مقالة منهجية

استئصال الدم بالمنظار الأيمن بالمنظار الجراحي للجذع (ST-LRH) لسرطان القولون الأيمن

DOI:

10.3791/67221

⸱

يوليو 25, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, The Second School of Clinical Medicine, Southern Medical University

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يصف هذا البروتوكول استئصال الدم بالمنظار الأيمن بالمنظار الجراحي (ST-LRH) ، وهو استئصال الدم الأيمن بالمنظار المعدل المصمم لتحسين إدارة الأوعية الدموية وتشريح العقدة الليمفاوية ، وتبسيط الإجراءات الجراحية ، وتحسين السلامة والكفاءة الجراحية.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

استئصال الدم الأيمن بالمنظار هو إجراء جراحي شائع الاستخدام لعلاج سرطان القولون الأيمن. ومع ذلك ، فإن الدرجة العالية من الصعوبة في فصل الهياكل المجاورة والاختلافات الوعائية المتكررة الموجودة في استئصال النصف الأيمن بالمنظار تساهم في التحديات المستمرة ، بما في ذلك مستويات التشريح غير الواضحة ، وزيادة النزيف أثناء الجراحة ، وعدم كفاية إزالة العقدة الليمفاوية. تقترح هذه المقالة نهجا مشتركا يستخدم الجذع الجراحي كدليل ، مما يوفر منظورا تشريحيا أكثر وضوحا وخطوات إجرائية أكثر أمانا. توضح الدراسة جميع خطوات استئصال الدم الأيمن بالمنظار الجراحي الموجه نحو الجذع (ST-LRH). تم تشخيص رجل يبلغ من العمر 67 عاما بسرطان القولون الصاعد عن طريق تنظير القولون والخزعة. تم إجراء الجراحة باستخدام نهج ST-LRH. استمرت العملية حوالي 125 دقيقة مع 20 مل من فقدان الدم. بعد الجراحة ، لم تحدث أي مضاعفات ، وخرج المريض بعد 7 أيام. يوفر ST-LRH تعرضا أوضح لتشريح الأوعية الدموية للجذع الجراحي وجذع Henle مع تقليل خطر النزيف أثناء الجراحة. هذا النهج أكثر إجرائية وتوحيدا ، مما يسهل اعتماده على نطاق أوسع. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يساهم في تقليل منحنى التعلم للجراحين المبتدئين في إتقان الاستئصال الجذري بمساعدة المنظار لسرطان القولون الأيمن.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يمثل استئصال النصف الأيمن بالمنظار طريقة جراحية سائدة لعلاج سرطان القولون الأيمن1. غالبا ما يكون الإجراء صعبا بسبب المستويات التشريحية المعقدة لسرطان القولونالأيمن 2 ، والصعوبة الكبيرة في تشريح الهياكل المجاورة ، والتشوهات الوعائية المتكررة في جذع Henle والجذع الجراحي3. وبالتالي ، قد يواجه استئصال النصف الأيمن بالمنظار مشكلات مثل مستويات التشريح غير الواضحة ، وزيادة النزيف أثناء الجراحة ، واستئصال العقد اللمفية غير الكافي4. في الوقت الحاضر ، تتضمن الأساليب التقليدية لاستئصال الدم الأيمن بالمنظار ثلاث طرق متميزة: نهج الرأس ، والنهج المركزي ، والنهج الذيلي5. قد لا يكون استخدام نهج فردي كافيا لتحقيق تحديد شامل للهياكل الوعائية المتغيرة ، والحفاظ على مستوى تشريحي واضح ، وتشريح شامل للعقدة الليمفاوية - وكلها ذات أهمية قصوى للنجاح الجراحي.

بالنظر إلى هذه التحديات ، تقدم هذه المقالة نهجا مشتركا يتمحور حول التشريح والتلاعب على طول الجذع الجراحي ، يسمى "الاستئصال الجذري بالمنظار الجراحي الموجه بالجذع لسرطان القولون الأيمن". يقلل هذا النهج من النزيف أثناء الجراحة ، ويحدد بوضوح المستوى التشريحي ، ويضمن تشريحا شاملا للعقدة الليمفاوية - وهي عوامل توفر مزايا كبيرة في تقصير وقت الجراحة وتقليل فقدان الدم مقارنة بالطرق الحالية من جانب واحد.

يمثل ST-LRH حلا مبتكرا في مجال جراحة الأورام طفيفة التوغل. توفر هذه الطريقة منظورا جديدا للممارسة القياسية لاستئصال النصف الأيمن بالمنظار. توضح الدراسة الحالية الخطوات الإجرائية المحددة التي ينطوي عليها ST-LRH ، مما يتيح تقييم قابلية تطبيقه في الممارسة السريرية.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتبع هذا البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى تشوجيانغ ، الجامعة الطبية الجنوبية. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى للمشاركة في الدراسة. المواد الاستهلاكية والمعدات المطلوبة مدرجة في جدول المواد.

1. تحديد جذع وعوردة Henle عن طريق النهج الرأسي

ملاحظة: قبل تعبئة القولون المتوسط المستعرض ، تأكد من الموضع الدقيق للورم. ضع المريض مع رفع الرأس والقدمين منخفضتين. بعد ذلك، يتم اتخاذ الخطوات التالية:

  1. التحضير قبل تنظير البطن
    1. تحت التخدير العام (الذي يتم إجراؤه وفقا للبروتوكولات المعتمدة من المؤسسة) ، قم بإجراء التطهير واللف الروتيني.
    2. قم بعمل شق عرضي بطول 1 سم 5-6 سم أسفل السرة بسكين مدبب. أدخل مبزلا مقاس 10 مم لإنشاء التهاب رئوي ، مع الحفاظ على عتبة ضغط النفخ البالغة 15 مم زئبق.
    3. ضع مبزل المشغل مقاس 12 مم عند تقاطع الخط الأوسط الإبطي الأيسر ونقطة أعلى من السرة بمقدار 2 سم. أدخل مبزلا مقاس 5 مم عند تقاطع الخط الترقوي الأوسط الأيسر ونقطة أدنى بمقدار 4 سم من السرة. ضع مبازلين إضافيين مقاس 5 مم في مواقع متماثلة لمبزل المشغل.
  2. التعرض للجراب العقلي
    1. تبدأ جانبيا إلى قوس الأوعية الدموية عند نقطة منتصف انحناء المعدة الأكبر.
    2. شق الرباط المعدي القومي لفضح الجراب العقلي. بعد ذلك ، قم بتشريح الثرب الأكبر على الانحناء الأكبر باتجاه اليمين ، وافصله حتى الحافة اليمنى للجراب العقلي (الشكل 2 أ).
  3. شق وفصل الورقة الأمامية للقولون المتوسط المستعرض
    1. استمر في التشريح عن طريق شق الورقة الأمامية للقولون المتوسط المستعرض وفصل المساريق المنصهر بين الاثني عشر والقولون المستعرض إلى اليمين ، ليصل إلى جدار البطن الجانبي. تسهل هذه المناورة الدخول إلى مساحة Toldt اليمنى (الشكل 2 ب).
  4. دخول الفضاء خلف الصفاق الأمامي للبنكرياس والاثني عشر
    1. شق الورقة الأمامية للقولون المتوسط المستعرض للوصول إلى الفضاء خلف الصفاق الأمامي للبنكرياس والاثني عشر. داخل هذا الفضاء ، قم بتشريح أدنى من عنق البنكرياس وبشكل جانبي إلى رباط Treitz (الشكل 2C).
  5. إدارة جذع Henle وعروقه
    1. في هذا المستوى التشريحي ، تخيل جذع Henle وعروقه الرافدة ، والتي تسير في الأمام في منطقة البنكرياس.
    2. ربط الأوردة ذات الصلة ، مثل MCV و SRCV. لا تتلاعب بالهياكل الشريانية في هذه الخطوة (الشكل 2 د).
  6. التعبئة الكاملة للقولون المتوسط المستعرض
    1. أكمل تعبئة الجانب العلوي للقولون المتوسط المستعرض بالكامل (الشكل 2 ه). ضع وسادة شاش كعلامة /

2. تشريح الفضاء القهقري عن طريق النهج الذيلية

ملاحظة: أعد وضع المريض مع خفض الرأس ورفع القدمين لتسهيل النهج الذيلي.

  1. تشريح مساحة Toldt
    1. في البداية ، قم بشق الصفاق على طول جسر المساريق للوصول إلى مساحة Toldt للتشريح (الشكل 3 أ). أثناء هذه العملية ، تأكد من أن المساعد يوفر توترا مناسبا للمساعدة في كشف الأنسجة الشبكية الرخوة بين الفجوات.
    2. اضبط الأنسجة حسب الحاجة لتمكين الفصل. قم بتشريح مساحة Toldt بدقة من الأسفل إلى الأعلى باستخدام وسادات شاش صغيرة (الشكل 3 ب).
    3. عند الانتهاء من التشريح ، ضع شريط شاش داخل مساحة Toldt لتوجيه الإجراءات اللاحقة وحماية الهياكل (الشكل 3C).
  2. شق اللفافة الاندماجية ودخول الفضاء الأمامي خلف الصفاق للبنكرياس والاثني عشر
    1. استمر عن طريق شق اللفافة الاندماجية باتجاه اليسار لتسهيل الدخول إلى الفضاء الأمامي خلف الصفاق للبنكرياس والاثني عشر (الشكل 3 د). تأكد من أن الحدود العلوية تتصل بشريط الشاش الرأسي ، وأن الحدود الإنسية تمتد إلى الإسقاط الخلفي للوريد المساريقي العلوي (الشكل 3 ه).
    2. عند الانتهاء من التشريح ، ضع شريط شاش آخر في الفضاء الأمامي خلف الصفاق للاثني عشر وعند الإسقاط الخلفي للوريد المساريقي العلوي لتوجيه تشريح الجذع الجراحي وحماية الهياكل الخلفية (الشكل 3F).

3. تشريح الجذع الجراحي والفصل

  1. تسطيح الجذع الجراحي وتوطين خط الشق الأولي
    1. اطلب من المساعد رفع المساريق ل MCA و IMA / IMV لتسطيح الجذع الجراحي. الانتباه المباشر إلى شريط الشاش الموجود في رباط Treitz على الجانب الرأسي ، والذي يعمل كنقطة مرجعية وسطية للشق البريتوني والتشريح.
    2. قم بتعيين المنطقة الواقعة أسفل الأوعية اللفائفية القولونية المرتفعة كنقطة مرجعية جانبية (الشكل 4 أ).
  2. شق بريتوني وتشريح أولي
    1. ابدأ الشق من نقطة منتصف خط الشق الأولي الملحوظ ، والذي غالبا ما يتوافق مع الإسقاط حيث تنضم الأوعية اللفائفية إلى الوريد المساريقي العلوي.
    2. أولا ، افصل بشكل جانبي ، مع شق الجانب الخلفي حيث يكون شريط الشاش مرئيا. استمر في الشق على طول خط الشق الأولي الأصلي إلى النقطة المرجعية الإنسية (الشكل 4 ب ، ج).
  3. تحديد وتقسيم الأوردة في الجذع الجراحي
    1. أدخل غمد الوريد المساريقي العلوي من خلال الشق عند نقطة المنتصف وقم بإجراء الفصل داخل الغمد. تأكد من وصول التشريح إلى الحد الأيسر للوريد المساريقي العلوي.
    2. تحديد الأنواع الوريدية للجذع الجراحي في هذه المرحلة (الشكل 4 د). بعد التأكد من الأنواع الوريدية للجذع الجراحي ، قم بربط وتوصيل جذع ICV و ICA و MCA و Henle في قواعدها (الشكل 4E ، F).
  4. التسلخ الجانبي وإعادة بناء الأمعاء
    1. بعد ربط وقطع الأوعية المذكورة أعلاه ، قم بتشريح القولون الصاعد الخالي من جدار البطن الجانبي على طول الجانب الجانبي. ثم قم بإجراء فغر اللفائفي وإغلاق البطن.

4. حالة ما بعد الجراحة وإدارتها

ملاحظة: يشمل العلاج تدابير مضادة للعدوى ، وتجديد السوائل المناسب ، والتسكين ، وتثبيط إفراز حمض المعدة ، والبخاخات للرعاية الداعمة.

  1. اليوم 1 بعد الجراحة: إدارة التغذية الوريدية الكاملة. أعط 5-10 مل من الماء كل 1-2 ساعة.
  2. اليوم 2 بعد الجراحة: استمر في التغذية الوريدية الكاملة. مراجعة الفحوصات اللاحقة ، بما في ذلك تعداد الدم الكامل والكيمياء الحيوية للدم وعلامات العدوى.
  3. اليوم 3 بعد الجراحة: ابدأ نظاما غذائيا كامل السائل. قم بإزالة أنابيب تصريف البطن.
    ملاحظة: معايير إزالة أنابيب تصريف البطن هي: (1) سائل التصريف واضح ، بدون دم ، صديد ، رواسب ، إلخ ؛ (2) حجم الصرف أقل من 50 مل ؛ (3) حالة المريض مستقرة ، والعلامات الحيوية مستقرة ، ولا تظهر نتائج إعادة الفحص أي تشوهات واضحة.
  4. اليوم 4 بعد الجراحة: الانتقال إلى نظام غذائي شبه صلب. مراجعة الفحوصات اللاحقة كما في اليوم 2 وإعداد المريض للخروج في اليوم التالي.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

رجل يبلغ من العمر 67 عاما يعاني من ارتفاع ضغط الدم المضبوطة يعاني من نزيف في المستقيم. أشار التصوير المقطعي المحوسب إلى سرطان القولون الأيمن مع سماكة الجدار المميزة (الشكل 1 أ). أكد تنظير القولون والخزعة الإضافي لاحقا تصاعد سرطان القولون. تم الانتهاء من اختبارات ما قبل الجراحة ذات الصلة (على سبيل المثال ، تعداد الدم ، وتحليل البول ، وسكر الدم ، وإلكتروليتات الدم ، والكرياتينين في الدم ، واختبارات وظائف الكبد ، واختبارات وظائف الكلى ، واختبارات وظيفة التخثر ،...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

عند إجراء استئصال الدم الأيمن بمساعدة المنظار ، تكون الاختلافات التشريحية للأوعية الفرعية للجذع الجراحي وجذع Henle معقدة للغاية. قد يؤدي الفشل في تحديد أصول هذه الأوعية بدقة أثناء العملية إلى نزيف أثناء الجراحة ، وصعوبة في تحقيق ربط الأوعية الدموية في الجذر ، وحتى تلف الجذع الجراحي ، مما يؤدي إلى مضاعفات خطيرة7،8.

لمواجهة هذه التحديات ، اعتمدنا نهجا جراحيا موجها بالجذع ، والذي يوفر العديد من المزايا: (...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أفاد المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نعرب عن امتناننا للبروفيسور يو جينلونغ من قسم الجراحة العامة في مستشفى تشوجيانغ لتوجيهه في إجراء الجراحة ، وكذلك لأطباء التخدير والممرضات في غرفة العمليات في مستشفى تشوجيانغ لمساعدتهم. تم دعم هذه الدراسة من قبل صندوق رئيس مستشفى تشوجيانغ (رقم المنحة: yzjj2023qn36) ومؤسسة بكين للتطوير الطبي للابتكار العلمي والتكنولوجي (رقم المنحة: KC2023-JX0-0186-FZ093).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الكي الكهربائييانلينغ إلكترونيكYLT1015
هيم-أو-لوكتيليفليكس544240
التنظير الخفيفستورز26606 قبل الميلاد
تروكار بالمنظاركانغجي الطبية101Y.616
واقي الحضنكانغشين الطبيةKX09010002
دباسة جراحيةفيريكايند ميديكال0256
دباسة جراحيةفيريكايند ميديكال0516
الغرز الجراحيةالطب الحيوي10680
الغرز الجراحيةجونسون & جونسونTJMQHK
سكين الموجات فوق الصوتيةجونسون & جونسونC9DY41

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Chinese Medical Association. Guideline for operative procedure of laparoscopic radical surgery for colorectal cancer. Chin J Dig Surg. 23 (1), 10-22 (2024).
  2. Strey, C. W., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with CME: Standardization using the "critical view" concept. Surg Endosc. 32 (12), 5021-5030 (2018).
  3. Matsuda, T., Yamashita, K., Hasegawa, H., Utsumi, M., Kakeji, Y. Current status and trend of laparoscopic right hemicolectomy for colon cancer. Ann Gastroenterol Surg. 4 (5), 521-527 (2020).
  4. Zheng, M., Ma, J., Zhao, X. Technical difficulties and countermeasures in total laparoscopic colon cancer surgery. Chin J Pra Surg. 43 (10), 1104-1106 (2023).
  5. Li, F., et al. Comparison between different approaches applied in laparoscopic right hemi-colectomy: A systematic review and network meta-analysis. Int J Surg. 48, 74-82 (2017).
  6. Zhang, M., Ye, C., Huang, R., Zou, Z. Combined versus conventional approaches in laparoscopic radical right hemicolectomy: a retrospective analysis. Tech Coloproctol. 29 (1), 01-10 (2024).
  7. Sun, K. K., Zhao, H. Vascular anatomical variation in laparoscopic right hemicolectomy. Asian J Surg. 43 (1), 9-12 (2020).
  8. Alsabilah, J., Kim, W. R., Kim, N. K. Vascular structures of the right colon: Incidence and variations with their clinical implications. Scand J Surg. 106 (2), 107-115 (2017).
  9. Feng, B., Zhong, H., Zhang, S., Cai, Z. Controversy and consensus on the scope of laparoscopic radical surgery for right colon cancer. Chin J Pra Surg. 43 (10), 1144-1146 (2023).
  10. Maatouk, M., et al. Caudal-to-cranial approach for right colectomy with complete mesocolic excision in colon cancer: A systematic review and meta-analysis. J Gastrointest Cancer. 54 (3), 739-750 (2023).
  11. Hiyoshi, Y., et al. Inferior versus medial approach in laparoscopic colectomy with complete mesocolic excision and d3 lymphadenectomy for right-sided colon cancer: A propensity-score-matched analysis. Colorectal Dis. 25 (1), 56-65 (2023).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة