للتحايل على صعوبة استكمال مفاغرة قناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائم تحت تنظير البطن للمرضى الذين يعانون من قناة بنكرياس صغيرة وأنسجة البنكرياس الرخوة والهشة ، نقدم تقنية خياطة مستمرة بالإبرة العكسية لفغر البنكرياس الصائم بالمنظار في قناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائمي.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
إبرة عكسية خياطة مستمرة لقناة البنكرياس إلى الغشاء المخاطي الصائمي للبنكرياس المتين في استئصال البنكرياس بالمنظار
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يعتبر استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) جراحة جبل إيفرست في الجراحة بالمنظار نظرا لعمليتها الجراحية المعقدة ومتطلباتها الفنية العالية وارتفاع معدل حدوث المضاعفات. يعد تسرب البنكرياس من المضاعفات الشائعة ل LPD ، ويمكن أن يعرض تسرب البنكرياس الشديد حياة المريض للخطر. يتأثر حدوث تسرب البنكرياس بعوامل متعددة ، واختيار طريقة مفاغرة البنكرياس وجودة مفاغرة البنكرياس هي العوامل الوحيدة التي يمكن التحكم فيها أثناء الجراحة. من أجل الحد من حدوث تسرب البنكرياس ، وخاصة تسرب البنكرياس الشديد (الدرجة B / C) ، قام جراحو البنكرياس باستمرار بتحسين وابتكار طريقة مفاغرة البنكرياس المضغوط في السنوات الأخيرة. مفاغرة الغشاء المخاطي الصائم في قناة البنكرياس هي واحدة من أكثر إجراءات مفاغرة البنكرياس المعوية استخداما وقد تم الاعتراف بها دوليا. نظرا للمنظور الفريد والقيود التشغيلية وعدم وجود إحساس عن طريق اللمس بالخياطة بالمنظار ، فمن الصعب إكمال مفاغرة قناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائم تحت تنظير البطن للمرضى الذين يعانون من قنوات البنكرياس الصغيرة (< 3 مم) وأنسجة البنكرياس الرخوة والهشة. قام فريقنا بتطبيق خياطة مستمرة بالإبرة العكسية بالمنظار لقناة البنكرياس على الغشاء المخاطي الصائم لمفاغرة البنكرياس والأمعاء. بالمقارنة مع قناة البنكرياس التقليدية بالمنظار إلى الغشاء المخاطي الصائم لمفاغرة أمعاء البنكرياس ، فهي أكثر انسجاما مع منظور العملية بالمنظار ، وتقلل من صعوبة الخياطة ، وتقصير وقت مفاغرة ، ويحسن جودة مفاغرة ، ويقلل من حدوث تسرب البنكرياس. علاوة على ذلك ، يمكن أن يقلل من استهلاك الغرز ويقلل من عدد العقد.
المقدمة
يستخدم استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) بشكل أساسي لعلاج الأورام الخبيثة حول رأس البنكرياس والأمبولة. كما وصفه Gagner و Pomp لأول مرة في عام 1994 ، يتمتع LPD بمزايا وقت الاستشفاء القصير ومعدل إعادة القبول العرضي المنخفض. بالمقارنة مع استئصال البنكرياس الثنائي عشر المفتوح التقليدي ، فإنه يتمتع بمزايا بارزة في تقليل الألم وتقصير الإقامة في المستشفى1،2. يعد تسرب البنكرياس من المضاعفات الشائعة ل LPD ، ويمكن أن يعرض تسرب البنكرياس الشديد حياة المريض للخطر. يتأثر حدوث ناسور البنكرياس بعوامل مختلفة. يمكن أن يؤدي اختيار طريقة معقولة لإعادة بناء البنكرياس والأمعاء إلى تقليل الإصابة بناسور البنكرياس بعد الجراحة بشكل فعال ، وهو مفتاح الجراحةالناجحة 3. من أجل الحد من حدوث تسرب البنكرياس ، وخاصة تسرب البنكرياس الشديد (الدرجة B / C) ، قام جراحو البنكرياس باستمرار بتحسين وابتكار طريقة مفاغرة البنكرياس المضغوط في السنوات الأخيرة.
في الوقت الحاضر ، هناك مشاكل في مفاغرة البنكرياس المعوي في LPD: مفاغرة الغشاء المخاطي الصائم للبنكرياس هي واحدة من أكثر طرق مفاغرة البنكرياس المعوية الأكثر استخداما ، والتي اقترحها فاركو لأول مرة في عام 19454. يتوافق مع نمط نمو الغشاء المخاطي من الناحية الفسيولوجية ويمكن أن يعزز الشفاء البيولوجي للغشاء المخاطي لقناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائم ، مما يجعله مفاغرة البنكرياس المعوية المعترف بها على نطاق واسعدوليا 5. نظرا للمنظور الفريد والقيود التشغيلية وعدم وجود إحساس عن طريق اللمس بالخياطة بالمنظار ، فإن مفاغرة قناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائم معقدة وتتطلب تقنيات خياطة بالمنظار عالية المستوى. للمرضى الذين يعانون من قنوات البنكرياس الصغيرة (< 3 مم) وأنسجة البنكرياس الرخوة والهشة. حتى الجراحين المهرة لا يستطيعون ضمان جودة الملاءمة.
الهدف من هذه الدراسة هو إدخال خياطة مستمرة بإبرة عكسية بالمنظار لقناة البنكرياس لمفاغرة البنكرياس المخاطية الصائمية في LPD وتلخيص تجربتنا. تستخدم هذه التقنية خياطة 5-0 PDS لخياطة قناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائم باستمرار. بالمقارنة مع مفاغرة البنكرياس التقليدية لقناة البنكرياس والغشاء المخاطي الصائم ، تشمل مزاياها محاذاة أفضل مع منظور التشغيل بالمنظار ، وتقليل صعوبة الخياطة ، ووقت الجراحة الأقصر ، وانخفاض معدل تسرب البنكرياس ، واستهلاك أقل لخيوط الخياطة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في مؤسستنا ، وقدم جميع المرضى موافقة مستنيرة قبل المشاركة في الدراسة. يتبع البروتوكول المبادئ التوجيهية لتدابير المراجعة الأخلاقية للبحوث الطبية الحيوية التي تشمل البشر (2016) ، وإعلان WMA هلسنكي ، والمبادئ التوجيهية الأخلاقية الدولية CIOMS للبحوث الطبية الحيوية البشرية ، وتمت مراجعته من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى ميتشو الشعبي. وقع كل مريض على نموذج موافقة مستنيرة للخطة الجراحية قبل الجراحة.
1. خطوات ما قبل الجراحة
- قم بإجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة وإجراء تشخيص سرطان رأس البنكرياس أو السرطان حول الدماغ المحيط بالعضل. تأكد من أن المريض لديه مؤشرات لاستئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار وعدم وجود موانع جراحية.
2. العمليات الجراحية الأولية
- التحضير قبل الجراحة
- اطلب من المريض الاستلقاء على طاولة العمليات ، مع فصل كلا الطرفين السفليين. تحت التخدير العام ، قم بتطهير ووضع مناشف قماشية معقمة وفقا لروتين جراحة الجزء العلوي من البطن.
- وضع المبزل للعملية بالمنظار
- وفقا لإجماع الخبراء على استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار ، قم بعمل شق طولي بطول 1 سم باستخدام سكين جراحي تحت السرة وقم بإنشاء الصفاق الرئوي مع ثاني أكسيد الكربون2 عند ضغط 12 مم زئبق. استخدم طريقة 5 ثقوب للجراحة بالمنظار6 (الشكل 1).
- الاستكشاف والاستئصال بالمنظار
- إجراء استكشاف واستئصال البطن بالمنظار كما هو موضح أدناه.
- قم بتشريح الرباط المعدي القومي بسكين بالموجات فوق الصوتية ، وادخل الكيس العقلي ، وفضح البنكرياس. افصل وقطع الأوعية الدموية للثرب المعدي والأربطة الكبدية المعدية من الطرف البعيد إلى الطرف القريب من المعدة ، واستخدم دباسة قطع خطية لقطع تقاطع الثلث الأوسط والسفلي من جسم المعدة.
- افصل الرباط الكبدي والاثني عشر ، وفضح الشريان الكبدي الصحيح ، والشريان الكبدي المشترك ، والوريد البابي ، والقناة الصفراوية المشتركة ، وإزالة الغدد الليمفاوية والأنسجة الدهنية للرباط الكبدي والاثني عشر ، وإزالة الغدد الليمفاوية المجاورة للشريان الكبدي المشترك. افصل وربط وقطع الشريان المعدي الأيمن والشريان المعدة والاثني عشر.
- كشف الوريد المساريقي العلوي أسفل عنق البنكرياس ، وعزل ، وربطه ، وقطع جذع الوريد المعدي القولوني ، وافصل الوريد المساريقي العلوي عن الأنسجة الرخوة بين عنق البنكرياس. ضع علامة على خط استئصال البنكرياس أمام عنق البنكرياس واقطع البنكرياس. افصل الأنسجة بين رأس البنكرياس والمساريق المستعرض في القولون ، وافتح الصفاق على الجانب الخارجي من الاثني عشر الهابط ، وافصل المساحة اللفافية خلف رأس البنكرياس والاثني عشر.
- اقطع رباط Qu ، واسحب الصائم القريب من خلال الشريان المساريقي العلوي والوريد إلى الجانب الأيمن من رأس البنكرياس ، وافصل المساريق الصائم القريب ، واستخدم دباسة قطع مستقيمة لقطع الصائم 10 سم تحت رباط Qu. افصل المساريق للعملية غير المنتظمة ، وفصل ، وربطه ، وقطع رأس البنكرياس ، وفروع العملية غير المنتظمة ، والفروع ذات الصلة من الوريد البابي ، والشريان المساريقي ، والوريد المساريقي العلوي.
- قم بإزالة الغدد الليمفاوية خلف رأس البنكرياس والاثني عشر والشريان المساريقي والجانب الأيمن من جذع البطن. قم بتشريح مثلث المرارة ، وقم بتثبيت الطرف القريب من شريان المرارة باستخدام Hemolok ، وقطع شريان المرارة بسكين بالموجات فوق الصوتية ، وقم بعكس تقشير فراش المرارة ، وقطع القناة الكبدية المشتركة.
- في هذه المرحلة ، قم بإزالة الطرف البعيد من المعدة تماما ، والاثني عشر ، والطرف القريب من الصائم ، ورأس البنكرياس ، والمرارة ، والقناة الصفراوية المشتركة ، والأنسجة الدهنية للعقدة الليمفاوية المحيطة ، ووضعها في كيس عينة ، وأخرج كيس العينة.
- إعادة بناء الجهاز الهضمي
- استخدم طريقة الطفل لإعادة بناء الجهاز الهضمي ، بما في ذلك مفاغرة البنكرياس المعوية ، ومفاغرة الأمعاء الصفراوية ، ومفاغرة الجهاز الهضمي.
- خياطة مستمرة بإبرة عكسية بالمنظار لقناة البنكرياس للغشاء المخاطي الصائميمفاغرة الأمعاء
- قم بإجراء وضع تجريبي لأنبوب دعامة قناة البنكرياس (الشكل 2 أ). باستخدام خيط خياطة 4-0 غير قابل للامتصاص ، قم بإجراء خياطة لطبقة العضلات المصلية الصائمية وجذع البنكرياس الخلفي 4 (الشكل 2 ب).
- شد الخيط المستمر للطبقة المصلية العضلية والخياطة الخلفية لجذع البنكرياس (الشكل 2 ج). اقطع الصائم بحجم شق يعادل قطر قناة البنكرياس (الشكل 2 د).
- مع 5-0 PDS II ، قم بإجراء خياطة للجزء الخلفي من الشق الصغير في الصائم والجدار الخلفي لقناة البنكرياس بثلاث إبر (الشكل 2E). شد خط الخياطة للجزء الخلفي من الشق الصغير الصائمي المستمر والجدار الخلفي لقناة البنكرياس (الشكل 2F).
- ضع أنبوب دعامة قناة البنكرياس (الشكل 2G). استخدم 5-0 PDS II لإجراء خياطة الجزء الأمامي من الشق الصغير في الصائم والجدار الأمامي لقناة البنكرياس بثلاث إبر (الشكل 2H).
- عقدة خط خياطة الجزء الأمامي والخلفي من الشق الصغير في الصائم والجدران الأمامية والخلفية لقناة البنكرياس من خلال خياطة إبرة عكسية مستمرة (الشكل 2I).
- باستخدام خياطة 4-0 غير قابلة للامتصاص ، قم بإجراء خياطة للطبقة المصلية العضلية والجزء الأمامي من جذع البنكرياس بأربع إبر (الشكل 2J).
- إجراء خياطة الطبقة المصلية العضلية وصائمية وربط خط الخياطة في الأطراف الخلفية والأمامية لجذع البنكرياس ، مفاغرة البنكرياس المكبوتية المعوية الكاملة (الشكل 2 ك).
- لفغر البنكرياس الصائم ، قم بتنفيذ الخطوات على النحو التالي: باستخدام خيط خياطة 4-0 غير قابل للامتصاص ، قم بإجراء خياطة لطبقة العضلات الصائمية الصائمية وجذع البنكرياس الخلفي 4 (الشكل 3 أ).
- باستخدام 5-0 PDS II ، قم بإجراء خياطة الجزء الخلفي من الشق الصغير في الصائم والجدار الخلفي لقناة البنكرياس بثلاث إبر (الشكل 3 ب).
- مع 5-0 PDS II ، قم بإجراء خياطة للجزء الأمامي من الشق الصغير في الصائم والجدار الأمامي لقناة البنكرياس بثلاث إبر (الشكل 3C).
- باستخدام خياطة 4-0 غير قابلة للامتصاص ، قم بإجراء خياطة للطبقة المصلية العضلية والجزء الأمامي من جذع البنكرياس بأربع إبر (الشكل 3 د).
- مفاغرة الأمعاء الصفراوية ، مفاغرة الجهاز الهضمي
- إجراء مفاغرة معوية صفراوية مفاغرة معوية ومفاغرة الجهاز الهضمي وفقا لروتين LPD. على جدار الأمعاء من المساريق ، على مسافة حوالي 10 سم من موقع مفاغرة البنكرياس الزنين المعوي ، قم بعمل شق طولي يساوي قطر القناة الكبدية المشتركة على طول محور الأمعاء لإجراء مفاغرة من طرف إلى طرف للقناة الكبدية المشتركة وصائم الصائم.
- خياطة الجدار الخلفي للقناة الكبدية المشتركة والجدران الخلفية والأمامية للشق الصغير في الصائم بشكل مستمر مع 5-0 PDS II ثم ربطها.
- إجراء مفاغرة من طرف إلى جانب باستخدام دباسة قطع مستقيمة مقاس 60 مم بين هامش المساريق في الصائم والمعدة المتبقية، على بعد حوالي 45 سم تحت موقع مفاغرة الأمعاء الصفراوية. أغلق الشق المتبقي في موقع مفاغرة عن طريق خياطة مستمرة كاملة السماكة باستخدام خياطة 4-0 غير قابلة للامتصاص.
- اشطف تجويف البطن بمحلول ملحي فسيولوجي دافئ وتأكد من عدم وجود نزيف من جرح البطن.
- ضع أنابيب مطاطية للتصريف فوق مفاغرة البنكرياس المعوية ، أسفل مفاغرة البنكرياس المعوية ، وخلف مفاغرة الأمعاء الصفراوية ، على التوالي ، وثبتها ب 7 خيوط حريرية من خلال فتحة ثقب البطن.
3. رعاية ما بعد الجراحة
- بعد جراحة LPD ، يخضع المرضى لعلاج مثل الصيام والوقاية من العدوى وسوء التغذية الوريدي وعلاجات أخرى. تناول السوائل بعد العادم الشرجي يقلل من كمية التسريب.
- بعد 3 أيام من الجراحة، قم بقياس مستويات الأميليز في سائل تصريف البطن. التأكد من أن تركيز الأميليز لا يزيد عن ثلاثة أضعاف الحد الأعلى للنطاق الطبيعي للأميليز في الدم.
- عندما لا يعاني المريض من تسرب في الجهاز الهضمي أو التهاب في البطن ، قم بإزالة أنبوب تصريف البطن تدريجيا. تأكد من عدم تصريف السوائل أو تصريف السائل الشفاف الذي يقل عن 20 مل قبل إزالة أنبوب الصرف.
ملاحظة: تعريف ناسور البنكرياس بعد الجراحة: في عام 2016 ، قامت المجموعة الدولية لجراحي البنكرياس (ISGPS) بتحديث تعريف وتصنيف ناسور البنكرياس بعد الجراحة. عندما يكون وقت ما بعد الجراحة أكبر من 3 أيام ، يكون محتوى الأميليز في سائل التصريف أكبر من 3 أضعاف الحد الأعلى لقيمة الأميليز الطبيعية في الدم ، ويرتبط بتشخيص العلاج السريري. يتم إعطاء تصنيف ناسور البنكرياس بعد الجراحة لعام 2016 في الجدول 1. - إذا حدث ناسور البنكرياس بعد الجراحة، فقم بإجراء العلاج المحافظ. إذا كان العلاج المحافظ غير فعال ، فقم بإجراء علاج جراحي.
- قم بتغيير ضمادة الشق كل 3 أيام بعد الجراحة وقم بإزالة غرز الشق بعد 10 أيام من الجراحة. الحالة العامة للمريض جيدة ، بدون مضاعفات ، ولا إزعاج مثل الحمى أو آلام البطن ، ويمكن إخراجها.
- حتى عامين بعد الخروج من المستشفى ، اطلب من المريض العودة إلى المستشفى للمتابعة كل 3 أشهر لفهم الحالة العامة للمريض ، ووظيفة الجهاز الهضمي ، وما إذا كان هناك تكرار للورم ورم خبيث أم لا.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
من فبراير 2022 إلى ديسمبر 2024 ، استخدم نفس الفريق الطبي بشكل مبتكر خياطة مستمرة بالإبرة العكسية لقناة البنكرياس ل 32 حالة من فغر البنكرياس الصائم الصائمي في LPD. وفقا لإصدار 2016 من معايير تصنيف ناسور البنكرياس بعدالجراحة 7 ، كانت هناك 3 حالات من ناسور البنكرياس من الدرجة B ، بمعدل حدوث 9.4٪. لم يكن هناك تسرب للبنكرياس من الدرجة C ، وتم تحقيق نتائج علاج جيدة. قمنا بتحليل المؤشرات الرئيسية أثناء الجراحة وما بعد الجراحة لنفس مجموعة العمليات باستخدام فغر البنكرياس الصائمي بلومغارت ل 46 حالة والخياطة...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
بلومجارت البنكرياسمفاغرة المعوية هي تقنية مفاغرة معوية في البنكرياس ابتكرها البروفيسور بلومغارت في مستشفى مركز ميموريال سلون كيترينج للسرطان في عام 20028. منذ تطبيقه ، ثبت تدريجيا أن مفاغرة البنكرياس الزنائي المعوي من بلومجارت طريقة جراحية آمنة وفعالة نظرا لانخفاض معدل الإصابة بناسور البنكرياس9. تطبيق مفاغرة هذا مثير للجدل أيضا: إذا كانت هناك حاجة إلى 4-6 خيوط غير قابلة للامتصاص ، فإن التكلفة مرتفعة نسبيا10 ولكن خياط...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.
شكر وتقدير
شكرا لنائب كبير الأطباء تشانغ ويتشيانغ ، وكبير الممرضات وو بينغونغ ، وتشانغ لينغ من غرفة العمليات على دعمهم ومساعدتهم في هذه الدراسة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| شفاط | كانغجي | ||
| مشابك | كانغجي | ||
| تشريح الملقط | كانغجي | ||
| خطاف التخثير الكهربائي | كانغجي | ||
| همولوك | كانغجي | ||
| منظار البطن عالي الدقة | STORZ | ||
| حامل إبرة | كانغجي | ||
| القابض غير الضار | كانغجي | ||
| خياطة البولي بروبيلين غير قابلة للامتصاص | جونسون | HS6855H 0/4 | |
| خيط الحرير | هوليكون | رقم 0 | |
| خيط الحرير | هوليكون | رقم 1 | |
| خيط الحرير | هوليكون | رقم 4 | |
| أنبوب شفط | كانغجي | ||
| مقص جراحي | كانغجي | ||
| خياطة جراحية اصطناعية قابلة للامتصاص | جونسون | Z148H 0/5 | |
| سكين بالموجات فوق الصوتية | جونسون |
المراجع
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
الوسوم
