مقالة منهجية

استكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار متبوعا بالخياطة الأولية باستخدام شق القناة الصفراوية المعدل

1.2K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/67549

⸱

مايو 2, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary Surgery, Dongguan Tungwah Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Dongguan Tungwah Hospital

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

تحص المثانة مع حصوات القناة الصفراوية الشائعة هو مرض شائع. ومع ذلك ، فإن استكشاف القناة الصفراوية المشتركة التقليدي له حدوده الخاصة. نقترح شقا دقيقا معدلا لاستكشاف القناة الصفراوية المشتركة بالمنظار يهدف إلى تقليل معدلات المضاعفات.

الملخص

تحص المرارة هو مرض سريري شائع ، و 10-15٪ من المرضى الذين يعانون من تحص المرارة لديهم حصوات القناة الصفراوية المشتركة (CBD). أثبت استكشاف اتفاقية التنوع البيولوجي بالمنظار (LCBDE) متبوعا بالإغلاق الأولي أنه آمن وفعال من حيث التكلفة لعلاج حصوات اتفاقية التنوع البيولوجي وعادة ما يتم إجراؤه عبر الأساليب الكيسية والتحويلية. ومع ذلك ، قد يؤدي LCBDE التقليدي مع بضع الصفراو إلى تضيق القنوات الصفراوية وتسربها ، وقد يكون إجراء تنظير الصفراو في LCBDE عبر الكيس أمرا صعبا بسبب ضيق القناة الكيسية. لتقليل معدل حدوث تضيق القناة الصفراوية والتسرب وزيادة معدل نجاح تنظير الصفراو ، نقترح تقنية معدلة لشق القناة الصفراوية. أجرينا LCBDE عبر شق طولي صغير ممتد على طول الوصلة الصفراوية المثانية باتجاه اتفاقية التنوع البيولوجي بدلا من الجدار الأمامي التقليدي لاتفاقية التنوع البيولوجي أو شق عرضي بحت. تراوح حجم الشق الدقيق لدينا على اتفاقية التنوع البيولوجي من 5 إلى 10 مم فقط وفقا لحجم أحجار اتفاقية التنوع البيولوجي. أدى استخدام تقنية الشق الدقيق هذه ، وهي أقل توغلا ، إلى تسهيل استكشاف اتفاقية التنوع البيولوجي والحفاظ على سلامة جدار القنوات. يشجع هذا النهج الجراحين على استخدام الإغلاق الأولي ويمكن اعتباره خيارا بديلا قابلا للتطبيق للمرضى الذين يعانون من حصوات الأقنية في المستقبل.

المقدمة

يعد تحص صفراوي من بين أكثر الأمراض السريرية شيوعا في الجراحة العامة ، ويعاني 10٪ -15٪ من المرضى في نفس الوقت من تحص صفراوي وتحص صفراوي1. الإغلاق الأولي للقناة الصفراوية المشتركة (CBD) ، وهو إجراء يتم إجراؤه عادة بعد استكشاف القناة الصفراوية أو إزالة الحصوات الصفراوية ينطوي على إغلاق مباشر لشق اتفاقية التنوع البيولوجي ويتم إجراؤه للحفاظ على التركيب التشريحي الطبيعي والتدفق الصفراوي2،3. يعتبر استئصال المرارة بالمنظار (LC) + استكشاف CBD بالمنظار (LCBDE) خيارا علاجيا فعالا للمرضى الذين يعانون من حصوات المرارة وCBD4 ، وقد تم الإبلاغ عن سلامته وفعاليته سابقا3،5. مع تطوير تقنيات التنظير البطني والأجهزة الطبية ، يمكن للجراحين الآن إجراء LCBDE باستخدام طرق مختلفة ، بما في ذلك الأساليب عبر الكيس وعبر القناق. علاوة على ذلك ، في العقد الماضي ، تم إحراز تقدم كبير مع LCBDE مع الغرز الأولية ، والتي تحل تدريجيا محل إجراء تصريف الأنبوب T6،7.

ومع ذلك ، فإن المضاعفات لا مفر منها في LCBDE وترتبط بشكل أساسي باستئصال اتفاقية التنوع البيولوجي (تسرب القنوات الصفراوية والتضيق). يمكن أن يحدث تسرب الصفراء بعد الجراحة وتضيق القناة الصفراوية بسبب عدم كفاية الخياطة أو عدم كفاية إغلاق CBD8 ؛ قد تسبب هذه المضاعفات عدوى في البطن وتلف وظائف الكبد ، مما قد يؤخر الشفاء بشكل كبير ، ويزيد من مدة الإقامة في المستشفى ، ويؤدي إلى ارتفاع معدلات المراضة والوفيات. وبالتالي ، لتقليل معدل حدوث تسرب الصفراء ، يميل بعض الجراحين إلى استخدام تصريف الأنبوب T بعد LCBDE. ومع ذلك ، فإن حمل أنبوب T لعدة أسابيع أمر غير مريح للمرضى. علاوة على ذلك ، قد يحدث تسرب صفراوي إذا تم إزاحة الأنبوب T. لذلك ، من الضروري اختيار عملية الشق والصرف المناسبة.

تم اقتراح نهج عبر الكيس لاستكشاف اتفاقية التنوع البيولوجي لتجنب تلف اتفاقية التنوع البيولوجي والقضاء على الحاجة اللاحقة لأنبوب T9،10. ومع ذلك ، فإن الإجراء عبر الكيس يقتصر أحيانا على المرضى الذين يعانون من قناة كيسية متوسعة ويشكل تحديات عند معالجة الحصوات الكبيرة11،12. ومن ثم ، فإن تعميم LCBDE عبر الكيس مع الإغلاق الأولي مقيد حاليا13.

لتقليل تلف اتفاقية التنوع البيولوجي وتحسين استخدام القناة الكيسية ، نقترح شقا دقيقا معدلا بدءا من الوصلة الصفراوية المثانية إلى اتفاقية التنوع البيولوجي. تعتبر هذه التقنية مناسبة للمرضى الذين يعانون من القناة الكيسية غير الموسعة لأن الشق يحتوي على كل من الوصلة المثانية الصفراوية واتفاقية التنوع البيولوجي. علاوة على ذلك ، تسمح هذه التقنية للجراحين بإجراء تنظير القنوات الصفراوية والخيوط الأولية بعد LCBDE بسهولة أكبر. علاوة على ذلك ، فإن الشق الأقصر في اتفاقية التنوع البيولوجي يعني ضررا أقل لاتفاقية التنوع البيولوجي ، مما قد يؤدي إلى انخفاض معدلات التسرب والتضيق في القنوات الصفراوية بعد الجراحة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على هذا البروتوكول من قبل لجنة الأخلاقيات في مستشفى دونغقوان تونغواه ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من جميع المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية.

1. إعداد التشغيل والتخدير

  1. ضع المريض في وضع ضعيف مع رفع الرأس عند 30 درجة. قم بتطبيق التخدير العام عن طريق قناع الحنجرة أو التنبيب الرغامي.
    1. لاتباع هذا البروتوكول ، لتحريض التخدير ، استخدم سوفنتانيل 0.3-0.5 ميكروغرام / كجم حقن وريدي للتسكين ، وبروبوفول 1.5-2.5 مجم / كجم عن طريق الحقن الوريدي للتخدير وفقدان الوعي ، والحقن الوريدي 0.1 مجم / كجم من الفيكورونيوم لإرخاء العضلات قبل التنبيب الرغامي. استخدم سيفوفلوران للحفاظ على التخدير: حافظ على تركيز نهاية المد والجزر من 1-1.5 MAC. قم بإعطاء التسريب المستمر للبروبوفول بمعدل 4-8 ملغ/(كغم·ساعة) أو التسريب الخاضع للرقابة المستهدفة (TCI) للحفاظ على قيمة مؤشر ثنائي الطيف من 40-60.
  2. ضع الجراح والمساعد الثاني على يسار المريض ، في الرأس والقدم ، على التوالي. ضع المساعد الأول على يمين المريض (الشكل 1).

2. التقنية الجراحية

  1. أدخل المبزل تحت السرية للكاميرا وقم بإنشاء المنفذ الشرسوفي (10 مم) ، والمنفذ الترقوي الأوسط الأيمن (5 مم) ، ومنفذ الخط الإبطي الأمامي الأيمن (5 مم) تحت الرؤية المباشرة. يظهر توزيع هذه المبازل الأربعة في الشكل 1.
  2. ضع المريض في Trendelenburg العكسي بزاوية 20 درجة مع إمالة جانبية يسرى للحصول على رؤية أفضل. حافظ على الصفاق الرئوي عند 12 مم زئبق لإنشاء مساحة عمل.
  3. أمسك عنق المرارة أو كيس هارتمان بملقط الإمساك وقم بتطبيق الجر في الاتجاه العلوي الصحيح.
  4. شق المصل المغطى بالقناة الكيسية ، وتنظيف الأنسجة اللمفاوية ، وهيكل الشريان الكيسي.
  5. ربط الشريان الكيسي. ثم قم بتشريح القناة الكيسية بالكامل حتى الوصلة المثانية الصفراوية.
  6. استخدم المقبضين غير الرضحية لإشراك الطبقة المصلية العضلية للقناة الكيسية القريبة ، وتجنب الضغط الكامل السماكة. تطبيق الجر الأمامي الوحشي لتحقيق الزوايا الكيسية الكيسية CBD. حافظ على توتر كاف وليس مفرطا لمنع قلع الأقنية. استخدم مشابك القفل في القناة الكيسية البعيدة لمنع تدفق الصفراء مؤقتا.
    ملاحظة: لربط الشريان الكيسي ، يستخدم الجراحون عادة المشابك الجراحية أو الغرز أو أجهزة الطاقة. نحن نفضل الغرز وأجهزة الطاقة على المشابك الجراحية لأنه في بعض الأحيان ، قد تعيق المشابك الموجودة في مثلث Calot رؤية الجراح وتؤثر على الإجراء التالي. لا تحتوي الزاوية المثلى بين القناة الكيسية واتفاقية التنوع البيولوجي على درجة ثابتة وعادة ما يكون من الأسهل على منظار المرارة دخول منطقة التنوع البيولوجي من 45 إلى 60 درجة.
  7. قم بعمل شق طولي صغير ممتد على طول التقاطع الصفراوي المثانة باتجاه اتفاقية التنوع البيولوجي (الشكل 2 أ) باستخدام خطافات كهربائية أو مقص. تأكد من أن حجم الشق يتراوح من 5 مم إلى 10 مم حسب حجم الحصوات.
    ملاحظة: يختلف هذا الشق عن الجدار الأمامي التقليدي لاتفاقية التنوع البيولوجي (الشكل 2 ب) أو الشق الكيسي المستعرض (الشكل 2 ج).
  8. قم بإجراء تنظير الصفراو باستخدام منظار الصفراو 3 مم أو 5 مم حسب قطر القناة الكيسية. إزالة أحجار CBD في السلة ؛ إذا كانت الحجارة المتأثرة على مستوى الحليمة تعيق الوصول إلى السلة ، فاستخدم تفتيت الحصوات الكهروهيدروليكي لتفتيت الحصوات وتجميعها مع السلة لاحقا.
  9. أعد تأكيد إزالة أحجار اتفاقية التنوع البيولوجي. تأكد من أن مياه الري تتدفق بسلاسة عبر اتفاقية التنوع البيولوجي وأن العضلة العاصرة ل Oddi تعمل بشكل جيد.
  10. أغلق الشق بشكل أساسي من الوصلة المثانية الصفراوية إلى الجدار الأمامي لاتفاقية التنوع البيولوجي باستخدام خياطة 5-0 بولي ديوكسانون.
    ملاحظة: نحن نفضل الغرز المستمرة على الغرز المتقطعة نظرا لكفاءتها في الوقت14. تظهر عملية استكشاف القناة الصفراوية والخياطة الأولية في الشكل 3.
  11. أغلق القناة الكيسية القريبة باستخدام المشابك واقطع القناة الكيسية البعيدة. قم بإزالة المرارة تماما.
  12. تأكد من عدم وجود تسرب وتضيق الصفراء ، ثم ضع أنبوب تصريف بالقرب من اتفاقية التنوع البيولوجي واسحبه من خلال منفذ الخط الإبطي الأمامي الأيمن.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

بين مارس 2022 ويوليو 2024 ، تم إجراء LC + LCBDE على 216 مريضا في قسمنا. تم إجراء LCBDE عبر الكيس مع شق دقيق متبوعا بالخياطة الأولية على 42 مريضا (19.4٪). تم إجراء LCBDE + LC التقليدي متبوعا بالخياطة الأولية على 90 مريضا (41.6٪). وخضع 86 مريضا ل LCBED + LC متبوعا بتصريف أنبوب T (40٪).

قارنا مجموعة الشق الدقيق عبر الكيس المعدل (42 مريضا) و LCBDE + LC التقليدي مع مجموعة الخياطة الأولية (90 مريضا). تم التعبير عن جميع القيم كمتوسط ± SD. تم استخدام اختبارات χ2 ذات الدلالة للمقارنة وتم استخدام اختبار...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

حاليا ، يعتبر LCBDE عبر الكيس متبوعا بالإغلاق الأولي هو الإجراء الأقل توغلا وله مزايا الحفاظ على سلامة جدار الأقنية الرئيسي وتجنب التصريف الروتيني لاتفاقية التنوع البيولوجي ، مما يساعد على تقليل معدل حدوث المضاعفات المرتبطة بالجراحة (التسرب والتضيق)15. في بعض الحالات ، قد يكون منظار الصفراو ذو العيار الصغير هو الخيار الوحيد عندما تكون القناة الكيسية ضيقة ، مما قد يزيد من حدوث الحصوات المتبقية ومعدل العمليات الجراحية الثانوية لإزالة الحصوات. ومع ذلك ، إذا تم إجراء ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإعلان عنه.

شكر وتقدير

نحن ممتنون لزملائنا في غرفة العمليات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
أنبوب الصرف (5 مم × 1100 مم)نهر جيانغسو اليانغتسيلتصريف تراكمات السوائل والدم
الأنسجة
‌ Insuffator لتنظير البطن &zwnj ;أوليمبوسل  نفخ غاز ثاني أكسيد الكربون
منظار البطنSTORZلجراحة بالمنظار
ملقط تشريح بالمنظارريتشارد وولفلتشريح واستيعاب الأنسجة
ملقط الإمساك بالمنظارريتشارد وولفلتثبيت الأنسجة   ؛
حامل إبرة بالمنظاركانجرللإمساك والتلاعب بإبر خياطة
مقص بالمنظارريتشارد وولفلقطع الأنسجة المختلفة   ؛
خياطة بولي ديوكسانونجونسون & جونسونلخياطة شق
بروبوفولفريسينيوس كابيللتخدير
شاشةسونيلعرض الصور 
SevofluraneJiangsu Hengruiللتخدير
SPSS الإصدار 22.0 (الحزمة الإحصائية للعلوم الاجتماعية)IBMلإدارة البيانات والتحليل الإحصائي والعرض الرسومي والتحليلات التنبؤية
SufentanilEurocept BVللتخدير
المبزل (10 مم × 100 مم و 5 مم × 100 مم)Unimicroلثقب جدار البطن
VecuroniumZhejiang Xianjuللتخدير
منظار الصفراو الإلكتروني أوليمبوس لاستكشاف القناة الصفراوية وحدة الجراحة الكهربائية شنغهاي هوتونغ لقطع وتخثر الأنسجة Hem-o-lok Teleflex لربط ومفاغرة الأوعية الدموية و

المراجع

  1. Cianci, P., Restini, E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 27 (28), 4536-4554 (2021).
  2. Fan, L., et al. Laparoscopic common bile duct exploration with primary closure could be safely performed among elderly patients with choledocholithiasis. BMC Geriatr. 23 (1), 486(2023).
  3. Wang, Y., et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 36 (7), 4869-4877 (2022).
  4. Zhang, W. J., et al. Treatment of gallbladder stone with common bile duct stones in the laparoscopic era. BMC Surg. 15, 7(2015).
  5. Tinoco, R., Tinoco, A., El-Kadre, L., Peres, L., Sueth, D. Laparoscopic common bile duct exploration. Ann Surg. 247 (4), 674-679 (2008).
  6. Gurusamy, K. S., Koti, R., Davidson, B. R. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database Syst Rev. (6), Cd005641(2013).
  7. Zhang, W. J., et al. Laparoscopic exploration of common bile duct with primary closure versus t-tube drainage: A randomized clinical trial. J Surg Res. 157 (1), e1-e5 (2009).
  8. Rendell, V. R., Pauli, E. M. Laparoscopic common bile duct exploration. JAMA Surg. 158 (7), 766-767 (2023).
  9. Fang, L., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: Surgical indications and procedure strategies. Surg Endosc. 32 (12), 4742-4748 (2018).
  10. Memon, M. A., Hassaballa, H., Memon, M. I. Laparoscopic common bile duct exploration: The past, the present, and the future. Am J Surg. 179 (4), 309-315 (2000).
  11. Pang, L., Zhang, Y., Wang, Y., Kong, J. Transcystic versus traditional laparoscopic common bile duct exploration: Its advantages and a meta-analysis. Surg Endosc. 32 (11), 4363-4376 (2018).
  12. Hajibandeh, S., et al. Laparoscopic transcystic versus transductal common bile duct exploration: A systematic review and meta-analysis. World J Surg. 43 (8), 1935-1948 (2019).
  13. Huang, J., et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration: 8-year experience at a single institution. J Gastrointest Surg. 27 (3), 555-564 (2023).
  14. Wu, D., et al. Primary suture of the common bile duct: Continuous or interrupted. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 32 (4), 390-394 (2022).
  15. Navaratne, L., Martinez Isla, A. Transductal versus transcystic laparoscopic common bile duct exploration: An institutional review of over four hundred cases. Surg Endosc. 35 (1), 437-448 (2021).
  16. Kim, E. Y., Lee, S. H., Lee, J. S., Hong, T. H. Laparoscopic cbd exploration using a v-shaped choledochotomy. BMC Surg. 15, 62(2015).
  17. Chen, D., Zhu, A., Zhang, Z. Laparoscopic transcystic choledochotomy with primary suture for choledocholith. Jsls. 19 (1), e2014.00057(2015).
  18. Zhu, H., et al. Learning curve for performing choledochotomy bile duct exploration with primary closure after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 32 (10), 4263-4270 (2018).
  19. Chuang, S. H., Hung, M. C., Huang, S. W., Chou, D. A., Wu, H. S. Single-incision laparoscopic common bile duct exploration in 101 consecutive patients: Choledochotomy, transcystic, and transfistulous approaches. Surg Endosc. 32 (1), 485-497 (2018).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة