استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار بتوجيه من الرباط المدورة الكبدية والوريد السري يتحكم بشكل فعال في النزيف أثناء العملية حتى بدون التحكم في الضغط الوريدي المركزي المنخفض ويمنع فقدان الاتجاه أثناء تسلخ متني.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار: يسترشد برباط تيريس الكبدي والوريد السري
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
غالبا ما يستخدم استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار (LLLS) ، وهو إجراء شائع في جراحة الكبد ، الضغط الوريدي المركزي المنخفض المتحكم فيه (CLCVP) لتقليل النزيف في الجهاز الوريدي الكبدي. ومع ذلك ، قد يتجنب أطباء التخدير استخدام CLCVP في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدماغية المتزامنة لإعطاء الأولوية للحفاظ على نضح الأعضاء الحيوية. في هذا التقرير ، نقدم LLLS تسترشد بالرباط المدورة الكبدية (LTH) لتشريح عنيق جليسونيان للأجزاء 2/3 خارج الكبد ، يليها تشريح متني كبدي على طول الرباط المنجلي والوريد السري (UFV) أثناء الاقتراب من جذر الوريد الكبدي الأيسر. بتوجيه من LTH و UFV ، يتحكم إجراء LLLS هذا بشكل فعال في النزيف أثناء العملية ، حتى في حالة عدم وجود CLCVP. بالإضافة إلى ذلك ، فإن استئصال الكبد الذي يسترشد بالمعالم التشريحية خارج الكبد وداخل الكبد يمنع فقدان الاتجاه أثناء تشريح الكبد ويضمن الاستئصال الكبدي الدقيق. تشير هذه السمات إلى أن الفوائد المحتملة تمتد إلى ما هو أبعد من المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية أو الدماغية ، مما يجعلها قابلة للتطبيق في مجموعة واسعة من حالات LLLS.
المقدمة
تستخدم تقنيات المناظير على نطاق واسع في جراحة الكبد وتعتبر آمنة وفعالة. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة ، يوفر استئصال المقطع الجانبي الأيسر بالمنظار (LLLS) العديد من المزايا ، بما في ذلك انخفاض معدل المضاعفات الإجمالية ، وقصر فترة الاستشفاء بعد الجراحة ، وانخفاض فقدان الدم1. في إجراء LLLS التقليدي ، يتم تشريح الحمة باستخدام مشرط توافقي ، بدءا من سطح الكبد العلوي ، من الأمام إلى الخلف ، مع أخذ طبقات بعمق 2-3 مم بطني وظهري إلى مستوى LHV ، يليه تشريح مباشر للهيلوم الكبدي الفص الخارجي الأيسر مع التيلةالأساسية 2. قد تؤدي هذه الطريقة إلى إصابة الحمة الكبدية والأوردة ، مما يزيد من خطر النزيف. غالبا ما يتم استخدام تقنية الضغط الوريدي المركزي المنخفض (CLCVP) التي يتم التحكم فيها في إجراءات LLLS التقليدية للتخفيف من النزيف أثناء العملية3. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدماغية المتزامنة ، قد يختار أطباء التخدير تجنب استخدام تقنية CLCVP لإعطاء الأولوية لتروية الأعضاء الحيوية4. هنا ، نقدم إجراء موحدا ل LLLS لا يعتمد على تقنية CLCVP ولكنه يدير النزيف أثناء العملية بشكل فعال. المكونات الرئيسية للإجراء هي كما يلي: (1) استخدام نهج الرباط المدورة الكبدية (LTH) للتحكم في عنيق جليسونيان للأجزاء 2/3 ؛ (2) تحديد مستوى استئصال الكبد بناء على المعالم التشريحية مثل الرباط المنجلي والوريد السري (UFV) وقناة أرانتيوس ؛ و (3) استخدام UFV كدليل لقطع متني الكبد لتعزيز إمكانية الوصول إلى جذر الوريد الكبدي الأيسر. الأساس المنطقي لهذه التقنية ، الذي يسترشد بالمعالم التشريحية مثل عنيق جليسونيان والأوردة داخل الكبد (على سبيل المثال ، UFV) ، يتيح عمليات استئصال مفصصة ومقطعية أكثر دقة مع تقليل خطر النزف5. هذا الإجراء واضح ومباشر وسهل النشر والتعلم. سلط Xie et al.6 والبروفيسور Sugioka et al.7 الضوء على سلامة وفعالية وبساطة وصحة تشريحية لنهج LTH في إجراءات استئصال الكبد. قدمنا إجراء LLLS مسترشدا ب LTH و UFV لزيادة تحسين التقنية الجراحية.
في هذه الدراسة ، نقدم حالة تمثيلية لتوضيح الخطوات الإجرائية المعنية. مريض يبلغ من العمر 74 عاما يعاني من آلام مزمنة في الجزء العلوي من البطن استمرت لمدة 3 أشهر. كشف التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة (MRI) عن حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد اليسرى والتوسع الكيسي الموضعي للقنوات الصفراوية (الشكل 1 أ ، ب). بالإضافة إلى ذلك ، كان لدى المريض تاريخ من احتشاء دماغي. أشار التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس إلى آفات إقفارية واحتشاء متعددة في مناطق مختلفة من الدماغ ، بما في ذلك المناطق المحيطة بالبطين الثنائية ، والعقد القاعدية ، والهالة الشعاعية ، وجذع الدماغ ، والفص الجبهي. والجدير بالذكر أن الآفات في العقد القاعدية اليسرى والأجزاء المجاورة من البطين الجانبي الأيمن خففت مع التسمم بالتسمم الغذائي. كانت درجة Child-Pugh للمريض 5 (الدرجة أ) ، وكان الاحتفاظ بالإندوسيانين الأخضر (ICG) في 15 دقيقة 6.5٪. بناء على السمات الإشعاعية ، تم تشخيص المريض بحصوات القناة الصفراوية اليسرى داخل الكبد. في وقت لاحق ، خضع المريض LLLS.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
يتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية في مستشفى نانتشونغ المركزي.
1. العمل قبل الجراحة
- قم بإجراء مسح التصوير بالرنين المغناطيسي لتأكيد التشخيص وتقييم مدى الآفة والقناة الصفراوية وتشريح الأوعية الدموية. قم بإجراء مسح تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي على وحدة التصوير بالرنين المغناطيسي 3.0 T باستخدام صورة T2 المرجحة السميكة ذات اللقطة الواحدة سريعة الدوران صدى / صدى الدوران التوربيني وتسلسلات تعزيز استرخاء الاستحواذ السريع (جدول المواد).
- قم بإجراء اختبار الاحتفاظ ب ICG لتقييم وظائف الكبد بشكل فعال.
- استخدم محلل احتياطي وظائف الكبد للتحليل التجريبي. أدخل طول المريض ووزن الجسم وتركيز الهيموجلوبين على شاشة اللمس الخاصة بالمحلل. سيقوم البرنامج تلقائيا بحساب الكمية المطلوبة من ICG المراد حقنها.
- بعد ذلك ، يتم حقن ICG بسرعة من خلال الوريد المرفقي المتوسط الأيسر ، بينما يقيس مسبار الأنف تلقائيا الطول الموجي للأطياف الطيفية. استخدام التحليل الطيفي لتحديد تركيز ICG ، متبوعا بحساب معدل الاحتفاظ بعد فترة حقن مدتها 10 دقائق8 (جدول المواد).
- توجيه الدعوات إلى خبراء الجراحة والتخدير والأعصاب وأمراض القلب للتشاور متعدد التخصصات لتطوير الاستراتيجيات الجراحية وخطط إدارة التخدير وإرشادات الأدوية المحيطة بالجراحة.
2. التخدير
- تطبيق المضادات الحيوية قبل الجراحة، عادة 1.0 غ من سيفتازيديم (جدول المواد)، عن طريق الوريد عند تحريض التخدير.
- ضع خطا شريانيا في الشريان الكعبري الأيسر للمريض وأدخل خطا وريديا مركزيا في الوريد الوداجي الداخلي الأيمن.
- السيطرة على الضغط الوريدي المركزي أثناء العملية (CVP) عند 5-10 مم زئبق لضمان نضح الدم الدماغي وتجنب انخفاض ضغط الدم أثناء العملية.
3. وضع المريض
- ضع المريض مستلقيا على طاولة العمليات في وضع تقسيم الساق ، مع وقوف مساعد الكاميرا بين ساقي المريض ، والمساعد الأول على الجانب الأيسر للمريض ، والجراح على الجانب الأيمن للمريض.
- ارفع المريض إلى الوضع الجانبي الأيمن 30 درجة.
4. إدخال موقع الميناء ومنظار البطن (الشكل 2)
- قم بعمل شق طولي على بعد 1 سم أسفل السرة وقم بإنشاء رئوي الصفاق باستخدام تقنية إبرة Veress.
- ضع منافذ 5 مم و 12 مم أسفل الهامش الساحلي على طول الخطوط الإبطية الأمامية اليسرى واليمنى.
- ضع منفذا مقاس 12 مم أسفل القفص الصدري على طول خط منتصف الترقوة على الجانبين الأيسر والأيمن.
- الحفاظ على ضغط الصفاق الرئوي عند 10-14 مم زئبق.
- نفذ الإجراء باستخدام جهاز تنظير البطن عالي الدقة 30 درجة (جدول المواد).
5. خطوات المنطوق
- تعبئة الفص الأيسر من الكبد
- تشريح الرباط المستدير الكبدي والرباط المنجلي باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية (جدول المواد).
- فضح جذر الوريد الكبدي الأيسر. قسم الرباط الثلاثي والرباط التاجي تماما لفضح جذر الوريد الكبدي الأيسر.
- مناورة برينجل
- استخدم مناورة برينجل بالمنظار لتطبيق عاصبة خارج الجسم ، وابدأ كتلة بورتا هيباتيس الأولى مع مناورة برينجل إذا لزم الأمر9.
- استخدم ممسكا خلفيا للعنيق الكبدي عبر ثقبة وينسلو لتسهيل وضع شريط قطني. بعد ذلك ، قم باستخراج نهايات الشريط القطني من خلال مبزل منفذ 5 مم تحت إشراف الممسك.
- عند إزالة المبزل 5 مم ، قم بربط أحد طرفي الشريط القطني من خلال أنبوب شفط والتقدم إلى تجويف البطن حتى مستوى عنيق الكبد. في الوقت نفسه ، حافظ على الطرف الخارجي للشريط القطني خارج جسم المريض.
- التحكم في عنيق الجانب الأيسر عبر نهج جليسونيان
- تشريح الصفاق السطحي بمشرط بالموجات فوق الصوتية على طول الجانب الأيسر من LTH.
- تشريح عنيقات Glissonian لأجزاء 2/3 من الجانب البطني إلى الجانب الظهري.
- قم باستئصال عنيقات Glissonian للأجزاء 2/3 بمشابك (جدول المواد) أو دباسة (جدول المواد).
- متني
- تشريح الحمة الكبدية بطنيا على طول الجانب الأيسر من الرباط المنجلي بمشرط بالموجات فوق الصوتية.
- استخدم ملقط رفيع الطرف وحث على تحفيز الطاقة لتشريح حمة الكبد بمشرط بالموجات فوق الصوتية.
- تشريح الحمة الكبدية على طول UFV داخل الحمة الكبدية ، مما يسهل تحديد جذر الوريد الكبدي الأيسر.
- تقسيم الأوعية الصغيرة مع مشرط بالموجات فوق الصوتية.
- تقسيم الأوعية الكبيرة أو هياكل عنيق بين مقاطع.
- قطع الوريد الكبدي الأيسر
- عبور الوريد الكبدي الأيسر مع دباسة.
- السيطرة على النزيف
- قم بإجراء أول كتلة بورتا هيباتيس باستخدام مناورة برينجل إذا لزم الأمر.
- إجراء تشريح دقيق وتحديد الأوعية داخل الكبد.
- تقسيم هيلوم والأوردة الكبدية مع مقاطع أو دباسة.
- استخدم خياطة الأوعية الدموية لتأمين النزيف من الأوعية.
- استخدم ملقط التخثير الكهربائي ثنائي القطب لتخثر النقاط النزفية.
6. استرجاع العينات
- ضع العينة في كيس بلاستيكي واسترجعها من خلال شق تحت السرة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
في الحالة التمثيلية ، كان وقت العملية 120 دقيقة مع فقدان دم يقدر ب 50 مل ، ولم تكن هناك مضاعفات بعد العملية الجراحية. كانت الإقامة في المستشفى بعد العملية الجراحية 7 أيام. يلخص الجدول 1 البيانات أثناء وبعد العملية الجراحية. كشف التصوير المقطعي المحوسب (CT) الذي تم إجراؤه في اليوم 5 بعد الجراحة عن عدم وجود دليل على تراكم الدم أو السوائل في قسم الكبد (الشكل 3). وخرج المريض بنجاح من المستشفى بعد الجراحة. كشف الفحص النسيجي للعينة عن حصوات القناة الصفراوية داخل الكبد ، مصحوبة بت...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
لا تزال إدارة النزيف أثناء العملية تمثل تحديا حاسما في استئصال الكبد بالمنظار. لمعالجة هذه المشكلة ، يتم استخدام مناورة برينجل وتقنية CLCVP بشكل شائع للتحكم في تدفق الدم الكبدي10. ومع ذلك ، ليس كل المرضى مرشحين مناسبين ل CLCVP ، خاصة أولئك الذين يعانون من أمراض القلب والأوعية الدموية والأوعية الدموية الدماغية المتزامنة.
في هذه الدراسة ، نقدم تجربتنا مع استئصال الكبد بالمنظار في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الدماغية المرض...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
يعلن المؤلفون عدم وجود مصالح متنافسة.
شكر وتقدير
تم تمويل هذا العمل من قبل مكتب العلوم والتكنولوجيا في مدينة نانتشونغ [22JCYJPT0007].
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| 30 درجة ؛ جهاز تنظير البطن عالي الوضوح | KARL STORZ ، ألمانيا | 26606BCA / ACA | جديد 3D منظار البطن الإلكتروني |
| ثنائي القطب التخثير الكهربائي | كانغجي ، الصين | KJ-XRH05Q | التخثير الكهربائي للإرقاء |
| Ceftazidime | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co. ، الصين | (الصين) رمز إدارة المخدرات (DAC) H20033369 | الاستخدام: 1.0 جم ، بالتنقيط |
| الوريديالتصوير المقطعي المحوسب (CT) | سيمنز ، ألمانيا | SOMATOM Force | Force عبارة عن ماسح ضوئي للأشعة المقطعية مزدوج المصدر مكون من 96 صفا يحدث ثورة في سلسلة من سلاسل التصوير بما في ذلك الأنبوب ، ومولد الجهد العالي ، والكاشف ، ونظام الحصول على البيانات ، ونظام إعادة البناء ، مما يفتح حقبة جديدة من التصوير المقطعي المحوسب وتحقيق جرعة إشعاع أسرع وأوسع وأرق وأكثر قدرة وأقل. |
| دباسة Echelon Flex Endopath | Ethicon | EC60A | دباسة يدوية تضغط الأنسجة بينما تضع في نفس الوقت أسفل خط التدبيس وتنقل الأنسجة ، دباسة 60 مم (قياسي) ، مقاس 60 مم ، طول 34 سم |
| توافقي ACE + 7 مقصات | Ethicon | HARH36 | طرف منحني ، ختم الطاقة و تشريح ، قطر 5 مم ، طول 36 سم |
| مقاطع Hem-o-lok L | Weck Surgical Instruments ، Teleflex Medical ، Durham ، NC | 544240 | مشبك الأوعية الدموية 5 & ndash ؛ 13 مم نطاق |
| حجم Hem-o-lok Clips ML | Weck Surgical Instruments ، Teleflex Medical ، دورهام ، NC | 544230 | مشبك الأوعية الدموية 3 & ndash ؛ نطاق حجم 10 مم |
| إندوسيانين أخضر (ICG) | ؛ Dandong الإبداع الطبي الصيدلانية المحدودة | H20055881 25 مجم / قارورة ، الكشف عن وظيفة احتياطي الكبد | |
| محلل احتياطي وظائف | الكبد شنغهاي الالكترونية الطبية الالكترونية المحدودة | DDG3300K | أداة طبية تكتشف وتحلل الإندوسيانين الأخضر (ICG) المحقون في الجسم بناء على تقنيات التحليل الطيفي. |
| التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) | توفر شركة GE ، American | Signa Hoxt 3.0T MRI ، JB00988XC | 360 درجة من الملف ، وتقنية الترددات اللاسلكية ، وواجهة رقمية مباشرة مع المزيد من القنوات. يعمل التصميم الملائم للمريض على زيادة الراحة وفائدة النظام إلى أقصى حد ، ويستوعب جميع أنواع المرضى والأحجام مع التصوير للقدمين أولا. |
المراجع
- Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
- Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
- Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
- Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234(2015).
- Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
- Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
- Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
- Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
- Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
- Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
- Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
- Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
- Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
- Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson's pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
- Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
