مقالة منهجية

علاج طفيف التوغل لكسر الانفجار الصدري القطني باستخدام مسامير محاذاة السهمية وجهاز تقليل الصدمات

2.5K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/66957

⸱

نوفمبر 8, 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Orthopaedic Surgery, Tokyo Metropolitan Hiroo Hospital, 2Department of Orthopaedic Surgery, Showa University School of Medicine, 3Department of Orthopaedic Surgery, Ohta-Nishinouchi Hospital

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

تم استخدام نظام برغي الضبط السهمي (SAS) على نطاق واسع لصدمات العمود الفقري الصدري القطني (TL). تتوفر أيضا خيارات عن طريق الجلد وأجهزة الحد من الصدمات المتخصصة لنظام SAS. نصف تقنية لتقليل كسور الانفجار TL باستخدام نظام SAS وجهاز تقليل الصدمات الذي تم إدخاله حديثا.

الملخص

يعد كسر انفجار الصدر القطني (TL) أحد أكثر المؤشرات شيوعا لتثبيت برغي عنيق عن طريق الجلد طفيف التوغل. على الرغم من أن مؤشر العلاج الجراحي لكسور TL السليمة عصبيا لا يزال قيد النقاش ، فقد أظهرت الدراسات أن سوء المحاذاة اللاحقة للصدمة قد يؤدي إلى تدهور نوعية حياة المريض. بالنسبة للكسور المتفجرة ذات المحاذاة غير المحاذاة أو الشظايا في القناة الشوكية ، يتم استخدام تقنية الاختزال باستخدام تاكسي الرباط بشكل شائع لتحسين النتائج طويلة المدى.

نظام برغي الضبط السهمي (SAS) هو نظام لولبي أحادي المحور برأس ثابت وسرج انزلاقي مقعر يسمح بالانزلاق اللوردوتي للقضيب في المستوى السهمي بعد إدخال المسمار. يحتوي SAS أيضا على خيار عن طريق الجلد وقد تم استخدامه لكسور العمود الفقري TL. والجدير بالذكر أن SAS يسمح فقط بالحركة على المستوى السهمي ، مما يسمح بالتثبيت الآمن والتقليل الزاوي. يتمتع SAS بمزايا معينة مقارنة بنظام Schanz اللولبي التقليدي أو مسامير العنق أحادية / متعددة المحاور العادية لعلاج كسر العمود الفقري TL. بالإضافة إلى ذلك ، تتوفر أجهزة متخصصة للحد من الصدمات لنظام SAS. في بروتوكول الفيديو هذا ، نناقش مؤشر نظام SAS في كسر انفجار TL ونصف تقنية تقليل كسر الانفجار TL وتثبيته باستخدام نظام SAS. بالإضافة إلى ذلك ، نصف سلسلة الحالات الأخيرة لدينا مع التقييم الإشعاعي ، بما في ذلك الزاوية الكيفوتية الإقليمية والنسبة المئوية لفقدان ارتفاع الجسم الفقري الأمامي ، لتقييم جهاز الحد من الصدمات الذي تم إدخاله حديثا.

المقدمة

تعتبر كسور الانفجار الصدري القطني (TL) شائعة نسبيا ، وتحدث في حوالي 20٪ من جميع كسور العمود الفقري1 ، وتتميز بارتجاع شظايا العمود الأوسط المكسور في القناة الشوكية. على الرغم من أن إدارة كسور انفجار TL قد تمت دراستها على نطاق واسع ، إلا أن مؤشر العلاج الجراحي لا يزال قيد النقاش. أفادت الدراسات السابقة أن النتائج الوظيفية طويلة المدى قد لا تختلف اختلافا كبيرا بين العلاج الجراحي وغير الجراحي لكسور انفجار TL السليمةعصبيا 1. ومع ذلك ، تم إطلاق هذه الدراسات المقارنة منذ عقود ، مما يجعل نتائجها غير قابلة للتطبيق في هذا العصر الذي تحسنت فيه التقنيات الجراحية بشكل كبير منذ ذلك الحين.

قد تكون التطورات الحديثة في التقنيات الجراحية قد غيرت المؤشرات الجراحية. في الآونة الأخيرة ، أصبحت الأساليب طفيفة التوغل لإصابات TL شائعة ، وتم الإبلاغ عن نتائج جيدة. على الرغم من أن أحجام عيناتها صغيرة ، إلا أن الدراسات حول التقنيات والغرسات الجديدة الناشئة تدعم العلاج الجراحي لكسور TL السليمةعصبيا 1.

بشكل عام ، يهدف العلاج الجراحي لكسور TL السليمة عصبيا إلى ضمان تصحيح المحاذاة الجيد ، وتقليل شظايا الكسر مع تاكسي الرباط ، والتثبيت الآمن2،3. في المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية ، يضاف تخفيف الضغط المباشر أو غير المباشر للبنية العصبية إلى هذه الأهداف. هناك اختلافات في التقنيات الجراحية المستخدمة للتثبيت الخلفي لكسور انفجار TL ، مثل الجراحة مع وبدون اندماج ، واستخدام رأب العمود الفقري ، وأعداد مختلفة من مستويات التثبيت ، واستخدام مسامير إضافية على الفقرات المكسورة.

يتم إجراء التثبيت غير الاندماجي باستخدام مسامير عنيق عن طريق الجلد (PPSs) بشكل شائع لأنه أقل توغلا ويسمح بالحركة المقطعية بعد إزالة الزرع. لا تقتصر مزايا PPS على التقنيات المفتوحة التقليدية على شقوق الجلد الأصغر. يرتبط PPS بتلف أقل في العضلات الشوكية مقارنة بالنهج المفتوح4. علاوة على ذلك ، أفادت دراسة أجريت على جثة بشرية أن PPS يقلل من خطر إصابة العصب الفرعي الإنسي ، مما يؤدي إلى إزالة تعصيب العضلات متعددةالفيدوس 5. حاليا ، يعد كسر TL من بين المؤشرات الأكثر شيوعا للجراحة طفيفة التوغل باستخدام PPSs ، ويقال إن نظام PPS طفيف التوغل بدون اندماج يرتبط بتحسين النتائج الجراحية في المرضى الذين يعانون من كسور انفجار TL2،3.

تقنيات الاختزال هي أيضا موضوع مثير للاهتمام. منذ الثمانينيات ، تم استخدام نظام Schanz اللولبي لعلاج كسر انفجار TL. يسمح هذا النظام بالتصحيح الزاوي الجيد ، وتقليل ارتفاع العمود الفقري ، وتقليل شظايا التخلف عن طريق تاكسي الرباط. تم الإبلاغ عن نتائج جيدة مع نظام Schanz اللولبي6. ومع ذلك ، يبدو أن نظام Schanz الأصلي غير مناسب للاستخدام عن طريق الجلد لأن الموصلات ضخمة جدا وتستخدم نظام تحميل جانبي.

في المقابل ، تم استخدام نظام PPS المعين ، الذي تم تطويره في عام 2000 ، على نطاق واسع لظروفمختلفة 7. على الرغم من أنه يرتبط بقدر أقل توغلا لعضلات الظهر ، إلا أن أحد عيوب البراغي التقليدية متعددة المحاور (MAS) ، مقارنة بنظام Schanz ، هو أن البراغي تتمتع بثبات زاوي أقل بسبب رأس المسمار المتحرك. تتوفر أيضا البراغي أحادية المحور ، التي تتمتع بثبات زاوي أفضل من MAS ، كخيارات PPS. ومع ذلك ، غالبا ما يتطلب تقنيا محاذاة جميع رؤوس البراغي في نفس المستوى مثل القضبان عن طريق الجلد دون أي زوايا للبراغي لتجنب الضغط الميكانيكي المفرط على البراغي أو العظام. بالإضافة إلى ذلك ، يكاد يكون من المستحيل إنشاء قعس بعد إدخال المسمار عند استخدام البراغي أحادية المحور.

للتغلب على هذه المشكلات ، تم تقديم نظام برغي الضبط السهمي (SAS) في عام 2013 وكان يهدف أولا إلى تصحيح تشوه العمود الفقري الثانوي للكسور. SAS هو نظام لولبي أحادي المحور برأس ثابت يشبه برغي عنيق التحميل المشترك. يحتوي على سرج منزلق مقعر يسمح بالانزلاق اللوردوتي للقضيب في المستوى السهمي بعد إدخال المسمار. منذ ذلك الحين ، توسع استخدام SAS بين كسور انفجار TL الحادة8،9 بالإضافة إلى الإجراءات الاختيارية بما في ذلك تصحيح انزلاق الفقار10. يسمح SAS بالحركة فقط على المستوى السهمي ، مما يسمح بالتثبيت الآمن والتقليل الزاوي ، وهو أمر مستحيل عادة بعد إدخال المسمار باستخدام مسامير أحادية المحور التقليدية.

أظهرت إحدى الدراسات الميكانيكية الحيوية أن نظام SAS يتمتع بخصائص إزاحة قوة أفضل ونتائج اختبار التعب من PPS الأخرى التي تحمل الرأس ، أي ما يعادل نظام Schanz اللولبي. يمكن توصيل أجهزة الحد من الصدمات بأبراج التمديد لنظام SAS ، وبالتالي ، يمكن تطبيق كل من قوى الإلهاء والزوايا على مستويات الأجهزة باستخدام مثل هذا الجهاز9. كما تم الإبلاغ عن نتائج جيدة لأجهزة الحد من الصدمات المستخدمة في كسور TL8.

الهدف من هذا البروتوكول هو وصف تقنية تصحيح المحاذاة وطرق تقليل الكسر باستخدام نظام SAS في كسور الانفجار TL ومناقشة مزايا نظام SAS. في البروتوكول التالي ، يتم تحديد وضع PPS وتقليل الكسر باستخدام نظام SAS وجهاز تقليل الصدمات. نعرض أيضا حالات تمثيلية توضح نتائج هذا الإجراء.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى جامعة شوا (رقم 2023-017-A) وتم إجراؤه وفقا للمبادئ الأخلاقية الموضحة في إعلان هلسنكي. يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مؤسستنا. نظرا لأن سلسلة الحالات التمثيلية هذه بأثر رجعي بطبيعتها ، فقد تم التنازل عن الموافقة المستنيرة من كل مريض وفقا لسياسة مجلس المراجعة المؤسسية. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من المرضى المعروضة في الأشكال والفيديو لهذا البروتوكول.

1. الإشارة إلى هذا البروتوكول والتخطيط قبل الجراحة

  1. قبل الجراحة ، تأكد من إشارة استخدام نظام SAS وجهاز الحد من الصدمات. كما ذكرنا سابقا ، هناك خلافات بشأن المؤشرات الجراحية لكسور انفجار TL. ناقش المخاطر والفوائد المحتملة للجراحة مع المريض قبل الجراحة بناء على أفضل الأدلة المتاحة ، حتى لو كانت محدودة.
    ملاحظة: في حالة وجود أدلة محدودة ، نعتقد أنه من المقبول الاعتماد على الخبرة الشخصية للطبيب ، ورأي الخبراء ، وطريقة العلاج التي يتم تدريسها وممارستها بين الممارسين في منطقة معينة ، والمجموعة اللغوية ، والمجتمع المهني المحلي11.
    1. حدد معايير المؤشرات التالية لإجراء التثبيت القصير الخلفي عن طريق الجلد: نضج الهيكل العظمي ، وغياب هشاشة العظام الشديدة ، وعدم وجود دليل على إصابة PLL ، واستيفاء واحد على الأقل من المعايير التالية: تصنيف وشدة إصابة الصدر القطني (TLICS) 12 درجة ≥ 4 ، أي تصنيف Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen (AO)13 كسور من النوع B1 و B2 مع PLL سليم ، أو تشوه حددي موضعي > 15 درجة ، أو تشوه إكليلي > 10 درجات ، أو عدم القدرة على تحمل العلاج المحافظ بسبب قضايا طبية / نفسية / اجتماعية واقتصادية أخرى (الجدول 1).
    2. حدد معايير الاستبعاد التالية: الانهيار الجزئي الأمامي الشديد والكسور المتتالية المتعددة.
  2. تقييم حالة عظام المريض لتحديد استخدام جهاز تقليل الصدمات.
    ملاحظة: تجنب استخدام الجهاز في المرضى الذين يعانون من هشاشة العظام المتوسطة إلى الشديدة لمنع الكسر علاجي المنشأ. بالإضافة إلى ذلك ، لا تستخدم جهاز التخفيض للمرضى الذين يعانون من تمزق الرباط الطولي الخلفي (PLL) لأن تقليل جزء التخلف مع ارتقاق الرباط غير ممكن.
    1. إذا سمح الوقت ، احصل على التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص PLL14 وإصابات الرباط الخلفي المعقدة الأخرى ، حتى لو كان المريض سليما من الناحية العصبية. استخدم التصوير المقطعي المحوسب لتقييم وجود "علامة قشرية عكسية" - جزء الجدار الخلفي يدور بزاوية 180 درجة مع مواجهة السطح القشري للأمام والسطح الإسفنجي مواجهه للخلف في تمزق PLL الذي يشير إلى القناة وموانع تاكسي الرباط. 15
  3. تأكد من قياس طول وقطر SAS مسبقا باستخدام منصة تصوير مناسبة ، واستخدم هذه الصور لمحاكاة مسار كل برغي. ارسم خطوطا من الأمام ، تمتد من الحدود الإنسية للعنيق الثنائي. تحقق من موقع التقاطع ثنائيا بين الخط المذكور أعلاه والمسار اللولبي المثالي للعنيق.
  4. إجراء الجراحة في أقرب وقت ممكن.
    ملاحظة: أفادت دراسة أن جودة تقليل كسر TL مع ارتقاق الرباط تكون أفضل عند إجراؤها في وقت مبكرمن 16.

2. المعدات ووضع المريض

ملاحظة: يتطلب الإجراء تنظير فلوري أثناء الجراحة (أو نظام ملاحة).

  1. استخدم جدول جاكسون مفتوح لهذا الإجراء. ضع المريض في وضع الانبطاح ومد ساقي المريض قليلا.
  2. ابذل جهودا لتحقيق محاذاة طبيعية للعمود الفقري عند وضع الدعامات تحت صدر المريض والعمود الفقري الحرقفي الأمامي العلوي الثنائي قبل الجراحة لتسهيل التخفيض وإدخال المسمار. تحقق من المنظر الفلوري الجانبي ، وتأكد من خلو البطن من الضغط.
  3. عند استخدام المراقبة ، تأكد من وضع جميع الأقطاب الكهربائية بشكل آمن. بالنسبة للعمليات الجراحية متوسطة الخطورة ، مثل هذا الإجراء ، ضع أقطاب التسجيل ذات المونتاج الوتر البطني في العضلات الإنسية الواسعة والظنبوب الأمامي والهلوسة المقربة لمراقبة العضلات العضلية الرئيسية في الأطراف السفلية.
    ملاحظة: يعتمد استخدام المراقبة العصبية أثناء الجراحة على كل بروتوكول مؤسسي. في مؤسستنا ، يتم استخدام إمكانات التحفيز الحركي عبر الجمجمة في العمليات الجراحية متوسطة الخطورة ، بما في ذلك هذا الإجراء.
  4. استخدام التنظير الفلوري لوضع الفقرات والعنيق المكسورة للمستويات المخططة للأجهزة ، مستوى واحد أعلى وأسفل ، بالإضافة إلى المستوى المكسور كحد أدنى ، ومستويين أعلى و / أو أقل ؛ إذا لزم الأمر ، ضع علامة عليها على الجلد. عادة ما يكون تحديد المستوى المكسور سهلا. ومع ذلك ، إذا كان الأمر غير واضح أو كان هناك العديد من الفقرات المكسورة سابقا ، فقم بحساب عدد الفقرات من العجز أو الفقرة الصدرية الأولى. سجل موضع مكثف الصورة لضمان رؤية جيدة للعمود الفقري (AP) والجانبية أثناء الجراحة.
    ملاحظة: يجب أن تكون اللوحات الطرفية موازية لمسار الصورة في عرض نقطة الوصول. ضع في اعتبارك أن أفضل الزوايا قد تختلف لكل فقرة بسبب القعس / الحداب المحلي في المنطقة.
  5. تأكد من وجود خلوص كاف ، لا يقل عن 30-40 سم ، بين جسم المريض ومكثف الصورة.
    ملاحظة: تتطلب كل خطوة إجرائية لنظام SAS ، مثل إدخال الإبرة باستخدام مطرقة ، والتنصت ، ووضع المسمار ، خلوصا معينا.

3. شقوق الجلد وإدخال الإبرة

  1. بعد وضع المريض ، قم بإعداد موقع الجراحة باستخدام مطهر للجلد يحتوي على الكحول أو اليود. بعد ذلك ، قم بالثنى بمجموعة ورقة جراحية يمكن التخلص منها ، وقم بتطبيق ستارة شق لاصقة مشربة باليودوفور17.
  2. على غرار إدخال PPSالقياسي 7 ، قم بعمل شق جانبي على علامات جلد العنق. ضع الشقوق 1-1.5 سم بشكل جانبي على الهامش الجانبي للعنيق في العمود الفقري القطني وفقا للملاحظات الفنية القياسية ل PPS.
  3. تشريح اللفافة طوليا بعد شق الجلد. اجعل شق الجلد أطول من شق PPS العادي (2 سم على الأقل) لمنع مشاكل الجلد عند استخدام جهاز شق الصدمات. جعل شقوق الجلد وسطية نسبيا للشقوق القياسية في المرضى الذين يعانون من انخفاض مؤشر كتلة الجسم وجانبي للشقوق القياسية في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.
    ملاحظة: يجب تعديل المواقف بناء على مستويات التشغيل: 0-0.5 سم جانبيا للعنيق في العمود الفقري الصدري الأوسط. يكون إدخال القضيب أسهل مع الشق الطولي المستخدم كموقع إدخال مقارنة بالشقوق المستعرضة. يستخدم شق خط الوسط الطويل ، وهو ليس "عن طريق الجلد" ولكن لا يزال لديه عضلات متصلة بالصفيحة ، أحيانا لكسور العمود الفقري الصدري العلوي الأوسط لأن العنق قريبة جدا من عمل شقوق منفصلة أو في الحالات التي تتطلب تخفيف الضغط المباشر.
  4. ضع الإبرة عند تقاطع الوجه والعملية العرضية بعد شقوق الجلد وتشريح اللفافة. احصل على صورة AP وتأكد من عدم تدوير الفقرة.
  5. التنصت اللطيف بمطرقة ، أدخل طرف الإبرة في العظم مع التحكم بالمنظار. مع تقدم الإبرة ، تأكد من اقتراب طرف الإبرة من الهامش الإنسي للعنيق على صورة AP.
  6. احصل على صورة جانبية عندما تكون الإبرة قريبة من الهامش الإنسي للعنيق. تأكد من أن طرف الإبرة يقع أمام الجدار الخلفي للفقرة وبالقرب من نقطة التقاطع الموصوفة.
  7. كرر جميع الخطوات بشكل ثنائي من الخطوات 3.2 إلى 3.5 لأكبر عدد ممكن من المستويات الآلية حسب الضرورة. تأكد من وضع الإبر الثنائية بالتوازي ، تشبه المستطيل وليس شبه المنحرف. ضع في اعتبارك جعل الشق أكبر في حالة تنكس الوجه والتسطيح الناجم عن استخدام rongeur أو قضيب جراحي عند وضع الإبر ؛ من الصعب تحقيق منصب جيد بسبب هذا العظم البارز.

4. تعديل السهمية إدخال المسمار

  1. أدخل سلك التوجيه من خلال الفتحة المقنية للإبرة بعد الإدخال. تأكد من أن السلك لا يخترق القشرة الأمامية.
    ملاحظة: لا تتداخل القشرة الأمامية للجسم الفقري دائما مع الهامش الأمامي للفقرة في المنظر الفلوري الجانبي بسبب مورفولوجيا العظام. أعد فحص شكل الفقرة على صور التصوير المقطعي المحوسب المحوري قبل إدخال الإبرة.
  2. استخدم صنبور مقنب أصغر حجما بحجم 1 مم للنقر. قم بتجميع موسعات علامات التبويب والغطاء على مسامير SAS ، وأدخل البراغي في الفقرات (الشكل 1). كرر جميع الخطوات من الخطوات 4.1 إلى 4.2 لأكبر عدد ممكن من المستويات الآلية حسب الضرورة.
    ملاحظة: ضع جميع براغي SAS بالتوازي مع الألواح الطرفية في المستوى السهمي لزيادة قوة تشتيت جهاز الاختزال إلى أقصى حد. ضع في اعتبارك أن خطر اصطدام القضيب على مفصل الوجه أو الصفيحة أو العملية الشائكة سيزداد إذا كانت رؤوس المسامير موجودة بشكل غير مباشر على المستوى الإكليلي.
  3. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء تعديلات على التثبيت في هذه الخطوة ، مثل البراغي الوسيطة (مسامير في الفقرة المكسورة) والبراغي الإضافية على المستويين أعلاه / أدناه في حالات التشوه الشديد أو ضعف قوة العظام. أدخل مسامير إضافية بعد تقليل الكسر حسب الحاجة.
    ملاحظة: عند إدخال البراغي في الفقرة المكسورة ، تأكد من أن الأدوات لا تتجاوز الجدار الأمامي للفقرة. يوفر العظم المكسور مقاومة أقل بكثير ، وقد تنحرف الأدوات الحادة بسهولة إلى الأمام بسبب فراغ الكسر.
    عادة ما تستخدم البراغي العادية متعددة المحاور للبراغي الوسيطة أو البراغي الإضافية لأن توصيلات القضيب قد تصبح صعبة عند استخدام SAS لهذه المستويات. عند استخدام البراغي الوسيطة ، تأكد من عدم وجود كسر في العنق.

5. تقليل الكسر باستخدام جهاز تقليل الصدمات

ملاحظة: تم وصف هذه العملية سابقا10.

  1. اضبط ترس مشتت جهاز التخفيض في وضع محايد. حرك رف التشتت في ترس المشتت.
  2. ضع الأدلة الداخلية على الموسعات حتى تجلس بالكامل. تأكد من وضع وحدة التشتت في أعمدة الموسعات ، وأن وحدة التشتت مثبتة بالكامل.
  3. ضع وحدات القعس في وضع محايد. تأكد من تشغيل مفتاح الإلهاء لتشتيت الانتباه للحصول على رباط الأصابع.
  4. قم بتمديد الرباط الطولي الخلفي وإعادة أجزاء الجسم الفقري إلى الجسم الفقري من القناة الشوكية لاستعادة ارتفاع الجسم الفقري.
    ملاحظة: قم بزيادة حجم الشق لتثبيت الجهاز إذا كان الجهاز يضغط على الجلد المحيط. تأكد من أن التطبيق العميق الكافي للجهاز مستحيل في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. لا يزال من الممكن استخدام أجهزة الإلهاء / الضغط العادية لنظام PPS في هؤلاء المرضى.
  5. اضبط مؤشر القعس على الصفر في وحدة القعس بحيث ينزلق مؤشر القعس على طول الرف ويسمح بتقدير مدى القعس الذي تم تطبيقه. كل علامة على وحدة القعس هي 2.5 درجة. تحقق من المحاذاة في الوقت الفعلي مع التنظير الفلوري أثناء هذه المناورة.
  6. اضغط على المقابض لاستعادة القعس ومراقبة تصحيح القعس تحت التنظير الفلوري. تحقق من التصحيح النهائي. (الشكل 2 والشكل 3).
    1. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء رأب العمود الفقري باستخدام بديل عظام هيدروكسيباتيت أو الأسمنت العظمي في هذه المرحلة. ضع إبرة توجيه ، متبوعة بسلك ، وموسع ، وإدخال ، في الفقرة المكسورة عبر نهج عبر القدمين.
      ملاحظة: من الأهمية بمكان التأكد من بقاء جميع الأدوات داخل العظم أثناء العملية ، حيث أن اختراق القشرة الفقرية يكون أكثر احتمالا نظرا لسلامة العظم المكسورة للخطر. يمكن أيضا وضع المسمار الوسيط بعد رأب العمود الفقري. إذا تم استخدام الأسمنت العظمي ، فقم بإعداد البراغي مسبقا لضمان إدخالها قبل أن يتم توحيد الأسمنت العظمي بالكامل.

6. اتصال قضيب

  1. قم بقياس أطوال القضيب باستخدام مسطرة قضيب موضوعة على رؤوس البراغي أو مقياس يوضع على الجلد. قطع القضبان بمقدار 5 مم على الأقل أطول من القياسات لتجنب نقص طول القضيب ؛ أعد تأكيد الطول بمقياس قبل الإدخال. بالنسبة للكسور في أو أسفل مستوى منتصف الصدر ، أدخل القضبان من خلال الشق العلوي. بالنسبة لكسور الصدر العلوي ، أدخل القضبان من الشقوق السفلية لأن إدخال قضبان في اتجاه الجمجمة إلى الذيلية غالبا ما يكون صعبا بسبب الشكل الكيفوتي للعمود الفقري الصدري.
    ملاحظة: عادة ما يكون ثني القضيب غير ضروري على مستوى الوصلة الصدرية أو الصدرية القطنية. بالنسبة للمستوى القطني ، يجب ثني القضبان ، أو استخدام قضبان مسبقة لتتناسب مع قعس أسفل الظهر.
  2. تأكد مرة أخرى من أن جميع الغرسات والقضبان ورؤوس البراغي موجودة تحت الطبقة اللفافية قبل الإغلاق لمنع متلازمة الحيز في عضلات الظهر.
  3. ضع براغي التثبيت لتثبيت القضيب في وضع مناسب. إذا كان تطبيق المسمار المثبت صعبا ، فتحقق من عمق البراغي واضبطها بشكل مناسب.
    ملاحظة: تأكد من وضع القضبان الثنائية بالتوازي على المستوى الإكليلي لتحريك كلا القضيبين بشكل مناسب أثناء التخفيض.

7. إغلاق الجرح والعلاج اللاحق

  1. ري الجروح ب 500-1,000 مل من محلول بوفيدون اليود المخففبنسبة 0.5٪ 18,19. بعد ذلك ، ضع خياطة متعددة الطبقات بخياطة متعددة الخيوط قابلة للامتصاص مضادة للبكتيريا مقاس 0 لإغلاق طبقة اللفافة وخياطة متعددة الخيوط قابلة للامتصاص 2-0 أو 3-0 مضادة للبكتيريا للطبقة تحت الجلد. أغلق طبقة البشرة باستخدام غراء لاصق موضعي للجلد أو ضمادة لاصقة رفيعة. تأكد مرة أخرى من أن جميع الغرسات والقضبان ورؤوس البراغي موجودة تحت الطبقة اللفافية قبل الإغلاق لمنع متلازمة المقصورة لعضلات الظهر20.
  2. استخدم دعامة ناعمة للراحة وابدأ في التحرك في أسرع وقت ممكن.
    ملاحظة: على الرغم من عدم وجود دليل واضح يدعم استخدام دعامة بعد جراحة كسر العمود الفقري21 ، يمكن تطبيق دعامة إطار من نوع Jewett للمرضى الذين لديهم عوامل خطر معينة لفقدان التقليل ، مثل سوء المحاذاة الشوكية الموجود مسبقا أو هشاشة العظام ، بناء على تقدير الطبيب المعالج.
  3. استخدم الأسيتامينوفين عن طريق الوريد والفموي كدواء أول لإدارة الألم أو العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) للسيطرة على الألم الشديد وتقليل استخدام المواد الأفيونية. إخراج المريض بعد التأكد من قدرته على التنزه بأمان خارج المستشفى.
    ملاحظة: حاول تقليل جرعة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لأنها من المحتمل أن تمنع اندماج العظام بعد جراحة دمج العمودالفقري 22 ، على الرغم من أن تأثير مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية على التئام العظام بعد كسر العمود الفقري لا يزال غير حاسم23. علاوة على ذلك ، قلل من استخدام المواد الأفيونية لأن المواد الأفيونية قد تمنع التئام العظام24 وترتبط بمضاعفات مختلفة ومعدلات إعادة قبول أعلى25.
  4. إجراء المتابعة الإشعاعية وفقا للبروتوكول المؤسسي. لاتباع هذا البروتوكول ، احصل على AP والصور الشعاعية الجانبية على الفور وفي 1 و 3 و 6 و 9 أشهر بعد الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، احصل على فحوصات التصوير المقطعي المحوسب بعد الجراحة قبل إزالة الزرع ، بعد عام واحد تقريبا من الجراحة ، لتأكيد اتحاد العظام.
    1. للتقييم الإشعاعي ، استخدم الزاوية الحدائية الإقليمية (RKA) والنسبة المئوية لفقدان ارتفاع الجسم الفقري الأمامي (٪ AVB) في الصور الشعاعية الجانبية (الشكل 1).
      1. قم بقياس RKA للجزء المكسور كزاوية بين الصفيحة الطرفية العلوية للفقرة المجاورة العلوية والصفيحة النهائية السفلية للفقرات السفلية المجاورة26.
      2. احسب النسبة المئوية الوريدية الوريدية على أنها الارتفاع الأمامي للفقرة المكسورة مقسوما على متوسط الارتفاع الأمامي للفقرتين المجاورتين باستخدام الصيغة التالية:
        AVB = 100 {1- (أ1 +أ 2)/2 ×أ0}
        حيث يتم تمييز ارتفاع الجسم الفقري الأمامي للفقرة المكسورة على أنه0 ، ويتم تمييز ارتفاعات الجسم الفقري الأمامي للفقرات المجاورة العلوية والسفلية على أنها1 و2 ، على التوالي27.
        ملاحظة: استخدمنا ٪ AVB لأنه يمكن تحسين RKA حتى لو لم يتم تقليل الفقرة المكسورة ، بسبب مرونة القرص الفقري.
  5. قم بإزالة الغرسة بعد حوالي عام واحد من الجراحة الأولية لاستعادة الحركة المقطعية ومنع العواقب طويلة المدى المرتبطة بالمنطقة الثابتة.
    ملاحظة: كان لدى المرضى الذين خضعوا لإزالة الغرسة نوعية حياة أفضل وأعراض أقل من أولئك الذين لم يخضعوا لإزالة الغرسة28.

النتائج

اختيار المريض
تمت مراجعة سجلات المرضى الذين يعانون من كسور انفجارية رضحية والذين خضعوا لجراحة في العمود الفقري بين 1 يناير 2022 و 31 أكتوبر 2023 في مستشفانا الجامعي بأثر رجعي. تم تضمين المرضى الذين خضعوا للتثبيت الخلفي باستخدام أجهزة SAS باستخدام جهاز تقليل الصدمات واستوفوا المعايير التالية في التحليل النهائي.

جمع البيانات وتصنيفها
تم الحصول على معلومات عن العمر والجنس البيولوجي ومستوى الكسر من سجلات المرضى. خلال فترة الدراسة ، تم استخدام SAS في البداية بدون جهاز متخصص للحد من الصدمات (مجموعة SAS). بعد ذلك ، أصبح جهاز جديد متخصص للحد من الصدمات9 متاحا واستخدمنا هذا الجهاز في جميع الحالات (SAS مع مجموعة أجهزة الصدمات الجديدة). وبالتالي ، تم إجراء تحليلات لتقسيم النتائج إلى طبقات بناء على استخدام جهاز الحد من الصدمات الجديد. إلى جانب تصنيف AO13 وإجمالي درجة TLICS12 ، تم أيضا تقييم تصنيف تقاسم الحمل (LSC) ، وهو نظام تصنيف لقياس الجسم الفقري29 ، قبل الجراحة.

النتائج والمضاعفات الإشعاعية
خضع جميع المرضى لتصوير AP القطني والصور الشعاعية الجانبية قبل الجراحة وبعدها وأثناء المتابعة النهائية. تضمن تقييم الصور الشعاعية قياسات RKA و٪ AVB ، كما هو موضح في خطوة البروتوكول 1.1. بالإضافة إلى ذلك ، تم تسجيل أي مضاعفات أثناء / بعد الجراحة تتعلق بالجراحة أو الأجهزة.

نتائج سلسلة الحالات التمثيلية:
استوفى ما مجموعه 15 مريضا معايير الاشتمال. تم اعتبار PLL سليما في جميع الحالات في التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة ، ولم يظهر أي مريض أي علامة قشرية عكسية أو إصابة مشتبه بها في PLL في التنظير الفلوري أثناء الجراحة. كان متوسط الوقت بين الإصابة الأولية والعملية 4.5 يوما (النطاق: 1-12 يوما). كانت أسباب الجراحة المتأخرة (>7 أيام) هي صدمة الرأس المصاحبة التي تتطلب عملية جراحية ، وحالة تنفسية غير مستقرة بسبب استرواح الصدر الرضحي ، وأسباب إدارية في المستشفى مثل توافر غرفة العمليات. تم تضمين جميع المرضى ال 15 في التحليل النهائي. كان متوسط العمر 31.0 ، وكان 73.3٪ (11/15) من المرضى من الذكور (الجدول 2).

خضع خمسة مرضى لعملية جراحية باستخدام نظام SAS التقليدي ، بينما خضع العشرة الآخرون للتثبيت باستخدام نظام SAS الجديد. في تصنيف AO ، تم تصنيف معظم أنواع كسور الانفجار على أنها من النوع A (إصابات الضغط) ، وتحديدا النوع A3 (انفجار غير مكتمل) أو A4 (انفجار كامل). تم تصنيف حالتين على أنهما من النوع B (إصابات الإلهاء). كان إجمالي درجة TLICS 3.9 ، وتم تصنيف أكثر من نصف المرضى على أنهم حاصلون على درجة TLICS ≥ 4. كان متوسط درجة LSC 6.8 (الجدول 3).

تحسن متوسط RKA في المتوسط 5.0 درجة في SAS مع مجموعة الأجهزة التقليدية و 3.3 درجة في SAS مع مجموعة أجهزة الصدمة الجديدة. تحسن النسبة المئوية لمتوسط المتوسط في كلتا المجموعتين (الجدول 4). فيما يتعلق ب RKA ، نظرا لأن المحاذاة المحلية تختلف باختلاف مستويات العمود الفقري وتم تضمين نسبة كبيرة من كسور العمود الفقري القطني السفلي ، مثل L4 أو L5 ، يتم عرض التغييرات فقط بين قيم ما قبل الجراحة وبعدها في الجدول. كانت المضاعفات الوحيدة التي تم الإبلاغ عنها هي حالة واحدة من مباحث أمن الدولة السطحية التي تتطلب التنضير في مجموعة الأجهزة الجديدة.

figure-results-1
الشكل 1: شق وإدخال المسمار. يتم وضع الشقوق الرأسية من 1 إلى 1.5 سم بشكل جانبي إلى الهامش الجانبي للعنيق في العمود الفقري القطني وفقا للملاحظات الفنية القياسية ل PPS. يجب تجميع موسعات علامات التبويب والغطاء باستخدام مسامير SAS. الاختصارات: PPS = برغي عنيق عن طريق الجلد. SAS = برغي ضبط سهمي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2
الشكل 2: تقليل الكسر باستخدام جهاز تقليل الصدمات. (أ) تم ضبط مؤشر القعس على الصفر في وحدة القعس. (ب) يتم ضغط المقابض لاستعادة القعس. تتم مراقبة تصحيح القعس تحت التنظير الفلوري ، ويجب التحقق من التصحيح النهائي. (ج) اكتمل التخفيض. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-3
الشكل 3: تقليل الكسر والقياسات. يتم عرض صورة التنظير الفلوري. محايد: يتم ضبط مؤشر القعس على الصفر في وحدة القعس. التخفيض: يتم ضغط المقابض لاستعادة القعس ، ويتم تصحيح ارتفاع الجدار الأمامي للفقرات المكسورة. بعد: أدخل مسامير عنيق في الفقرات المكسورة ، وسيتم الانتهاء من التثبيت مع اتصال القضيب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: موانع التثبيت غير الاندماجي الجزئي القصير عن طريق الجلد باستخدام برغي الضبط السهمي. الاختصارات: PLL = الرباط الطولي الخلفي. AO: Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 2: البيانات الديمغرافية. اختصار: SAS = برغي ضبط سهمي. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 3: التصنيفات والدرجات. الاختصارات: AO = Arbeitsgemeinschaft Osteosynthesefragen; TLICS = تصنيف إصابة الصدر القطني وشدة ؛ LSC = تصنيف تقاسم الأحمال ؛ SAS = برغي ضبط سهمي الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 4: معلمات الحد من الكسر. الاختصارات: RKA = زاوية حدب إقليمية. ٪ AVB = ٪ فقدان ارتفاع الجسم الفقري الأمامي ؛ SAS = برغي ضبط سهمي. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

المناقشة

في مخطوطة الفيديو هذه ، نصف إجراء التثبيت الخلفي طفيف التوغل لكسور انفجار TL باستخدام نظام SAS وجهاز تقليل الصدمات. أظهرت سلسلة الحالات التمثيلية لدينا تصحيحا جيدا للتشوه الحدبي المحلي ومورفولوجيا العمود الفقري. في الدراسات السابقة ، كان الانخفاض المحتمل في الحداب 5-9٪ باستخدام نهج مفتوح30. أظهرت بياناتنا نتائج مماثلة لتلك الخاصة بالنهج المفتوح ، حتى مع اتباع نهج عن طريق الجلد. يتوافق هذا مع تحليل تلوي واحد لعلاج كسور الانفجار TL التي أبلغت عن مستوى عال من الأدلة على فعالية تثبيت برغي عنيق بدون اندماج ونهج أقل توغلا عن طريقالجلد 1.

كما هو موضح في الجدول 1 ، فإن نظام SAS وجهاز الحد من الصدمات مفيدان بشكل خاص لأنواع معينة من الكسور ولكن ليس لهما فائدة إضافية تذكر على أنظمة PPS التقليدية أحادية أو متعددة المحاور لأنواع أخرى. يمكن استخدام نظام SAS وجهاز تقليل الصدمات بغض النظر عن الأعراض العصبية. غالبا ما يحتاج المرضى الذين يعانون من أعراض عصبية وضغط الأعصاب إلى تخفيف الضغط المباشر على الأعصاب. يمكن إجراء استئصال الصفيحة الفقرية إما قبل أو بعد التطبيق عن طريق الجلد ل SAS ، على الرغم من أن التعرض الجراحي يكون أسهل عند إجراؤه قبل الأجهزة. أفادت دراسة أن جودة تقليل كسر TL مع ارتقاق الرباط تكون أفضل عند إجراؤها في وقت مبكرمن 16.

بالنسبة لمرضى كسر TL الذين يعانون من إصابة الحبل الشوكي TL الرضحية ، على الرغم من أن الأدبيات شحيحة ، أظهر التحليل التلوي تحسنا ملحوظا في المرضى الذين يخضعون لتخفيف الضغط في غضون 8 ساعات من الإصابة31. تقلل الجراحة المبكرة أيضا من معدل المضاعفات لمرضى كسر TL الذين يعانون من إصابة عصبية32. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة ، فإن الجراحة المبكرة لكسر TL مفيدة بشكل عام33. ومع ذلك ، هناك اختلافات فردية كبيرة في المرضى المصابين بصدمات متعددة. اقترحت دراسة صغيرة أن إصابات AO من النوع A لها فائدة أقل على الاستقرار المبكر للعمود الفقري مقارنة بإصابات النوع B وC 34. لذلك ، يجب أن تكون الخطط الجراحية مصممة وفقا لحالة المريض وموارده المؤسسية.

هناك ثلاث طرق لعمل شقوق جلدية لوضع المسمار طفيف التوغل: الشقوق المستعرضة المتقطعة ، أو الشقوق الطولية المتقطعة ، أو شقوق الجلد الطويلة في خط الوسط مع إدخال المسمار عبر اللفافة. يكون إدخال القضيب أسهل مع الشق الطولي المستخدم كموقع إدخال مقارنة بالشقوق المستعرضة. باستخدام الشقوق المستعرضة ، يكون ضبط زاوية الإدخال أسهل ومفيدا بشكل خاص للمرضى الذين يعانون من دوران العمود الفقري. عادة ما نستخدم شقوقا طولية في مواقع إدخال القضيب والشقوق الطولية المستعرضة أو المتقطعة في مكان آخر. يستخدم شق خط الوسط الطويل ، وهو ليس "عن طريق الجلد" ولكن لا يزال لديه عضلات متصلة بالصفيحة ، أحيانا لكسور العمود الفقري الصدري العلوي الأوسط لأن العنق قريبة جدا من عمل شقوق منفصلة أو في الحالات التي تتطلب تخفيف الضغط المباشر. أظهرت الدراسات أن نهج تقسيم العضلات PPS مع شق خط الوسط أظهر نتائج أفضل في المشي ووقت العملية وفقدان الدم واستهلاك المسكن بعد الجراحة من النهج المفتوحالتقليدي 35.

من واقع خبرتنا ، فإن الخطوة الرئيسية في التخفيض الناجح هي إدخال البراغي الموازية للألواح الطرفية. إذا تم وضع البراغي في مواضع متباينة على المستوى السهمي ، فقد يكون تصحيح القعس أمرا صعبا. بالإضافة إلى ذلك ، نظرا لأن SAS يتعرض لقوة كبيرة أثناء مناورة التخفيض ، فقد يتسبب التخفيض في ارتخاء المسمار بسبب الضغط المفرط. يعد إدخال أطول البراغي الممكنة عاملا رئيسيا آخر في الحصول على تصحيح جيد ومنع فك البراغي. أظهرت الدراسات أن البراغي الأطول توفر تثبيتا أكثر أمانا36.

فيما يتعلق بعدد مستويات التثبيت ، يمكن أن يحافظ تثبيت الجزء القصير ، مثل واحد أعلى إلى واحد أدناه ، على المزيد من الحركة المقطعية وقد يمنع الاضطرابات القطاعية المجاورة. ومع ذلك ، تشير العديد من الدراسات إلى أن الأجهزة اللولبية ذات الجزء القصير ترتبط بمعدل فشل مرتفع. حتى الآن ، لا يوجد توافق في الآراء حول هذهالمسألة 37. على الرغم من ذلك ، أصبحت البراغي الوسيطة ، وهي مسامير عنيق موضوعة في فقرات مكسورة ، شائعة أيضا. قد تزيد البراغي الوسيطة من صلابة الغرسة ، وتقلل الضغط على البراغي الأخرى ، وتحسن النتائج السريرية38،39. أظهرت إحدى الدراسات السريرية أن المرضى الذين لديهم بنية من ستة براغي وبناء بمسامير وسيطة يظهرون معدل فشل أقل من أولئك الذين لديهم بنية رباعيةالبراغي 40. نحن نفكر دائما في استخدام البراغي الوسيطة ما لم تكن هناك موانع ، مثل كسور العنق. بالإضافة إلى ذلك ، إذا تعذر استخدام واحد أو أكثر من البراغي الوسيطة لأسباب معينة ، فغالبا ما نقوم بتوسيع التثبيت إلى مستوى علوي آخر لأن المستويات السفلية عادة ما يكون لها المزيد من الحركة.

تعديل آخر لهذه التقنية هو رأب العمود الفقري. لعقود من الزمان ، تم استخدام تقنيات مختلفة لملء الفجوة الفقرية ، وتشمل المواد المطعمة العظام الإسفنجية ، وعصي هيدروكسيباتيت (HA) ، والأسمنت العظمي. أظهرت دراسات نموذج العناصر المحدودة أن الأجهزة قصيرة المقطع المعززة بعملية رأب الفقرات الأسمنتية على مستوى الكسر تزيد من الصلابة بما يتجاوز الأجهزة وحدها39،41. في تجربتنا مع نظام SAS ، من غير المرجح أن ينهار فراغ الكسر في منتصف الجسم الفقري لدى مريض شاب إذا كانت القشرة الخارجية متصلة جيدا. لذلك ، لا نستخدم رأب العمود الفقري في هؤلاء المرضى. علاوة على ذلك ، غالبا ما نستخدم رأب الفقرات الأسمنتية بمسامير وسيطة في المرضى الأكبر سنا. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استخدام HA لملء الفجوة ودعم الصفيحة النهائية لدى المرضى الصغار الذين يعانون من فراغات الكسر أسفل الصفيحة الطرفية العلوية مباشرة. ومع ذلك ، هناك أدلة محدودة بشأن هذه الطريقة ، وهناك حاجة إلى مزيد من الدراسات.

ترتبط العديد من المضاعفات بجراحة كسر TL. فيما يلي المضاعفات الخاصة بالإجراء والإدارة ذات الصلة.

قد يؤدي وضع البراغي بشكل خاطئ إلى إصابة الأعصاب ، والكسر علاجي المنشأ ، وفشل الزرع ، وفقدان التصحيح. اتبع الإجراءات المناسبة في كل خطوة بتوجيه تنظيري الفلوري. إذا كان ذلك متاحا ، يجب استخدام التصوير المقطعي المحوسب أثناء الجراحة مع نظام الملاحة42 ، خاصة للمرضى الذين يعانون من تدهور شديد في العمود الفقري مما يجعل التعرف على العنق أمرا صعبا عند عرض AP الفلوري.

تتعرض الأوعية أو الفروع الكبيرة للخطر أثناء إدخال الأسلاك أو الإبر أثناء إجراء PPS43،44. تم الإبلاغ عن العديد من الحالات التي تهدد الحياة. يعد التخطيط الدقيق قبل الجراحة والمراقبة التنظيرية في الوقت الفعلي أمرا أساسيا للوقاية.

يجب على المرء أن يكون حذرا من العلامات الحيوية غير المتوقعة مثل انخفاض ضغط الدم. يجب استشارة جراحي الأوعية الدموية على الفور عند الاشتباه في إصابة الأوعية الدموية الكبيرة الكبيرة. تم الإبلاغ عن التدخل الناجح مع التشخيص الفوري مع تصوير الأوعية والإجراءات الإشعاعيةالتداخلية 45.

قد يحدث كسر العمود الفقري علاجي المنشأ أثناء الجراحة وكسر الغرسة أثناء التخفيض عند تطبيق قوة التخفيض المفرطة على الجهاز. يمكن أن تساعد المراقبة الفلورية في الوقت الفعلي في تجنب الضغط المفرط على الغرسات أو العظام. في حالة حدوث كسر على مستوى الأجهزة ، يمكن تمديد مستوى الاندماج مستوى واحد أعلى أو أقل.

يجب استخدام أجهزة الحد من الصدمات بعناية أو تجنبها في مرضى هشاشة العظام46. يجب توخي الحذر الشديد عند تطبيق قوة التخفيض على عظام هشاشة العظام. المعيار التشخيصي لانخفاض كثافة المعادن في العظام هو قياس امتصاص الأشعة السينية المزدوج (DXA). ومع ذلك ، غالبا ما يكون من الصعب الحصول على فحص DXA قبل جراحة كسر TL. في مثل هذه الحالات ، نقوم بتقييم قيمة وحدة Hounsfield في الجسم الفقري على التصوير المقطعي المحوسب كعلامة بديلة لفحص DXA. يعتبر ما يقرب من <150 و <110 عتبات تشخيصية لهشاشة العظام وهشاشة العظام ، على التوالي47. في حالات هشاشة العظام الشديدة ، يجب النظر في الأساليب الجراحية البديلة. قد يشمل ذلك رأب الحدبة الأسمنتي إذا كان جدار العمود الفقري الخلفي سليما أو نهجا جراحيا أماميا خلفيا مشتركا لتقليل الضغط المفرط على الأجهزة الخلفية.

قد تؤدي متلازمة الحيز بسبب عدم كفاية وضع القضبان فوق اللفافة إلى عدوى موقع الجراحة العميقة (SSI). يجب إغلاق الجرح فقط بعد التأكد من وضع جميع الغرسات تحت اللفافة20. في حالة حدوثه ، يجب تحرير المقصورة جراحيا في أسرع وقت ممكن.

قد يحدث مباحث أمن الدولة بعد تثبيت PPS. يجب غسل الجرح بمحلول بوفيدون اليود48 قبل الإغلاق وخياطته بإحكام في كل طبقة لمنع SSI. على الرغم من أن هذا إجراء جراحي طفيف التوغل ، إلا أن الجروح يجب ألا تكون صغيرة جدا. قد يؤدي نخر الجلد الناجم عن جرح شديد التمدد بسبب شق صغير جدا إلى SSI. علاوة على ذلك ، قد يؤدي شق صغير إلى تشابك الستارة الجراحية في الجرح أثناء إدخال PPS. أظهرت دراسة أن ستائر الشق اللاصقة المشبعة باليودوفور تقلل من SSI بعد الجراحة مقارنة بستائر الشق اللاصق غير المشبعة17.

على الرغم من أن المحاذاة التي تم الحصول عليها عادة ما يتم الحفاظ عليها بشكل جيد في المرضى الذين يعانون من تثبيت SAS ، إلا أنه يمكن أن يحدث إزاحة ثانوية . في مراجعة منهجية49 ، أبلغ ما يقرب من 70٪ من الدراسات القائمة على الملاحظة عن درجات متفاوتة من فقدان التصحيح السهمي أو تشوه الحداب الموضعي. تراوحت درجة التشوه من 0 إلى 64 درجة. أظهرت دراسة أن 15٪ من مرضاهم يظهرون >20٪ فقدان الطول ، والعمر عند العملية > 43 عاما وفقدان ارتفاع الجسم قبل الجراحة > 54٪ هي عوامل خطر لفقدان ارتفاع العمود الفقري الثانوي بعد الجراحة50.

يمكن أيضا ملاحظة تشوهات الحدائبية بعد إزالة الغرسة. يقال إن درجة عالية من الحداب الموضعي قبل الجراحة ونسبة عالية من اختراق القناة في المسح المقطعي المحوسب قبل الجراحة هي عوامل خطر لتكرار الحداب بعد إزالة المسمار51. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لتقديم توصيات قوية وإبلاغ المرضى بإمكانية تكرار التشوه أثناء المتابعة وبعد إزالة الغرسة. ضع في اعتبارك أنه قد تكون هناك حاجة إلى جراحة تصحيحية إضافية في حالات الإزاحة الثانوية الشديدة.

على الرغم من فائدتها ، إلا أن تقنية SAS الخاصة بنا لها بعض القيود. أولا ، تنطوي تقنية التخفيض هذه على خطر معين لفشل الزرع أو الكسور علاجية المنشأ. وبالتالي ، لا ينصح به للمرضى الذين يعانون من هشاشة العظام الحادة. على الرغم من أن عددا قليلا فقط من الدراسات قد قيمت بشكل مباشر سلامة مناورات تقليل الكسر لمرضى كسر TL المصابين بهشاشة العظام ، فقد أفادت الكثير من الدراسات عن التأثير السلبي لهشاشة العظام على نتائج جراحة أجهزة العمود الفقري الاختيارية52. تم استخدام مسامير العنق المعززة بالأسمنت مؤخرا لعلاج مرضى هشاشة العظام. أفادت دراسة صغيرة بانخفاض جيد في شظايا التخلف في كسر العمود الفقري المسبب لهشاشة العظام مع ارتجاع الرباط باستخدام مسامير معززة بالأسمنت53. ومع ذلك ، فإن مقدار قوة الاختزال التي يمكن تحملها عن طريق زيادة الأسمنت لا يزال غير واضح. بالإضافة إلى ذلك ، لا توجد قيمة قطع واضحة لقوة العظام خصيصا لاستخدام نظام SAS هذا. مشكلة أخرى هي أن فقدان التصحيح قد يحدث أثناء المتابعة أو بعد إزالة الغرسة. أظهرت دراسة حديثة أن تدمير القرص والصفيحة الطرفية الشديد في وقت الإصابة الأولية يرتبط بفقدان التصحيح ووجود آلام أسفل الظهر بعد جراحة كسر انفجار TL37. لم يتم بعد توضيح التفاعل بين الفقرات والأقراص والصفائح النهائية ، ويجب معالجة هذه المشكلات في الدراسات المستقبلية.

الإفصاحات

تتلقى I.O. رسوم المحاضرات من Medtronic. يعلن المؤلفون الآخرون أنه ليس لديهم تضارب في المصالح فيما يتعلق بالمواد أو الأساليب المستخدمة في هذه الدراسة أو النتائج المحددة في هذه الورقة.

شكر وتقدير

نود أن نشكر السيد يوداي واتانابي، ممثل ميدترونيك، على معلومات الغرسة، وتحرير على تحرير ومراجعة هذه المخطوطة باللغة الإنجليزية، وفنيي الأشعة وجميع طاقم الجراحة للمساعدة في الحصول على الصور الجراحية.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
ثنى شق مضاد للميكروبات 3M Ioban 23MMSDS_0832279_US_EN_RDSثنى شق لاصق مشرب باليودوفور   ؛
CDH Solera Longitude II   نظام SASMedtronicSAS
CDH Solera Voyager FNS SASMedtronicSAS
DERMABOND ADVANCED Peachical Skin AdhesiveEthicon Inc.غراء لاصق للجلد موضعي أو ضمادة لاصقة رقيقة
INFINITT PACSINFINITT HEALTHCARE CO.، LTD.نظام أرشفة الصور والاتصالات
دعامة Jewett(مختلف الشركات المصنعة) دعامةمن نوع Jewett
Nforce Trauma   ؛جهاز الحد من الصدماتMedtronic
OEC EliteGE للرعاية الصحيةالتنظير الفلوري / مكثف الصورة / c-arm
Sacro-wide DxAlcare368-0208-0223 / 5ستيري ناعمة
إغلاق قياسي للجلد3MMSDS_1084623_US_EN_AISضمادة لاصقة رقيقة.
مجموعة أدوات الصدماتالحد من الصدماتMedtronic
Vicryl Plus مضاد للبكتيريا 0Ethicon Inc.VCP587Hخيوط متعددة الخيوط قابلة للامتصاص المضادة للبكتيريا
Vicryl Plus مضاد للبكتيريا 2-0Ethicon Inc.VCP453Hخياطة خيوط متعددة قابلة للامتصاص مضادة للبكتيريا
Vicryl Plus مضادة للبكتيريا 3-0Ethicon Inc.VCP398Hخيوط متعددة الخيوط قابلة للامتصاص المضادة للبكتيريا
نظام شرائط جهاز

المراجع

  1. Scheer, J. K., et al. Evidence-based medicine of traumatic thoracolumbar burst fractures: A systematic review of operative management across 20 years. Global Spine J. 5 (1), 73-82 (2015).
  2. Ni, W. F., et al. Percutaneous pedicle screw fixation for neurologic intact thoracolumbar burst fractures. J Spinal Disord Tech. 23 (8), 530-537 (2010).
  3. Proietti, L., et al. Posterior percutaneous reduction and fixation of thoraco-lumbar burst fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (5), 455-460 (2014).
  4. Ohba, T., Ebata, S., Haro, H. Comparison of serum markers for muscle damage, surgical blood loss, postoperative recovery, and surgical site pain after extreme lateral interbody fusion with percutaneous pedicle screws or traditional open posterior lumbar interbody fusion. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 415(2017).
  5. Regev, G. J., Lee, Y. P., Taylor, W. R., Garfin, S. R., Kim, C. W. Nerve injury to the posterior rami medial branch during the insertion of pedicle screws: Comparison of mini-open versus percutaneous pedicle screw insertion techniques. Spine (Phila Pa 1976). 34 (11), 1239-1242 (2009).
  6. Toyone, T., Tanaka, T., Kato, D., Kaneyama, R., Otsuka, M. The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation: A prospective study. Spine (Phila Pa 1976). 31 (7), E208-E214 (2006).
  7. Ishii, K., et al. The history and development of the percutaneous pedicle screw (pps) system. Medicina (Kaunas). 58 (8), 1064(2022).
  8. Hoffmann, M. F., Kuhlmann, K., Schildhauer, T. A., Wenning, K. E. Improvement of vertebral body fracture reduction utilizing a posterior reduction tool: A single-center experience. J Orthop Surg Res. 18 (1), 321(2023).
  9. Linhart, C., et al. A novel device for closed reduction and percutaneous fixation of thoracolumbar fractures. In Vivo. 36 (1), 384-390 (2022).
  10. Jasinski, J., Tong, D., Hanson, C., Soo, T. Sagittal adjusting screws for the correction of grade iv spondylolisthesis in a patient with ehlers-danlos syndrome: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2 (2), Case21196(2021).
  11. Dandurand, C., et al. Understanding decision making as it influences treatment in thoracolumbar burst fractures without neurological deficit: Conceptual framework and methodology. Global Spine J. 14 (1_suppl), 8s-16s (2024).
  12. Lee, J. Y., et al. Thoracolumbar injury classification and severity score: A new paradigm for the treatment of thoracolumbar spine trauma. J Orthop Sci. 10 (6), 671-675 (2005).
  13. Vaccaro, A. R., et al. Aospine thoracolumbar spine injury classification system: Fracture description, neurological status, and key modifiers. Spine (Phila Pa 1976). 38 (23), 2028-2037 (2013).
  14. Grenier, N., et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: Correlative mr and anatomic study. Radiology. 171 (1), 197-205 (1989).
  15. Arlet, V., Orndorff, D. G., Jagannathan, J., Dumont, A. Reverse and pseudoreverse cortical sign in thoracolumbar burst fracture: Radiologic description and distinction--a propos of three cases. Eur Spine J. 18 (2), 282-287 (2009).
  16. Cirillo, J. I., et al. Surgical timing prevails as the main factor over morphologic characteristics in the reduction by ligamentotaxis of thoracolumbar burst fractures. BMC Surg. 23 (1), 166(2023).
  17. Gencer, A., Schichor, C., Tonn, J. C., Siller, S. Reducing the rate of surgical site infection using iodophor-impregnated adhesive incision draping in spine surgery compared with standard adhesive incision draping: A study in 2279 patients. J Neurosurg Spine. 40 (2), 248-254 (2024).
  18. Yamada, K., et al. Evidence-based care bundles for preventing surgical site infections in spinal instrumentation surgery. Spine (Phila Pa 1976). 43 (24), 1765-1773 (2018).
  19. Carballo Cuello, C. M., Fernández-De Thomas, R. J., De Jesus, O., De Jesús Espinosa, A., Pastrana, E. A. Prevention of surgical site infection in lumbar instrumented fusion using a sterile povidone-iodine solution. World Neurosurg. 151, e700-e706 (2021).
  20. Sudhir, G., Adsul, N. M., Acharya, S., Chahal, R. S. Compartment syndrome of lumbar paraspinal musculature after percutaneous pedicle screw fixation. Surg Neurol Int. 9, 190(2018).
  21. Nourian, S. M. A., Mozafari, S., Farzinnia, S., Saeidi, M., Bahrami, M. Evaluation of postoperative bracing on unstable traumatic lumbar fractures after pedicle screw fixation. Int J Burns Trauma. 12 (4), 168-174 (2022).
  22. Lindsay, S. E., Philipp, T., Ryu, W. H. A., Wright, C., Yoo, J. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the acute post-operative period are associated with an increased incidence of pseudarthrosis, hardware failure, and revision surgery following single-level spinal fusion. Spine (Phila Pa 1976). 48 (15), 1057-1063 (2023).
  23. Piche, J. D., Muscatelli, S., Ahmady, A., Patel, R., Aleem, I. The effect of non-steroidal anti-inflammatory medications on spinal fracture healing: A systematic review. J Spine Surg. 7 (4), 516-523 (2021).
  24. Lambrechts, M. J., et al. The inhibitory effect of NSAIDs and opioids on spinal fusion: An animal model. Spine (Phila Pa 1976). 49 (12), 821-828 (2024).
  25. Ballatori, A. M., et al. Post-operative complications associated with long-term NSAID or long-term opioid use prior to lumbar spinal fusion surgery. Clin Neurol Neurosurg. 236, 108093(2024).
  26. Nguyen, N. Q., Phan, T. H. The radiological complications of short-segment pedicle screw fixation combined with transforaminal interbody fusion in the treatment of unstable thoracolumbar burst fracture: A retrospective case series study in Vietnam. Orthop Res Rev. 14, 91-99 (2022).
  27. Mumford, J., Weinstein, J. N., Spratt, K. F., Goel, V. K. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine (Phila Pa 1976). 18 (8), 955-970 (1993).
  28. El Saman, A., Meier, S. L., Rüger, F., Hörauf, J. A., Marzi, I. Impact of implant removal on quality of life and loss of correction in the treatment of traumatic fractures of the thoracolumbar spine. Brain Spine. 4, 102845(2024).
  29. Mccormack, T., Karaikovic, E., Gaines, R. W. The load sharing classification of spine fractures. Spine (Phila Pa 1976). 19 (15), 1741-1744 (1994).
  30. Loibl, M., et al. Spinal fracture reduction with a minimal-invasive transpedicular schanz screw system: Clinical and radiological one-year follow-up. Injury. 46 (Suppl 4), S75-S82 (2015).
  31. Bhimani, A. D., Carr, M. T., Al-Sharshai, Z., Hickman, Z., Margetis, K. Ultra-early (≤8 hours) surgery for thoracolumbar spinal cord injuries: A systematic review and meta-analysis. N Am Spine Soc J. 16, 100285(2023).
  32. Ruddell, J. H., Depasse, J. M., Tang, O. Y., Daniels, A. H. Timing of surgery for thoracolumbar spine trauma: Patients with neurological injury. Clin Spine Surg. 34 (4), E229-E236 (2021).
  33. Bliemel, C., et al. Early or delayed stabilization in severely injured patients with spinal fractures? Current surgical objectivity according to the trauma registry of dgu: Treatment of spine injuries in polytrauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 76 (2), 366-373 (2014).
  34. Kobbe, P., et al. Early spinal injury stabilization in multiple-injured patients: Do all patients benefit. J Clin Med. 9 (6), 1760(2020).
  35. Ulutaş, M., Seçer, M., Çelik, S. E. Minimally invasive mini open split-muscular percutaneous pedicle screw fixation of the thoracolumbar spine. Orthop Rev (Pavia). 7 (1), 5661(2015).
  36. Berlemann, U., Cripton, P. A., Rincon, L., Nolte, L. P., Schläpfer, F. Pull-out strength of pedicle hooks with fixation screws: Influence of screw length and angulation. Eur Spine J. 5 (1), 71-73 (1996).
  37. Hashimura, T., et al. Correction loss following short-segment posterior fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures related to endplate and intervertebral disc destruction. BMC Musculoskelet Disord. 24 (1), 174(2023).
  38. Han, Y., Ma, J., Zhang, G., Huang, L., Kang, H. Percutaneous monoplanar screws versus hybrid fixed axial and polyaxial screws in intermediate screw fixation for traumatic thoracolumbar burst fractures: A case-control study. J Orthop Surg Res. 19 (1), 85(2024).
  39. Liao, J. C., Chen, W. P., Wang, H. Treatment of thoracolumbar burst fractures by short-segment pedicle screw fixation using a combination of two additional pedicle screws and vertebroplasty at the level of the fracture: A finite element analysis. BMC Musculoskelet Disord. 18 (1), 262(2017).
  40. Liao, J. C., Fan, K. F. Posterior short-segment fixation in thoracolumbar unstable burst fractures - transpedicular grafting or six-screw construct. Clin Neurol Neurosurg. 153, 56-63 (2017).
  41. Xu, G., et al. Biomechanical effects of vertebroplasty on thoracolumbar burst fracture with transpedicular fixation: A finite element model analysis. Orthop Traumatol Surg Res. 100 (4), 379-383 (2014).
  42. Baldwin, K. D., et al. Does intraoperative ct navigation increase the accuracy of pedicle screw placement in pediatric spinal deformity surgery? A systematic review and meta-analysis. Spine Deform. 10 (1), 19-29 (2022).
  43. Hsiao, M. C., Huang, S. J., Kao, T. H. Pseudoaneurysm formation of segmental artery with retroperitoneal hematoma after percutaneous transpedicular screws insertion. J Clin Neurosci. 113, 20-21 (2023).
  44. Yamamoto, K., et al. Retroperitoneal hematoma: A rare complication of percutaneous pedicle screw in an osteoporotic patient. Surg Neurol Int. 14, 345(2023).
  45. Martin, S., Lindsay, R., Baker, R. C. Simultaneous endovascular repair of a thoracic aortic injury during posterior pedicle screw removal: A case report. Ann Vasc Surg. 48, 252.e251-252.e254 (2018).
  46. Wood, K. B., Li, W., Lebl, D. R., Ploumis, A. Management of thoracolumbar spine fractures. Spine J. 14 (1), 145-164 (2014).
  47. Schreiber, J. J., Anderson, P. A., Rosas, H. G., Buchholz, A. L., Au, A. G. Hounsfield units for assessing bone mineral density and strength: A tool for osteoporosis management. J Bone Joint Surg Am. 93 (11), 1057-1063 (2011).
  48. Torres, K. A., et al. Irrigation techniques used in spine surgery for surgical site infection prophylaxis: A systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 23 (1), 831(2022).
  49. Wang, X., et al. The necessity of implant removal after fixation of thoracolumbar burst fractures-a systematic review. J Clin Med. 12 (6), 2213(2023).
  50. Jang, H. D., et al. Risk factor analysis for predicting vertebral body re-collapse after posterior instrumented fusion in thoracolumbar burst fracture. Spine J. 18 (2), 285-293 (2018).
  51. Aono, H., et al. Risk factors for a kyphosis recurrence after short-segment temporary posterior fixation for thoracolumbar burst fractures. J Clin Neurosci. 66, 138-143 (2019).
  52. Rometsch, E., et al. Screw-related complications after instrumentation of the osteoporotic spine: A systematic literature review with meta-analysis. Global Spine J. 10 (1), 69-88 (2020).
  53. Mallepally, A. R., Marathe, N., Sangondimath, G., Das, K., Chhabra, H. S. Posterior stabilization without neural decompression in osteoporotic thoracolumbar fractures with dynamic cord compression causing incomplete neurological deficits. Global Spine J. 12 (3), 464-475 (2022).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

التثبيت طفيف التوغلبراغي السويقة عبر الجلدبرغي الضبط السهميتقنية شد الأربطةسوء محاذاة العمود الفقريارتفاع جسم الفقرةزاوية التحدباستعادة القعس
علاج طفيف التوغل لكسر الانفجار الصدري القطني باستخدام مسامير محاذاة السهمية وجهاز تقليل الصدمات
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.