يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

تثبيت الصدر بالمنظار غير الشبكي مع الحفاظ على الرحم لهبوط أعضاء الحوض

4K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/67239

⸱

أكتوبر 25, 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Gynecology and Obstetrics, The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, 2Department of Gynecology and Obstetrics, Queen Elizabeth Hospital, 3Department of Obstetrics and Gynecology, Queen Mary Hospital, The University of Hong Kong

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

نقدم هنا نهجا جديدا يعرف باسم تثبيت الصدر بالمنظار غير الشبكي مع الحفاظ على الرحم لهبوط أعضاء الحوض (LNMCPUP) للمرضى الذين يرغبون في الحفاظ على رحمهم. تستخدم خيوط التطويق الدائمة لتعليق الرحم إلى الرباط الحرقفي من خلال الرباط المستدير.

الملخص

يؤثر هبوط أعضاء الحوض (POP) على ملايين النساء على مستوى العالم ويحمل عبئا اجتماعيا واقتصاديا كبيرا. الدعم القمي الكافي ضروري لعلاج الملوثات العضوية الثابتة. أثبتت الأبحاث الحديثة بشكل متزايد فعالية وسلامة تثبيت الصدر بالمنظار (LP) لمعالجة الملوثات العضوية الثابتة القمية. ومع ذلك ، فإن تكلفة الشبكة الاصطناعية والمضاعفات المرتبطة بها تقيد الاستخدام الواسع لهذه التقنية. نشر فريقنا سابقا دراسة تصف إجراء جديدا غير شبكي يسمى تثبيت الصدر الصدري غير الشبكي بالمنظار (LNMCP) ، مما يدل على نتائج ناجحة بمعدلات نجاح موضوعية وذاتية مرضية. يعبر العديد من المرضى عن تفضيلهم للاحتفاظ برحمهم أثناء جراحة الهبوط بسبب اعتبارات تتعلق بالجنس والشراكة وصورة الجسم.

يقدم البحث الحالي نهجا جديدا يعرف باسم تثبيت الصدر الصدري غير الشبكي بالمنظار مع الحفاظ على الرحم (LNMCPUP) ل POP ، حيث يتم تعليق الرحم إلى الرباط الحرقفي من خلال الرباط المستدير باستخدام خيوط تطويق دائمة. نجحنا في إجراء هذا الإجراء في 14 حالة في مستشفانا ، ستة منهم ما زالوا يعانون من الحيض ، والثمانية المتبقية كانت بعد انقطاع الطمث ، بمتوسط وقت العملية 54.43 دقيقة (± 10.18 دقيقة) ومتوسط حجم النزيف 53.57 مل (± 48.77 مل). وكان متوسط مدة المتابعة 19.71 ± 15.87 شهرا. كان معدل النجاح الموضوعي ل LNMCPUP 100٪ ، بمعدل نجاح شخصي قدره 92.86٪. لم يلاحظ أي مضاعفات كبيرة أثناء الجراحة أو بعدها. يدمج LNMCPUP تطويق عنق الرحم وتقصير الرباط المستدير ، وكذلك LP دون استخدام شبكة ، وبالتالي القضاء على خطر تآكل الشبكة وخفض تكاليف الرعاية الصحية. علاوة على ذلك ، من السهل نسبيا إتقان هذه التقنية الجديدة ، مما يجعلها متاحة حتى في المناطق الريفية والمتخلفة حيث لا تتوفر شبكة اصطناعية. لذلك ، من المفيد اعتماد LNMCPUP في مرضى الملوثات العضوية الثابتة الذين يرغبون في الحفاظ على رحمهم.

المقدمة

يؤثر هبوط أعضاء الحوض (POP) بشكل كبير على رفاهية جزء كبير من النساء الرقيقات فوق سن 50عاما 1. مع زيادة متوسط العمر ، سيحتاج عدد أكبر من النساء إلى جراحة الملوثات العضوية الثابتة. المعيار الذهبي لعلاج هبوط الرحم هو تثبيت العجزي بالمنظار (LS) ، حيث يتم ربط قمة المهبل بالعجز فوق الفقرات العجزية الثالثة والرابعة باستخدام شبكة ، وتتميز بمعدل نجاح يتجاوز 95٪ ومتانة طويلةالأجل 2. ومع ذلك ، فإن LS هو إجراء صعب يرتبط عادة بمشاكل التغوط بعد العملية الجراحية3. بالإضافة إلى ذلك ، قد لا يكون LS مناسبا للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. برز تثبيت الصدر بالمنظار (LP) ، حيث يتم استخدام الأربطة الحرقفية لتثبيت شبكة ثنائية من قبو المهبل أو جذع عنق الرحم ، كبديل قابل للتطبيق ل LS لمعالجة هبوط القمي ، بسبب الفعالية السريرية المماثلة وانخفاض معدل حدوث اضطرابات التغوط4.

ومع ذلك ، فإن استخدام الشبكة الاصطناعية للدعم القمي في LS و LP يسبب مضاعفات مرتبطة بالشبكة ، مما يزيد من معاناة المريض والنفقات الطبية5. نشر فريقنا إجراء جديدا يسمى تثبيت الصدر الصدري غير الشبكي بالمنظار (LNMCP) ، وهو تضمين خيوط تطويق عنق الرحم الدائمة في الرباط المستدير حتى الرباط الحرقفي الصدري. تم تنفيذ ذلك بنجاح بمعدلات نجاح موضوعية وذاتية عالية6. تشير الأدلة الحديثة إلى أن العديد من النساء المصابات بمشاكل هبوط يرغبن في الحفاظ على رحمهن ، وهو أمر بالغ الأهمية للحفاظ على الثقة بالنفس واحترام الذات والشعور بالأنوثة7.

يشير البحث الحالي إلى تطوير نهج جديد يعرف باسم تثبيت الصدر الصدري غير الشبكي بالمنظار مع الحفاظ على الرحم ل POP (LNMCPUP) لمعالجة هبوط القمي. تتضمن هذه التقنية الجديدة تضمين خيوط تطويق عنق الرحم في الرباط المستدير حتى الرباط الحرقفي ، مما يؤدي إلى تعليق الرحم بقوة. بالإضافة إلى ذلك ، دون استخدام شبكة اصطناعية ، يتجنب هذا الإجراء تآكل الشبكة مع تقليل التكاليف الطبية. علاوة على ذلك ، يضمن هذا الإجراء الحفاظ على الرحم ، وبالتالي تقليل المخاطر المحيطة بالجراحة المرتبطة باستئصال الرحم والقضاء على التغييرات الكبيرة في نتائج جراحة الملوثات العضوية الثابتة8.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

وافق مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى على البروتوكول (رقم موافقة IRB 2021-040). وتم الحصول على موافقة مستنيرة للنشر من كل مشارك. شملت معايير الإدراج النساء المصابات بهبوط الرحم في المرحلة 2 من تحديد كمية هبوط أعضاء الحوض (POP-Q) أو أعلى مع الأعراض ذات الصلة اللائي كن مؤهلات للعلاج الجراحي وكن قادرات على قراءة اللغة الصينية. تم إجراء تقييم الأهلية من قبل طبيب نسائي في المستشفى. خضع جميع المرضى لتقييم موحد للملوثات العضوية الثابتة قبل الجراحة باستخدام نظام POP-Q في وضع بضع الحصى وكذلك عن طريق التصوير بالموجات فوق الصوتية. كما تم تضمين المرضى الذين يعانون من عيوب أمامية / خلفية أو جراحة سلس البول المصاحبة. تم استبعاد النساء اللواتي لديهن موانع للجراحة بالمنظار ، والأورام الخبيثة التناسلية الثابتة ، والعلاج الجراحي السابق لهبوط القبو ، ومشاكل اللغة وتلك غير المتاحة للمتابعة. وافق المرضى على إعادة الاستبيانات وزيارة مواعيد المتابعة. انظر جدول المواد للحصول على تفاصيل حول المعدات والمواد الأخرى المستخدمة في هذا البروتوكول.

1. التخطيط لجراحة التدلي

  1. إبلاغ المرضى بالمخاطر والمضاعفات المحتملة ، بما في ذلك إمكانية التحول إلى فتح البطن ، والنزيف المفرط ، وعدوى الجرح ، وتكرار ما بعد الجراحة.
  2. بعد الحصول على الموافقة المستنيرة، يتم تطبيق حقن الصوديوم إينوكسابارين (100 AXaIU/kg) للوقاية من تجلط الدم في الفترة المحيطة بالجراحة.
  3. اطلب من طبيب التخدير إجراء التخدير العام للرغامي ومراقبة العلامات الحيوية. إدارة المضادات الحيوية الوقائية المحيطة بالجراحة عن طريق الوريد قبل 30 دقيقة من الجراحة. استخدم سيفوروكسيم (1.5 جم) ما لم يكن هناك تاريخ من الحساسية.
  4. بعد تطهير الجلد الحقلي ، قم بإنشاء استرواح الصفاق باستخدام تقنية إبرة Veress للنفخ عبر السرة9.
    1. ضع مبزل 10 مم عبر السرة لجهاز بصري ، وأدخل ثلاثة مبازل 5 مم (انظر جدول المواد) تحت التصور المباشر في أسفل البطن.
    2. الحفاظ على تدفق كمية الغاز عند 20 لتر / دقيقة ، والضغط داخل الصفاق عند 12 مم زئبق.

2. التطويق الصدري غير الشبكي بالمنظار مع نهج الحفاظ على الرحم (LNMCPUP)

  1. إجراء استئصال البوق والمبيض الثنائي بالمنظار في مرضى ما بعد انقطاع الطمث. تخثر كهربائي وقطع الرباط المستدير (الشكل 1) ، وربطه ببرزخ عنق الرحم.
  2. افتح الصفاق العودية المثاني الرحمي لفضح الشريان الرحمي.
  3. كشف الرباط الحرقفي البركتي بالقرب من المعالم - الرباط المستدير والشريان السري المطمس - قم بعمل شق في الصفاق وافصل الأنسجة الرخوة المحيطة بين الرباط السري الجانبي والرباط المستدير ، الذي يقع تحته الرباط الحرقفي. تجنب ملامسة الوعاء الحرقفي الخارجي والعصب السدادي في المنطقة الجراحية المستهدفة.
  4. لإجراء تطويق عنق الرحم البرزخي ، ابدأ في الساعة 4 على الجانب الأيمن وانتقل عكس اتجاه عقارب الساعة (الشكل 2 أ) ، استخدم خياطة دائمة (الحجم 2 ، انظر جدول المواد) في برزخ الرحم لخياطة وربط وربط رباط دائري ببرزخ عنق الرحم. أكمل جولة واحدة حتى يتم الوصول إلى نقطة البداية ، وقم بحركات محيطية بالإبرة حول عنق الرحم (الشكل 2 ب). شد وتأمين الغرزة بعد الانتهاء من تطويق عنق الرحم (الشكل 2C).
  5. قم بتضمين الخيط الدائم في الرباط المستدير ، وينتهي عند الرباط الحرقفي (الشكل 3 أ ، ب).
  6. أدخل الغرزة من خلال الرباط الحرقفي (الشكل 4 أ ، ب) ، وتأكد من التعليق دون توتر (الشكل 5).
  7. كرر الخطوات 2.1-2.6 على الجانب الآخر من الحوض.
  8. قم بإجراء إغلاق البريتوني باستخدام خياطة مضفرة بولي جلاكتين اصطناعية قابلة للامتصاص (الحجم 2-0 ، انظر جدول المواد).
  9. إجراء التهاب القولون الأمامي و/أو الخلفي إذا كان المرضى الذين يعانون من الملوثات العضوية الثابتة المصحوبة بأعراض ≥ المرحلة 2 بما في ذلك عيب جدار المهبل الأمامي و/أو الخلفي. افصل جدار المهبل عن عنق الرحم وخيط الحقيبة لمدة 1-2 جولات في المثانة الخارجية / اللفافة المستقيمية لإصلاح القيلة المثانية / المستقيمية. خياطة اللفافة الوترية القوس الحوض / العضلة الوترية الوترية في جدار المهبل الأمامي و / أو الخلفي على شكل حرف U.
  10. إجراء جراحة مضادة لسلس البول من الداخل إلى الخارج خالية من التوتر المهبلي (TVT-O) قبل LNMCPUP إذا تم تشخيص المرضى بسلس البول الإجهادي الخطير (SUI) بناء على فحص ديناميكا البول قبل الجراحة. إذا تم تشخيص المرضى ب SUI الأوسط ، فقم بتقديم المشورة لهم حول خطر تفاقم حالة SUI بعد الجراحة ، وقم بإجراء TVT-O وفقا لتقدير المرضى.
    ملاحظة: تظهر تقنية LNMCPUP في رسم تخطيطي (الشكل 6).

3. الإدارة بعد جراحة LNMCPUP

  1. سجل البيانات الضرورية ، بما في ذلك وقت تشغيل LNMCPUP ، وفقدان الدم الكلي ، والمضاعفات المرتبطة به.
  2. نصح جميع مرضى ما بعد انقطاع الطمث باستخدام جرعة منخفضة من هرمون الاستروجين عبر المهبل لمدة 6 أسابيع بعد الجراحة.
  3. نصح جميع المرضى بالانخراط في تمارين قاع الحوض بدءا من 8 أسابيع بعد الجراحة.
  4. إجراء متابعة للمرضى 6 أسابيع و 6 أشهر و 1 سنة بعد الجراحة.
    1. إجراء فحص أمراض النساء باستخدام نظام POP-Q لتقييم هبوط ، نقطة مرجعية مهمة هي غشاء البكارة. مراحل هبوط الأعضاء التناسلية الصف 1-4 وفقا لتحقيق درجات POP-Q المثلى.
    2. اطلب من المرضى إكمال استبيان الانطباع العالمي للمريض عن التحسن (PGI) لتقييم حالة ما بعد الجراحة بالنسبة للحالة قبل التدخل الجراحي. استخدم سؤالا واحدا لتقييم الحالة ؛ ستكون الإجابة على مقياس من "1. أفضل بكثير" إلى "7. أسوأ بكثير"10.
    3. اطلب من المرضى إكمال استبيان جودة الحياة المتدلية (P-QOL) والاستبيان الجنسي لسلس البول لهبوط أعضاء الحوض (PISQ-12).
      ملاحظة: PISQ-12 هو استبيان يتم إجراؤه ذاتيا يقيم الوظيفة الجنسية للنساء المصابات بهبوط أعضاء الحوض أو سلس البول11.
  5. حساب معدلات النجاح الذاتية والموضوعية. حدد النجاح الموضوعي على أنه عدم هبوط القبو خارج غشاء البكارة ، مع المرحلة المثلى من POP-Q ≤1. حدد النجاح الذاتي على أنه عدم وجود أعراض انتفاخ مزعجة (انتفاخ المهبل وبروز وفقا للاستبيان الذي تم التحقق من صحته) ، دون تكرار الجراحة أو استخدام الفرزجة لهبوط القبو المتكرر12.
    ملاحظة: أخذنا في الاعتبار معدل نجاح موضوعي لرعايتنا الطبية إذا كانت قياسات POP-Q Ba و Bp و C ≤ 0 (المرحلة المثلى من POP-Q ≤ 1) ومعدل النجاح الشخصي لرعايتنا الطبية إذا كان PGI ≤ 2. تم إجراء تقييم منهجي لمضاعفات مثل دي نوفو SUI ، وإعادة التشغيل ل SUI أو الملوثات العضوية الثابتة المتكررة ، وعسر الجماع من جديد .

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

نجحنا في إجراء تثبيت الصدر بالمنظار غير الشبكي مع الحفاظ على الرحم (LNMCPUP) في 14 مريضا على مدار العامين الماضيين ، ستة منهم كانوا في مرحلة ما قبل انقطاع الطمث ، والثمانية المتبقية كانوا بعد انقطاع الطمث. كان متوسط عمر الانحراف المعياري (SD) ± 52.93 ± 9.94 سنة ، بمتوسط مؤشر كتلة الجسم SD (BMI) ± 23.46 ± 1.95. كان متوسط حجم نزيف SD ± أثناء الجراحة 53.57 ± 48.77 مل ، وكان متوسط وقت تشغيل SD ± 54.43 ± 10.18 دقيقة. كان متوسط مدة متابعة SD ± 19.71 ± 15.87 شهرا ، لم تلاحظ خلالها أي مضاعفات في الفترة المحيطة ب...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعاني عدد كبير من النساء المسنات في جميع أنحاء العالم من هبوط أعضاء الحوض (POP) ، والذي يتضمن نزول عضو واحد على الأقل من أعضاء الحوض. مع تقدم المجتمع في العمر ، من المتوقع أن يرتفع الطلب على جراحة الملوثات العضوية الثابتة بشكل كبير13. تثبيت العجزي بالمنظار (LS) هو التقنية الجراحية الأساسية لمعالجة هبوط القمي. ومع ذلك ، لا يمكن التغاضي عن ارتفاع معدل حدوث مشاكل التغوط بعد العملية الجراحية المرتبطة ب LS14. تثبيت الصدر بالمنظار (LP) طريقة بديل...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ولم يعلن صاحبا البلاغ عن أي تضارب في المصالح.

شكر وتقدير

نشكر كل مشارك وموظف على مساعدتهم في هذه الدراسة. شكر خاص ل Hong L لمساعدتها في تحرير الشكل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
مبازل 5 ممKARL STORZ, ألمانيا30160Xمعدات التنظير الداخلي
10 مم المبازل KARL STORZ ، ألمانيا30160 H2معدات التنظير
Cefuroxime الصوديوم للحقن   ؛YOUCARE , الصينH20063758المضادات الحيوية الوقائية
إينوكسابارين الصوديوم للحقن  TECHDOW ، الصينH20056847الوقاية من تجلط الدم في الفترة المحيطة بالجراحة
Ethibond حجم 2ETHICON ، الولايات المتحدة الأمريكيةX519H  ؛بوليستر مضفر غير قابل للامتصاص
VICRYL 2-0ETHICON ، الولايات المتحدة الأمريكيةVCP317Hخياطة مضفرة قابلة للامتصاص
الداخلي

المراجع

  1. Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 98 (4), 646-651 (2001).
  2. Seisen, T., et al. Results obtained after robotic-assisted laparoscopic sacral colpopexy for the management of urogenital prolapse: a review. Prog Urol. 22 (3), 146-153 (2012).
  3. Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 10 (10), CD012376(2016).
  4. Noé, K. G., et al. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. J Endourol. 29 (2), 210-215 (2015).
  5. Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 7 (7), CD012376(2023).
  6. Zhang, W., et al. Laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy for pelvic organ prolapse. J Vis Exp. (187), e64388(2022).
  7. Korbly, N. B., et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 209 (5), 470.e1-470.e6 (2013).
  8. Meriwether, K. V., et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 219 (2), 129-146.e2 (2018).
  9. Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. J Vis Exp. (143), e58410(2019).
  10. Srikrishna, S., et al. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J. 21 (5), 523-528 (2010).
  11. Occhino, J. A., et al. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire. Female Pelvic Med ReconstrSurg. 17 (5), 246-248 (2011).
  12. Barber, M. D., et al. Pelvic floor disorders network. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 114 (3), 600-609 (2010).
  13. Smith, F. J., et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 116 (5), 1096-1100 (2010).
  14. Sarlos, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome-a prospective study with 101 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 19 (10), 1415-1422 (2008).
  15. Banerjee, C., et al. a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 284 (3), 631-635 (2011).
  16. Szymczak, P., et al. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 38 (8), 2031-2050 (2019).
  17. Obut, M., et al. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecol Minim Invasive Ther. 10 (2), 96-103 (2021).
  18. Chan, C. Y. W., et al. A systematic review of the surgical management of apical pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 34 (4), 825-841 (2023).
  19. Anglim, B., et al. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse. Int Urogynecol J. 29 (8), 1075-1079 (2018).
  20. Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: clinical applications in gynecology. Folia Morphol (Warsz). 80 (4), 776-785 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

تثبيت عنق الرحم بالمنظارربط عنق الرحمتعليق الرباط المستديرالدعم القميمضاعفات الشبكةالغرز الدائمةتعليق الرحم
تثبيت الصدر بالمنظار غير الشبكي مع الحفاظ على الرحم لهبوط أعضاء الحوض
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.