مقالة منهجية

تنظير القصبات بمساعدة الروبوت جنبا إلى جنب مع التصوير متعدد الوسائط لخزعات الرئة بالتبريد المستهدفة

DOI:

10.3791/66868

⸱

يوليو 19, 2024

 , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تهدف هذه المقالة إلى وصف نهج تدريجي لإجراء تنظير القصبات بمساعدة الروبوت جنبا إلى جنب مع التنظير الفلوري ، والموجات فوق الصوتية داخل القصبات الشعاعية ، والتصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية للحصول على خزعات تبريد الرئة عبر الشعب الهوائية المستهدفة.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يسمح تنظير القصبات بمساعدة الروبوت (RAB) بإجراء خزعة بالمنظار المستهدف في الرئة. يتم التنقل في منظار القصبات بمساعدة الروبوت عبر الشعب الهوائية تحت الرؤية المباشرة بعد إنشاء مسار إلى آفة مستهدفة بناء على رسم الخرائط الذي يتم إجراؤه على إعادة بناء الرئة ومجرى الهواء ثلاثي الأبعاد (3D) تم الحصول عليها من صندوق التصوير المقطعي المحوسب ذو الشريحة الرقيقة قبل الإجراء. يتمتع RAB بالقدرة على المناورة على المسالك الهوائية البعيدة في جميع أنحاء الرئة ، ومفصل دقيق لطرف القسطرة ، والاستقرار مع الذراع الآلية. يمكن استخدام أدوات التصوير المساعد مثل التنظير الفلوري والموجات فوق الصوتية داخل القصبة الشعاعية (r-EBUS) والتصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية (CBCT) مع RAB. أظهرت الدراسات التي استخدمت تنظير القصبات بمساعدة الروبوت المستشعر الشكل (ssRAB) نتائج تشخيصية مواتية وملامح أمان في كل من العمليات الخبيثة وغير الخبيثة لخزعة الآفات الرئوية الطرفية (PPLs). ثبت أن المسبار بالتبريد مقاس 1.1 مم مع ssRAB آمن وفعال لتشخيص PPLs مقارنة بتنظير القصبات التقليدي مع خزعة الملقط. يمكن أيضا استخدام هذه التقنية لأخذ عينات الرئة المستهدفة في العمليات الحميدة. الهدف من هذه المقالة هو وصف نهج تدريجي لإجراء RAB جنبا إلى جنب مع التنظير الفلوري و r-EBUS و CBCT للحصول على خزعات التبريد الرئة عبر الشعب الهوائية المستهدفة (TBLC).

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تنظير القصبات المرن مع خزعة الرئة عبر الشعب الهوائية (TBBX) هو طريقة تشخيصية تستخدم لتقييم التصوير غير الطبيعي للصدر ، بما في ذلك الكتل أو العقيدات أو الارتشالات غير القابلة للحل أو أمراض الرئة المتني1. غالبا ما تتميز أمراض الرئة المتني المنتوي المنتشر (DPLD) بالتليف و / أو الالتهاب. في حين أنه يمكن تشخيص بعض المرضى بشكل غير جراحي من خلال التاريخ الشامل ، والفحص البدني ، وأمراض المصل ذات الصلة ، ونتائج التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة (HRCT) ، والمناقشة متعددة التخصصات (MDD) ، يحتاج العديد من المرضى إلى إجراء جراحي لتحديد التشخيص2. خزعات الرئة التقليدية عبر الشعب الهوائية مع الملقط محدودة بسبب صغر حجم الخزعة والقطع الأثرية السحق. نتيجة لذلك ، تم اعتبار خزعة الرئة الجراحية المعيار الذهبي ، على الرغم من أنها تعاني من مراضة ووفياتكبيرة 3،4.

خزعة الرئة بالتبريد عبر الشعب الهوائية (TBLC) هي تقنية يمكن استخدامها لتشخيص مرض الرئة الخلالي (ILD) أو مرض الرئة المتني المنتشر (DPLD) وقد تكون بديلا لخزعة الرئة الجراحية (SLB)5. وفقا لإرشادات الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي ، يوصى باستخدام TBLC كبديل ل SLB في المرضى المؤهلين6. وبالمثل ، تقدم إرشادات الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر توصية مشروطة ل TBLC كبديل ل SLB في المراكز الطبية مع الخبرة اللازمة في أداء وتفسير نتائج TBLC7. قدمت TBLC تاريخيا دقة جيدة في التشخيص مقارنة ب SLB ولكنها محدودة بسبب المضاعفات ، بما في ذلك النزيف واسترواح الصدر8. أظهر تحليل تلوي حديث عائدا تشخيصيا إجماليا قدره 77٪ تحسن إلى 80.7٪ مع الاكتئاب الاكتئابي ، وأبلغ عن معدل استرواح الصدر بنسبة 9.2٪ ومعدل نزيف 9.9٪ 9. يستخدم TBLC أيضا في تقييمPPLs 10.

يسمح تطوير تنظير القصبات بمساعدة الروبوت (RAB) بأخذ عينات مستهدفة في الرئة من خلال التنقل عبر الشعب الهوائية تحت الرؤية المباشرة مع سهولة المناورة بالقسطرة ، والتعبير الدقيق لطرف القسطرة ، والثبات ، والقدرة على الحفاظ على إسفين بالمنظار في الشعب الهوائية البعيدة باستخدام القسطرة باستخدام ذراع روبوتية. يستخدم نظام الأيونات الداخلية تقنية استشعار الشكل للملاحة للوصول إلى مناطق محددة مستهدفة في الرئة. أظهرت الدراسات التي تستخدم تنظير القصبات بمساعدة الروبوت المستشعر الشكل (ssRAB) نتائج تشخيصية مواتية وملف تعريف السلامة ، في المقام الأول ل PPLs المشتبه في إصابتهم بالورم الخبيث11،12،13،14. ثبت أن المسبار المبرد 1.1 مم ل TBLC جنبا إلى جنب مع ssRAB آمن وفعال لتشخيص العقيدات الرئوية مقارنة بالخزعة عبر الشعب الهوائية باستخدام الملقط15. يمكن استخدام هذه التقنية للحصول على خزعات الرئة المستهدفة أكبر من الخزعات التقليدية عبر الشعب الهوائية باستخدام ملقط خال نسبيا من القطع الأثرية الساحقة.

يتم استخدام الموجات فوق الصوتية داخل القصبة الشعاعية (r-EBUS) والتصوير المقطعي المحوسب بالحزمة المخروطية جنبا إلى جنب مع تنظير القصبات التقليدية أو الأنظمة الكهرومغناطيسية أو الملاحية الروبوتية للتأكيد في الوقت الفعلي قبل أخذ عينات PPLs16،17،18،19،20،21،22. تم أيضا استخدام R-EBUS أثناء TBLC ل DPLD لزيادة الثقة المرضية لعينات الرئة ، وتقليل النزيف ، والحصول على وقت إجراء أقصر23. أدت إضافة CBCT إلى تحسين ملف تعريف السلامة ل TBLC ل DPLD من خلال التأكد من أن طرف المسبار في منطقة آمنة للخزعة ، مما يسمح بالقياس الموضوعي للمسافة من غشاء الجنب مع القدرة على تصور وتجنب الأوعيةالدموية 24،25،26.

سيصف هذا البروتوكول إجراء للحصول على TBLC المستهدف في وضع مرض الرئة المتني للمرضى القادرين على تحمل الإجراء والاستفادة منه باستخدام نظام Ion endoluminal جنبا إلى جنب مع التنظير الفلوري و r-EBUS و CBCT في بيئة سريرية تحت التخدير العام. يسمح هذا النهج متعدد الوسائط بأخذ عينات دقيقة من مجالات الاهتمام المستهدفة.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يحدد البروتوكول الموصوف في هذه المقالة الممارسة السريرية القياسية. وافق مجلس المراجعة المؤسسية للمركز الطبي الجنوبي الغربي بجامعة تكساس على جمع البيانات المحتملة للمرضى الذين يخضعون لتنظير القصبات القياسي للرعاية باستخدام ssRAB (STU-2021-0346) ، ويتم التنازل عن الموافقة الفردية لإدراجها في قاعدة البيانات الخاصة بنا. يتم الحصول على موافقة الإجراء الروتيني من المريض قبل الإجراء. يتم إحالة المرضى الذين خضعوا لفحص DPLD بالتصوير الشعاعي وهم مرشحون مقبولون لخزعة بالمنظار لهذاالإجراء 5،27. يعتبر المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 18 عاما قادرين على الخضوع لهذا الإجراء من قبل الأطباء المحالين والقائمين على الإجراء. تشمل معايير الاستبعاد اضطرابات النزف (INR مرتفع >1.3 ، قلة الصفيحات <100,000 / ميكرولتر) ، نقص الأكسجة مع قياس التأكسج النبضي <90٪ على 2 لتر / دقيقة من الأكسجين التكميلي ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي (ضغط الشريان الرئوي الجهازي المقاس بتخطيط صدى القلب >50 مم زئبق) ، أو أمراض القلب الوخيمة. تفاصيل المعدات المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. التخطيط قبل الإجراءات

  1. قم بتحميل الشريحة الرقيقة من الصدر المقطعي المحوسب للمريض إلى برنامج التخطيط. سيقوم البرنامج تلقائيا بإنشاء إعادة بناء ثلاثية الأبعاد للممرات الهوائية والرئتين.
  2. حدد أهدافا في الرئتين لأخذ العينات المقترحة على بعد حوالي 10 مم من الحد الجنبي. ملاحظة: قد تكون هذه منطقة من الزجاج الأرضي أو التسلل أو العقيدات أو التليف بعد المناقشة مع طبيب الإحالة أو أخصائي الأشعة أو الحكم السريري. تظهر الأدبيات المبلغ عنها سابقا لآفات الرئة المحيطية زيادة في العائد التشخيصي إذا كانت المنطقة المستهدفة >2 سم28.
  3. خطط لمسار إلى كل موقع مستهدف.
    ملاحظة: في حالة عدم إمكانية المسار أثناء الإجراء ، ضع في اعتبارك التخطيط لمسار ثانوي.
  4. راجع الخطة في جميع طرق عرض التصوير المقطعي المحوسب الثلاثة (المحوري والإكليلي والسمعي) وتنظير القصبات الافتراضي (الشكل 1).
  5. قم بتصدير الخطة إلى وحدة تحكم وحدة التحكم.

2. إعداد المريض

  1. تحفيز المريض والحفاظ عليه تحت التخدير العام بأنبوب داخل القصبة الهوائية أحادي التجويف بحجم لا يقل عن 8.0. استخدم الحصار العصبي العضلي والتخدير الكلي في الوريد مع بروتوكولات التنفس الصناعي لتقليل تطور انخماصالرئة 29.
    ملاحظة: يتم إجراء مراقبة الشلل باستخدام اختبار قطار من أربعة مع محفز الأعصاب المحيطية29.
  2. دس ذراعي المريض للسماح بالدوران الكامل للذراع C أثناء دوران CBCT.
  3. ضع المريض والذراع c بحيث تكون المنطقة المستهدفة ل TBLC متمركزة في التنظير الفلوري.

3. تنظير القصبات التقليدي

  1. أدخل منظار القصبات التشخيصي أو العلاجي عبر محول منظار القصبات في الأنبوب الرغامي.
  2. قم بإجراء فحص مجرى الهواء وتقليل الشفط لتقليل تطور انخماصالرئة 30.
  3. قم بإزالة منظار القصبات.

4. تنظير القصبات بمساعدة الروبوت

  1. الارساء
    1. انقل منظار القصبات الروبوتي إلى وضع مجاور للمريض.
    2. قم بإرساء الذراع الآلي بمحول منظار القصبات المغناطيسي. أدخل القسطرة ومسبار الرؤية في الأنبوب الرغامي.
  2. تسجيل
    1. ضع القسطرة بحيث تتطابق الرؤية المباشرة مع صورة منظار القصبات الافتراضي في الحنيفة.
    2. قم بمناورة القسطرة الروبوتية عبر عجلة التمرير وكرة المسار على وحدة التحكم في كل من الممرات الهوائية الرئيسية ، ثم الممرات الهوائية العلوية والسفلية الثنائية لجمع بيانات مجرى الهواء.
    3. قارن بين صور منظار القصبات الافتراضية مقابل صور منظار القصبات الفعلية بعد اكتمال التسجيل. إذا لوحظ عدم تطابق أو اختلاف كبير، فقم بإعادة التسجيل؛ خلاف ذلك ، اقبل التسجيل.
  3. ملاحة
    1. قم بمناورة القسطرة باستخدام عجلة التمرير وكرة المسار على وحدة التحكم عبر الشعب الهوائية إلى الآفة المستهدفة باتباع المسار المخطط له.
    2. استخدم ميزة "معاينة المسار" لمتابعة صور الشعب الهوائية إذا لوحظ الاختلاف (التناقض بين الشعب الهوائية الافتراضية والفعلية).
  4. استخدم التنظير الفلوري و r-EBUS و CBCT لتأكيد الموقع.
    1. قم بإزالة مسبار الرؤية عندما تكون القسطرة في حدود 5-10 مم من الآفة المستهدفة.
    2. قم بتطوير مسبار r-EBUS مع دوران المسبار تحت التنظير الفلوري. تقدم إلى الحد الجنبي (الشكل 2 أ).
    3. اسحب مسبار r-EBUS تحت التنظير الفلوري حوالي 10 مم من الحد الجنبي إلى الموقع المستهدف المتوقع للخزعة. استخدم مسبار r-EBUS لتصور المنطقة المستهدفة وتقييم الحمة المحيطة وأي وعائية في منطقة الخزعة المحتملة. قم بإزالة مسبار r-EBUS.
    4. أدخل المسبار المبرد الذي يعمل باللمس مقاس 1.1 مم عبر القسطرة وقم بتمديده تحت التنظير الفلوري إلى المنطقة المستهدفة المحددة مسبقا للخزعة (الشكل 2 ب).
    5. قم بإجراء تدور التصوير المقطعي المحوسب للشعاع المخروطي لكل بروتوكول خاص بالنظام. يمكن الاستمرار في التهوية أو الاحتفاظ بها حسب تفضيلات المزود باستخدام حبس التنفس النهائي مع ضبط صمام الحد من الضغط القابل للتعديل في جهاز التنفس الصناعي ليتناسب مع ضغط الزفير الإيجابي (PEEP) أو مناورة السعة الحيوية.
      ملاحظة: يمكن إجراء دوران CBCT بتمديد مسبار r-EBUS بدون دوران أو مسبار تبريد 1.1 مم في موقع الخزعة المتوقع.
    6. قم بتفسير ومقارنة التصوير أثناء الإجراء بالصدر المقطعي المحوسب قبل الإجراء والتخطيط للتأكد من أن القسطرة في الهدف. إذا كان التنظير الفلوري المعزز متاحا على CBCT ، فقم بتقسيم الهدف للتصور باستخدام التنظير الفلوري ثنائي الأبعاد أثناء الخزعة (الشكل 3).
    7. اضبط القسطرة بناء على التنظير الفلوري و CBCT و r-EBUS للتأكد من حدوث أخذ العينات في الموقع المناسب.
    8. كرر CBCT بعد ضبط القسطرة إذا لزم الأمر.
  5. أخذ عينات الأنسجة
    1. تأكد من أن المسبار المبرد الذي يعمل باللمس مقاس 1.1 مم في وضع الخزعة المناسب.
    2. اضغط على الدواسة لتنشيط دورة التجميد من 4 ثوان إلى 6 ثوان ، ثم اسحب المسبار بحركة واحدة مع الاستمرار في الضغط على الدواسة.
    3. حرر الدواسة أثناء وضع طرف المسبار مع خزعة الأنسجة في كلوريد الصوديوم 0.9٪ أو مثبت لتحرير الخزعة من الحافة.
    4. كرر الخطوات 4.5.1–4.5.3 لتنفيذ TBLC.
      ملاحظة: يقوم المؤلفون عادة بإجراء 1-4 خزعات في كل موقع. أثناء عملية الخزعة ، يمكن تعديل القسطرة قبل كل خزعة قليلا لضمان شراء الأنسجة بشكل كاف. قد يتطلب ذلك تكرار دورات CBCT أو استخدام r-EBUS لتأكيد الموضع في الخطوة 4.4.
    5. بعد الخزعة النهائية ، قم بحقن 1-2 مل من المحلول الملحي العادي والهواء في حقنة قفل Leuer سعة 10 مل في القسطرة لإزالة أي دم أو إفرازات.
    6. أدخل مسبار الرؤية لعرض موقع أخذ العينات وسحب القسطرة ببطء. إذا كان هناك دليل على النزيف عن طريق الرؤية المباشرة أو الاحمرار في التنظير الفلوري ، فقم بغرس 1: 10،000 أدرينالين موضعي 1 مل ، أو محلول ملحي بارد إضافي ، أو 50-100 مجم من حمض الترانيكساميك عبر حقنة قفل Leuer. ثم اترك القسطرة في مكانها لمدة 3-5 دقائق للحصول على سدادة إضافية.
    7. كرر الخطوة 4.5.6. إذا لم يكن هناك دليل على النزيف، فقم بسحب القسطرة إلى القصبة الهوائية.
    8. إذا لوحظ نزيف كبير ، فقم بإزالة منظار القصبات الروبوتي واتبع بروتوكولات إدارة النزيف علاجي المنشأ بعد تنظير القصبات المرن31.
  6. المواقع المستهدفة الإضافية: إذا تم التخطيط لمواقع مستهدفة إضافية للخزعة، فكرر الخطوات من 4.3 إلى 4.5.
  7. بعد الانتهاء من تنظير القصبات بمساعدة الروبوت ، اسحب القسطرة ، وفك النظام الآلي ، وخرج من موضعه.

5. تنظير القصبات التقليدي

  1. أعد إدخال منظار القصبات التشخيصي أو العلاجي من خلال محول منظار القصبات في الشعب الهوائية لفحص مجرى الهواء وشفطه.
  2. إذا تمت الإشارة إلى غسل القصبات الهوائية ، فقم بدفع منظار القصبات إلى مجرى هوائي فرعي حيث لم يتم إجراء TBLC لإنشاء إسفين. غرس الحصص التسلسلية من المحلول الملحي العادي ثم العودة عن طريق شفط اليد.

6. استنتاج الإجراء

  1. قم بإزالة منظار القصبات.
  2. إجراء التنظير الفلوري أو الموجات فوق الصوتية المركزة5 لتقييم استرواح الصدر. إذا تم تحديد استرواح الصدر، ففكر في وضع أنبوب الصدر مقابل التدبير التحفظي مع الملاحظة التسلسلية اعتمادا على الحجم والحالة السريرية للمريض.
  3. إذا لزم الأمر ، انقل عينات TBLC إلى الحاوية مع مثبت إذا تم وضعها في البداية في 0.9٪ كلوريد الصوديوم.
  4. التخدير العكسي ، ونزع الأنبوب ، وإيقاظ المريض.
  5. نقل المريض إلى وحدة رعاية ما بعد التخدير.
  6. إجراء ومراجعة التصوير الشعاعي للصدر بعد العملية (الشكل 4).

7. متابعة إجراءات ما بعد

  1. راجع نتائج تنظير القصبات في مناقشة متعددة التخصصات حضرها أطباء الرئة الخبراء في أمراض الرئة الخلالية وأخصائيي الأشعة الصدرية وأخصائيي أمراض الصدر لتحديد النوع الفرعي من مرض الرئة الخلالي.
  2. مناقشة نتائج تنظير القصبات ومؤتمر MDD مع المريض ، بالإضافة إلى خطط لمزيد من الإدارة والمتابعة.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تسمح التقنية الموصوفة بخزعات الرئة عبر الشعب الهوائية المستهدفة عبر RAB مع التنظير الفلوري و r-EBUS وتوجيه CBCT. بالمقارنة مع تنظير القصبات التقليدي مع TBLC العشوائي ، تسمح هذه التقنية باستهداف مناطق معينة من DPLD أو PPLs ذات الأهمية أثناء تقييم الهياكل المحيطة قبل الخزعة. يمكن استخدام هذه التقنية مع r-EBUS والتنظير الفلوري فقط أو مع مزيج من CBCT. في حين تم ابتكار هذه التقنية ل PPLs ، يمكن استخدامها في أمراض الرئة المتني الحميدة والمنتشرة لضمان أخذ عينات من المناطق الدقيقة والمستهدفة.

تاريخيا ، تم إجراء TBLC باستخدام مجسات تبريد أكبر (1.7 مم ، 1.9 مم ، 2.4 مم) 9،10. يجري تقييم المسبار المبرد الأصغر حجما الذي يمكن التخلص منه مقاس 1.1 مم. أبلغت تجربة مستقبلية حديثة ومعشاة ذات شواهد لتقييم 1.1 مم مقابل 1.9 مم من المجسات المبردة للمرضى الذين يخضعون لتنظير القصبات باستخدام TBLC في تقييم DPLD عن عدم وجود اختلاف في جودة العينة أو معدل التشخيص ولكن حجم عينة أصغر مع المسبار المبرد1.1 مم 32. تسجل حاليا تجربة FROSTBIT-2 ، وهي دراسة لمقارنة فعالية الخزعة عبر الشعب الهوائية التي يتم إجراؤها بواسطة مسبار تبريد 1.1 مم مقابل ملقط قياسي 2.0 مم لمجموعة متنوعة من عمليات الرئة (تقييم الطعم الخيفي لزراعة الرئة ، DPLD أو PPL).

هناك بيانات محدودة عن DPLD باستخدام إرشادات تنظير القصبات الملاحي للحصول على TBLC. أبلغ Kronborg et al.33 عن دراسة تجريبية حول استخدام TBLC الموجه بتنظير القصبات الملاحي الكهرومغناطيسي في 18 مريضا يعانون من DPLC باستخدام مسبار تبريد يعمل باللمس 1.7 مم أو 1.9 مم. وأفادوا أن الخزعات ساهمت في التشخيص في 11 مريضا ، مع استرواح الصدر في 3 ونزيف خفيف إلى معتدل في 733.

لقد نشرنا سابقا نتائجنا للمرضى الذين يخضعون لهذه التقنية متعددة الوسائط (باستخدام ssRAB مع التنظير الفلوري و r-EBUS و CBCT) لأخذ عينات الرئة المستهدفة في كل من الأمراض الحميدة والخبيثة21،22. حتى الآن ، منذ تقديم المخطوطة الأولية ، كان لدينا عشرة مرضى خضعوا لعلاج RAB مع التنظير الفلوري ، CBCT ، و R-EBUS ل TBLC في DPLD ، والتي لم يتم تضمينها في مجموعات البيانات هذه. من بين هذه المجموعة ، لم تكن هناك نوبات نزيف تتطلب التدخل. احتاج مريض واحد إلى الدخول للمراقبة ، يليه وضع أنبوب الصدر لتضخم استرواح الصدر ولكن بدون أعراض. خضع ثمانية مرضى لخزعة في فص واحد (1 فص علوي يمين ، 5 فص سفلي يمين ، 1 فص علوي يسار ، 1 فص سفلي يسري) و 2 مرضى في فصوص متعددة (الفص العلوي الأيمن والسفلي الأيمن). كان متوسط إجمالي الخزعات التي تم الحصول عليها 7 ± 1.2. كان متوسط البعد الأكبر للخزعات 0.32 مم ± 0.1 مم. ساهمت نتائج تنظير القصبات في التشخيص في 70٪ من المرضى. ويجري جمع البيانات.

figure-results-1
الشكل 1: شرائح الصدر بالتصوير المقطعي المحوسب في مناظر محورية وإكليلية وسهمية مع إعادة بناء مجرى الهواء وموقع خزعة محدد في الفص العلوي الأيمن مع المسار المخطط له. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: طرق عرض على وحدة تحكم ssRAB مع التنظير الفلوري عند المائل الأمامي الأيسر (LAO) 30 درجة والتكبير الرقمي. (أ) أعلى مع تمديد r-EBUS مع عدم ملاحظة الأوعية الدموية الكبيرة في موقع الخزعة. (ب) مسبار التبريد الممتد باللمس 1.1 مم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-3
الشكل 3: تم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للشعاع المخروطي باستخدام مسبار r-EBUS مرئي. منطقة الخزعة مجزأة للاستخدام مع التنظير الفلوري المعزز. لاحظ قطعة أثرية كبيرة للحركة وانخماص الرئة عندما يتم إجراء CBCT الدوران دون حبس التنفس. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-4
الشكل 4: التصوير الشعاعي للصدر بعد العملية في المنظر الأمامي الخلفي. لوحظت الكثافة الخلالية الثنائية مع عدم استرواح الصدر أو الانصباب الجنبي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

توفر هذه المخطوطة نهجا تدريجيا لإجراء RAB باستخدام التنظير الفلوري و r-EBUS و CT الشعاع المخروطي للحصول على TBLC المستهدف.

هناك العديد من الخطوات الحاسمة في هذا البروتوكول. أولا ، يعد اختيار المريض أمرا ضروريا للتأكد من أن المرضى مرشحون مناسبون (قد يكون لإجراء الخزعة تأثير مباشر على التشخيص والرعاية الإضافية) وقادرون طبيا على الخضوع للإجراء5،6. يتضمن التحضير قبل الإجراء المناقشة مع طبيب الإحالة و / أو أخصائي الأشعة لتحديد التشخيص التفريقي ومناطق الخزعة المثلى التي قد تنتج مواد تشخيصية. هذا المزيج من التقنيات (CBCT و r-EBUS) مفيد في المرضى الذين يعانون من DPLD ولكن قد يكون لديهم مناطق بؤرية للمرض مثل العقيدات أو عتامة الزجاج الأرضي القابلة للأخذ بالعينات المستهدفة ، و / أو إذا كانت مواقع الخزعة المثلى مجاورة للهياكل الحرجة (غشاء الجنب ، الأوعية الدموية) أو منطقة صعبة تقنيا من الرئة للوصول إلى تنظير القصبات بسبب زوايا مجرى الهواء أو التشريح. إذا لم يكن العلاج المعاكس للضريبة من الرعاية الصحية متاحا ، فإن إضافة r-EBUS يمكن أن تكون مفيدة في تحديد الحدود الجنبية والسماح بتصور r-EBUS لمنطقة الخزعة المخطط لها لتحديد مناطق الزجاج الأرضي وتجنب الأوعية الدموية لتقليل مخاطر النزيف.

من المهم التخطيط لأخذ عينات من آفات متعددة وحساب مسارات مختلفة إلى المناطق المستهدفة إن أمكن ، لأن العديد من المتغيرات مثل ضيق المسالك الهوائية البعيدة أو انحشار المخاط أو زوايا مجرى الهواء يمكن أن تجعل التنقل صعبا. تتمثل فوائد استخدام قسطرة ssRAB ، التي يبلغ قطرها الخارجي 3.5 مم ، في أن المرونة والاستقرار يسمحان بالوصول في جميع أنحاء الرئة إلى المناطق التي ربما كان يتغير الوصول إليها سابقا بالمنظار.

بعد الملاحة ، يعمل التصوير المساعد مثل r-EBUS و CBCT على التحقق من أن موقع الخزعة المحتمل مقبول. يستخدم R-EBUS مع التنظير الفلوري ثنائي الأبعاد لتصور الحدود الجنبية ، والحمة ، وأي هياكل للأوعية الدموية في موقع الخزعة المحتمل. يعمل CBCT على ضمان أن موقع الخزعة مناسب دون المحيط بالهياكل الحرجة ، واتجاه الاقتراب لأخذ العينات ، والمساعدة في الارتباط السريري المرضي اللاحق في MDD إذا تم تحميل التصوير أثناء الإجراء إلى PACS.

عند الحصول على TBLC ، من الضروري الحفاظ على الانخفاض المستمر للدواسة أثناء سحب المسبار باستخدام المسبار المبرد الذي يعمل باللمس 1.1 مم ، حيث يمكن أن يؤدي الإطلاق المبكر إلى إزالة الجليد المبكر وفقدان الأنسجة. تعتمد التعديلات على خصائص المريض ، بما في ذلك توزيع المرض المعتاد في الجسم ، ويمكن أن تشمل تعديل المناطق المستهدفة للخزعة ، أو عدد TBLC التي تم الحصول عليها في كل موقع مستهدف ، أو تعديل دورة التجميد اعتمادا على حجم الأنسجة التي تم الحصول عليها.

نظرا للحجم الحالي لقسطرة ssRAB والتقنية الموصوفة ، يقتصر هذا البروتوكول على استخدام مسبار تبريد يعمل باللمس 1.1 مم. أدى الجمع بين مسبار التبريد الأصغر مقارنة بالمجسات الأكبر (1.7 مم أو 1.9 مم أو 2.4 مم) وموثوقية ssRAB للحفاظ على موضع الإسفين البعيد إلى تقليل خطر النزيف وربما تجنب الحاجة إلى حاصرات داخل القصبة. قد تكون هذه التقنية مفيدة في المرضى الذين قد لا يتمكنون من الخضوع لعملية TBLC غير المستهدفة نظرا لخصائص المريض أو الخبرة الإجراء المتاحة ، وكانوا سيخضعون لتنظير القصبات القياسي مع TBBX أو بدون إجراء. هناك حاجة إلى مزيد من البحث حول هذه التقنية في مرض الرئة المتني غير الخبيث.

قد يكون لهذا المزيج من التقنيات حاليا قابلية تعميم محدودة نظرا للتكلفة والتوافر والتدريب المطلوب مع نهج متعدد الوسائط والمعدات اللازمة: ssRAB ، والتنظير الفلوري ، و CBCT ، و r-EBUS. ومع ذلك ، نظرا لزيادة استخدام هذه التقنيات وتوافرها لخزعة PPLs15،34 ، فقد يسمح ذلك بزيادة الاستخدام في الأمراض غير الخبيثة. يجب إجراء استنساخ هذه التقنيات في المراكز ذات الحجم الكبير والخبرة في تنظير القصبات المحيطية مع القدرة على التعامل مع المضاعفات (استرواح الصدر ونزيف مجرى الهواء) ، بالإضافة إلى الوصول إلى MDD وجراحة الصدر إذا تم استخدامها لتقييم DPLD. تشمل التقنيات الجديدة الأخرى التي قد تكون مضافة في تقييم تنظير الشعب الهوائية ل DPLD في المستقبل التصوير المقطعي البصري (OCT) ، والفحص المجهري بالليزر متحد البؤر (CLE) ، والتقييم السريع (ROSE) لتقييم كفاية العينة ، والكيمياء المناعية والمصنف الجيني (GC)35،36،37،38،39.

باختصار ، قد يوفر النهج متعدد الوسائط باستخدام ssRAB مع التصوير المتقدم المساعد والمسبار المبرد 1.1 مم في الحصول على خزعات الرئة المستهدفة لأولئك الذين يعانون من عمليات رئوية خبيثة أو حميدة والتصوير المقطعي المحوسب غير الطبيعي للصدر طريقة أكثر أمانا للحصول على أنسجة الرئة والمساعدة في تحديد التشخيص. هناك حاجة إلى مزيد من الأدلة فيما يتعلق بالعائد التشخيصي والسلامة لهذه التقنيات المركبة لكل من الأمراض الحميدة والخبيثة.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى DP أي تضارب في المصالح للإعلان عنه. أبلغت KS عن علاقة مع Intuitive Surgical Inc. تتضمن سداد تكاليف السفر.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يريد المؤلفون أن يشكروا فريق أمراض الرئة التداخلية ، وطاقم التنظير ، وفريق التخدير ، وفريق علم الأمراض الخلوية ، وفنيي الأشعة في غرفة العمليات الهجينة في مركز UT Southwestern الطبي.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
0.9٪ محلول ملحي عادي ، 1000 ملأي صنع
10 مل محاقن قفل Leuerأي محاقن
طرف انزلاق سعة 20 مل أيصنع
منظار القصباتالقصبات البديهية
وشاشات الفيديوخزان
نظام التصوير المقطعي المحوسب بشعاع مخروطي مع ذراع C ووحدة
صمام يمكن التخلص منه لقناة
صمام يمكن التخلص منه للشفط
ERBECRYO 2 مفتاح قدم 1 دواسة AP & معدات IP X8 USErbe20402-201
ERBECRYO 2 CartErbe20402-300
ERBECRYO 2 وحدة الجراحة البرديةErbe10402-000
ERBECRYO 2 SystemErbe
Flexeoprobe المرن ، OD 1.1 مم ، L1.15 م مع غمد ، OD 2.6 مم ، L817 ممErbe20402-401
خرطوم غاز مرن ؛ L 1 متر لمحول زجاجة الغاز Erbokryo CA / AE / ERBECRYO 2Erbe20410-004
H ؛ ثاني أكسيد الكربون 2 ؛ مؤشر الدبوسErbe20410-011
نظام أيون داخلي مع ذراع آلي ، وحدة تحكمبديهية
مفصلية بالكامل
أيون
مسبار الرؤية المحيطية الأيوني490106بديهي
مع تخطيط PlanPoint برنامجوحدة قيادة مسبار بديهية
أوليمبوسMAJ-1720
مسبار EBUS شعاعيأوليمبوسUM-S20-17S أو UM-S20-20R-3
الموجات فوق الصوتية داخل القصبة الشعاعي
حاويات العينات مع المثبت لكل معايير
أكوابمعقمة يمكن التخلص منها
أنابيب
الموضعية 1: 10،000 الأدرينالين ، 10 مل
حمض الترانيكساميك الموضعي 1000 مجم ، 10 مل
معالج الموجات فوق الصوتية العالمي   ؛أوليمبوسEU-ME2
؛ 339 × 205 × 155/100 ممErbe20180-010
ذات معالج منظار غاز ثاني أكسيد الكربون البديهي تحكمالخزعة قسطرة أيون أدوات وملحقات 490105 بديهية كمبيوتر محمول نظام المؤسسةالشفطسلة سلكية

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Transbronchial lung biopsy. Interventional Bronchoscopy: A Clinical Guide. , 15-44 (2013).">Jain, P., Hadique, S., Mehta, A. C. Transbronchial lung biopsy. Interventional Bronchoscopy: A Clinical Guide. , 15-44 (2013).
  2. Interstitial lung disease: A review. JAMA. 331 (19), 1655-1665 (2024).">Maher, T. M. Interstitial lung disease: A review. JAMA. 331 (19), 1655-1665 (2024).
  3. Comparison of forceps, cryoprobe, and thoracoscopic lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: The chill study. Respiration. 101 (4), 394-400 (2022).">Wahidi, M. M., et al. Comparison of forceps, cryoprobe, and thoracoscopic lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: The chill study. Respiration. 101 (4), 394-400 (2022).
  4. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med. 193 (10), 1161-1167 (2016).">Hutchinson, J. P., Fogarty, A. W., Mckeever, T. M., Hubbard, R. B. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med. 193 (10), 1161-1167 (2016).
  5. Transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung diseases and peripheral pulmonary lesions-a stepwise approach. J Vis Exp. (197), e65753(2023).">Davidsen, J. R., Laursen, C. B., Skaarup, S. H., Kronborg-White, S. B., Juul, A. D. Transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung diseases and peripheral pulmonary lesions-a stepwise approach. J Vis Exp. (197), e65753(2023).
  6. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 60 (5), 2200425(2022).">Korevaar, D. A., et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 60 (5), 2200425(2022).
  7. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 205 (9), e18-e47 (2022).">Raghu, G., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 205 (9), e18-e47 (2022).
  8. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: Chest guideline and expert panel report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).">Maldonado, F., et al. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: Chest guideline and expert panel report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).
  9. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), 210280(2022).">Rodrigues, I., et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), 210280(2022).
  10. Transbronchial lung cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. A narrative review. Pulmonology. S2531-o437 (23), 00163(2023).">Tang, Y., et al. Transbronchial lung cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. A narrative review. Pulmonology. S2531-o437 (23), 00163(2023).
  11. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration. 98 (2), 142-150 (2019).">Fielding, D. I., et al. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration. 98 (2), 142-150 (2019).
  12. Robotic-assisted navigation bronchoscopy as a paradigm shift in peripheral lung access. Lung. 199 (2), 177-186 (2021).">Benn, B. S., Romero, A. O., Lum, M., Krishna, G. Robotic-assisted navigation bronchoscopy as a paradigm shift in peripheral lung access. Lung. 199 (2), 177-186 (2021).
  13. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary parenchymal lesions. Chest. 161 (2), 572-582 (2022).">Kalchiem-Dekel, O., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary parenchymal lesions. Chest. 161 (2), 572-582 (2022).
  14. Diagnostic performance and safety profile of robotic-assisted bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 20 (12), 1801-1812 (2023).">Ali, M. S., Ghori, U. K., Wayne, M. T., Shostak, E., De Cardenas, J. Diagnostic performance and safety profile of robotic-assisted bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 20 (12), 1801-1812 (2023).
  15. Novel robotic-assisted cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 737-745 (2022).">Oberg, C. L., et al. Novel robotic-assisted cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 737-745 (2022).
  16. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (1), 60(2021).">Verhoeven, R. L., Fütterer, J. J., Hoefsloot, W., Van Der Heijden, E. H. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (1), 60(2021).
  17. Cone-beam ct and augmented fluoroscopy–guided navigation bronchoscopy: Radiation exposure and diagnostic accuracy learning curves. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (4), 262(2021).">Verhoeven, R. L., et al. Cone-beam ct and augmented fluoroscopy–guided navigation bronchoscopy: Radiation exposure and diagnostic accuracy learning curves. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (4), 262(2021).
  18. Cone-beam computed tomography-guided electromagnetic navigation for peripheral lung nodules. Respiration. 100 (1), 44-51 (2021).">Kheir, F., et al. Cone-beam computed tomography-guided electromagnetic navigation for peripheral lung nodules. Respiration. 100 (1), 44-51 (2021).
  19. Cone beam CT imaging for bronchoscopy: A technical review. J Thorac Dis. 12 (12), 7416(2020).">Setser, R., Chintalapani, G., Bhadra, K., Casal, R. F. Cone beam CT imaging for bronchoscopy: A technical review. J Thorac Dis. 12 (12), 7416(2020).
  20. Improving diagnostic yield of navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review of advancing technology. J Thorac Dis. 12 (12), 7683(2020).">Wagh, A., Ho, E., Murgu, S., Hogarth, D. K. Improving diagnostic yield of navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review of advancing technology. J Thorac Dis. 12 (12), 7683(2020).
  21. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy with concurrent use of radial endobronchial ultrasound and cone beam computed tomography in the evaluation of pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 755-761 (2022).">Styrvoky, K., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy with concurrent use of radial endobronchial ultrasound and cone beam computed tomography in the evaluation of pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 755-761 (2022).
  22. Radiation dose of cone beam ct combined with shape sensing robotic assisted bronchoscopy for the evaluation of pulmonary lesions: An observational single center study. J Thorac Dis. 15 (9), 4836(2023).">Styrvoky, K., et al. Radiation dose of cone beam ct combined with shape sensing robotic assisted bronchoscopy for the evaluation of pulmonary lesions: An observational single center study. J Thorac Dis. 15 (9), 4836(2023).
  23. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: A multicentre prospective study. BMJ Open Respir Res. 8 (1), 000826(2021).">Inomata, M., et al. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: A multicentre prospective study. BMJ Open Respir Res. 8 (1), 000826(2021).
  24. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: A cohort study. Eur Respir J. 56 (2), 2000724(2020).">Zhou, G., et al. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: A cohort study. Eur Respir J. 56 (2), 2000724(2020).
  25. Cone beam CT guidance improves transbronchial lung cryobiopsy safety. Lung. 199, 485-492 (2021).">Benn, B. S., et al. Cone beam CT guidance improves transbronchial lung cryobiopsy safety. Lung. 199, 485-492 (2021).
  26. Transbronchial lung cryobiopsy performed with cone beam computed tomography guidance versus fluoroscopy: A retrospective cohort review. Lung. 202 (1), 1-9 (2023).">Ali, S. O., Castellani, C., Benn, B. S. Transbronchial lung cryobiopsy performed with cone beam computed tomography guidance versus fluoroscopy: A retrospective cohort review. Lung. 202 (1), 1-9 (2023).
  27. Transbronchial lung cryobiopsy: Prospective safety evaluation and 90-day mortality after a standardized examination protocol. Thera Adv Respir Dis. 16, 17534666221077562(2022).">Hackner, K., et al. Transbronchial lung cryobiopsy: Prospective safety evaluation and 90-day mortality after a standardized examination protocol. Thera Adv Respir Dis. 16, 17534666221077562(2022).
  28. Diagnostic yield and safety of navigation bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer. 180, 107196(2023).">Kops, S. E., et al. Diagnostic yield and safety of navigation bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer. 180, 107196(2023).
  29. Anesthesia considerations to reduce motion and atelectasis during advanced guided bronchoscopy. BMC Pulm Med. 21 (1), 1-10 (2021).">Pritchett, M. A., Lau, K., Skibo, S., Phillips, K. A., Bhadra, K. Anesthesia considerations to reduce motion and atelectasis during advanced guided bronchoscopy. BMC Pulm Med. 21 (1), 1-10 (2021).
  30. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 8 (12), 3826(2016).">Paradis, T. J., Dixon, J., Tieu, B. H. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 8 (12), 3826(2016).
  31. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: Risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 3 (2), 00084(2017).">Bernasconi, M., et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: Risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 3 (2), 00084(2017).
  32. The diagnostic efficiency and safety of transbronchial lung cryobiopsy using 1.1-mm cryoprobe in diagnosing interstitial lung disease. Research Square. , (2024).">Bian, Y., et al. The diagnostic efficiency and safety of transbronchial lung cryobiopsy using 1.1-mm cryoprobe in diagnosing interstitial lung disease. Research Square. , (2024).
  33. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2023).">Kronborg-White, S., et al. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2023).
  34. Imaging modalities during navigational bronchoscopy. Expert Rev Respir Med. 18 (3-4), 175-188 (2024).">Abdelghani, R., et al. Imaging modalities during navigational bronchoscopy. Expert Rev Respir Med. 18 (3-4), 175-188 (2024).
  35. The diagnostic value of transbronchial lung cryobiopsy combined with rapid on-site evaluation in diffuse lung diseases: A prospective and self-controlled study. BMC Pulm Med. 22 (1), 124(2022).">Chen, X., et al. The diagnostic value of transbronchial lung cryobiopsy combined with rapid on-site evaluation in diffuse lung diseases: A prospective and self-controlled study. BMC Pulm Med. 22 (1), 124(2022).
  36. Advances in optical coherence tomography and confocal laser endomicroscopy in pulmonary diseases. Respiration. 99 (3), 190-205 (2020).">Goorsenberg, A., Kalverda, K. A., Annema, J., Bonta, P. Advances in optical coherence tomography and confocal laser endomicroscopy in pulmonary diseases. Respiration. 99 (3), 190-205 (2020).
  37. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).">Kheir, F., et al. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).
  38. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. Eur Respir J. 61 (4), (2023).">Chaudhary, S., et al. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. Eur Respir J. 61 (4), (2023).
  39. The role of confocal laser endomicroscopy in pulmonary medicine. Eur Respir Rev. 32 (167), 2201245(2023).">Tian, S., et al. The role of confocal laser endomicroscopy in pulmonary medicine. Eur Respir Rev. 32 (167), 2201245(2023).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة