هنا ، نقدم بروتوكولا لاستئصال تضخم الغدة الدرقية خلف القص باستخدام نهج عبر عنق الرحم بمساعدة المنظار.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
استئصال طفيف التوغل لتضخم الغدة الدرقية الكبير خلف القص
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يعد استئصال تضخم الغدة الدرقية الكبير الممتد إلى الفضاء الخلفي أمرا صعبا ، خاصة عندما يكون بضع القص أو بضع الصدر مطلوبا. يرتبط النهج عبر الصدر بارتفاع معدلات المراضة بعد الجراحة ، حيث تصل إلى 30٪ عند مقارنتها بالنهج عبر عنق الرحم. على الرغم من أن الخيارات البديلة مثل استئصال المنظار قد أظهرت نتائج واعدة ، إلا أن مراضة تسلخ المنصف لا تزال مصدر قلق. قد يكون نهج عبر عنق الرحم بمساعدة المنظار الصدري بديلا ممكنا وأقل توغلا. يوضح هذا الفيديو الخطوات والمزالق المحتملة للإجراء.
يتم وضع المريض ضعيفا مع رقبة ممدودة. في البداية ، يقوم جراح الغدد الصماء بتعبئة الغدة الدرقية من خلال الوصول إلى عنق الرحم. إذا لم يكن الاستئصال عبر عنق الرحم ممكنا ، يتم تعبئة المريض في وضع الاستلقاء الجانبي ، ويقوم فريق ثان بتوجيه الورم المنصف بالمنظار عبر مدخل الصدر. يسمح ذلك بتشريح عنق الرحم الذي يتم التحكم فيه تدريجيا للكتلة الخلفية حتى يتم تحقيق الاستئصال الكامل ، وبالتالي القضاء على الحاجة إلى تشريح المنصف.
لإثبات الإجراء ، نقدم حالة رجل يبلغ من العمر 84 عاما مصاب بسرطان الغدة الدرقية الورمي الإيجابي للعقدة الليمفاوية وتضخم الغدة الدرقية خلف القص الكبير الذي يمتد للخلف إلى المنصف حتى قوس الأبهر. تم إجراء استئصال عنق الرحم بمساعدة المنظار. تم تحديد العصب الحنجري المتكرر ومراقبته باستخدام جهاز التحفيز العصبي أثناء التشريح. لم يلاحظ أي شلل في تقييم ما بعد الجراحة. كان المريض قد خضع لدورة هادئة بعد الجراحة وتم إخراجه في اليوم الثاني بعد الجراحة.
يبدو أن استئصال عنق الرحم بمساعدة المنظار لتضخم الغدة الدرقية الكبير بديلا مجديا للتخفيف من المخاطر المرتبطة ببضع الصدر أو بضع القص أو تسلخ المنصف بالمنظار الصدري. تشمل المزايا المحتملة انخفاض المراضة بعد الجراحة ومدة الإقامة. تتطلب هذه التقنية خبرة في تنظير الصدر وقد تكون محدودة اعتمادا على حجم تضخم الغدة الدرقية ووضعه في المنصف.
المقدمة
يمثل تضخم الغدة الدرقية خلف القص كيانا من تضخم الغدة الدرقية غير الطبيعي ، حيث تمتد أكبر كتلة عبر مدخل الصدر إلى الفضاء داخل الصدر1. لذلك ، تختلف تضخم الغدة الدرقية خلف القص عن تضخم الغدة الدرقية العقدي تشريحيا بدلا من الناحية الفيزيائية المرضية. بسبب العوامل البيئية والوراثية ، يرتبط تطور تضخم الغدة الدرقية أيضا بنقص اليود ، عقيدات الغدة الدرقية ، التهاب الغدة الدرقية هاشيموتو ، ومرض جريفز. يختلف انتشار تضخم الغدة الدرقية خلف القص اختلافا كبيرا حسب المنطقة ، من 0.02٪ إلى 30٪ واعتمد التعريفات1،2،3،4. عادة ما يحدث تضخم الغدة الدرقية خلف القص في المنصف الأمامي (80-90٪) ونادرا ما يحدث خلف القصبة الهوائية أو المريء في المنصف الخلفي. نظرا لأن الهياكل التشريحية تحد من تمدد أنسجة الغدة الدرقية باستثناء الجزء السفلي ، فإن تضخم الغدة الدرقية يتوسع لأسفل من خلال المدخل الصدري4. قد يحدث هذا أيضا بسبب الجاذبية والجر أثناء البلع والضغط السلبي والتشريح الفردي.
يشار إلى الجراحة لتضخم الغدة الدرقية خلف القص مع الاشتباه في وجود ورم خبيث وأعراض ضاغطة ومشاكل تجميلية وانتقائية لفرط نشاط الغدة الدرقية5. عادة لا يشار إلى استئصال تضخم الغدة الدرقية بدون أعراض ، على الرغم من أنه مثير للجدل بسبب مخاطر الأورام الخبيثة وتوسيع الحجم على مر السنين4،5. نظرا لوضعهم التشريحي ، يمثل تضخم الغدة الدرقية خلف القص تحديات محددة أثناء الاستئصال الجراحي. يمكن استئصال معظم تضخم الغدة الدرقية من خلال نهج عبر عنق الرحم. ومع ذلك ، يمكن الإشارة إلى نهج عبر الصدر عن طريق بضع القص أو بضع الصدر6. ترتبط هذه الإجراءات بوضوح بارتفاع معدلات الإصابة بعد الجراحة. لذلك ، يتم التحقيق في الأساليب طفيفة التوغل لتحسين النتائج7،8،9،10،11،12. ومع ذلك ، فإن المراضة المرتبطة بتسلخ المنصف لا تزال مصدر قلق.
تقدم هذه المقالة تقنية مبتكرة ولكنها بسيطة: نهج عبر عنق الرحم بمساعدة المنظار بدون تشريح المنصف الذي قد يخفف من مخاطر التقنيات التقليدية. لإدخال هذه التقنية ، يتم توفير خلفية موجزة مع النقاط الرئيسية التالية: (1) تضخم الغدة الدرقية خلف القص: التعريف والإصابة ، (2) مؤشر الاستئصال ، (3) الاستئصال عبر عنق الرحم ممكن في >95٪ من الحالات ، (4) مناهج عبر الصدر لتضخم الغدة الدرقية الأكبر (مرتبط بارتفاع معدلات المراضة ، وطول الإقامة الأطول ، ومعدل نقل الدم الأعلى) ، (5) استئصال عنق الرحم بمساعدة المنظار الصدري كنهج بديل.
لتوضيح تقنية الإجراء والمزالق ، نقدم حالة رجل يبلغ من العمر 84 عاما يعاني من تضخم الغدة الدرقية الرجعي الكبير على الجانب الأيمن (الشكل 1) وسرطان الغدة الدرقية الورمي على الجانب الأيسر مع الغدد الليمفاوية الإيجابية في حجرة عنق الرحم الجانبية التي تخضع لعملية استئصال الغدة الدرقية عبر عنق الرحم بمساعدة المنظار.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى جامعة برن. قدم المريض موافقة خطية وشفهية على الاستخدام المجهول لصوره الجراحية.
1. الجراحة الجزء الأول: استئصال عنق الرحم
ملاحظة: تتضمن الخطوة الأولى من هذا الإجراء استئصال الغدة الدرقية التي يتم إجراؤها بطريقة قياسية باستخدام نهج عبر عنق الرحم. نظرا لأن السرطان يقع على الجانب الأيسر ، فمن الشائع أن تبدأ في هذا الجانب.
- ضع المريض: ضع المريض مستلقا مع تمديد الرقبة.
- إجراء شق: قم بإجراء شق كوشر بطول 6 سم (أو شق في الياقة) في قاعدة الرقبة ، وإصبعين عرضيين فوق الشق القصي.
- الوصول إلى الغدة الدرقية.
- قم بإجراء تشريح platysma وتعرض عضلات الحزام حتى الحنجرة ووصولا إلى الوجه الخلفي للأقسامة العظمية.
- من خط الوسط ، قم بتعبئة عضلات الحزام بشكل جانبي لكشف الغدة الدرقية اليسرى.
- إجراء استئصال الغدة الدرقية اليسرى عبر عنق الرحم مع المراقبة العصبية المتقطعة للعصب الحنجري المبهم والمتكرر لضمان الحفاظ على هذه الهياكل.
ملاحظة: يعد تحديد العصب الحنجري المتكرر والحفاظ عليه أمرا بالغ الأهمية لتجنب شلل ما بعد الجراحة ، والذي يمكن أن يظهر على شكل بحة في الصوت أو تغيرات في درجة الصوت أو تنفس صاخب (أحادي الجانب). إذا كان هناك اشتباه في الشلل بعد الاستئصال من جانب واحد ، فإن الجراحة على الجانب المقابل هي بطلان بسبب خطر شلل ما بعد الجراحة للعصب الحنجري المتكرر على كلا الجانبين ، وبالتالي انسداد مجرى الهواء عند نزع الأنبوب. يتم إجراء المراقبة العصبية باستخدام نظام مراقبة الأعصاب NIM 3.0 من Medtronic مع إشارات مسموعة ومرئية للأعصاب الحنجرية المبهمة والمتكررة لضمان الحفاظ عليها. تتضمن العملية الخطوات التالية.- تأكد من وضع أقطاب الأنبوب الرغامي من قبل فريق التخدير قبل الجراحة.
- إنشاء نشاط كهربائي أساسي عن طريق تحفيز الأعصاب الحنجرية والمبهمة المتكررة.
- قسم الأوعية العلوية والسفلية بين الأربطة. تحديد الغدد الجار درقية وتجنيبها.
ملاحظة: لمنع قصور الدريقات بعد الجراحة ، من الضروري تحديد موقع الغدد الجار درقية بنشاط للحفاظ عليها أو إعادة زرعها إذا لزم الأمر. - إجراء مراقبة متقطعة أو مستمرة أثناء تشريح الأنسجة وإزالة الغدة الدرقية والغدد الليمفاوية لتحديد الأعصاب وحمايتها.
- قم بإزالة فص الغدة الدرقية المتضخم بالكامل ، بما في ذلك البرزخ. تأكد من الإرقاء الشامل.
ملاحظة: يعد الربط الدقيق للأوعية وضمان الإرقاء المناسب أمرا ضروريا لمنع النزيف بعد الجراحة. هذا مهم بشكل خاص أثناء تشريح تضخم الغدة الدرقية خلف القص. - كرر المراقبة العصبية للعصب المبهم وقم بتوثيق وجود إشارة قوية دون تغيير.
- إجراء استئصال العقد اللمفية العنقية الجانبية مع المراقبة العصبية للعصب المبهم.
- إجراء استئصال العقد اللمفية العنقية الجانبية (المستوى II-V) على الجانب الأيسر.
ملاحظة: يتم تنفيذ هذه الخطوة في الحالة التي تمت مناقشتها هنا لأن التشخيص قبل الجراحة كشف عن غدد ليمفاوية إيجابية في حجرة عنق الرحم الجانبية على الجانب الأيسر. كان استئصال العقد اللمفية العنقية المركزي محدودا بسبب حجم تضخم الغدة الدرقية وتم إجراؤه مع استئصال الغدة الدرقية. - كرر المراقبة العصبية للعصب المبهم وقم بتوثيق وجود إشارة قوية دون تغيير.
- إجراء استئصال العقد اللمفية العنقية الجانبية (المستوى II-V) على الجانب الأيسر.
- تعبئة فص الغدة الدرقية الأيمن.
- في البداية ، قم بتنفيذ نفس الإجراء كما هو الحال على الجانب الأيسر. في هذه الحالة ، يتضخم الفص الأيمن للغدة الدرقية ويمتد بعمق إلى المنصف الخلفي.
- تعبئة الغدة الدرقية تدريجيا. هنا ، هذا ممكن جزئيا فقط بسبب الحجم والامتداد الخلفي لتضخم الغدة الدرقية. إذا لزم الأمر ، استمر في الاستئصال بمساعدة تنظير الصدر.
2. الجراحة الجزء الثاني: استئصال عنق الرحم بمساعدة المنظار الصدري
ملاحظة: يجب أن يمتلك الفريق الجراحي للصدر وعنق الرحم الخبرة اللازمة لإدارة المضاعفات المحتملة المرتبطة بتسلخ تضخم الغدة الدرقية خلف القص ، مثل النزيف غير المنضبط في المنصف. في هذه الحالة ، قد يشار إلى بضع الصدر في حالات الطوارئ أو تسلخ المنصف بالمنظار الصدري.
- ضع المريض.
- ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي. لهذه المناورة ، قم بتغطية الجرح عبر عنق الرحم بضمادة معقمة وقم بإزالة الستائر المعقمة. ضع حاصرات الشعب الهوائية اليمنى في أنبوب القصبة الهوائية القياسي.
ملاحظة: يتم وضع حاصرات الشعب الهوائية اليمنى بواسطة فريق التخدير. يعد العمل الدقيق قبل الجراحة أمرا بالغ الأهمية لتقييم والتأكد من أن المريض قادر على تحمل تهوية رئة واحدة أثناء الجزء الصدري من الإجراء. - قم بإجراء تطهير جديد ولف معقم للمريض.
- ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي. لهذه المناورة ، قم بتغطية الجرح عبر عنق الرحم بضمادة معقمة وقم بإزالة الستائر المعقمة. ضع حاصرات الشعب الهوائية اليمنى في أنبوب القصبة الهوائية القياسي.
- إجراء تنظير الصدر الأيمن.
- إجراء تنظير الصدر الأيمن مع وضع مبازلين مقاس 12 مم (تحت الكتف وتحت الثدي). يتم إزالة الرئة اليمنى بعد وضع حاصرات الشعب الهوائية ، مما يسمح بتصور تضخم الغدة الدرقية الكبير الممتد إلى قوس الأزيغوس.
- إجراء استئصال الغدة الدرقية اليمنى عبر عنق الرحم بمساعدة المنظار مع المراقبة العصبية المتقطعة للعصب الحنجري المبهم والمتكرر (الشكل 2).
- فريق الصدر (جراح واحد يوضع على يمين المريض): ادفع تضخم الغدة الدرقية في الجمجمة عبر مدخل الصدر.
- فريق عنق الرحم (جراح واحد ومساعد على يسار المريض): إجراء تشريح واستئصال تدريجي للفص الغرقي الأيمن، بما في ذلك تضخم الغدة الدرقية الأيمن (الغدة الدرقية اليمنى، الحجم: 13.5 سم × 8.5 سم × 8.5 سم، الوزن: 320 جم).
- كرر المراقبة العصبية للعصب المبهم وقم بتوثيق وجود إشارة قوية دون تغيير.
- أدخل الصرف وقم بإغلاق الجرح.
- أدخل تصريف الضغط السلبي في فراش الغدة الدرقية على كلا الجانبين. أغلق عضلات الحزام و platysma بخياطة مستمرة.
- أغلق الجلد بخياطة مستمرة قابلة للامتصاص داخل الجلد ، متبوعة بتطبيق شرائط ستيري.
- إذا لزم الأمر ، أدخل تصريف الصدري Charrière 14 مع شفط 10 مم زئبق. أغلق مدخل الصدر باستخدام خياطة تحت الجلد قابلة للامتصاص وخياطة جلدية غير قابلة للامتصاص ، متبوعة بوضع ضمادة معقمة.
3. متابعة ما بعد الجراحة
- راقب لمدة 24-48 ساعة بعد الجراحة ، مع إيلاء اهتمام خاص لأي علامات نزيف (مثل التورم الموضعي أو التغيرات الصوتية أو صرير الزفير أو ضيق التنفس) ونقص كالسيوم الدم.
- قياس مستوى هرمون الغدة الجار درقية (PTH) في اليوم الأول بعد الجراحة لتقييم أي قصور جار دريقي عابر أو دائم وإعطاء مكملات الكالسيوم والكالسيتريول حسب الحاجة.
- قم بتقييم وظيفة الأحبال الصوتية بشكل روتيني للكشف عن أي شلل في الأحبال الصوتية. توفير إدارة الألم باستخدام الباراسيتامول والميتاميزول ، وتجنب الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) لتقليل مخاطر النزيف بعد الجراحة.
ملاحظة: في الحالة المعروضة ، كان المريض قد خضع لدورة ما بعد الجراحة دون أحداث وتم إخراجه في اليوم الثاني بعد الجراحة. لم يلاحظ أي شلل في الأحبال الصوتية أو نقص كالسيوم الدم أثناء التقييم بعد الجراحة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
لقد اعتمدنا هذه التقنية المبتكرة منذ عام 2021. نبدأ دائما في استئصال تضخم الغدة الدرقية خلف القص بنهج عبر عنق الرحم ، حيث يمكن استئصال الغالبية العظمى من تضخم الغدة الدرقية خلف القص بهذه الطريقة. إذا اشتبهنا في أنه قد تكون هناك حاجة إلى نهج عبر الصدر ، يتم إبلاغ المريض بهذا الاحتمال ، ويتم إخطار فريق الصدر مسبقا ويكون جاهزا للتدخل إذا لزم الأمر.
من 1 يناير 2021 إلى 31 ديسمبر 2023 ، أجرينا 481 عملية استئصال الغدة الدرقية في مؤسستنا ، منها 0.4٪ (ن = 2) تتطلب نهجا عبر الصدر. في كلتا الحالتين ، كا...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
يمكن استئصال الغالبية العظمى من تضخم الغدة الدرقية خلف القص بنهج عبر عنقالرحم 13. ومع ذلك ، إذا لم يكن ذلك ممكنا أو في حالة حدوث مضاعفات ، مثل النزيف غير المنضبط ، فيجب أن يكون الجراح مستعدا لإجراء إنقاذ للوصول إلى الجزء الخلفي من تضخم الغدة الدرقية. عادة ، يتم استخدام بضع الصدر أو تنظير الصدر لتضخم الغدة الدرقية خلف القص الموجود في المنصف الخلفي ، ويتم إجراء بضع القص لتضخم الغدة الدرقية في المنصف الأمامي. تشمل عوامل الخطر للوصول الصدري الورم الخبيث ، والعقد الخبي...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ليس لدى أصحاب البلاغ أي إفصاح أو تضارب في المصالح.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| 12 مم بالون المبزل | N / A | N / A | جزء تنظير الصدر |
| ملقط ثنائي القطب ؛ | التماثل https://www.aspensurgical.com/Catalog/Products/open-surgery-instruments الجراحية | جزء عنق الرحم | |
| المقبض | جزء تنظير البطن | ||
| برج تنظير البطن كارل شتورتس | https://www.karlstorz.com/us/en/category.htm?cat=1000113577 | جزء تنظير الصدر | |
| LigaSure Impact Open Instrument Medtronic | https://www.medtronic.com/covidien/en-us/support/products/vessel-sealing/ligasure-impact-sealer-divider.html | جزء عنق الرحم | |
| أنظمة NIM 3.0 | Medtronic | https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/neuromonitoring/nerve-integrity-monitor-3.html | المراقبة العصبية |
| الأدوات الجراحية واللف للجراحة المفتوحة | N / A | جزء | عنق |
المراجع
- Ríos, A., Rodríguez, J. M., Balsalobre, M. D., Tebar, F. J., Parrilla, P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 147 (2), 233-238 (2010).
- Newman, E., Shaha, A. R. Substernal goiter. J Surg Oncol. 60 (3), 207-212 (1995).
- Knudsen, N., Bülow, I., Jørgensen, T., Laurberg, P., Ovesen, L., Perrild, H. Goitre prevalence and thyroid abnormalities at ultrasonography: a comparative epidemiological study in two regions with slightly different iodine status. Clin Endocrinol (Oxf). 53 (4), 479-485 (2000).
- Knobel, M. An overview of retrosternal goiter. J Endocrinol Invest. 44 (4), 679-691 (2021).
- Bartsch, D. K., Luster, M., Buhr, H. J., Lorenz, D., Germer, C. T., Goretzki, P. E. Indications for the surgical Management of Benign Goiter in Adults. Dtsch Arztebl Int. 115 (1-2), 1-7 (2018).
- Khan, M. N., Goljo, E., Owen, R., Park, R. C. W., Yao, M., Miles, B. A. Retrosternal goiter: 30-day morbidity and mortality in the transcervical and transthoracic approaches. Otolaryngol Head Neck Surg. 155 (4), 568-574 (2016).
- Bhargav, P., Amar, V., Mahilvayganan, S., Nanganandadevi, V. Feasibility of thoracoscopic approach for retrosternal goitre (posterior mediastinal goitre): Personal experiences of 11 cases. J Minim Access Surg. 12 (3), 240-244 (2016).
- Brichkov, I., Chiba, S., Lagmay, V., Shaw, J. P., Harris, L. J., Weiss, M. Simultaneous unilateral anterior thoracoscopy with transcervical thyroidectomy for the resection of large mediastinal thyroid goiter. J Thorac Dis. 9 (8), 2484-2490 (2017).
- Shigemura, N., Akashi, A., Nakagiri, T., Matsuda, H. VATS with a supraclavicular window for huge substernal goiter: an alternative technique for preventing recurrent laryngeal nerve injury. Thorac Cardiovasc Surg. 53 (4), 231-233 (2005).
- Zuo, T., Gao, Z., Chen, Z., Wen, B., Chen, B., Zhang, Z. Surgical management of 48 patients with retrosternal goiter and tracheal stenosis: A retrospective clinical study from a single surgical center. Med Sci Monit. 28, e936637(2022).
- Wang, S., Xu, S., Liu, B. Resection of huge retrosternal goiter through a novel combined cervical and robot-assisted approach. Artif Organs. 38 (5), 431-433 (2014).
- Amore, D., Cicalese, M., Scaramuzzi, R., Di Natale, D., Curcio, C. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 10 (3), E199-E202 (2018).
- Testini, M., et al. Does mediastinal extension of the goiter increase morbidity of total thyroidectomy? A multicenter study of 19,662 patients. Ann Surg Oncol. 18 (8), 2251-2259 (2011).
- McKenzie, G. A. G., Rook, W. Is it possible to predict the need for sternotomy in patients undergoing thyroidectomy with retrosternal extension. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 19 (1), 139-143 (2014).
- Coskun, A., Yildirim, M., Erkan, N. Substernal goiter: when is a sternotomy required. Int Surg. 99 (4), 419-425 (2014).
- Mercante, G., et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 33 (6), 792-799 (2011).
- Nesti, C., Wohlfarth, B., Borbély, Y. M., Kaderli, R. M. Case report: Modified thoracoscopic-assisted cervical resection for retrosternal goiter. Front Surg. 8, 695963(2021).
- Liu, W., Jin, F., Wang, H. M., Yong, F. F., Wu, Z., Jia, H. Q. The association between double-lumen tube versus bronchial blocker and postoperative pulmonary complications in patients after lung cancer surgery. Front Oncol. 12, 1011849(2022).
- Palaczynski, P., et al. Systematic review and meta-analysis of efficiency and safety of double-lumen tube and bronchial blocker for one-lung ventilation. J Clin Med. 12 (5), 1877(2023).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
