: protocol of a multicenter, prospective, randomized phase III control trial (CSPAC-3). Trials. 24 (1), 541(2023).
  21. Kiritani, S., et al. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma may reduce the local recurrence rate. Dig Surg. 39 (4), 191-200 (2022).
  22. Kuriyama, N., et al. Anterior versus posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for pancreatic body and tail cancer: an inverse probability of treatment weighting with survival analysis. Surg Today. 53 (8), 917-929 (2023).
  23. Sato, A., Yazawa, T., Yamamoto, G., Yamamoto, H. Assessment of safety and benefits of posterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy in patients without invasion to left adrenal gland. Asian J Surg. 46 (1), 587-589 (2023).
  24. Kwon, J., et al. Clinical outcome of RAMPS for left-sided pancreatic ductal adenocarcinoma: a comparison of anterior ramps versus posterior ramps for patients without periadrenal infiltration. Biomedicines. 9 (10), 1291(2021).
  25. Fernández-Cruz, L., et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg. 11 (12), 1607-1622 (2007).
  26. Choi, S. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Multimedia article. Laparoscopic modified anterior RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer: technical feasibility and interim results. Surg Endosc. 25 (7), 2360-2361 (2011).
  27. Lee, S. H., et al. Minimally invasive RAMPS in well-selected left-sided pancreatic cancer within Yonsei criteria: long-term (>median 3 years) oncologic outcomes. Surg Endosc. 28 (10), 2848-2855 (2014).
  28. Han, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. A five-year survivor without recurrence following robotic anterior radical antegrade modular pancreatosplenectomy for a well-selected left-sided pancreatic cancer. Yonsei Med J. 55 (1), 276-279 (2014).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

استئصال البنكرياس والطحال بالمنظارتقنية RAMPS الخلفيةتشريح العقد اللمفاويةلفافة جيروتاربط الأوعية الطحاليةالجراحة طفيفة التوغلاستئصال ورم البنكرياسالتصوير المقطعي المحوسب للبطن
استئصال البنكرياس والطحال المعياري الجذري الخلفي بالمنظار لسرطان البنكرياس القاصي
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.