يتضمن هذا البروتوكول استئصالا تشريحيا بالمنظار للجزء السابع من الكبد مع استئصال متني الكبد باتباع نهج ذي أولوية. لا تتأثر هذه التقنية بالاختلافات التشريحية.
مقالة منهجية
استئصال الجزء السابع من الكبد التشريحي بالمنظار مع استئصال الكبد المتني باتباع نهج ذي أولوية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تطورت إجراءات استئصال الكبد بالمنظار بسرعة ، بما في ذلك التقنيات الجراحية التي تتراوح من الاستئصال الموضعي المبكر لحمش الكبد والآفات السطحية إلى استئصال الكبد شبه الكبدي وحتى استئصال جزء الكبد المعقد. يقع الجزء السابع من الكبد في قاعدة الفضاء تحت الحجاب، مما يجعل من الصعب الوصول إليه ويؤدي إلى إجراء استئصال طويل وصعب. يتضمن استئصال جزء الكبد هذا كميات كبيرة من فقدان الدم طوال العملية. لتقليل النزيف الناجم عن تشريح الوريد الكبدي ، يستخدم مركزنا تقنية جراحية تسترشد بالوريد الكبدي الأيمن. لا تتأثر هذه التقنية بالاختلافات التشريحية ، مثل الفرع الظهري للعنيق الكبدي الذي يعبر الوريد الكبدي الأيمن لتعصيب الجزء الكبدي السابع. هنا ، نقدم طريقة وطريقة للاستئصال التشريحي للجزء السابع من الكبد مع الاختلافات التشريحية للوريد البابي ، والتي يمكن التوصية بها للممارسة السريرية.
المقدمة
يصنف سرطان الخلايا الكبدية (HCC) على مستوى العالم من بين أكثر أنواع السرطانانتشارا 1. في عام 2022 ، أبلغت الصين عن 367,700 حالة إصابة جديدة بسرطان الكبد ، مما يمثل المرض رابع أكثر أنواع السرطان شيوعا في البلاد2. يمارس معدل الإصابة المرتفع هذا ضغوطا كبيرة على نظام الرعاية الصحية في الصين ، مما يشكل تحديا كبيرا للصحة العامة. يمكن لاستئصال الكبد التشريحي عادة إزالة حوض الوريد البابي الحامل للورم تماما ، مما يضمن الحفاظ على حمة الكبد لتجنب فشل الكبد بعد الجراحة3. لذلك ، أصبح استئصال الجزء التشريحي للكبد أحد الطرق الجراحية الرئيسية لعلاج سرطان الكبد4. يستخدم استئصال الكبد بالمنظار على نطاق واسع بسبب الحد الأدنى من الصدمات ، وانخفاض حدوث المضاعفات ، والتعافي السريع بعد الجراحة ، والقدرة على إزالة الأورام بنفس درجة الجراحة المفتوحة5،6. تم الاعتراف بسلامة وفعالية استئصال الكبد بالمنظار لعلاج سرطان الكبد على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم7،8. ومع ذلك ، فإن جراحة استئصال الجزء السابع من الكبد بالمنظار تواجه العديد من التحديات ، بما في ذلك التعرض للجزء السابع من الكبد ، والتلاعب ، والتشريح ، بالإضافة إلى الاقتراب من عنيق الكبد9. يقع المجال الجراحي لاستئصال الجزء السابع من الكبد في قاعدة الفضاء تحت الحجاب, والتصور بالمنظار عرضة للانسداد في وضع ضعيف10. وبالتالي ، فإن الرؤية المحدودة ومساحة المناورة المحدودة أثناء التسلخ المتني الكبدي يمكن أن يؤدي إلى نزيف لا يمكن السيطرة عليه أثناء الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التلاعب المفرط وضغط الكبد يضر ب "مبدأ عدم اللمس" البالغ الأهمية لإدارة الأورام ، مما يزيد من خطر انتشار الخلاياالسرطانية 11. لذلك ، يمثل استئصال الجزء التشريحي للكبد بالمنظار تحديات لاستئصال الجزء السابع9 من الكبد. علاوة على ذلك ، يصعب تحديد المستوى الذي يفصل بين أجزاء الكبد السابع والثامن12. أحد التحديات الأساسية في تشريح الكبد هو تحديد المستوى التشريحي الصحيح. هناك اعتباران رئيسيان. أولا ، غالبا ما يتفرع الفرع الظهري للعنيق الكبدي في الجزء الثامن من الكبد عبر المنطقة التي يزود فيها الوريد الكبدي الأيمن الجزء السابع من الكبد. ثانيا ، قد لا تشمل الحدود الإقفارية بين الجزأين السابع والثامن منطقة الورم بشكل كاف أو توفر هوامش كافية. نتيجة لذلك ، من المستحيل حاليا إنشاء حدود واضحة بين الجزأين السابع والثامن عن طريق تشريح عنيق الكبد فقط في الجزء السابع.
قام مركزنا بتطبيق طريقة أولوية حمة الكبد بعد سنوات من الخبرة ، مع إعطاء الأولوية لتشريح حمة الكبد على فصل عنيق الكبد13. أثناء إجراء هذه العمليات الجراحية ، يتم حظر تدفق الدم الكبدي بالكامل حيث يتم فصل حمة الكبد بشكل متقطع ، كل ذلك دون توسيع النطاق الجراحي. التعديل الوحيد الذي تم إجراؤه هو ترتيب العمليات الجراحية ، مما يسهل منع تدفق الدم الكبدي الوارد وتقليل فرصة النزيف من تسلخ النقير. لا تتأثر طريقة أولوية حمة الكبد بالاختلافات التشريحية ، مثل تعصيب الجزء الكبدي السابع بواسطة الفرع الظهري للعنيق الكبدي الذي يعبر الوريد الكبدي الأيمن ، وهو أمر مفيد للتقدم واستخدام جراحة استئصال الكبد التشريحي.
هنا ، نقدم حالة مريض يبلغ من العمر 54 عاما تم إدخاله إلى مستشفانا في سبتمبر 2022 وكانت كتلة الكبد موجودة لمدة أسبوع واحد. كشف تاريخه الطبي عن التهاب الكبد B. كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بتباين البطن عن كتلة ذات تعزيز غير متجانس تقع في الجزء السابع من الكبد (الحجم: 28 مم × 25 مم × 23 مم) (الشكل 1). كانت القيمة المقاسة لبروتين ألفا الجنيني في هذا المريض 559.6 نانوغرام / مل. أشارت درجة Child-Pugh إلى درجة وظائف الكبد من الدرجة A ، وكان معدل إزالة Indocyanine Green (ICG) R15 6.2٪ (<10٪). تم تصنيف السرطان على أنه المرحلة A وفقا لخوارزمية BCLC والمرحلة Ia وفقا لخوارزمية CNLC. علاوة على ذلك ، كشفت إعادة البناء ثلاثية الأبعاد أن الفرع الظهري للجزء الثامن من عنيق الكبد يعبر الوريد الكبدي الأيمن ويزود منطقة الجزء السابع من الكبد. إذا تم استخدام نهج التشريح التفضيلي التقليدي للوصول إلى عنيق الكبد للجزء السابع للكشف عن الخط الإقفاري أو إذا تم استخدام تلطيخ مضان ، فلن يغطي نطاق الاستئصال بالكامل منطقة الجزء السابع بأكملها. لذلك ، اعتمدنا نهج أولوية حمة الكبد للاستئصال التشريحي للجزء السابع ، وبالتالي تجنب الأخطاء الناجمة عن هذا الاختلاف المحدد في نطاق الاستئصال.
تنطبق هذه الجراحة على جميع عمليات استئصال الجزء السابع التي تحتوي على اختلافات خاصة في الوريد البابي.
البروتوكول
تمت الموافقة على جميع الطرق الموضحة في هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى مقاطعة قوانغدونغ للطب الصيني التقليدي (رقم الموافقة الأخلاقية: ZE2024-226-01). استندت المؤشرات الجراحية وموانع الاستعمال إلى إرشادات تشخيص سرطان الكبد الأولي وعلاجه من CSCO.
1. معايير الإدراج / الاستبعاد
- معايير الاشتمال:
- تأكد من أن الكتلة تقع في الجزء السابع من الكبد وتحديدها على أنها ورم خبيث أولي أو ثانوي أو مرض كبد حميد.
- تحقق من أن الإجراء الجراحي المخطط له هو استئصال الجزء السابع من الكبد باستخدام طريقة أولوية الحمة.
- تأكد من أن درجة Child-Pugh قبل الجراحة هي A.
- تأكد من أن بقايا الكبد المستقبلية (FLR) تمثل أكثر من 40٪ من حجم الكبد القياسي (SLV).
- معايير الاستبعاد:
- استبعاد الحالات التي تغزو فيها الأورام الأوردة البابية أو الكبدية.
- استبعاد الحالات التي تحتوي على نقائل داخل الكبد أو بعيدة من الورم.
- استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض الأعضاء الحيوية التي تمنع إعطاء التخدير وتحمل التدخل الجراحي.
2. التحضير قبل الجراحة
- التأكد من توافر أنظمة التصوير بالمنظار وصور الصفاق الرئوي والمشارط بالموجات فوق الصوتية.
- تأكد من خضوع المريض لتحضير الأمعاء قبل الجراحة وتقييم المخاطر قبل الجراحة قبل إعطاء التخدير. بالنسبة للمرضى الذين يتناولون الأسبرين ، يجب التوقف عن تناول الأسبرين قبل الجراحة.
- قم بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. خفف سيفوروكسيم الصوديوم (1.5 جم) في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪.
- إجراء التنبيب الرغامي تحت التخدير العام. ضع قسطرة شريانية وقسطرة وريدية مركزية. تأكد من الضغط الوريدي المركزي عند 2-3 مم زئبق14.
- الوضع الجراحي: ضع المريض في وضع انقسام الساق. ارفع الخصر الأيمن بمقدار 15 درجة ، وتأكد من أن كبير الجراحين يقف بين ساقي المريض (الشكل 2).
3. الجراحة
- مرحلة التحضير
- تأكد من أن الجراح يغسل أيديهم قبل العملية. تطهير الجلد في موقع الجراحة ، مع تمديد 15 سم مرتين بصبغة 5٪ من اليود وثلاث مرات بالكحول 75٪.
- ضع المناشف المعقمة عند خط الحلمة ، والخط الأيسر الأوسط الترقوي ، والخط الأوسط الإبطي الأيمن ، والعمود الفقري الحرقفي الأمامي الثنائي ، مما يؤدي إلى تعريض المنطقة الجراحية.
- وضع المبزل
- قم بعمل شق بطول 2 سم على يمين السرة كثقب بالمنظار (الشكل 3).
- أدخل إبرة رئوي صفاق باتباع طريقة Veress لإنشاء التهاب رئوي. حافظ على ضغط الصفاق الرئوي عند 12-14 مم زئبق11 (الشكل 4).
- ضع مبزلا مقاس 12 مم على بعد 4 سم أسفل خط الوسط للترقوة اليمنى من هامش الضلع. ضع مبزلا مقاس 5 مم في الخط الإبطي الأمامي الأيمن 4 سم تحت هامش الضلع. بعد ذلك ، ضع مبازل 5 مم و 10 مم في مقدمة خط الوسط لعظم القص و 2 سم من الحافة السفلية لعملية الخنجري ، على التوالي (الشكل 5).
- اضبط زاوية طاولة العمليات بحيث يتم وضع رأس المريض أعلى من قدميه (15-20 درجة) ، مرتفعا على اليمين ، ومنخفضا على اليسار (15-20 درجة) (الشكل 6).
ملاحظة: تؤدي هذه الزاوية إلى إمالة الأمعاء إلى جانب واحد ، مما يساعد بدوره على عرض منطقة النقير الكبدي بشكل أفضل وتدوير الكبد إلى اليسار.
- تشريح الكبد الأيمن وتعليق الوريد الكبدي الأيمن.
- شق وتشريح الصفاق أمام الوريد الأجوف السفلي والبوابة الكبدية الثالثة باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية بعد الاستكشاف الروتيني لتجويف البطن.
- تتبع الوريد الأجوف السفلي من جانب القدم باتجاه جانب الرأس. كشف الوريد الكبدي السفلي الخلفي الأيمن السميك والأوردة الكبدية القصيرة. استخدم الغرز (# 4) لربط الوريد الكبدي السفلي الخلفي الأيمن ثم قم بقصه باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية. استخدم مشابك الأوعية الدموية لربط الأوردة الكبدية القصيرة ، وتحرير الأنفاق الكبدية الخلفية (الشكل 7).
ملاحظة: هذا يسمح بالتعرض الكافي للمساحة الخلالية الأمامية للوريد الأجوف السفلي والفضاء الخلالي المجاور للوريد الأجوف السفلي. - افصل الرباط المثلث الأيمن والرباط التاجي للكبد باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية مع مساعد يقوم بالتعرض الكافي ، وبالتالي تحرير الكبد الأيمن تماما.
- افصل رباط ماكوتشي باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية (الشكل 8). اسحب الكبد الأيمن باتجاه البطن الأيسر بمساعدة مساعد لكشف جذر الوريد الكبدي الأيمن والوريد الأجوف السفلي.
- افصل الوريد الكبدي الأيمن بصراحة على طول تجويف الوريد الكبدي والمساحة الأمامية للوريد الأجوف السفلي جذر الوريد الكبدي الأيمن بحزام تحديد الأوعية الدموية كعلامة لتسلخ حمة الكبد اللاحق (الشكل 9).
- قسم الكبد
- قم بتشريح الحمة الكبدية على طول المنطقة العارية من الكبد باستخدام سكين بالموجات فوق الصوتية وحدد موقع الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن.
- استخدم مزيجا من الفصل الحاد والحاد باستخدام سكين الموجات فوق الصوتية لتشريح الوريد الكبدي الأيمن.
- حدد موقع الجزء الثامن الفرع الظهري المقطوع من عنيق الكبد أمام الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن ، وربطه ، وافصله (الشكل 10). ابحث عن الجزء السابع عنيق الكبد خلف الوريد الكبدي الأيمن الرئيسي واستخدم قفل المنزل لتثبيته وفصله باستخدام سكين أو مقص بالموجات فوق الصوتية (الشكل 11).
- قطع حمة الكبد على طول الوريد الكبدي الأيمن من جانب القدم إلى الجانب ، مع جذر الوريد الكبدي الأيمن كعلامة على جانب الرأس والوريد الأجوف السفلي كعلامة على الجانب الخلفي لتحديد مستوى تسلخ الكبد.
- كشف الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن داخل جزء الكبد على طول الوريد الكبدي الأيمن طوال العملية برمتها (الشكل 12). يجب على فريق التخدير تقليل الضغط الوريدي المركزي وتقليل نزيف ثقب المنخل السطحي الناجم عن الحشو الوريدي.
- استخدام التخثير الكهربائي ثنائي القطب لنزيف ثقب الغربال الصغير. غالبا ما تتطلب ثقوب الغربال الكبيرة خياطة لوقف النزيف.
- انتبه لحماية الفرع الظهري للجزء الثامن الذي يتدفق مرة أخرى من الوريد الكبدي الأيمن أمام الوريد الكبدي الأيمن أثناء تقسيم حمة الكبد بين الجزء السابع والجزء الثامن.
- تشريح الكبد على الجانب الأيمن من الوريد الكبدي المتدفق للخلف من الفرع الظهري للجزء الثامن. علاوة على ذلك ، قم بقطع فروع الوريد الكبدي التي تتدفق مرة أخرى إلى الوريد الكبدي الأيمن واحدة تلو الأخرى.
- قم بتعريض الوريد الكبدي الأيمن بالكامل من الجذع الرئيسي إلى الجذر وقطع حمة الكبد على الجانب الأيمن من الوريد الكبدي الأيمن ، مع الجذع الرئيسي للوريد والوريد الأجوف السفلي كمستوى ، لإزالة الجزء السابع من الكبد تماما.
- أخرج العينة.
- ضع العينة الجراحية في كيس العينة. اعتمادا على الحالة ، قم بتمديد شق الأكمام A وإزالة العينة (الشكل 13).
- ضع تصريفا للبطن في موقع استئصال الكبد والآخر في ثقب وينسلو.
- خياطة جميع شقوق المبزل طبقة تلو الأخرى.
- رعاية ما بعد الجراحة.
- اجعل المريض يستلقي في غرفة التخدير بعد الجراحة لمدة 1 ساعة تقريبا حتى يستيقظ المريض تماما.
- مراقبة إمدادات الأكسجين لضمان أكسجة المريض خلال هذه الفترة.
- إعادة المريض إلى الجناح من غرفة العمليات بمجرد استيقاظ المريض تماما.
- متابعة
- توجيه المريض للعودة إلى المستشفى بعد شهر واحد ، مع المتابعة اللاحقة كل 3-6 أشهر لاختبارات الدم وفحوصات التصوير المقطعي المحوسب المعززة.
النتائج
في هذه الحالة التمثيلية ، تم اتباع نهج أولوية حمة الكبد للاستئصال التشريحي للجزء السابع من الكبد بنجاح في مريض ذكر يبلغ من العمر 54 عاما. كان إجمالي وقت الجراحة 110 دقيقة ، مع فقدان دم أثناء الجراحة يقدر ب 100 مل. تعافى المريض بنجاح في اليوم السابع بعد الجراحة وخرج من المستشفى دون أي مضاعفات بعد الجراحة مثل النزيف أو تسرب الصفراء أو العدوى تحت الحجابية أو الاستسقاء في الصدر الأيمن أو الفشل الكبدي (الجدول 1). أظهرت النتائج المرضية أن سرطان الكبد والتصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة اقترحوا استئصالا كاملا للورم (الشكل 14).
من يناير 2019 إلى أبريل 2023 ، تم علاج 27 مريضا بنجاح باستئصال الجزء السابع من الكبد التشريحي بالمنظار ، ولم يتم تحويل أي من العمليات الجراحية إلى جراحة مفتوحة. كان متوسط عمر المرضى 56.8 ± 13.0 سنة. كان متوسط قطر الورم 3.24 ± 1.47 سم ، وكان متوسط المدة الجراحية 74.5 ± 49.7 دقيقة. كان متوسط فقدان الدم الذي تمت مواجهته أثناء الجراحة 260.9 ± 391.8 مل. لم يحتاج أي مريض إلى نقل دم أثناء العملية. كان وقت إزالة أنبوب التصريف 7.7 ± 1.9 يوما ، وكان وقت الاستشفاء بعد الجراحة 8.6 ± 2.1 يوما. أكدت التحليلات المرضية بعد الجراحة حالة واحدة من الورم الحميد الخلوي الكبدي ، وحالة واحدة من سرطان القنوات الصفراوية ، و 25 حالة من سرطان الكبد. تم إخراج جميع المرضى بنجاح ، وأصيب مريضان بالاصباب الجنبي الأيمن بعد الجراحة ، والذي تم علاجه عن طريق تصريف البزل الصدري (الجدول 2).
لم يعاني أي مريض من مضاعفات خطيرة مثل الناسور الصفراوي أو العدوى تحت الحجابية أو فشل الكبد. بعد الجراحة ، تلقى 22 مريضا علاجا مساعدا للانصمام الكيميائي عبر الشرايين (TACE) وخضعوا لفحوصات معملية وتصويرية في العيادات الخارجية الروتينية. كشفت إعادة فحص وظائف الكبد بعد الجراحة أن مؤشرات مثل ألانين ترانساميناز (ALT) ، والفوسفاتيز القلوي ، والبيليروبين في الدم ، وألبومين البلازما تعافت بسرعة وعادت إلى طبيعتها بحلول اليوم الخامس بعد الجراحة. ولم تقع وفيات خلال العملية. تراوحت فترة المتابعة من 1 إلى 44 شهرا ، بمتوسط 13 شهرا. عانى مريضان من تكرار الورم بعد الجراحة. البيانات التفصيلية لجميع المرضى موضحة في الجدول 3. تم استخدام هذا الإجراء للعلاج الجراحي لجميع المرضى البالغ عددهم 27 مريضا المشمولين في الدراسة. بالمقارنة مع استئصال جزء الكبد التشريحي بالمنظار السابع التقليدي مع نهج عنيق الكبد ذي الأولوية15 ، يقلل هذا الإجراء بشكل كبير من وقت الجراحة دون زيادة النزيف أثناء الجراحة ، أو مدة الاستشفاء بعد الجراحة ، أو حدوث المضاعفات (الجدول 4).
الشكل 1: كشف التصوير المقطعي المحوسب المعزز بتباين البطن عن كتلة ذات تعزيز غير متجانس تقع في الجزء السابع من الكبد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: الوضع الجراحي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: شق بالمنظار. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: ضغط الصفاق الرئوي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 5: موقف المبزل. (أ) يقع منفذ الفحص على الجانب الأيمن من البطن ، على بعد 2 سم من السرة. (ب) تقع نقطة دخول كبير الجراحين على بعد 4 سم من خط الوسط للترقوة اليمنى من هامش الضلع و 4 سم تحت الخط الإبطي الأمامي الأيمن من هامش الضلع. (ج) كانت الثقوب الجراحية المساعدة موجودة في الأمام في خط الوسط من القص على بعد 2 سم من الحد السفلي لعملية الخنجري وعلى بعد 8 سم من الحد السفلي لعملية الخنجري. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 6: وضع طاولة العمليات مع رفع الرأس عند 15-20 درجة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 7: تشريح البوابة الكبدية الثالثة للنفق خلف الكبد الحر. IVC: الوريد الأجوف السفلي ، RAG: الغدة الكظرية اليمنى ، s-HV: الوريد الكبدي القصير. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 8: تعرض وقطع رباط ماكوتشي. IVC: الوريد الأجوف السفلي ، s-HV: الوريد الكبدي القصير. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 9: تعليق الوريد الكبدي الأيمن (RHV). IVC: الوريد الأجوف السفلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 10: الفرع الظهري للعنيق الكبدي للجزء الثامن الذي يمتد على تعصيب الوريد الكبدي الأيمن في الجزء السابع. يمتد الفرع الظهري للعنيق الكبدي للجزء الثامن من الكبد على المنطقة التي يعصب فيها الوريد الكبدي الأيمن (RHV) الجزء السابع من الكبد. P8d: الفرع الظهري للوريد البابي الثامن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 11: تعرض عنيق الكبد للجزء السابع. تم الكشف عن عنيق الكبد للجزء السابع خلف الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن (RHV). P7: الجزء السابع من البوابة الوريدية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 12: تعرض الجذع الرئيسي والفروع المختلفة للوريد الكبدي الأيمن (RHV). IVC: الوريد الأجوف السفلي ، V7: الوريد الكبدي للجزء السابع ، V8d: الفرع الظهري للجزء الثامن من الوريد الكبدي ، RHV: الوريد الكبدي الأيمن ، P8d: الفرع الظهري للوريد البابي الثامن. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 13: عينة مقطوعة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 14: فحوصات التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة. أظهرت فحوصات التصوير المقطعي المحوسب تغييرات بعد استئصال الجزء السابع من الكبد التشريحي ، مع عدم وجود بقايا ورم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
| العمر (سنوات) | 54 |
| قطر الورم (سم) | 2.8 |
| وقت الجراحة (دقيقة) | 110 |
| فقدان الدم أثناء الجراحة (مل) | 100 |
| وقت الاستشفاء بعد الجراحة (أيام) | 7 |
| مضاعفات ما بعد الجراحة (نعم / لا): | |
| نزف | لا |
| تسرب الصفراوي | لا |
| عدوى تحت الفرينيك | لا |
| الاستسقاء في الصدر الأيمن | لا |
| فشل كبدي | لا |
الجدول 1: الخصائص العامة وتفاصيل ما بعد الجراحة للمريض.
| البارامترات | بيانات |
| العمر (سنوات ، M±SD) | 56.8±13.0 |
| التشخيص المرضي بعد الجراحة: | |
| سرطان الخلايا الكبدية | 25 |
| سرطان القنوات الصفراوية | 1 |
| الورم الحميد في الخلايا الكبدية | 1 |
| قطر الورم (سم ، م ± SD) | 3.24±1.47 |
| وقت الجراحة (دقيقة ، M±SD) | 74.5±49.7 |
| النزيف (مل ، م ± SD) | 260.9±391.8 |
| معدل نقل الدم (٪) | 0 |
| إزالة القسطرة (أيام، M±SD) | 7.7±1.9 |
| وقت الاستشفاء بعد الجراحة (أيام ، M±SD) | 8.6±2.1 |
| مضاعفات ما بعد الجراحة: | |
| نزف | 0 |
| تسرب الصفراوي | 0 |
| عدوى تحت الفرينيك | 0 |
| الاستسقاء في الصدر الأيمن | 2 |
| فشل كبدي | 0 |
الجدول 2: الخصائص الأساسية لمجتمع الدراسة.
| تاريخ التشغيل | وقت الجراحة (دقيقة) | النزيف (مل) | وقت الاستشفاء بعد الجراحة (أيام) | إجمالي مستويات البيليروبين في اليوم الخامس بعد الجراحة (umol / L) | التشخيص المرضي |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | الورم الحميد كبدي |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | سرطان القنوات الصفراوية |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | سرطان الخلايا الكبدية |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | سرطان الخلايا الكبدية |
الجدول 3: بيانات مفصلة لجميع المرضى.
| نهج جراحي مبتكر | النهج الجراحي التقليدي | |
| عدد الحالات (ن) | 27 | 24 |
| متوسط العمر (سنوات) | 56.8 | 52.2 |
| متوسط قطر الورم (سم) | 3.24 | 3.4 |
| متوسط وقت الجراحة (دقيقة) | 74.5 | 216.5 |
| متوسط فقدان الدم (مل) | 260.9 | 320 |
| المضاعفات الرئيسية بعد الجراحة (٪) | 7.40% | 16.70% |
الجدول 4: مقارنة البيانات بين استئصال جزء الكبد التشريحي بالمنظار السابع التقليدي ونهج العنق الكبدي ذي الأولوية.
المناقشة
يعد تحديد القسم الجراحي أمرا بالغ الأهمية في استئصال الكبد التشريحي. تعتمد تقنيات استئصال الكبد التشريحية التقليدية بشكل أساسي على منع عنيق الكبد المستهدف لعرض الخط الإقفاري على سطح الكبد. ومع ذلك ، نظرا للحدود غير المنتظمة بين أجزاء الكبد والاختلافات في الأوعية الدموية داخل الكبد ، فإن مستوى ومدى استئصال الكبد أثناء الجراحة غالبا ما يكون غير دقيق16. في السنوات الأخيرة ، طبق العديد من العلماء تقنية التألق الأخضر الإندوسيانين على جراحات استئصال الكبدالتشريحية 15. ومع ذلك ، بالنسبة للحالات التي يعبر فيها الفرع الظهري للعنيق الكبدي في الجزء الثامن من الكبد المنطقة التي يعصف فيها الوريد الكبدي الأيمن الجزء السابع ، يكون ثقب الوريد البابي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار أكثر صعوبة ، وينتشر الإندوسيانين الأخضر بسهولة من خلال الفروع المتصلة داخل الكبد ، مما يؤثر على التقييم17. يلتزم الباحثون بالتحقيق في استئصال مقطعي الكبد بالمنظار باستخدام القطع المتني للكبد كتقنية ذات أولوية18. تم تنقيح تقنيات واستراتيجيات تشريح الوريد الكبدي بناء على الخبرة الغنية في جراحات استئصال الكبد التشريحي بالمنظار المبكرة ، كما يتضح من فحص المؤلف للمسار المفضل من خلال الحمة الكبدية19،20.
يتطلب استئصال الجزء السابع من الكبد مع إعطاء الأولوية لحمة الكبد استخدام المعالم التشريحية الطبيعية للكبد والأوردة الكبدية العميقة في حمة الكبد لتحديد مستوى تسلخ الكبد ، حيث لا يوجد انسداد مسبق للخط الإقفاري لعنيق الكبد المستهدف. في هذا الإجراء ، أثناء الجراحة ، تم قطع الأربطة حول الكبد بالتتابع ، وتم تشريح النقير الكبدي الثاني لكشف الوريد الأجوف الكبدي العلوي والسفلي وجذر الوريد الكبدي الأيمن. عند فصل الكبد الأيمن وملتصقات الغدة الكظرية اليمنى ، إذا كانت التصاقات الغدة الكظرية ضيقة ، تمت إزالة جزء من كبسولة الكبد بسكين الموجات فوق الصوتية لأن الإرقاء صعب نسبيا في حالة تلف الغدة الكظرية. تم إيقاف نزيف جرح الكبد عن طريق التخثير الكهربائي ثنائي القطب ، بينما تم إيقاف نزيف الغدة الكظرية عن طريق الخياطة المستمرة للأوعية الدموية. علاوة على ذلك ، قمنا بتشريح وتعليق جذر الوريد الكبدي الأيمن كدليل ووضعناه في المنطقة العارية من الكبد أو حددنا مسار الوريد الكبدي الأيمن بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة ، وقطعنا حمة الكبد ، وبحثنا عن الجذع الرئيسي للوريد الكبدي الأيمن ، وأعطينا الأولوية لتشريح فرع الوريد الكبدي الأيمن ، واتبع اتجاه فرع الوريد الكبدي الأيمن لكشف الوريد الكبدي الأيمن بالكامل في منطقة الكبد المقطوعة. لتلبية متطلبات الاستئصال التشريحي ، تم الكشف عن الجزء السابع من عنيق الكبد أسفل الوريد الكبدي الأيمن الرئيسي وربطه. في الوقت نفسه ، تم الكشف عن الجزء الظهري الثامن المتغير أمام الوريد الكبدي الأيمن الرئيسي وربطه ، عبر الفرع المعصب للوريد الكبدي الأيمن.
يعتمد استئصال الجزء السابع من الكبد بالمنظار مع أولوية حمة الكبد طريقة "أولوية سهلة". يعطي هذا الإجراء الأولوية لتعرض الوريد الكبدي الأيمن وفروعه ، ويوسع الفجوة النسبية لكشف المقطع العرضي ، ويسهل تعرض الجزء السابع من عنيق الكبد ، ويقلل من خطر الإصابة والنزيف الناجم عن الفصل التشريحي لعنق Glisson في ظل التعرض غير الكافي ، ويحل مشكلة صعوبة تحديد مستوى قطع الكبد بسبب تباين عنيق الكبد ، تغطية منطقة الورم بالكامل ، وتوفير هوامش كافية. في المقابل ، فإن استئصال الجزء السابع من الكبد بالمنظار مع إعطاء الأولوية لحمة الكبد يتبع الوريد الكبدي الأيمن كتوجيه تشريحي ، مما يحافظ على الأوعية الدموية الطبيعية والمهمة قدر الإمكان ويزيل الورم تماما ، مما يضمن الإزالة الكاملة للآفة مع تجنب تلف الأوعية الدموية المهمة وتعظيم الحفاظ على الكبد الوظيفي21.
ومع ذلك ، فإن هذه الدراسة لها بعض القيود. أولا ، تتطلب هذه التقنية مستوى عال من المهارة الجراحية من المشغل لتشريح الوريد الكبدي الأيمن. هذا يتطلب أن يكون لدى المشغل خبرة كافية في استئصال الكبد بالمنظار. علاوة على ذلك ، يجب إجراء تشريح الوريد الكبدي أثناء الجراحة بضغط وريدي مركزي منخفض لتقليل نزيف المنخل السطحي الناجم عن الحشو الوريدي. وهذا يتطلب تعاونا وثيقا مع فرق التخدير المدربة.
الجزء الكبدي السابع هو منطقة صعبة للاستئصال عن طريق استئصال الجزء التشريحي للكبد بالمنظار ، مع ارتفاع خطر النزيف الشديد ، كما أن استئصال الجزء التشريحي للكبد بالمنظار له معدل تحويل مرتفع إلى الجراحة المفتوحة. في دراستنا ، تم تطوير طريقة جديدة لأولوية قطع حمة الكبد. تم تشريح حمة الكبد قبل قطعها وفصلها في حالة انقطاع تدفق الدم الكامل للكبد. بدون زيادة نطاق الجراحة أو تحسين وظائف الكبد ، يعمل هذا الإجراء على تبسيط العمليات التي ينطوي عليها منع تدفق الدم إلى الكبد. وبالتالي ، تقدم هذه الدراسة دليلا جديدا على تطوير وتطبيق استئصال الكبد التشريحي.
الإفصاحات
لا يوجد تضارب في المصالح المالية للإفصاح عنه.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| أنظمة التصوير بالمنظار | KARL STORZ ENDOSCOPY(SHANGHAI)LTD. | TC201،26003BA، N90X0666 | |
| خرطوشة دباسة قطع منحنية بالمنظار | Reach Surgical (Beijing)، Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| دباسة قطع منحنية بالمنظار | تصل إلى الجراحة (بكين) ، Inc. | ENDO SRC | |
| المعدات الجراحية بالموجات فوق الصوتية لاستئصال الأنسجة الرخوة والإرقاء | Reach Surgical (Beijing) ، Inc. | CH14PD |
المراجع
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
إعادة الطباعة والأذونات
الوسوم
