كان استخدام استئصال الطحال الجزئي بالمنظار محدودا بسبب ارتفاع خطر النزيف أثناء الجراحة. لذلك ، نقدم طريقة بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالميكروويف لحل مشكلة النزيف أثناء الجراحة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
تطبيق الاستئصال بالميكروويف في استئصال الطحال الجزئي بالمنظار
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
الورم الوعائي الطحالي هو التصنيف المرضي الأكثر شيوعا لأورام الطحال ، وكان مؤشله الجراحي وعلاجه مثيرا للجدل. في السابق ، كان استئصال الطحال المفتوح يستخدم عادة لعلاج الورم الوعائي الطحالي. بعد التطور السريع لتقنيات التنظير البطني ، زادت متطلبات الناس للعلاج طفيف التوغل تدريجيا ، وأصبح استئصال الطحال بالمنظار تدريجيا طريقة العلاج الرئيسية. ومع ذلك ، من خلال الدراسة الأعمق لوظيفة الطحال ، وجد أن استئصال الطحال الجزئي يمكن أن يقلل من حدوث كثرة الصفيحات بعد الجراحة ويقلل من الآثار الجانبية على الوظيفة الفسيولوجية للجسم ، لذلك ظهر استئصال الطحال الجزئي بالمنظار. ومع ذلك ، نظرا للبنية التشريحية الخاصة ، فإن حدوث النزيف أثناء استئصال الطحال الجزئي أكبر. لذلك ، أثناء العملية ، قمنا بإزالة جزء من الأوعية الدموية الطحالية ، جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالميكروويف ، مما أدى إلى حل مشكلة النزيف أثناء الجراحة تماما. لا يحقق استئصال الطحال الجزئي بالمنظار جنبا إلى جنب مع الاستئصال بالميكروويف متطلبات العلاج طفيف التوغل فحسب ، بل يقلل أيضا من خطر النزيف أثناء الجراحة ، ويستحق التطبيق السريري والترويج.
المقدمة
لا تتطلب آفات الطحال الحميدة عموما تدخلا جراحيا ، والمتابعة المنتظمة هي الدعامة الأساسية. يشار إلى الجراحة عندما يصبح قطرها أكبر من 40 مم أو تسبب أعراضاسريرية 1. بالنسبة للآفات الجماعية الطحالية الحميدة ، فإن استئصال الطحال الكلي هو الدعامة الأساسية للجراحة ، ولطالما اعتبر استئصال الطحال الكلي بالمنظار (LTS) إجراء جراحيا قياسيا. مزايا هذه التقنية على الجراحة المفتوحة لا جدالفيها 2. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي استئصال الطحال الكلي إلى مضاعفات مثل انخفاض المناعة والتخثر الوريدي والعدوى بعد استئصال الطحالالساحق 3،4،5 ، مما يؤثر بشكل خطير على تشخيص المرضى. من خلال الدراسة المتعمقة لوظيفة الطحال والتشريح ، تم استخدام استئصال الطحال الجزئي بالمنظار (LPS) ، الذي يحافظ على جزء من وظيفة الطحال ، على نطاق واسع في الممارسة السريرية6،7 ، ولكن لا يوجد حتى الآن إجماع حول ما إذا كان LPS متفوقا على LTS لأورام الطحال الحميدة. بسبب هشاشة أنسجة الطحال ، مما يجعل الخياطة أكثر صعوبة ، فإن LPS أكثر عرضة للنزيف من LTS8. لذلك ، فإن كيفية تقليل النزيف أثناء الجراحة هي قضية رئيسية في تنفيذ LPS.
يمكن استخدام الاستئصال بالموجات الدقيقة (MVA) للسيطرة على النزيف الذي يهدد الحياة عن طريق رفع درجة الحرارة المحلية للأنسجة المستهدفة بسرعة فوق 60 درجة مئوية. لقد تم استخدامه كوسيلة للإرقاء في مجموعة متنوعة من خزعات إبرة الورم الصلبة واستئصال الكبد بالمنظار9،10،11،12،13. في الوقت الحاضر ، نادرا ما يتم الإبلاغ عن LPS بمساعدة MVA.
في هذه الدراسة ، أجرينا LPS عن طريق منع تدفق الدم في المنطقة التي يوجد بها الورم ثم استخدام MVA لتخثر أنسجة الطحال في مستوى الخط الإقفاري ، وأخيرا أكملنا العملية بنجاح. يحافظ هذا النهج على بعض وظائف الطحال ويقلل من فقدان الدم أثناء الجراحة ، مما يقلل من معدل المضاعفات بعد الجراحة بعد استئصال الطحال.
عرض الحالة:اشتكت المريضة ، وهي امرأة تبلغ من العمر 48 عاما ، من آلام في الربع العلوي الأيسر لأكثر من 7 سنوات ، وكان لديها تاريخ من ارتفاع ضغط الدم ، ونفت وجود تاريخ من جراحة البطن. أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) والفحص المعزز بالتباين للجزء العلوي من البطن في المستشفى الخارجي أن هناك عقيدة منخفضة الكثافة قليلا في الطحال ، وكان من المرجح أن يتم اعتبارها ورما وعائية.
التشخيص والتقييم والخطة:
بعد القبول ، تم الانتهاء من الموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي للجزء العلوي من البطن للتشخيص الأولي للورم الوعائي الطحالي. بالنظر إلى أن قطر الورم للمريض كان أكبر من 5 سم ومصحوبا بألم في البطن ، تم التخطيط لاستئصال الطحال الجزئي
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
يفي هذا البروتوكول بمعايير ومتطلبات لجنة الأخلاقيات الطبية في المستشفى الأول التابع لجامعة جينان ، وقد تم الحصول على الموافقة المستنيرة من المريض.
1. فحص ما قبل الجراحة
- تحديد موقع وحجم الورم والأوعية الدموية (الفروع الشريانية الوريدية الطحالية) التي تغذي الورم وفقا للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة، ثم تخطيط نطاق الاستئصال ومستوى الاستئصال بالميكروويف. هنا ، تم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي فقط قبل العملية (الشكل 1) ، وتقرر أن الورم يقع في القطب السفلي للطحال ويتم توفيره بواسطة فرع القطب السفلي للشريان الطحالي.
- استخدم معايير التضمين التالية: العمر 18-75 سنة. يظهر فحص التصوير قبل الجراحة إشقالا حميدا للطحال ، ويبلغ قطر كتلة إشغال الطحال ≥ 5 سم ، أو يقترن بأعراض سريرية مثل آلام البطن والانتفاخ ؛ يقتصر الورم على القطب العلوي أو السفلي من الطحال ولا يشمل الأوعية الشريانية الوريدية الطحالية.
- استخدم معايير الاستبعاد التالية: تاريخ من الأمراض المرتبطة بنظام الدم. آفات الطحال الناجمة عن أسباب أخرى (مثل ارتفاع ضغط الدم البابي ، ومرض البنكرياس ، والملاريا ، وتمزق الطحال ، والأورام الخبيثة الطحال ، وما إلى ذلك).
2. التخدير والتحضير قبل الجراحة
- استخدم التنبيب الرغامي للتخدير العام. في الوقت نفسه ، قم بإجراء بزل الوريد الوداجي الداخلي لوضع قسطرة وريدية 7 Fr مع توجيه الموجات فوق الصوتية وثقب الشريان الكعبري بإبرة شراية 21 G للكشف عن الضغط الشرياني.
- استقر في أنبوب معدي 16Fr وأنبوب بولي 16Fr. تطبيق المضادات الحيوية (لاتوكسيف 1 جم) قبل 30 دقيقة من الجراحة للوقاية من العدوى.
- دع المريض يستلقي مائلا إلى اليمين مع رفع الرأس عن القدمين وتنتشر الأطراف السفلية 50 درجة -60 درجة. اضبط الموضع في الوقت المناسب وفقا للحالة أثناء الجراحة.
3. الإجراء الجراحي
- وضع المشغل: يقف الجراح الأول على الجانب الأيمن للمريض ، بينما يقع الجراح الثاني على الجانب الآخر ، ويقف مشغل الكاميرا بين الساقين (الشكل 2).
- تخطيط ثقب المبزل: اضبط وحافظ على ضغط الصفاق الرئوي البالغ 12 مم زئبق. قم بإنشاء فتحة مراقبة 10 مم عند الهامش السري السفلي باستخدام طريقة 5 ثقوب وزرع منظار البطن بزاوية 30 درجة. قم بإنشاء ثقب تشغيل أساسي 12 مم عند مستوى السرة الأيمن ، وفتحات تشغيل مساعدة 5 مم في خط منتصف الترقوة الأيمن أسفل الهامش الساحلي ، والخط الإبطي الأمامي الأيسر أسفل الهامش الساحلي ، ومستوى السرة المجاورة للمستقيم الأيسر. اضبط موضع المبزل أو قم بزيادة رقمه إذا لزم الأمر أثناء العملية.
ملاحظة: في حالة الطريقة المكونة من أربعة ثقوب ، لا يزال ثقب المراقبة موجودا عند الحافة السفلية للسرة. قم بإنشاء فتحتين أساسيتين للتشغيل مقاس 10 مم عند منتصف الخط الذي يربط عملية الخنجري بالسرة ومستوى السرة الأمامية للإبط الأيسر ، على التوالي. قم بتعيين خمسة فتحات تشغيل مساعدة مقاس 5 مم على مستوى السرة الأيسر في منتصف الخط الترقويي. - العمليات الجراحية
- افتح الرباط المعدي القومي الأيسر بسكين بالموجات فوق الصوتية وافصل الرباط المعدي الطحال للكشف عن بوابة الطحال (الشكل 3 أ). انتبه لربط الشرايين المعدية القصيرة أثناء تشريح الرباط المعدي الطحالية.
- اعزل فرع القطب السفلي من عنيق الطحال ثم اربطه بمشابك Hem-o-Lok (الشكل 3B-C). قم بتشريح الشريان الطحالي للعثور على فروع الأوعية الدموية التي تغذي الورم إذا لزم الأمر.
- كشف الورم الوعائي الطحالي (الشكل 3D). افصل بين الأربطة الطحالية القولونية (على الجانب الخارجي السفلي من الطحال ، الشكل 3E) والأربطة الطحالية (خلف الطحال ، الشكل 3F) لجعل المنطقة المستهدفة خالية تماما.
- حدد الخط الإقفاري بين أنسجة الطحال الطبيعية والجزء الذي يفتقر إلى إمدادات الدم (الشكل 3G).
- أدخل إبرة الاستئصال بالميكروويف عن طريق الجلد وتخثر أنسجة الطحال عن طريق الاستئصال بالميكروويف على طول الخط الإقفاري على مراحل وتدريجيا ، بقوة 60-80 واط. اضبط الوقت وفقا لموضع الحقن المحدد وعمقه (الشكل 3H-I). الوقت لكل استئصال حوالي 3 دقائق. تأكد من أن طرف الإبرة لا يخترق حمة الطحال ، وأن منطقة الاستئصال في نفس المستوى.
- قسم الطحال على طول منطقة التخثر (الشكل 3J). تحقق من وجود نزيف في قسم الطحال وراقب تدفق الدم في الطحال المتبقي (الشكل 3 ك).
- ضع أنبوب تصريف الحفرة الطحالية (الشكل 3L) وقم بإزالة عينات ورم الطحال من الشق السري الممتد. استخدم خيوطا متعددة الطبقات لخياطة الشق الجراحي ، وتنتهي الجراحة.
4. إجراءات ما بعد الجراحة
- قم بإجراء تلطيخ H & E والتلوين الكيميائي المناعي (IHC) على عينات كتلة الطحال لتأكيد التشخيص.
- أعد فحص عينة الدم فيالأيام 1 و 3 و 7 بعد الجراحة ، متبوعا بفحص الدم الأسبوعي. استخدم الأسبرين إذا تم العثور على الصفائح الدموية المرتفعة باستمرار. استمر في تناول المضادات الحيوية لمدة 3 أيام بعد الجراحة لمنع العدوى. عادة ما يتم إدخال المرضى إلى المستشفى لمدة 1-2 أسابيع بعد الجراحة ، ويتم إعادة الفحص باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للبطن بعد شهر واحد من الجراحة.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
تم استئصال القطب السفلي من الطحال ، بما في ذلك الورم ، في حوالي 3 ساعات مع 100 مل من النزيف. تعافى المريض دون مضاعفات مثل تسرب البنكرياس ، وتسرب الأمعاء ، وانصباب الطحال ، وتجلط الأوردة البابية.
تم استخدام تلطيخ H & E و CD34 IHC لتحديد أمراض ما بعد الجراحة على أنه ورم وعائي الطحالي مع احتشاء بؤري (الشكل 4A-C).
بعد الخروج من المستشفى ، عاد المريض إلى المستشفى لإعادة الفحص الأسبوعي لتعداد الدم ، وكانت ذروة الصفائح الد...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
اختيار الحالات المناسبة هو الخطوة الأولى في التطوير الناجح ل LPS. بناء على التجارب الشخصية وتقارير الأدبيات ، نلخص المؤشرات التالية14،15: (1) يقع الورم في القطب العلوي أو السفلي من الطحال وبعيدا عن نقير الطحال. (2) لا يوجد التصاق خطير بين الورم والأنسجة المحيطة. (3) يجب أن يكون حجم الطحال المحتفظ به 25٪ على الأقل من الحجم الأصلي. (4) لا يوجد خلل في التخثر.
نظرا لتدفق الدم الوفير إلى الطحال ، يجب التعام...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مبزل 10 مم | Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1-10 | معقم ، معقم بأكسيد الإيثيلين ، يمكن التخلص |
| 12 مم مبزل | Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1-12 | معقم ، معقم بأكسيد الإيثيلين ، يمكن التخلص |
| مم مبزل | Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1-5 | معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص |
| منهHem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co.، LTD | 544240 | معقمة ، معقمة بأكسيد الإيثيلين ، إبرة رئة الصفاق الرئوية يمكن التخلص |
| منها Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1 | معقمة ، أكسيد الإيثيلين معقمة ، | |
| شفط وري | Tonglu Hengfeng Medical Device Co.، LTD | HF6518.035 | معقمة ، معقمة بالحرارة الجافة ، قابلة لإعادة الاستخدام |
| مشرط متناسق للغاية | تشونغتشينغ مايكيوي للتكنولوجيا الطبية المحدودة | QUHS36S | معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص |
| مسبار استئصال الميكروويف المبرد بالماء (استخدام واحد) | نانجينغ فايكنغ جيوتشو للأجهزة الطبية R & مركز D | MTC-3CA-II19 | معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص |
المراجع
- Reyes-Jaimes, L., Camacho-Aguilera, J. F. Spontaneous splenic rupture. Case report and literature review. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 61 (4), 523-531 (2023).
- Nyilas, Á, et al. Laparoscopic splenectomy in our practice at the University of Szeged Department of Surgery. Magy Seb. 75 (2), 200-207 (2022).
- Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
- Theilacker, C., et al. Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis. 62 (7), 871-878 (2016).
- Nardo-Marino, A., Brousse, V. Splenectomy in sickle cell disease: do benefits outweigh risks. Haematologica. 108 (4), 954-955 (2023).
- Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
- Di Buono, G., et al. Laparoscopic near-total splenectomy. Report of a case. Int J Surg Case Rep. 77s (Suppl), S44-S47 (2020).
- Liao, K. X., et al. Laparoscopic partial splenectomy in the treatment of splenic ectopic pregnancy. Hepatobiliary Surg Nutr. 13 (3), 569-572 (2024).
- Langford, J., Schammel, C. M. G., Bolton, W., Devane, A. M. Microwave ablation to cauterize a bleed after CT-guided lung biopsy. J Vasc Interv Radiol. 33 (11), 1456-1457 (2022).
- Guo, J., Tian, G., Zhao, Q., Jiang, T. Fast hemostasis: a win-win strategy for ultrasound and microwave ablation. Onco Targets Ther. 11, 1395-1402 (2018).
- Rao, Z., et al. Precoagulation with microwave ablation for hepatic parenchymal transection during liver partial resection. Int J Hyperthermia. 36 (1), 146-150 (2019).
- Abdelraouf, A., et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. J Egypt Soc Parasitol. 44 (2), 343-350 (2014).
- Sasaki, K., Matsuda, M., Hashimoto, M., Watanabe, G. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases. World J Gastroenterol. 21 (36), 10400-10408 (2015).
- Bader-Meunier, B., et al. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 97 (2), 399-403 (2001).
- de Buys Roessingh, A. S., de Lagausie, P., Rohrlich, P., Berrebi, D., Aigrain, Y. Follow-up of partial splenectomy in children with hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg. 37 (10), 1459-1463 (2002).
- Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
- Di Mauro, D., Fasano, A., Gelsomino, M., Manzelli, A. Laparoscopic partial splenectomy using the harmonic scalpel for parenchymal transection: two case reports and review of the literature. Acta Biomed. 92 (S1), e2021137(2021).
- de la Villeon, B., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
- Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
- Wang, W. D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
- Karadayi, K., Turan, M., Sen, M. A new technique for partial splenectomy with radiofrequency technology. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (5), 358-361 (2011).
- Itamoto, T., Fukuda, S., Tashiro, H., Ohdan, H., Asahara, T. Radiofrequency-assisted partial splenectomy with a new and simple device. Am J Surg. 192 (2), 252-254 (2006).
- Duan, Y. Q., Liang, P. Thermal ablation for partial splenectomy hemostasis, spleen trauma, splenic metastasis and hypersplenism. Hepatogastroenterology. 60 (123), 501-506 (2013).
- Zacharoulis, D., Katsogridakis, E., Hatzitheofilou, C. A case of splenic abscess after radiofrequency ablation. World J Gastroenterol. 12 (26), 4256-4258 (2006).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
