غالبا ما تسبب الأورام الصنوبرية استسقاء الرأس الانسدادي وتتطلب تشخيصا مرضيا لتحديد نظام العلاج. يمكن علاجهم عن طريق الاستئصال الجراحي أو العلاج الكيميائي وفقا للتشخيص المرضي. كعلاج أولي طفيف التوغل ، يتيح نهج التنظير الداخلي من نقطة كوشر كلا من فغر البطين الثالث والخزعة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
فغر البطين الثالث بالمنظار وخزعة الصنوبرية من نقطة دخول واحدة
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
الأورام الصنوبرية لها تأثير كبير على الأطفال على الرغم من أنها غير شائعة نسبيا. وهي تمثل ما يقرب من 3-11 ٪ من جميع أورام الدماغ في مرحلة الطفولة ، وهو أعلى بكثير من < 1 ٪ التي تظهر في أورام الدماغ للبالغين. يمكن تقسيم هذه الأورام إلى ثلاث فئات رئيسية: أورام الخلايا الجرثومية ، والأورام الصنوبرية المتنية ، والأورام الناشئة عن الهياكل التشريحية ذات الصلة. يعد الحصول على تشخيص دقيق وطفيف التوغل للأنسجة أمرا بالغ الأهمية لاختيار نظام العلاج الأنسب للمرضى الذين يعانون من أورام الغدة الصنوبرية. ويرجع ذلك إلى خيارات العلاج المتنوعة المتاحة والمخاطر المحتملة المرتبطة بالاستئصال الكامل. في الحالات التي يعاني فيها المرضى من استسقاء الرأس الانسدادي الحاد الناجم عن ورم في الغدة الصنوبرية ، يكون العلاج الفوري لاستسقاء الرأس ضروريا. ينبع الإلحاح من المضاعفات المحتملة للاستسقاء الدماغي ، بما في ذلك زيادة الضغط داخل الجمجمة والعجز العصبي. لمواجهة هذه التحديات ، يوفر نهج التنظير الداخلي طفيف التوغل فرصة قيمة. تسمح هذه التقنية للأطباء بتخفيف استسقاء الرأس على الفور والحصول على تشخيص نسيجي في وقت واحد. تتيح هذه الفائدة المزدوجة فهما أكثر شمولا للورم وتساعد في تحديد استراتيجية العلاج الأكثر فعالية للمريض.
المقدمة
الغدة الصنوبرية هي غدة صماء عصبية تقع في المهاد وهي المسؤولة عن تنظيم الإيقاعات البيولوجية في الفقاريات. تشمل حدوده التشريحية السطح الخلفي لجدار البطين الثالث ، الذي يشكل قاعدة الغدة ، والطحال في الجسم الثفني بشكل متفوق ، والمهاد المحيط بكلا الجانبين. له شكل صنوبر ويمتد إلى الخلف والأسفل في الصهريج الرباعي 1,2.
الأورام الصنوبرية هي أورام نادرة نسبيا وهي في الغالب أورام خبيثة في مرحلة الطفولة ، وهي تمثل 3-11٪ من جميع أورام الدماغ في مرحلة الطفولة مقارنة ب <1٪ من أورام الدماغ البالغة1،3،4. يمكن للعمر والجنس والعرق تعديل معدل الإصابة النسبية للأورام الصنوبرية5. تصنف الأورام الصنوبرية إلى ثلاثة أنواع: أورام الخلايا الجرثومية ، وأورام متني الصنوبرية ، والأورام الناشئة من المناطق التشريحية المجاورة. الأورام الإنتاشية هي الأورام الصنوبرية الأكثر شيوعا ، حيث تمثل ما يصل إلى 50٪ من الأورام الصنوبرية في أوروبا 1,3.
أورام الغدة الصنوبرية متنوعة بشكل مرضي ولا تزال إدارتها المثلى مثيرة للجدل6. ساهم التقدم في التنظير العصبي بشكل كبير في علاج أورام المنطقة الصنوبرية. تقنيات التنظير العصبي هي الحد الأدنى من التدخل الجراحي وفعالة وآمنة في علاج هذه الأورام. باستخدام هذه التقنية ، من الممكن علاج استسقاء الرأس والحصول على خزعة في وقت واحد7. في معظم الحالات ، يعد فغر البطين الثالث بالمنظار المتزامن (ETV) وخزعة الورم هو الإجراء الجراحي الأول لأورام المنطقة الصنوبرية بسبب فعالية العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي في معظم الأنواع الفرعية النسيجية. تم وصف تقنيات مختلفة ل ETV والخزعة المتزامنة ، ولا توجد حاليا تقنية قياسية لتنفيذ هذا الإجراء8.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
وافقت لجنة المراجعة المؤسسية لكلية الطب في اسطنبول على بروتوكول الدراسة. قبل بدء الدراسة ، طلب من المريض التوقيع على نموذج موافقة مستنيرة يحدد الغرض من استخدام ونشر بياناته.
1. إجراءات ما قبل الجراحة
- إجراء العمليات تحت التخدير العام. إعداد معدات التنظير الداخلي والبصرية في غرفة العمليات.
- تحقق من الأدوات قبل بدء الإجراء (الشكل 1 والجدول 1).
2. التقنية الجراحية (الشكل 2)
- ضع المريض في وضع ضعيف تحت التخدير العام. ادعم رأس المريض بدعم رأس ناعم وثنيه بزاوية 10 درجات.
- جس خياطة الإكليل. تقع نقطة Kocher أمام الخيط الإكليلي وحوالي 2.5 سم على يمين خط الوسط.
- ابدأ العملية باتباع قواعد التعقيم والمطهر الروتينية.
- قم بعمل شق منحني 5 سم في المنطقة الأمامية اليمنى ، بما في ذلك نقطة Kocher ، باستخدام شفرة # 20.
- ضمان الارقاء مع الكي ثنائي القطب وتشريح الجلد والأنسجة تحت الجلد.
- ضع مبعثر الجلد الآلي.
- كشط السمحاق باستخدام مصعد Adson periosteal.
- حفر حفرة لدغ في المنطقة الأمامية باستخدام حفر عالية السرعة وثقب.
- افتح الجافية في شكل صليبي بشفرة # 11 وقم بتخثر الحنون الأساسي بالكي ثنائي القطب.
- أدخل غمد المنظار في حمة الدماغ العمودية على ثقب النتوء وقم بإزالة السد أثناء إمساك غمد المنظار الداخلي. بعد دخول البطين الجانبي، يرى أن السائل الدماغي النخاعي يخرج من غمد المنظار الداخلي.
ملاحظة: إن فحص علامات الورم مثل بروتين ألفا فيتو و B-Hcg في عينة السائل النخاعي (CSF) يزيد من دقة الفحص النسيجي. - أدخل المنظار الداخلي بعرض 6.1 مم في غلاف المنظار الداخلي. تصور تجويف البطين الجانبي.
- تحديد الأوردة الحاجزية والمهادية في البطين الجانبي.
- التعرف على الضفيرة المشيمية. اتبع الضفيرة المشيمية الأمامية حتى البطين الثالث الذي يمر عبر ثقبة مونرو (FOM).
- مرر منظار البطين عبر FOM للوصول إلى البطين الثالث.
- ابحث عن أرضية البطين الثالث ، والتي عادة ما تكون رقيقة بسبب استسقاء الرأس.
- تحديد الأجسام الثديية والتجويف داخل الفك في البطين الثالث.
- تأكد من أن الثقب الموجود في قاعدة البطين الثالث يقع في النقطة الأكثر شفافية بين التجويف الداخلي والأجسام الثديية.
- حدد موقع الشريان القاعدي والثقب الأمامي لمجمع الشرايين لمنع التلف والنزيف أثناء الجراحة.
- استخدم طرف قسطرة 4F Fogarty لثقب قاعدة البطين الثالث. ثم قم بنفخ بالون القسطرة وتفريغه بشكل متكرر لتوسيع الفتحة. شاهد التدفق النفاث للسائل الدماغي النخاعي عند تفريغ بالون القسطرة.
- في حالة حدوث نزيف أثناء الجراحة ، قم بريها بكميات وفيرة من السائل الدافئ حتى يتوقف كل النزيف بشكل واضح ويتم التخلص من السائل الدماغي النخاعي.
ملاحظة: هناك آراء مختلفة في الأدبيات حول السوائل المستخدمة لإدارة النزيف. ومع ذلك ، فإننا نستخدم محلول اللاكتات من Ringer في درجة حرارة الجسم الطبيعية في عيادتنا. - انقل المنظار إلى المنطقة الخلفية من البطين الثالث حيث يوجد ورم الغدة الصنوبرية.
ملاحظة: تلعب نقطة الدخول وزاوية المنظار دورا محوريا في الوصول إلى هذين الهيكلين ، اللذين يتم وضعهما في مواقع مختلفة. هذا ضروري لتجنب الأضرار التي لحقت fornix والهياكل الوعائية الحرجة. - تحديد الوسائط البينية ماسا وإجراء تشريح للسماح بتصور أفضل للبطين الثالث الخلفي.
- تحديد الورم وفحص نمط النمو. تخثر بعناية سطح الورم باستخدام الكي ثنائي القطب.
- بعد التخثر الكامل لسطح الورم ، خذ خزعة باستخدام ملقط الخزعة. إرسال الخزعة إلى وحدة علم الأمراض لتحليلها المجمدة واستئصال الورم وفقا للتشخيص النسيجي.
- السيطرة على النزيف الموضعي مع الري والكي ثنائي القطب.
- إزالة نظام التنظير الداخلي.
- أغلق الجرح بالغرز دون استنزاف.
3. إجراءات ما بعد الجراحة
- الإقامة في المستشفى ضئيلة. تعبئة المريض في اليوم الثاني بعد الجراحة.
- إجراء التصوير المقطعي المحوسب الجمجمة غير المتباين والتصوير بالرنين المغناطيسي لتدفق السائل الدماغي الشوكي لتقييم سالكية فغر البطين الثالث واستبعاد وجود النزيف.
- خروج المرضى في اليوم التالي إذا لم تكن هناك شكاوى.
- اطلب من المرضى متابعة نتائج علم الأمراض والحضور إلى العيادة الخارجية في اليوم العاشر وفي نهاية الشهر الأول.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
كشف التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) عن ورم صنوبري واستسقاء رأس ثلاثي البطين. قبل الجراحة ، تأكدنا من فحص مجموعة المنظار الداخلي ، قسطرة بالون 4F Fogarty (انظر الشكل 1) ، وجميع المواد المطلوبة (انظر الجدول 1 ). تم قياس حجم الورم الصنوبري في البداية عند 30 مم × 15 مم × 20 مم. ومع ذلك ، في فحوصات التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية الجراحية ، لوحظ أن الورم قد زاد في الحجم إلى 35 مم × 52 مم × 45 مم ، مما يشير إلى الطبيعة التقدمية للورم. لحسن الحظ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
وصف ETV وخزعة للأورام الصنوبرية وصفت لأول مرة في سبعينيات القرن العشرين. تاريخيا ، كان الخوف من النزف غير المنضبط موجودا دائما. ومع ذلك ، نظرا للتقدم في تقنيات الجراحة بالمنظار ، فإن التحكم في النزيف ليس من المضاعفات الرئيسية للجراحين ذوي الخبرة الآن 9,10. وفقا للعديد من الحالات في الأدبيات ، تم العثور على إدارة بالمنظار لتكون فعالة كخطوة أولية لأورام المنطقة الصنوبرية التي تظهر مع استسقاء الرأس. الأهداف الأساسية للإدارة بالمنظار هي كل من تصريف السائل الدماغي الن...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يعلن أصحاب البلاغ أنه ليس لديهم تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
لم تتلق هذه الدراسة أي تمويل.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مصعد Adson السمحاق | Ruggles-Redmond | RO263 | شبه حاد ، 5 مم ، منحني 6-3 / 8 ، طول 164 مم |
| ضاعات الجلد الأوتوماتيكية ؛ | Integra | 3،72،245 | Heiss التلقائي طول ضام الجلد - الكلي (مم): 102 الطول 1 - الطرف / الفك (مم): 8 |
| قسطرة بالون ؛ | إدواردز فوغارتي | 120804FP | الطول (سم): 80 ، حجم القسطرة (F): 4، قطر البالون المتضخم (مم): 9 |
| ملقط خزعة | Karl Storz LOTTA CLICKLINE ملقط الإمساك | 28164 LE | فكوك دوارة ، تفكيك ، فكوك أحادية الحركة ، قطر 2.7 مم ، طول العمل 30 سم |
| قطب تخثر ثنائي القطب | Karl Storz LOTTA | 28161 SF | القطر 1.3 مم ، طول العمل 30 سم |
| Bisture | Beybi | 24،02،502 | Beybi Bisture Tip. رقم: 20 ورقم: 11 |
| مثقاب عالي السرعة | Medtronic Midas Rex MR8 | MR8 & trade ؛ طرف ثقب كهربائي بلس EM850 | مستخدم |
| السدادة | Karl Storz LOTTA | 28164 LLO | استخدم مع أغلفة التشغيل للثقب |
| غمد التشغيل | Karl Storz LOTTA | 28164 LSB | متخرج ، دوار ، قطر خارجي 6.8 مم ، طول العمل 13 سم |
| منظار البطين | Karl Storz LOTTA منظار البطين مع HOPKINS | 28164 LAB | تلسكوب بزاوية عريضة 30 درجة ، عدسة بزاوية ، القطر الخارجي 6.1 مم ، الطول 18 سم ، قطر قناة العمل 2.9 مم ، قطر قناة الري / الشفط 1.6 مم |
المراجع
- Favero, G., Bonomini, F., Rezzani, R. Pineal gland tumors: A review. Cancers (Basel). 13 (7), 1547(2021).
- Nagasawa, D. T., et al. Pineal germ cell tumors: Two cases with review of histopathologies and biomarkers). J Clin Neurosci. 38, 23-31 (2017).
- Tamrazi, B., Nelson, M., Blüml, S. Pineal region masses in pediatric patients. Neuroimaging Clin N Am. 27 (1), 85-97 (2017).
- Carr, C., O'Neill, B. E., Hochhalter, C. B., Strong, M. J., Ware, M. L. Biomarkers of pineal region tumors: A review. Ochsner J. 19 (1), 26-31 (2019).
- Iorio-Morin, C., et al. Histology-stratified tumor control and patient survival after stereotactic radiosurgery for pineal region tumors: A report from the international gamma knife research foundation. World Neurosurg. 107, 974-982 (2017).
- Liu, W., et al. Simultaneous single-trajectory endoscopic biopsy and third ventriculostomy in pediatric pineal region tumors. Acta Neurol Belg. 121 (6), 1535-1542 (2021).
- Attri, G., et al. Endoscopic third ventriculostomy and simultaneous tumor biopsy in pineal region tumors using the "single burr hole" technique: An analysis of 34 cases. Asian J Neurosurg. 15 (4), 976-982 (2020).
- Abbassy, M., Aref, K., Farhoud, A., Hekal, A. Outcome of single-trajectory rigid endoscopic third ventriculostomy and biopsy in the management algorithm of pineal region tumors: A case series and review of the literature. Childs Nerv Syst. 34 (7), 1335-1344 (2018).
- Fukushima, T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. Neurosurgery. 2 (2), 110-113 (1978).
- Kawsar, K. A., Haque, M. R., Chowdhury, F. H. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third ventriculostomy: The Dhaka experience. J Neurosurg. 123 (6), 1414-1419 (2015).
- Yang, M., et al. Endoscopic third ventriculostomy and biopsy of a tectal lesion using flexible neuroendoscopy and urological cup forceps: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 5 (16), CASE22517 (2023).
- Revuelta Barbero, J. M., et al. Combined microsurgical-endoscopic paramedian supracerebellar-infratentorial approach for resection of a pineal low-grade glioma. Neurosurg Focus Video. 5 (1), 9(2021).
- Al-Saiari, S., et al. Simultaneous biportal endoscopic management of pineal region tumors in patients with obstructive hydrocephalus: Technical notes. Chin Neurosurg J. 9 (1), 1(2023).
- Birski, M., et al. Endoscopic versus stereotactic biopsies of intracranial lesions involving the ventricles. Neurosurg Rev. 44 (3), 1721-1727 (2021).
- Gurusamy, S. M., Yaakub, A., Wan Hitam, W. H., Ahmad Maulana, S. A., Wan Ibrahim, W. Z. Pineal gland tumour with drop metastases: A case report. Cureus. 14 (10), e29855(2022).
- Panyaping, T., Tritanon, O., Wisetsathon, P., Chansakul, T., Pongpitcha, P. Accuracy of apparent diffusion coefficient values for distinguishing between pineal germ cell tumour and pineoblastoma. Clin Radiol. 78 (7), e494-e501 (2023).
- Leone, A., et al. single burr hole endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy for pineal lesions: Feasibility, safety, and benefits. World Neurosurg. 173, 5-11 (2023).
- Morgenstern, P. F., et al. Pineal region tumors: An optimal approach for simultaneous endoscopic third ventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus. 30 (4), 3(2011).
- Zhang, Z., et al. Management of hydrocephalus secondary to pineal region tumors. Clin Neurol Neurosurg. 115 (9), 1809-1813 (2013).
- Xin, C., et al. Endoscopic-assisted surgery versus microsurgery for pineal region tumors: A single-center retrospective study. Neurosurg Rev. 44 (2), 1017-1022 (2021).
- Choque-Velasquez, J., Resendiz-Nieves, J., Colasanti, R., Hernesniemi, J. Management of obstructive hydrocephalus associated with pineal region cysts and tumors and its implication in long-term outcome. World Neurosurg. 149, e913-e923 (2021).
- Chibbaro, S., et al. Neuroendoscopic management of posterior third ventricle and pineal region tumors: Technique, limitation, and possible complication avoidance. Neurosurg Rev. 35 (3), discussion 338-340 331-338 (2012).
- Ahmed, A. I., Zaben, M. J., Mathad, N. V., Sparrow, O. C. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 83 (4), 543-547 (2015).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
