مقالة منهجية

تطبيق جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي في ورم خبيث صدري قطني

DOI:

10.3791/67185

⸱

يوليو 5, 2024

 ,  ,  ,  , 
1First Clinical Medical College, General Hospital of Ningxia Medical University, 2Department of Orthopedic, General Hospital of Ningxia Medical University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تبحث هذه الدراسة في فعالية الجمع بين جراحة الفصل والاستئصال بالترددات الراديوية والعلاج الإشعاعي في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

العمود الفقري هو موقع شائع للأورام النقيلية ، حيث يصاب 5٪ -10٪ من المرضى بضغط الحبل الشوكي فوق الجافية (ESCC) ، مما يقلل بشكل كبير من نوعية حياتهم ويسرع عملية الوفاة. عندما لا تحقق الجراحة الجذرية لاستئصال الفقار الكلي (TES) السيطرة المطلوبة على الورم ، تظل الرعاية التلطيفية هي خيار العلاج الأساسي. يمكن أن يؤدي تخفيف الضغط الصفحي التقليدي أو الاستئصال الجزئي للورم إلى تخفيف الضغط الموضعي فقط. على الرغم من أن الصدمات الجراحية والمضاعفات أقل ، إلا أن هذه الطرق لا يمكنها معالجة تكرار الورم والضغط الثانوي بشكل فعال. لذلك ، تم استخدام جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي لعلاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية ، بهدف تحقيق نتائج سريرية جيدة. في هذا البروتوكول ، يتم تقديم الخطوات والنقاط الرئيسية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي للأورام النقيلية الصدرية القطنية بالتفصيل. وفي الوقت نفسه ، تم تحليل البيانات السريرية ل 67 حالة من الأورام النقيلية الصدرية القطنية في مستشفانا التي تفي بمعايير التضمين بأثر رجعي. قسمت طرق العلاج المختلفة المرضى إلى مجموعتين: جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي (المجموعة أ ، 33 حالة) ومجموعة العلاج الإشعاعي (المجموعة ب ، 34 حالة). تم تقييم جميع المرضى باستخدام درجات توكوهاشي وتوميتا وSINS و ESCC المحسنة قبل العلاج. تمت مقارنة درجة VAS ودرجات فرانكل ودرجات كارنوفسكي خلال فترات مختلفة من العلاجين لتقييم النتائج السريرية. أظهرت الدراسات أن جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي يمكن أن تقلل الألم بشكل كبير ، وتعزز تعافي الوظيفة العصبية ، وتعزز الحركة ، وتحسن نوعية الحياة في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

مع تطور الطب الدقيق ، زاد معدل البقاء على قيد الحياة للمرضى الذين يعانون من أورام خبيثة تدريجيا ، كما ارتفع معدل الإصابة برم خبيث في العظام بشكل كبير. ورم خبيث في العمود الفقري هو الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من أورام خبيثة ، حيث يمثل حوالي 60٪ -70٪. من بين هؤلاء ، سيعاني 5٪ -10٪ من المرضى من ضغط الحبل الشوكي فوق الجافية (ESCC) 1،2 ، والذي يمكن أن يؤدي إلى أحداث متعلقة بالعظام ، مثل الألم الموضعي ، وفرط كالسيوم الدم ، وعدم استقرار العمود الفقري ، والكسور المرضية ، وضغط الحبل الشوكي وجذر الأعصاب ، وأعراض سريرية أخرى. يعاني حوالي 50٪ من المرضى من خلل وظيفي عصبي3 ، مما يقلل بشكل كبير من نوعية حياتهم ويسرع من الموت.

يتطلب تشخيص وعلاج النقائل الشوكية تعاونا متعدد التخصصات. يعد علاج الورم الأولي أمرا أساسيا ، ويلعب التدخل الجراحي دورا حيويا في إدارة النقائل الشوكية. تتمثل أهداف العلاج الجراحي في تخفيف الألم ، وإعادة بناء استقرار العمود الفقري ، وتحسين الوظيفة العصبية ، والسيطرة على آفات الورم الموضعية ، وتحسين نوعية حياة المريض ، وتوفير الظروف لمزيد من العلاجات مثل العلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والعلاج المناعي ، وحتى إطالةالعمر 4. يخفف استئصال الصفيحة الفقرية التقليدي أو الاستئصال الجزئي للورم من الضغط الموضعي فقط. على الرغم من أن الصدمة الجراحية طفيفة وحدوث المضاعفات الجراحية منخفض ، إلا أن هذه الطرق لا يمكنها معالجة تكرار الورم والضغط الثانويبشكل فعال 5.

تتضمن جراحة الفصل إجراء تخفيف ضغط حلقي بزاوية 360 درجة حول الأم الجافية الشوكية المضغوطة لضمان وجود فجوة آمنة تبلغ حوالي 5-8 مم بين الأم الجافية الشوكية والأنسجة الورمية للعلاج الإشعاعي. يستخدم الأسمنت العظمي لفصل الفقرة الأمامية المصابة وجسم الورم وأم الجافية. أظهرت العديد من الدراسات السريرية6،7،8،9 أن جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع العلاج الإشعاعي التجسيمي قد حققت فعالية سريرية مرضية في علاج الأورام النقيلية في العمود الفقري. ومع ذلك ، هناك مشكلات مثل الصدمات الجراحية الكبيرة والنزيف المفرط وإعادة تطور أورام العمود الفقري بعد الاستئصال ، مما يؤثر على فعاليته العلاجية.

في الممارسة السريرية ، لاحظ فريقنا أنه أثناء جراحة فصل النقائل الشوكية ، كان المرضى عرضة للتطور الموضعي لأورام العمود الفقري وأعراض ضغط الأعصاب المتكررة أثناء انتظار الشق للشفاء للعلاج الإشعاعي اللاحق. الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) هو طريقة علاج طفيفة التوغل تستخدم على نطاق واسع في فرط حرارة الورم السريري. يستخدم الحرارة البيولوجية المتولدة أثناء الاحتكاك والتصادم الأيوني لقتل الخلايا السرطانية المحلية وتخثر أنسجة الأوعية الدموية المحيطة لتشكيل منطقة تفاعل ، وبالتالي تدمير إمداداتهابالدم 10.

لذلك ، تم استخدام جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي لعلاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية. في هذا التقرير الفني ، يتم وصف الخطوات والنقاط الرئيسية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي للأورام النقيلية الصدرية القطنية بالتفصيل. بالإضافة إلى ذلك ، تم تحليل البيانات السريرية ل 67 مريضا يعانون من النقائل الصدرية القطنية الذين استوفوا معايير التضمين وتم إدخالهم إلى المستشفى العام بجامعة نينغشيا الطبية من يناير 2019 إلى يناير 2023 بأثر رجعي. تم تصنيف هؤلاء المرضى إلى مجموعتين بناء على أساليب العلاج المختلفة. تم تقييم الفعالية السريرية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي (المجموعة أ ، 33 حالة) ومجموعة العلاج الإشعاعي (المجموعة ب ، 34 حالة) في الأورام النقيلية الصدرية القطنية باستخدام مؤشرات الملاحظة المختلفة. يوفر هذا التحليل أساسا لاختيار طرق العلاج السريري للأورام النقيلية في العمود الفقري.

تم إجراء تحليل بأثر رجعي على 67 مريضا يعانون من نقائل الصدر القطني الذين استوفوا معايير التضمين وتم إدخالهم إلى مستشفانا من يناير 2019 إلى يناير 2023. تم تقسيم المرضى إلى مجموعتين بناء على طرق العلاج المختلفة: جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي (المجموعة أ ، 33 حالة) ومجموعة العلاج الإشعاعي (المجموعة ب ، 34 حالة). تم تقييم المجموعتين من حيث العمر والجنس والورم الأولي ووقت حدوث الورم الأولي والجسم الفقري المصاب ودرجة ESCC ودرجة SINS ودرجة توميتا ودرجة توكوهاشي4. لم يكن هناك دلالة إحصائية (P > 0.05) في هذه المتغيرات ، مما يشير إلى أن بيانات خط الأساس السريري كانت متسقة بين المجموعتين (الجدول 1).

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أجريت هذه الدراسة وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي، وتمت الموافقة على بروتوكول الدراسة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB). قدم جميع المرضى والأوصياء موافقة خطية مستنيرة. معايير الاشتمال: (1) الورم النقيلي الصدري القطني المؤكد عن طريق التصوير قبل الجراحة وخزعة البزل. (2) تصنيف ESCC لضغط الحبل الشوكي أكبر من 1 أ ؛ (3) وقت البقاء المتوقع للمرضى ≥3 أشهر كما تم تقييمه من خلال درجة توكوهاشي المعدلة ودرجة توميتا4. معايير الاستبعاد: (1) أورام العمود الفقري الأولية. (2) المرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة أو أمراض طبية خطيرة والذين لا يستطيعون تحمل التخدير العام والجراحة ؛ (3) المرضى الذين يعانون من ضعف الالتزام والبيانات السريرية غير المكتملة. الكواشف والمعدات المستخدمة مدرجة في جدول المواد.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. قم بإجراء تشخيص ورم خبيث في الصدر القطني من خلال التصوير قبل الجراحة ، وتلوين H & E ، والتلوين الكيميائي المناعي11 ، كما هو موضح في الشكل 1.
    ملاحظة: تم تنفيذ تلطيخ H&E والتلوين الكيميائي المناعي ل CK7 و TTF-1 و Ki67 و CKpan و P40 وفقا لإجراءات التشغيل القياسية11.
  2. استخدم الأشعة السينية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة لتقييم موقع الآفة وفهم تشريح آفات العمود الفقري المحلية والأجزاء المجاورة بشكل كامل ، كما هو موضح في الشكل 2.
  3. قبل الجراحة ، قم بإجراء مخطط كهربية القلب ، و SPECT / CT ، والتصوير المقطعي المحوسب للصدر (الشكل 3) ، واستبعد المرضى الذين يعانون من موانع للجراحة والتخدير.
    ملاحظة: يجب إبلاغ المرضى وعائلاتهم بشكل كامل بالمخاطر والمضاعفات المتعلقة بالجراحة قبل الجراحة ، ويجب التوقيع على الموافقة المتعلقة بالجراحة.

2. إجراء العلاج

  1. العملية الجراحية لجراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي
    1. الشق والتعرض: استخدم التنظير الفلوري للذراع C لتحديد موقع الفقرة المصابة. قم بعمل شق طولي بطول 10 سم ، وقم بقطع اللفافة الظهرية تحت الجلد والقطنية باستخدام الشق المتوسط الخلفي ، وادفع العضلات المجاورة للفقرات إلى كلا الجانبين للكشف عن العملية الشائكة ، والصفيحة ، والعملية المفصلية ، والعملية العرضية للفقرات العلوية والسفلية المتمركزة في الفقرة المصابة ، كما هو موضح في الشكل 4 أ.
    2. زرع برغي العنقيق: حدد موضع إدخال برغي العنق للفقرتين العلويين والسفليتين للفقرات المصابة باستخدام طريقة نقطة المنتصف المستعرضة12 ، وقم بربط برغي العنق بالتتابع عن طريق الحفر والتنصت على الجدار (الشكل 4 ب).
      ملاحظة: تم التحقق من موضع المسمار بشكل مرض باستخدام التنظير الفلوري C-arm. بالنسبة لهشاشة العظام أو الآفات النقيلية الدقيقة في الفقرات العلوية والسفلية للفقرات المصابة ، تم حقن 1.5-2 مل من الأسمنت العظمي من خلال قناة لولبية العنق لتقوية الفقرات.
    3. الاستئصال بالترددات الراديوية: قم بإزالة الصفيحة الفقرية ومفاصل الوجه الثنائية لجزء الضغط باستخدام سكين عظمي بالموجات فوق الصوتية وإنشاء مسار عمل من خلال نهج عنيق الفقرة المصابة.
      1. قم بتوصيل أداة الاستئصال بالترددات الراديوية وإبرة الترددات الراديوية ، وأدخل إبرة الترددات الراديوية في آفة الفقرة المصابة. اضبط المساحة العارية لإبرة القطب الكهربائي على 1-1.5 سم وفقا لحجم الورم وحجم جسم العمود الفقري.
      2. قم بإجراء الاستئصال بالترددات الراديوية لمدة 10-15 دقيقة ، مع الحفاظ على درجة الحرارة المركزية للترددات الراديوية عند 80-100 درجة مئوية ، كما هو موضح في الشكل 4 ب.
        ملاحظة: تم ضبط وقت الترددات الراديوية وفقا لظروف الجراحة أثناء الجراحة.
    4. تقوية الأسمنت للفقرة المصابة: ادفع الأسمنت العظمي إلى الفقرة حوالي 3-4 مل تحت التنظير الفلوري عبر مسار العمل المحدد في الخطوة 3.1.3 ، كما هو موضح في الشكل 4C ، D.
      ملاحظة: كان الأسمنت العظمي الذي لم يدخل القناة الفقرية مرضيا.
    5. جراحة الفصل: كشف الجزء الأمامي من الأم الجافية الشوكية من خلال نهج العنق ، وقم بإزالة أنسجة الورم المرتبطة بالجانبين الظهري والبطني لأم الجافية.
      1. قم بإزالة القرص الفقري المجاور والرباط الطولي الخلفي أعلى وأسفل الفقرة المصابة ، وقم بإزالة جزء من الفقرة باستخدام سكين عظمي بالموجات فوق الصوتية للوصول إلى الأسمنت العظمي المملوء.
      2. قم بإجراء تخفيف الضغط الحلقي بزاوية 360 درجة حول الحبل الشوكي لضمان وجود فجوة آمنة تزيد عن 5 مم بين الأم الجافية وأنسجة الورم ، كما هو موضح في الشكل 4E.
  2. إجراء العلاج الإشعاعي
    1. وفقا لموقع ونطاق الورم النقيلي في العمود الفقري ، قم بإجراء فحص مقطعي محسس لتحديد موقع الورم ورسم خريطة للمنطقة المستهدفة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي. تطبيق تصميم تخطيط ثلاثي الأبعاد لضمان حصول الورم على جرعة إشعاعية كافية مع حماية الحبل الشوكي والأعضاء الحيوية الأخرى.
      ملاحظة: تشمل المنطقة المستهدفة الجسم الفقري النقيلي ، والعنيق الثنائي ، والعملية الشوكية ، والعملية العرضية ، ويشكل التمدد الخارجي البالغ 0.5 سم حجم هدف التخطيط (PTV). استخدم العلاج بالقوس المعدل الحجمي (VMAT) مع 6 حزم MV-X12 ، كما هو موضح في الشكل 5. يمكن أيضا إعطاء 8 Gy لكل جلسة للمرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة ، أو صعوبة في الحركة ، أو في جولات متعددة من العلاج الإشعاعي ، أو مع متوسط العمر المتوقع القصير. بالنسبة للنقائل العظمية المفردة ذات التكهنات الجيدة ، مثل سرطان الثدي وسرطان البروستاتا ، إذا تم التحكم في الورم الأساسي بشكل جيد ، فيجب استخدام العلاج الإشعاعي التجسيمي أو تقنية العلاج الإشعاعي المعدلة الشدة كلما أمكن ذلك ، حيث يمكن أن تزيد بشكل فعال من جرعة الإشعاع المحلي وتحسن معدل التحكم في الورم.

3. إدارة ما بعد الجراحة

  1. يجب تطبيق العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية في غضون 24 ساعة بعد الجراحة. مراقبة العلامات الحيوية للمريض ، وكذلك الإحساس والحركة في كلا الطرفين السفليين. المتابعة بالأشعة السينية بعد الجراحة ، كما هو موضح في الشكل 6.
    ملاحظة: إذا كان حجم الصرف أقل من 50 مل ، فقم بإزالة أنبوب الصرف. بعد أسبوع واحد من العملية ، ارتد دعامة تثبيت الصدر القطني لحركة الأرض وركز على التمارين الوظيفية أثناء الراحة في الفراش لمنع المضاعفات.

4. التحليل الإحصائي

  1. تحليل البيانات باستخدام برنامج SPSS. وصف بيانات القياس التي تلبي التوزيع الطبيعي باستخدام وسائل ± الانحراف المعياري.
  2. إجراء تحليل أحادي الاتجاه للتباين لمقارنة بيانات القياس بين المجموعات. استخدم اختبار Kruskal-Wallis H غير البارامتري للبيانات التي لا تفي بالتوزيع الطبيعي.
  3. عبر عن بيانات العد كمعدلات (٪) ومقارنتها بين المجموعات باستخدام اختبار مربع كاي. ضع في اعتبارك قيمة p البالغة <0.05 ذات دلالة إحصائية.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

هدفت هذه الدراسة إلى التحقيق في فعالية الجمع بين جراحة الفصل والاستئصال بالترددات الراديوية والعلاج الإشعاعي في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية. يتم عرض الصور التمثيلية لإجراء العلاج ، بالإضافة إلى التقييم قبل الجراحة وبعدها ، في الشكل 1 ، والشكل 2 ، والشكل 3 ، والشكل 4 ، والشكل 5 ، والشكل 6 (للحصول على التفاصيل ، راجع خطوات البروتوكول).

تقييم النتائج
تمت مقارنة درجات VAS13 قبل العلاج ، في أسبوع واحد ، وشهر واحد ، و 3 أشهر بعد العلاج ، بالإضافة إلى درجات فرانكل جرد وكارنوفسكي12 قبل العلاج ، وفي شهر واحد بعد العلاج ، وأثناء المتابعة الأخيرة ، لتقييم الآثار السريرية للعلاجين.

النتائج السريرية
تمت متابعة جميع المرضى لمدة 14.05 ± 5.21 شهرا (من 6-24 شهرا). لم تحدث أي مضاعفات تتعلق بالاستئصال بالترددات الراديوية أو تسرب الأسمنت العظمي في المجموعة A. كان وقت الجراحة 250.97 دقيقة ± 77.85 دقيقة ، وكان فقدان الدم 700 مل ± 342.67 مل.

لم تظهر درجات VAS فرقا معتدا به بين المجموعتين قبل العلاج (P > 0.05). انخفضت درجات VAS للمجموعة A قبل العلاج وفي أسبوع واحد وشهر واحد و 3 أشهر بعد العلاج بشكل ملحوظ ، مع وجود فرق يعتد به إحصائيا مقارنة بالمجموعة B (P < 0.01). لم يكن هناك فرق يعتد به إحصائيا في درجات VAS بين المجموعة B قبل العلاج وأسبوع واحد بعد العلاج (t = 1.538 ، P = 0.129) ، مما يشير إلى أن هذا العلاج الجراحي يمكن أن يحسن بشكل كبير أعراض الألم لدى المرضى الذين يعانون من نقائل العمود الفقري ، في حين أن العلاج الإشعاعي لا يمكن أن يحسن أعراض الألم للمرضى بسرعة (الجدول 2).

تعافت الوظيفة العصبية لكلتا المجموعتين بدرجات متفاوتة أثناء المتابعة (انظر الجدول 3). بعد شهر واحد من العلاج ، كانت نسبة المرضى الذين تحسنت درجات فرانكل لديهم من منخفض إلى مرتفع 27 من 33 في المجموعة أ و 7 من 34 في المجموعة ب. في المتابعة الأخيرة ، كانت نسبة المرضى الذين تحسنت درجات فرانكل لديهم من منخفضة إلى عالية 33 من أصل 33 في المجموعة أ و 18 من أصل 34 في المجموعة ب. كان هناك فرق يعتد به إحصائيا بين المجموعة A والمجموعة B بعد شهر واحد من العملية (χ2 = 25.119 ، P = 0.000). كان هناك أيضا فرق يعتد به إحصائيا بين المجموعة A والمجموعة B في المتابعة الأخيرة (χ2 = 17.895 ، P = 0.000) ، مما يشير إلى أن الوظيفة العصبية للمرضى الذين يخضعون للعلاج الجراحي كانت أفضل بكثير من تلك الخاصة بالمرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي.

لم يكن هناك فرق يعتد به في درجات KPS بين المجموعتين قبل العلاج (P > 0.05). زادت درجات KPS للمجموعة A بشكل ملحوظ في أسبوع واحد ، شهر واحد ، 3 أشهر ، وآخر متابعة بعد العلاج ، مع اختلاف يعتد به إحصائيا مقارنة بالمجموعة B (P < 0.01) (انظر الجدول 4).

figure-results-1
الشكل 1: أمراض البزل التمثيلية قبل الجراحة. (أ) أنسجة العظام التمثيلية والأنسجة الليفية فائقة التنسج تظهر ورما خبيثا ظهاريا ، والذي كان متسقا مع السرطان الغدي النقيلي مع النتائج الكيميائية المناعية. (ب) النتائج الكيميائية المناعية: أنسجة سرطان CK7 (+) ، TTF-1 (-) ، Ki67 (مؤشر حوالي 70٪) ، CKpan (+) ، و 40 (-). التكبير: 200x. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: بيانات التصوير قبل الجراحة. (أ ، ب) الأشعة السينية التمثيلية ، مما يشير إلى تغييرات على شكل إسفين في الفقرات القطنية 2. (ج، د) صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة (C ، السهمية ، D ، المحورية) توضح تدمير العظام والكسر المرضي للفقرات القطنية الثانية. (ه، و) أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي القطني T1 (E ، السهمية) تغيرات في العمود الفقري منخفض الإشارة وشكل إسفين في الفقرات القطنية الثانية. أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي القطني T2 (F ، السهمية) إشارات عالية ، مما يشير إلى كسر جديد في الفقرات القطنية الثانية. (ز ، ح) أظهر التصوير بالرنين المغناطيسي القطني T2 (المحوري) إشارات عالية ، وتم ضغط الحبل الشوكي. L2 يمثل الفقرة القطنية الثانية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-3
الشكل 3: الفحوصات الروتينية قبل الجراحة. (أ) مخطط كهربية القلب الطبيعي. (ب) أظهر التصوير المقطعي بspect/CT استقلاب ملح العظام النشط حديثا في الفقرات القطنية 2 ، واعتبر العظم الحرقفي الأيمن نقائل عظمية ، بما في ذلك الكسور المرضية في الفقرة القطنية الثانية. L2 يمثل الفقرة القطنية الثانية. (ج) فحص الصدر بالأشعة المقطعية لسرطان الرئة. تمثل الخطوط البيضاوية المتقطعة مواقع آفة سرطان الرئة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-4
الشكل 4: العملية الجراحية. (أ) التعرض للشق أثناء الجراحة. (ب) زرع اللولب العنيق والاستئصال بالترددات الراديوية. (ج، د) تعزيز الأسمنت للفقرة المصابة. (ه) جراحة الفصل. L2 يمثل الفقرة القطنية الثانية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-5
الشكل 5: تخطيط العلاج الإشعاعي. (أ) تصميم المنطقة المستهدفة وتخطيطها قبل العلاج الإشعاعي. (ب) جرعات إشعاعية مختلفة في مناطق أخرى من السرطان النقيلي القطني. (ج) الاتجاهات الأخرى للعلاج الإشعاعي في مناطق مختلفة من السرطان النقيلي القطني. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-6
الشكل 6: تصوير ما بعد الجراحة. (أ ، ب) أشارت الأشعة السينية إلى أن وضع التثبيت الداخلي كان مثاليا ، وكان حشو الأسمنت العظمي مرضيا ، وكان تخفيف الضغط شاملا. L2 يمثل الفقرة القطنية الثانية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الجدول 1: مقارنة البيانات العامة بين المجموعتين. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 2: مقارنة درجات VAS قبل وبعد المعالجة بين المجموعتين. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 3: مقارنة درجات فرانكل قبل العلاج وبعده في مجموعتي المرضى. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

الجدول 4: مقارنة درجات KPS قبل وبعد العلاج في مجموعتي المرضى. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الجدول.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

على الرغم من أن درجة توكوهاشي ودرجة توميتا ودرجة SINS ودرجة ESCC توفر أساسا طبيا قويا قائما على الأدلة لاختيار العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من أورام نقيلية في العمود الفقري ، إلا أن تطوير خطة علاج فردية ودقيقة للمرضى لا يزال يمثل مشكلة معقدة. يتم استخدام طرق العلاج الشاملة متعددة التخصصات ، بما في ذلك الجراحة المفتوحة التقليدية ، والجراحة طفيفة التوغل ، والعلاج الإشعاعي ، والعلاج الكيميائي ، والعلاج المناعي. صمم Roy A. Patchell et al.14 دراسة عشوائية ومتعددة المراكز وغير مزدوجة التعمية تظهر أنه بالنسبة للمرضى الذين يعانون من ضغط الحبل الشوكي الناجم عن الأورام النقيلية في العمود الفقري ، فإن تخفيف الضغط المباشر جنبا إلى جنب مع العلاج الإشعاعي بعد الجراحة يتفوق على العلاج الإشعاعي وحده. استئصال الصفيحة الفقرية التقليدي أو الاستئصال الجزئي للورم يخفف فقط الضغط الموضعي. على الرغم من أن الصدمة الجراحية طفيفة وحدوث المضاعفات الجراحية منخفض ، إلا أن الانتكاس يحدث غالبا بسبب عدم كفاية جرعة العلاج الإشعاعي لحماية الحبل الشوكي من العلاج الإشعاعي بعد الجراحة15 ، مما يقلل بشكل كبير من فرصة الجراحة بعد التكرار. لذلك ، اقترح بعض العلماء مفهوم جراحة الفصل لتحقيق مزايا الطريقتين الجراحيتين المذكورتين أعلاه13.

يمكن لجراحة الفصل أن تفك ضغط الحبل الشوكي بشكل فعال مع الاحتفاظ بمساحة كافية للعلاج الإشعاعي الكافي بعد الجراحة ، مما يضمن ليس فقط الاستئصال الكامل للورم الموضعي ولكن أيضا تقليل حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة. العلاج الإشعاعي بعد الجراحة ضروري لعلاج النقائل الشوكية. بالنسبة للنقائل الحساسة للعلاج الإشعاعي ، لها تأثير ممتاز. ومع ذلك ، بالنسبة للأورام النقيلية مثل سرطان الكبد وسرطان الخلايا غير الصغيرة ، فإن العلاج الإشعاعي التقليدي له معدل تحكم يبلغ حوالي 30٪ فقط. أفادت الدراسات16 أن ما يقرب من 75٪ من المرضى سيكون لديهم استجابة غير كاملة للألم أثناء العلاج الإشعاعي. بعد 10-20 أسبوعا فقط من الانتهاء من العلاج الإشعاعي ، سيتم تقديم التخفيف إلى أقصى حد ، وهو أمر صعب لضمان التأثير المسكن للمرضى الذين يعانون من انخفاض متوسط العمر المتوقع.

يوفر الاستئصال بالترددات الراديوية (RFA) جنبا إلى جنب مع رأب العمود الفقري ثباتا أفضل وتخفيفا للألم للفقرات المصابة بأورام العمودالفقري 17. في علاج المرضى الذين يعانون من أورام نقيلية في العمود الفقري تنطوي على تلف قشري في الحافة الخلفية للفقرات أو ضغط الحبل الشوكي ، يمكن أن يخلق RFA مساحة في الفقرة المصابة بدلا من مجرد ضغط الأنسجة الآفة في الفقرة. تسهل هذه المساحة دخول الأسمنت العظمي ، وهناك فاصل زمني محدد بين الأسمنت العظمي والقشرة الخلفية للفقرة ، وبالتالي تقليل مضاعفات تسرب الأسمنت العظمي18. ومع ذلك ، فإنه لا يمكن أن يخفف بشكل فعال من ضغط العصب الشوكي ، وفائدته السريرية محدودة19.

جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع RFA وتقوية الأسمنت العظمي لها مزايا واضحة في علاج النقائل الشوكية. أولا ، يمكن أن يؤدي الاستئصال بالترددات الراديوية إلى تخثر الأوعية الدقيقة للورم محليا من خلال الاستئصال الحراري ، مما يساعد على تقليل كثافة الأوعية الدموية والنزيف أثناء الجراحة ، ويقصر وقت الجراحة ، ويخفف بشكل فعال من أعراض الألم بعد الجراحة لدى المرضى20. في هذه الدراسة ، كانت درجات VAS للمجموعة A أقل بشكل ملحوظ من تلك الخاصة بالمجموعة B في أسبوع واحد و شهر واحد و 3 أشهر بعد العلاج ، مما يشير إلى أن جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي يمكن أن تحسن بشكل كبير من أعراض الألم للمرضى الذين يعانون من النقائل الشوكية. بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك فرق ذو دلالة إحصائية في استعادة الوظيفة العصبية بين المجموعة A والمجموعة B بعد شهر واحد من العلاج وفي المتابعة الأخيرة ، مما يشير إلى أن المرضى الذين عولجوا بالجراحة لديهم وظيفة عصبية أفضل بكثير مقارنة بأولئك الذين عولجوا بالعلاج الإشعاعي.

تستخدم درجات KPS بشكل أساسي لتقييم القدرات الوظيفية للمرضى ، وتشير الدرجات المنخفضة إلى سوء الحالة الصحية. أظهرت هذه الدراسة اختلافا ذا دلالة إحصائية في درجات KPS بين المجموعة A والمجموعة B في أسبوع واحد ، 3 أشهر بعد العلاج ، وفي آخر متابعة. قد يكون هذا بسبب الاستئصال بالترددات الراديوية جنبا إلى جنب مع الأسمنت العظمي يمكن أن يدمر الألياف العصبية في منطقة الجراحة ، ويقلل من الآفة ، ويقلل من إنتاج العوامل الالتهابية ، وبالتالي تحقيق تخفيف أفضل للآلام وتحسين نوعية الحياة21.

يتضمن الإجراء الخطوات الرئيسية التالية: (1) الاختبار الفيزيولوجي الكهربي أثناء الجراحة مطلوب لجميع المرضى أثناء الجراحة. (2) يجب زرع مجموعتين من مسامير عنيق في الفقرات العلوية والسفلية للفقرة المصابة. إذا كانت الفقرات العلوية والسفلية مصابة بهشاشة العظام أو آفات نقيلية صغيرة ، فيجب حقن 1.5-2 مل من الأسمنت العظمي من خلال قناة لولبية العنق لتقوية الفقرات أو استخدام مسامير الأسمنت العظمي لتعزيز القوة الميكانيكية الحيوية لمسامير العنق ؛ (3) يتم إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية أولا ، يليه استخدام الأسمنت العظمي لتقوية الفقرة من خلال قنوات الترددات الراديوية. يتم تحديد نطاق الترددات الراديوية وفقا لحجم الآفة قبل الجراحة ، ويتم مراقبة التغيرات في درجات الحرارة حول الحبل الشوكي أثناء الاستئصال بالترددات الراديوية. (4) أثناء عملية جراحة الفصل ، يجب إجراء تخفيف الضغط الحلقي للحبل الشوكي بزاوية 360 درجة لضمان وجود فجوة آمنة تزيد عن 5 مم بين الأم الجافية وأنسجة الورم.

يجب أن تكون الفترة الفاصلة بين الجراحة والعلاج الإشعاعي للنقائل الشوكية أكثر من أسبوعين للسماح بالتئام الشق22. في هذه الدراسة ، لم يكن لدى المرضى في المجموعة أ تطور موضعي للورم أثناء انتظار العلاج الإشعاعي بعد الجراحة. من حيث تثبيط تطور الورم ، كانت جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وعلاج تقوية الأسمنت العظمي أكثر فائدة. يعتبر المؤلفون أسباب تطور الورم قبل الجراحة على النحو التالي: (1) فترة طويلة من العلاج الكيميائي في منطقة الجراحة. (2) ارتباط وثيق بخصائص الورم الأساسي. (3) عدم تلبية معيار جراحة الفصل تماما أثناء العملية ؛ (4) غالبا ما يكون لدى المرضى توقعات مفرطة في التفاؤل لتخفيف الألم والأعراض والتعافي والتشخيص بعد جراحة النقائل الشوكية أو علاج السرطان المتقدم23.

ومع ذلك ، فقد حققت جراحة الفصل جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالترددات الراديوية وتقوية الأسمنت العظمي نتائج سريرية مرضية في علاج الأورام النقيلية الصدرية القطنية. ومع ذلك ، يجب أن نعترف بأنه لا تزال هناك بعض القيود في هذه الدراسة: (1) هذه الدراسة هي دراسة سريرية بأثر رجعي بمستوى منخفض من الأدلة. (2) إنها دراسة أحادية المركز بحجم عينة صغير ؛ (3) عدم تجانس الورم الأولي بين المرضى الذين يعانون من النقائل الشوكية كبير ، مما يزيد من عدم تجانس الدراسة ؛ (4) المرضى الذين يعانون من النقائل الشوكية لديهم بقاء أقصر ووقت متابعة أقصر. لذلك ، هناك حاجة إلى تصميم دراسة مستقبلية متعددة المراكز وذات عينة كبيرة وعشوائية مضبوطة لتوضيح نتائج هذه الدراسة.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الأسمنت العظميTecres S.P.A1230
CArm Xالمعدات الطبيةSiemens HealthcareCios Spin
CT آلةSiemens HealthcareSOMATOM Force
MRIآلة Siemens HealthcareMAGNETOM Terra
Pedicle مساميرشاندونغ ويجاو للمعدات الطبية المحدودةرئيس الوزراء 6.6 مم * 45 مم
أداة استئصال الترددات الراديويةMianyang الرائدة في مجال التكنولوجيا الإلكترونية المحدودة.LDRF-120S
إبرة استئصال الترددات الراديويةMianyang الرائدة في مجال التكنولوجيا الإلكترونية المحدودة.RFDJ03
إبرة الاستئصال بالترددات الراديويةفاريان كليناكالتاسع
نظام العظم بالموجات فوق الصوتيةMisonix INCMXB-10
آلة الأشعة السينيةPhilips Investment Co.، LTD. النظام الطبيXR / a

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Yang, T., et al. Clinical guidelines for microwave ablation of spinal metastases. J Cancer Res Ther. 18 (7), 1845-1854 (2022).
  2. Shah, S., et al. Management of metastatic spinal cord compression in secondary care: A practice reflection from Medway Maritime Hospital, Kent, UK. J Pers Med. 11 (2), 110(2021).
  3. Wänman, J., et al. Metastatic spinal cord compression as the first sign of malignancy. Acta Orthop. 88 (4), 457-462 (2017).
  4. Sullivan, P. Z., et al. Evolution of surgical treatment of metastatic spine tumors. J Neurooncol. 157 (2), 277-283 (2022).
  5. Jones, M., et al. En Bloc resection of tumors of the lumbar spine: A systematic review of outcomes and complications. Int J Spine Surg. 15 (6), 1223-1233 (2021).
  6. Lockney, D. T., et al. Spinal stereotactic body radiotherapy following intralesional curettage with separation surgery for initial or salvage chordoma treatment. Neurosurgical Focus. 42 (1), 4(2017).
  7. Barzilai, O., et al. Hybrid therapy for metastatic Epidural spinal cord compression: Technique for separation surgery and spine radiosurgery. Operative Neurosurg. 16 (3), 310-318 (2019).
  8. Kang, D. H., Chang, B. S., Kim, H., Hong, S. H., Chang, S. Y. Separation surgery followed by stereotactic ablative radiotherapy for metastatic epidural spinal cord compression: A systematic review and meta-analysis for local progression rate. J Bone Oncol. 36, 100450(2022).
  9. Bate, B. G., Khan, N. R., Kimball, B. Y., Gabrick, K., Weaver, J. Stereotactic radiosurgery for spinal metastases with or without separation surgery. J Neurosurg-Spine. 22 (4), 409-415 (2015).
  10. Wallace, A. N., Greenwood, T. J., Jennings, J. W. Radiofrequency ablation and vertebral augmentation for palliation of painful spinal metastases. J Neurooncol. 124 (1), 111-118 (2015).
  11. Dave, B. R., Nanda, A., Anandjiwala, J. V. Transpedicular percutaneous biopsy of vertebral body lesions: A series of 71 cases. Spinal Cord. 47 (5), 384-389 (2009).
  12. Verma, K., Boniello, A., Rihn, J. Emerging techniques for posterior fixation of the lumbar spine. J Am Acad Orthop Surg. 24 (6), 357-364 (2016).
  13. Barzilai, O., et al. Integrating evidence-based medicine for treatment of spinal metastases into a decision framework: Neurologic, oncologic, mechanicals stability, and systemic disease. J Clin Oncol. 35 (21), 2419-2427 (2017).
  14. Patchell, R. A., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial. Lancet. 366 (9486), 643-648 (2005).
  15. Hansen-Algenstaedt, N., et al. Comparison between minimally invasive surgery and conventional open surgery for patients with spinal metastasis: A prospective propensity score-matched study. Spine. 42 (10), 789-797 (2017).
  16. Lutz, S., et al. Palliative radiotherapy for bone metastases: An ASTRO evidence-based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 79 (4), 965-976 (2011).
  17. Kam, N. M., et al. Combined vertebral augmentation and radiofrequency ablation in the management of spinal metastases: An update. Curr Treat Options Oncol. 18 (12), 74(2017).
  18. Sandri, A., et al. Combined radiofrequency and kyphoplasty in painful osteolytic metastases to vertebral bodies. Radiol Med. 115 (2), 261-271 (2010).
  19. Shawky Abdelgawaad, A., Ezzati, A., Krajnovic, B., Seyed-Emadaldin, S., Abdelrahman, H. Radiofrequency ablation and balloon kyphoplasty for palliation of painful spinal metastases. Eur Spine J. 30 (10), 2874-2880 (2021).
  20. Clausen, C., et al. Preoperative embolization in surgical treatment of spinal metastases: Single-blind, randomized controlled clinical trial of efficacy in decreasing intraoperative blood loss. J Vasc Interv Radiol. 26 (3), 402-412 (2015).
  21. Sayed, D., Jacobs, D., Sowder, T., Haines, D., Orr, W. Spinal radiofrequency ablation combined with cement augmentation for painful spinal vertebral metastasis: A single-center prospective study. Pain Physician. 22 (5), E441-E449 (2019).
  22. Lee, B. H., et al. Perioperative complication and surgical outcome in patients with spine metastases: retrospective 200-case series in a single institute. Clin Neurol Neurosurg. 122, 80-86 (2014).
  23. Gal, R., et al. Pre-treatment expectations of patients with spinal metastases: What do we know and what can we learn from other disciplines? A systematic review of qualitative studies. BMC Cancer. 20 (1), 1212(2020).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة