مقالة منهجية

تطبيق استئصال موصل البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت في أورام الاثني عشر الحميدة

DOI:

10.3791/67441

⸱

ديسمبر 20, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يحدد البروتوكول الحالي استخدام استئصال موصل البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت للإدارة الجراحية لأورام الاثني عشر الحميدة. يوفر هذا النهج حلا فعالا لعلاج هذه الأورام مع تقليل فقدان الاثني عشر وتقليل المضاعفات المرتبطة به.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

استئصال موصل البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت هو تقنية جراحية تستخدم لعلاج أورام الاثني عشر الحميدة. يتضمن الإجراء عدة خطوات رئيسية: إجراء شق طولي في الاثني عشر ، واستئصال الورم عند تقاطع البنكرياس الصفراوي ، وإدخال دعامة صفراوية ، وربط الغشاء المخاطي الصفراوي والاثني عشر ، وخياطة شق الاثني عشر خلال المرحلة الأولى. يعزز النظام الآلي الرؤية ، ويسهل العمليات الدقيقة ، ويقلل من إصابات الجر في الاثني عشر والصدمات الجراحية ، ويضمن خياطة دقيقة وتثبيت دعامات القناة الصفراوية ، ويربط القناة الصفراوية والغشاء المخاطي للاثني عشر ويقلل من وقت التعافي بعد الجراحة. نظرا لتعقيد العملية والمخاطر المرتبطة بها بناسور الاثني عشر بعد الجراحة، فإن التقييم الشامل قبل الجراحة والتحضير الدقيق في الفترة المحيطة بالجراحة أمر بالغ الأهمية. قبل الإجراء ، تم إجراء تقييم شامل ، يدمج التاريخ الطبي للمريض والتاريخ العائلي والاختبارات المصلية ودراسات التصوير. تم التركيز بشكل خاص على تحديد الطبيعة الحميدة أو الخبيثة للورم وتقييم حالة شبكة إمداد الدم في الشريان الاثني عشر للتأكد من جدوى وفعالية الجراحة. خلال العملية ، بذلت جهود لتقليل صدمة الاثني عشر وتجنب المساس بشبكة إمدادات الدم في الشريان الاثني عشر. بالإضافة إلى ذلك ، اعتبر استخدام دعامات القناة الصفراوية ضروريا لمنع تضيق القناة الصفراوية ، وتسهيل إفرازات الصفراء ، والتخفيف من مضاعفات القناة الصفراوية. بعد الجراحة ، أبلغت المراقبة في الوقت الفعلي لمؤشرات الأميليز واليرقان في سائل التصريف بإزالة أنابيب التصريف في الوقت المناسب وفقا لبروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS). أشارت المتابعة اللاحقة إلى الشفاء الناجح ، الذي تميز بانخفاض ملحوظ في آلام البطن قبل الجراحة ، وغياب مضاعفات طويلة الأمد ، وعدم وجود دليل على تكرار الورم. وبالتالي ، فإن استئصال موصل البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت يوضح نهجا جراحيا آمنا وفعالا لعلاج أورام الاثني عشر الحميدة.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أورام الاثني عشر نادرة نسبيا ، وتظهر نسبة منخفضة من الإصابة ، ويمكن تصنيفها على أنها حميدة أو خبيثة. أورام الاثني عشر الأولية (PTD) هي الأكثر شيوعا ، في حين أن الأورام الثانوية أقل تواترا1،2. تشمل الأورام الحميدة الشائعة في الاثني عشر الورم الحميد ، وورم الخلايا اللحمية ، والورم الشحمي ، والورم الليفي ، والورم الوعائي ، مع كون الورم الحميد هو الأكثر انتشارا ويمتلك إمكانية التحول الخبيث3،4،5. عادة ما يظهر المرض بشكل خبيث ، وغالبا ما تكون المراحل المبكرة بدون أعراض أو تظهر عليها أعراض غير محددة مثل امتلاء الجزء العلوي من البطن والألم الخفيف وعدم الراحة. مع تقدم المرض ، قد تشمل الأعراض فقر الدم واليرقان ونزيف الجهاز الهضمي والحمى وكتلة البطن وانسداد الأمعاء ، مما يشكل تهديدا كبيرا للصحة العامة6. يظل الاستئصال الجراحي هو العلاج المفضل للأورام الحميدة في الاثنيعشر 7.

يشمل تقاطع البنكرياس الصفراوي المعمم رأس البنكرياس ، وجزء جدار الاثني عشر من القناة الصفراوية المشتركة ، وجزء البنكرياس ، والجزء الهابط من الاثني عشر ، والأنسجة المحيطة برأس البنكرياس. وبشكل أكثر تحديدا ، يتم تعريفه على أنه النقطة التي تنتهي فيها القناة الصفراوية المشتركة ، وتفتح قناة البنكرياس الرئيسية ، والمنطقة الواقعة بين حليمة الاثني عشر يشار إليها تشريحيا باسم أمبولة فاتر أو الحليمة8. يمكن للأورام عند هذا التقاطع أن تعيق تدفق السوائل ، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل القنوات ، والتمدد ، والركود ، وتكوين الحصوات. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لهذه الأورام أن تعطل تدفق السوائل ، مما يؤدي إلى الارتجاع والالتهاب ونمو الورم9،10. في السنوات الأخيرة ، اكتسبت جراحات القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار شعبية ونجاحا بسبب التقدم في التقنيات طفيفة التوغل. تشمل طرق العلاج التقليدية للأورام الحميدة في حليمة الاثني عشر الاستئصال بالمنظار ، والاستئصال الموضعي عبر الاثني عشر ، واستئصال البنكرياس والاثني عشر11،12.

على الرغم من أن تنظير البطن قد تم اعتماده على نطاق واسع في الممارسة الجراحية ، إلا أنه كان هناك عدد قليل من التقارير حول استئصال أورام الاثني عشر الحميدة ، لا سيما تلك التي تنطوي على حليمة الاثني عشر11،13،14. في هذه الدراسة ، تم استخدام طريقة علاج مبتكرة ، تتضمن استئصال موصل البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت ومفاغرة الاثني عشر بعد زرع الدعامة الصفراوية. الهدف العام من هذا النهج هو استعادة سالكية القناة الصفراوية مع استئصال الورم ، والحفاظ على وظيفة الجهاز الهضمي ، وتقليل مخاطر حدوث مضاعفات. يكمن الأساس المنطقي لهذا النهج في قدرته على دمج دقة الجراحة الروبوتية مع مزايا التقنيات طفيفة التوغل. توفر هذه الطريقة تصورا محسنا ، وزيادة البراعة ، وتحكما محسنا أثناء التشريح المعقد ، خاصة في المناطق التشريحية الحساسة مثل تقاطع البنكرياس الصفراوي. من خلال دمج نظام آلي متقدم ، لا يسهل هذا النهج إزالة الآفة فحسب ، بل يعيد أيضا سالكية القناة الصفراوية ، ويحافظ على وظائف الجهاز الهضمي ، ويقلل من المضاعفات مثل تسرب الصفراء ، وتسرب البنكرياس ، والنزيف ، والعدوى ، مما يدل في النهاية على نتائج سريرية إيجابية.

عرض الحالة:
تقدم هذه الدراسة مريضة تبلغ من العمر 66 عاما تم إدخالها إلى المستشفى بسبب آلام في البطن استمرت لأكثر من شهر. كشف التصوير المقطعي المحوسب عن كتلة 13 مم × 13 مم في منطقة الحليمة الاثني عشر ، والتي تتميز بحدود مميزة (انظر الشكل 1). أشار تنظير المعدة قبل الجراحة إلى تضخم حليمة الاثني عشر مع احتقان السطح والتعرية (انظر الشكل 2 أ - ب). بالإضافة إلى ذلك ، أظهر تنظير المعدة بالموجات فوق الصوتية حليمة الاثني عشر المشغولة بقياس حوالي 19.1 مم × 15.4 مم ، وتمتد إلى نهاية قناة البنكرياس الرئيسية (انظر الشكل 2C-D). أكد التحليل المرضي باستخدام تلطيخ الهيماتوكسيلين والإيوسين (HE) وجود ورم حميد أنبوبي حليمي من الاثني عشر (انظر الشكل 3). لم يكن للمريضة تاريخ طبي كبير ، وكانت نتائج الفحص البدني ونتائج المختبر غير ملحوظة.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

العملية روتينية وحصلت على موافقة أخلاقية. يفي محتوى البحث وأساليبه بمعايير ومتطلبات أخلاقيات مهنة الطب. وافقت لجنة الأخلاقيات في المستشفيات الستة التابعة لجامعة صن يات صن على هذه الدراسة. قدم المريض موافقة خطية مستنيرة.

1. اختيار المريض

  1. استخدم معايير التضمين التالية: أورام الاثني عشر الحميدة ، بما في ذلك الورم الحميد ، وورم الخلايا اللحمية ، والورم الشحمي ، والورم الليفي ، والورم الوعائي الحميد.
  2. استخدم معايير الاستبعاد التالية: الأورام الخبيثة في الاثني عشر ، بما في ذلك السرطان الغدي ، والساركوما العضلية الملساء ، وسرطان الغدد الليمفاوية الخبيث ، والسرطاوي ، وما إلى ذلك. بالإضافة إلى ذلك ، يتم استبعاد المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة شديدة مثل أمراض القلب والسكري ، أو اضطرابات التخثر أو الاستعدادات للنزيف ، أو الالتهابات الجهازية الشديدة ، أو الحالة الصحية العامة السيئة التي تجعلهم غير مناسبين للجراحة. علاوة على ذلك ، سيتم أيضا استبعاد المرضى الذين رفضوا شخصيا إجراء الجراحة.

2. التحضير قبل الجراحة ، الوضع الجراحي ، والتخدير

  1. اطلب من المريض الالتزام بنظام غذائي قليل الدسم وقليل الملح وقليل السكر في اليوم السابق للعملية الجراحية والامتناع عن تناول الطعام أو الماء لمدة 8 ساعات على الأقل قبل الجراحة.
  2. ضع المريض في وضع ضعيف مع رفع الرأس وإمالته قليلا إلى اليسار.
  3. قم بتطبيق التخدير العام باستخدام 1٪ -4٪ سيفوفلوران ، سيكلوبوفول (10 مجم / مل) ، سيساتراكوريوم (2 مجم / مل) ، وسوفنتانيل (5 ميكروغرام / مل). إجراء التنبيب الرغامي. تقييم تأثير التخدير بناء على حالات ما بعد التخدير وأثناء الجراحة للمريض ، بما في ذلك وجود كتلة تخدير كاملة ، وعدم وجود أدوية إضافية أثناء العملية ، واستقرار العلامات الحيوية.

3. الإجراء الجراحي

  1. قم بعمل شق عمودي 1 سم أسفل السرة وقم بنفخ ثاني أكسيد الكربون باستخدام إبرة Veress في تجويف البطن لإنشاء التهاب رئوي. يؤدي هذا إلى انتفاخ البطن ، مما يوفر مجالا جراحيا أكبر وأكثر وضوحا ، مما يسهل العملية. ثم أدخل مبزلا مقاس 10 مم وأدخل منظار البطن (الذراع الثالث للروبوت) بعد إنشاء الالتهاب الرئوي الرئوي.
  2. استفجر الأعضاء داخل الصفاق لملاحظة عدم وجود استسقاء (تم تحديده على أنه سائل مرئي داخل البطن) ولم تكن هناك علامات على زرع الورم أو ورم خبيث. إذا كانت هناك علامات على زرع الورم أو ورم خبيث ، فستظهر العقيدات أو الآفات في مناطق خارج موقع الورم الأساسي على الكاميرا.
  3. ضع المبازل الثلاثة الأخرى في المواضع التالية: مبزل 10 مم في مستوى الخط الإبطي الأمامي الأيمن (الذراع الأول للروبوت) ، مبزل 10 مم في الوسط إلى تقاطع المستوى السري والخط الترقوي الأوسط (الذراع الثاني للروبوت) ، مبزل 10 مم في 5 سم فوق السرة ، عند خط الترقوة الوسطى الأيسر (الذراع الرابع للروبوت). بالإضافة إلى ذلك ، قم بإعداد منفذين إضافيين مقاس 12 مم يقعان على الخط الرأسي عند نقطة المنتصف بين المبازل المرقمة 2 و 3 والإنسي إلى الخط الترقوي الأوسط الأيسر (انظر الشكل 4).
  4. قم بتوصيل ذراع تشغيل الروبوت وقم بإجراء العملية بالمنظار بمساعدة الروبوت (انظر الشكل 5).
  5. قم بتعبئة الأجزاء الهابطة والأفقية من الاثني عشر من خلال شق كوشر.
  6. استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لتشريح الجزء الهابط من الاثني عشر الذي يبلغ طوله حوالي 8 سم (انظر الشكل 6) وتحديد الكتلة الحليمية الاثني عشر.
  7. استخدم سكينا بالموجات فوق الصوتية لشق طية الاثني عشر وطبقة العضلات بعمق قطع 3-5 مم حول الورم. استئصال الورم بالكامل وتجميد العينات على الفور لفحصها. كشفت النتائج عن عدم وجود دليل خبيث في الورم الحميد الحليمي الاثني عشر.
  8. استخدم خطا قابلا للامتصاص 4-0 لمفاغرة طية الاثني عشر المقطوعة بشكل غير متقطع وطبقة العضلات وجذع الجزء المتقارب من قناة البنكرياس الصفراوية.
  9. ضع أنبوب الدعامة لدعمها (انظر الشكل 7). استخدم 4-0 بريلين لخياطة الدعامة ووضعها في الجزء البعيد من الاثني عشر (انظر الشكل 8).
    ملاحظة: كان قطر وطول أنبوب الدعامة 2.67 مم و 10 سم على التوالي. (انظر جدول المواد).
  10. خياطة الطبقة المخاطية لشق الاثني عشر وطبقة عضلة البلازما بشكل متقطع لدفن الجرح باستخدام 3-0 بوتيس (انظر الشكل 9).
  11. اشطف تجويف البطن بالمحلول الملحي للتحقق من وجود أي نقاط نزيف ووضع تصريف في منخربة وينسلو ونظير الاثني عشر ، على التوالي. أخيرا ، استخدم 4-0 حرير لخياطة الشق ، وتنتهي العملية.

4. تمريض ومراقبة ما بعد الجراحة

  1. قم بإجراء مراقبة تخطيط القلب وإدارة الأكسجين منخفض التدفق بعد العملية.
  2. شجع المريض على اتباع نظام غذائي شبه سائل والانخراط في تمارين السريرفي اليوم الأول بعد الجراحة.
  3. قم بإعطاء العلاجات المضادة للالتهابات والمرقئ والمسكنات والألبومين والحمض.
  4. مراقبة التغيرات في مستويات الأميليز والبيليروبين في أنبوب الصرف في 1شارع و2 و 3 و 5 و 7 و 9 بعد العملية.
    ملاحظة: من الأهمية بمكان الحفاظ على سالكية أنبوب التصريف وضمان الشفاء المبكر لوظيفة الجهاز الهضمي.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في 14 يناير 2024 ، تم إجراء استئصال مفصل البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت في المستشفى ، تلاه زرع دعامة صفراوية ومفاغرة القناة الصفراوية والاثني عشر. كانت نتائج علم الأمراض بعد الجراحة متوافقة مع نتائج ما قبل الجراحة من المستشفيات الأخرى. أظهرت مستويات الأميليز والبيليروبين بعد الجراحة انخفاضا كبيرا (انظر الجدول 1) ، وشهد المريض تعافيا سلسا بعد الجراحة. لقد أجرينا متابعات لأكثر من 6 أشهر بعد الجراحة.

توضح النتائج التمثيلية فعالية وسلامة التقنية. تسلط هذه النتائج الضوء على العديد من المقاييس الرئيسية التي تعكس كل من النتائج الجراحية وتعافي المريض. أولا ، تم الانتهاء من الإجراء في 3.5 ساعة ، مع حد أدنى لحجم النزيف أثناء الجراحة يبلغ 30 مل ، مما يلغي الحاجة إلى نقل الدم ، مما يشير إلى أن النهج الآلي يسهل إجراء جراحيا دقيقا ومضبوطا. الأهم من ذلك ، لم يتم ملاحظة أي مضاعفات قصيرة المدى ، وكان تعافي المريض بعد الجراحة ناجحا ، مما يشير إلى أن هذه التقنية ليست فعالة فحسب ، بل آمنة أيضا ، وبالتالي تقليل المخاطر الجراحية الفورية. كانت المدة الإجمالية للإقامة في المستشفى 21 يوما ، مع تخصيص 12 يوما خصيصا للرعاية بعد الجراحة ، مما يشير إلى فترة نقاهة معتدلة نموذجية لجراحات البطن الكبرى. والجدير بالذكر أن مستويات الأميليز التصريف انخفضت من 8855 وحدة / لتر في اليوم 2 بعد الجراحة إلى 49.96 وحدة / لتر في اليوم 9 بعد الجراحة. انخفضت مستويات البيليروبين الكلية من 27.45 ميكرولتر / لتر في اليوم 3 بعد الجراحة إلى 9.30 ميكرولتر / لتر في اليوم 9 بعد الجراحة. انخفضت مستويات البيليروبين المباشر من 6.91 ميكرولتر / لتر في اليوم 3 بعد الجراحة إلى 2.70 ميكرولتر / لتر في اليوم 9 بعد الجراحة (انظر الجدول 1). هذه المؤشرات ضرورية للكشف المبكر عن المضاعفات المحتملة ، مثل التسرب أو العدوى ، وتوفر قيمها الطبيعية طمأنينة بالشفاء الخاضع للرقابة. يمكن رؤية صور ما بعد الجراحة في الشكل 10. يمكن ملاحظة إزالة ورم الاثني عشر بعد الجراحة ، جنبا إلى جنب مع وضع الدعامة الصفراوية. يمكن رؤية النتائج المرضية بعد الجراحة للورم في الشكل 11. أكد التحليل المرضي وجود الورم الحميد الحليمي الزغابي الاثني عشر.

figure-results-1
الشكل 1: صور ما قبل الجراحة. التصوير المضغوط قبل الجراحة التصوير المضغوط للتصوير التاجي. في هذه الصورة ، يمكن ملاحظة موقع الورم الحليمي الاثني عشر في المريض قبل الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2
الشكل 2: نتائج تنظير المعدة بالمعدة والموجات فوق الصوتية. أ-ب. نتائج تنظير المعدة. C-D. نتائج تنظير المعدة بالموجات فوق الصوتية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-3
الشكل 3: أمراض الورم. النتائج المرضية قبل الجراحة للورم. النتائج من تلطيخ HE عند 100x. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: تخطيط المبازل. كان هناك 6 مبازل في المجموع ، بما في ذلك منفذ مراقبة واحد رقم 3 ، وثلاثة منافذ تشغيل مرقمة 1 و 2 و 4 ، ومنفذان إضافيان مرقمة 5 و 6. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-5
الشكل 5: تم توصيل جهاز الروبوت بنجاح. قم بتوصيل الأذرع الأربعة للروبوت بالمبازل الأربعة المرقمة من 1 إلى 4 في الشكل 4. يشير الرقمان 1 و 4 إلى الأذرع الروبوتية المتصلة بالنظام. يتوافق الرقمان الآخران مع المنافذ المساعدة ، والتي يتم تشغيلها بواسطة الجراح المساعد الأول ولا تحتاج إلى توصيلها بالروبوت. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-6
الشكل 6: شق الاثني عشر طوليا. قم بتشريح الجزء الهابط من الاثني عشر طوليا حوالي 8 سم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-7
الشكل 7: وضع الدعامة الصفراوية. ضع أنبوب الدعامة لدعمهم. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-8
الشكل 8: ضع الدعامة في الجزء البعيد من الاثني عشر. استخدم 4-0 بريلين لخياطة الدعامة ووضعها في الجزء البعيد من الاثني عشر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-9
الشكل 9: خياطة شق الاثني عشر بشكل متقطع. خياطة الطبقة المخاطية لشق الاثني عشر بشكل متقطع ، وطبقة عضلة البلازما لدفن الجرح باستخدام 3-0 بوتيس. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-10
الشكل 10: صور ما بعد الجراحة. التصوير المضغوط بعد الجراحة التصوير المقطعي المحوسب. في هذه الصورة ، يمكن ملاحظة إزالة ورم الاثني عشر بعد الجراحة ، جنبا إلى جنب مع وضع الدعامة الصفراوية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-11
الشكل 11: أمراض الورم. الاكتشاف المرضي للورم بعد الجراحة. والنتيجة هي من تلطيخ HE عند 100x. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

العناصرالنتائج
وقت التشغيل (دقيقة)210
حجم النزيف أثناء الجراحة (مل)30
حجم نقل الدم (مل)0
مضاعفات ما بعد الجراحةاي
مدة الإقامة في المستشفى (يوم)21
الإقامة في المستشفى بعد الجراحة (يوم)12
استنزاف AMY على POD2 (U / L)8855
استنزاف AMY على POD9 (U / L)49.96
استنزاف TBIL على POD3 (ميكرومول / لتر)27.45
استنزاف TBIL على POD9 (ميكرومول / لتر)9.3
استنزاف DBIL على POD3 (ميكرومول / لتر)6.91
استنزاف DBIL على POD9 (ميكرومول / لتر)2.7

الجدول 1: النتائج ذات الصلة للمريض. الاختصارات: POD = يوم ما بعد الجراحة ؛ ايمي ايماي = الأميليز. TBIL = إجمالي البيليروبين. DBIL = البيليروبين المباشر.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

الأورام الحميدة في الاثني عشر نادرة في الممارسة السريرية ، ومع ذلك يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات خطيرة1،15،16. يعتمد اختيار العلاج على عوامل مثل حجم الآفة وموقعها ونوع الأنسجة. بالنظر إلى الوضع الثابت نسبيا للاثني عشر ، والذي غالبا ما يقع خلف الصفاق ويرتبط ارتباطا وثيقا برأس البنكرياس وأمبولة القناة الصفراوية للبنكرياس ، يمكن أن يمثل النزيف أثناء الجراحة تحديات كبيرة بسبب إمدادات الدم المشتركة17. بالإضافة إلى ذلك ، يعقد الانثقاب الخياطة والإدارة السريرية. لذلك ، يجب أن يأخذ التخطيط الجراحي للأورام الحميدة في الاثني عشر في الاعتبار التشريح الفريد للاثني عشر بالإضافة إلى خصائص الورم نفسه. على سبيل المثال ، يبلغ معدل تكرار الورم الحميد الزغابي 32٪ -43٪ بعد الاستئصال الموضعي ، مع معدل تحول خبيث لاحق يتراوح بين 24٪ -50٪ بعد التكرار18،19. وبالتالي ، يجب معالجة الورم الحميد الزغابي الاثني عشر ذو الإمكانات الخبيثة العالية على الفور من خلال التدخل الجراحي عند اكتشافه.

في عام 1899 ، وصف هالستيد لأول مرة استئصال الحليمة عبر الاثني عشر أو استئصال الأمبول ، كعلاج للأورام الحميدة في الاثني عشر20. اقترح بيريز وآخرون أنه يمكن النظر في الإزالة بالمنظار لأورام الاثني عشر الأصغر من 1 سم ، في حين أن الأورام الأكبر من 2 سم قد تتطلب استئصالاجراحيا 3. علاوة على ذلك ، أوصى Cavallini et al. باستئصال البنكرياس والاثني عشر للأورام الغدية الزغابيةالكبيرة 21. تم استخدام العديد من الخيارات الجراحية تاريخيا ، بما في ذلك استئصال الورم الموضعي بالمنظار ، واستئصال الورم الموضعي بالمنظار أو الاثني عشر المفتوح ، واستئصال الإسفين المعوي ، واستئصال الاثني عشر مع الحفاظ على البنكرياس ، واستئصال البنكرياس والاثني عشر11،19،21،22،23. من بين هؤلاء ، أظهر استئصال الورم الموضعي لكتل الاثني عشر الحميدة الصغيرة معدلات مضاعفات أقل بعد الجراحة ، بما في ذلك ناسور البنكرياس والناسور الصفراوي والعدوى والنزيف ، بالإضافة إلى انخفاض معدلاتالوفيات 24،25،26،27. في عام 2003 ، Rosen et al. أبلغ عن أول حالة من استئصال الورم الحميد الزغابي الأنبوبي بالمنظار في الأمبولا11. نادرا ما تم الإبلاغ عن استئصال الورم عبر الاثني عشر بالمنظار ، وخاصة التي تنطوي على حليمة الاثني عشر ،12،28. لقد وفر إدخال الجراحة الروبوتية مجال رؤية جراحي ثلاثي الأبعاد ومستقر وموسع ، إلى جانب القدرة على المناورة المحسنة للأداة ، مما يتيح إجراءات جراحية دقيقة ودقيقة. قدم ستيفاني وآخرون أول تجربة متعددة المراكز لاستئصال الاثني عشر بمساعدة الروبوت ، مما يدل على جدوى وسلامة الإجراء29.

عندما يتعلق الأمر بالأهمية فيما يتعلق بالطرق الحالية ، فإن النهج الجراحي الموصوف في هذه الدراسة يستخدم تقنية جديدة تجمع بين استئصال الورم الموضعي والمساعدة الروبوتية. تقدم التقنيات بمساعدة الروبوت العديد من المزايا مقارنة بالعمليات الجراحية التقليدية المفتوحة والمناظير ، بما في ذلك الدقة المحسنة وتقليل فقدان الدم وأوقات التعافي الأقصر. تشمل الخطوات المحددة شقا طوليا في الاثني عشر لاستئصال ورم تقاطع البنكرياس الصفراوي ، ووضع دعامة القناة الصفراوية ، ومفاغرة الغشاء المخاطي إلى الغشاء المخاطي بين القناة الصفراوية والاثني عشر ، وخياطة شق الاثني عشر في المرحلة الأولى. أدى استخدام هذا النظام إلى تعزيز التصور ، وتسهيل العمليات الدقيقة ، وتقليل إصابة سحب الاثني عشر والصدمات الجراحية ، وتحسين دقة تثبيت خياطة الدعامة الصفراوية ، وسمح بمفاغرة أكثر فعالية من الغشاء المخاطي الصفراوي والاثني عشر إلى الغشاء المخاطي ، مما أدى في النهاية إلى وقت تعافي أقصر بعد الجراحة. علاوة على ذلك ، يوصى بإجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار قبل الجراحة لتقييم عمق الورم والتخفيف من خطر الانثقاب. لتقليل مخاطر تضيق الأمعاء بعد الاثني عشر ، ينصح باستئصال الورم على طول المحور الطولي للاثني عشر على أوسع نطاق ممكن أثناء الاستئصال الموضعي. والجدير بالذكر أنه نظرا للتحديات المرتبطة بالخزعة قبل الجراحة لتحديد الأورام الخبيثة ، يفضل إجراء فحص مرضي للأقسام المجمدة أثناء الجراحة. في حالة الاشتباه في وجود ورم خبيث ، يجب اعتبار استئصال البنكرياس والاثني عشر30. في الحالات التي تكون فيها نتائج علم الأمراض المجمدة أثناء الجراحة حميدة ولكن نتائج علم الأمراض بعد الجراحة تشير إلى السرطان ، يمكن استخدام استئصال البنكرياس والاثني عشر كإجراء تصحيحي21.

في حين أن هذه التقنية تقدم العديد من المزايا ، إلا أن لها أيضا قيودا معينة. يمكن أن يكون منحنى التعلم المرتبط بإتقان الأنظمة الروبوتية حادا ، مما يتطلب تدريبا وخبرة مكثفة. علاوة على ذلك ، قد تؤدي التكلفة العالية والتوافر المحدود للمعدات الروبوتية إلى إعاقة الاعتماد على نطاق واسع ، خاصة في البيئات المحدودة الموارد31،32. بالإضافة إلى ذلك ، هناك مخاطر محتملة مرتبطة بالجراحة الروبوتية ، بما في ذلك أعطال المعدات وضرورة التحول إلى الجراحة المفتوحة في حالة حدوث مضاعفات.

باختصار ، يعد استئصال تقاطع البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت للأورام الحميدة في حليمة الاثني عشر إجراء ممكنا ، كما يتضح من الشفاء الناجح للمريض في هذه الحالة. تشمل الخطوات الحاسمة للبروتوكول شقا طوليا في الاثني عشر ، وإزالة الورم عند تقاطع البنكرياس الصفراوي ، ووضع دعامة القناة الصفراوية ، ومفاغرة القناة الصفراوية من الغشاء المخاطي إلى الغشاء المخاطي مع الاثني عشر ، وخياطة المرحلة الأولى من شق الاثني عشر. قد تكون التعديلات على هذه التقنية ضرورية لاستيعاب التشريح أو خصائص الورم الخاصة بالمريض. من خلال تجربتنا ، يمكن أن تؤدي التعديلات على وضع الأذرع الآلية إلى تعزيز الوصول إلى المناطق الصعبة. على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي تغيير زاوية منفذ الكاميرا إلى تحسين تصور حليمة الاثني عشر. تعد المراقبة الدقيقة بعد الجراحة والتدخل في الوقت المناسب أمرا ضروريا لتقليل المضاعفات. لا يلغي هذا النهج الحاجة إلى استئصال رأس البنكرياس والقناة الصفراوية فحسب ، بل يقلل أيضا من خطر الإصابة بالناسور البنكرياس والقنوات الصفراوية الذي قد يحدث مع إعادة بناء الجهاز الهضمي بعد الاستئصال مع تجنب تلف الأعضاء المجاورة. يعزز السلامة الجراحية ، ويسرع من تعافي المريض ، ويقلل من المضاعفات ، ويقصر مدة الإقامة في المستشفى.

علاوة على ذلك ، فإن التطبيقات المستقبلية المحتملة لاستئصال تقاطع البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت واسعة النطاق. يمكن تكييف هذه التقنية لجراحات البنكرياس الصفراوية الأكثر تعقيدا ، بما في ذلك تلك التي تنطوي على أورام خبيثة. يمكن أن يبحث المزيد من الأبحاث في تكامل الأنظمة الروبوتية مع الواقع المعزز والذكاء الاصطناعي لتعزيز التخطيط الجراحي وتنفيذه. تحمل مثل هذه الابتكارات وعودا بتحسين النتائج الجراحية وتوسيع نطاق الجراحة طفيفة التوغل. ومع ذلك ، نظرا للنطاق المحدود لهذه الدراسة ، والذي يتضمن حالة واحدة فقط والطبيعة غير المستغلة نسبيا للإجراءات بمساعدة الروبوت ، هناك ما يبرر إجراء مزيد من البحث للتحقق من صحة مزايا استئصال تقاطع البنكرياس الصفراوي بمساعدة الروبوت.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح أو روابط مالية للإفصاح عنها.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم دعم هذا العمل من خلال منح من مشروع مركز البحوث الطبية السريرية في قوانغدونغ لأمراض الجهاز الهضمي (2020B1111170004) ، والتخصص السريري الرئيسي الوطني ، وبرنامج مركز البحوث السريرية لأمراض الجهاز الهضمي بمقاطعة قوانغدونغ.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
زر أداة البطنجونسون & أمبير جونسون//
غطاء أداة البطنجونسون & أمبير جونسون//
طوق أداة البطنجونسون & أمبير جونسون//
موصل أداة البطنجونسون آند أمبير جونسون//
بارزانجونسون وأمبير جونسون//
بليدجونسون & أمبير جونسون//
وسادة الدمجونسون & أمبير جونسون//
ملقط منشفة من القماشجونسون & أمبير جونسون//
روبوت دافنشي (IV) جراحيبديهي ، الولايات المتحدة الأمريكية//
أنبوب تصريف يمكن التخلص منهجونسون آند أمبير جونسون41228010 سم × 2.67 مم
رأس سكين كهربائيجونسون آند أمبير جونسون//
ملقطجونسون & أمبير جونسون//
هيلتجونسون & أمبير جونسون//
قارورة حملجونسون & أمبير جونسون//
ملقط معويجونسون & أمبير جونسون//
منظار البطنجونسون & أمبير جونسون//
أدوات تنظير البطنجونسون & أمبير جونسون//
ملقط منحني طويلجونسون & أمبير جونسون//
ملقط منحني متوسطجونسون & أمبير جونسون//
حاملي الإبرةجونسون & أمبير جونسون//
ملقط بيضاويالشكل جونسون & أمبير جونسون//
زيت البارافينجونسون آند أمبير جونسون//
ملقط سلسلة المحفظةجونسون & أمبير جونسون//
ملقط بزاوية قائمةجونسون & أمبير جونسون//
ملقط بزاوية قائمةجونسون & أمبير جونسون//
مقصجونسون & أمبير جونسون//
سيفونهيدجونسون & أمبير جونسون//
كوب صغيرجونسون & أمبير جونسون//
ملقط منحني صغيرجونسون & أمبير جونسون//
سونوتوم ثقب المفتاحجونسون & أمبير جونسون//
حاكم الصلبجونسون وأمبير جونسون//
ملقط مستقيمجونسون & أمبير جونسون//
لوحة إبرة الشفطجونسون & أمبير جونسون//
خياطة إبرةجونسون & أمبير جونسونVCP397H/
حقنةجونسون & أمبير جونسون//
إبرة حقنةجونسون & أمبير جونسون//
ملقط الأنسجةجونسون & أمبير جونسون//
المزلج (XCEL)Ethicon Endo-Surgery695C71/
فواصل السكين بالموجات فوق الصوتيةJohnson & amp جونسون//
سكين الموجات فوق الصوتيةجونسون & أمبير جونسون//
كرة الغزلجونسون & أمبير جونسون//

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
  2. Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
  3. Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
  4. Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
  5. Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
  6. Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
  7. Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
  8. Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
  9. Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
  10. Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
  11. Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
  12. Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
  13. Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
  14. Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
  15. Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
  16. Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
  17. Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
  18. Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
  19. Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
  20. Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
  21. Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
  22. Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
  23. Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
  24. Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
  25. Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
  26. Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
  27. Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
  28. Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
  29. Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
  30. Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
  31. Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
  32. Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة