مع التقدم السريع لتقنيات التنظير البطني ، أصبحت الفوائد طفيفة التوغل لاستئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع تدمير التامور واضحة بشكل متزايد. في هذا السياق ، نقدم بروتوكولا لإجراء استئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع إزالة التامور لعلاج فرط الطحال ونزيف الدوالي المريئي الناتج عن ارتفاع ضغط الدم البابي.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
استئصال الطحال بالمنظار مع إزالة التامور لفرط الطحال ونزيف الدوالي المريئي بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
يعد فرط الطحال ونزيف الدوالي المريئي الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي من المضاعفات الشائعة والخطيرة لتليف الكبد اللاتعويضي. في السنوات الأخيرة ، مع التطبيق الواسع النطاق لطرق علاجية مختلفة مثل الأدوية ، والتنظير الداخلي ، وانصمام الشريان الطحال ، وتحويلة البوابة داخل الكبد عبر الوداجي ، وزرع الكبد ، تضاءل دور الجراحة في علاج ارتفاع ضغط الدم البابي تدريجيا ، وأصبحت مؤشرات العلاج الجراحي محددة بشكل أكثر صرامة. ومع ذلك ، وفقا للممارسة السريرية في الصين ، لا يزال العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم البابي يلعب دورا مهما لا يمكن للعلاجات الأخرى استبداله بالكامل. في الواقع ، يتم إجراء العلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم البابي على نطاق واسع في المستشفيات على جميع المستويات في الصين ، مما ينقذ العديد من الأرواح. استئصال الطحال جنبا إلى جنب مع ديسكال التامور (SPD) هو الطريقة الجراحية الأكثر شيوعا لعلاج فرط الطحال ونزيف دوالي المريء الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي. أثبتت الممارسة السريرية طويلة الأمد أن SPD هو علاج آمن وفعال لفرط الطحال وتمزق دوالي المريء والنزيف بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي. مع التطور السريع لتقنيات التنظير البطني ، أصبحت المزايا طفيفة التوغل لاستئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع إزالة التامور (LSPD) واضحة بشكل متزايد. ومع ذلك ، فإن الأداء الناجح ل LSPD يعتمد بشكل أساسي على مهارة وكفاءة الجراح. في هذا السياق ، تقدم هذه المقالة تقنيات مفصلة ل LSPD.
المقدمة
يوجد في الصين عدد كبير من حالات التهاب الكبد ، وغالبا ما يصاب مرضى التهاب الكبد بتليفالكبد 1. ارتفاع ضغط الدم البابي هو أحد المضاعفات الشائعة لتليف الكبد2،3. تشمل المظاهر السريرية الشائعة تضخم الطحال ، وفرط الطحال ، والانصباب البريتوني ، والدورة الدموية الجانبية الجهازية البابية ، واعتلال المعدة والأمعاء البابوي3،4،5. يعد تمزق ونزيف دوالي المريء والمعدة من المضاعفات الأكثر خطورة والسبب الرئيسي للوفاة في تليف الكبد غير التعويضي6،7،8.
في السنوات الأخيرة ، مع الاستخدام الواسع النطاق للطرق العلاجية المختلفة مثل الأدوية ، والتنظير الداخلي ، وانصمام الشريان الطحال ، وتحويلة الباب داخل الكبد عبر الوداج ، وزرع الكبد ، تضاءل دور الجراحة في علاج ارتفاع ضغط الدم البابي تدريجيا ، وكانت مؤشرات العلاج الجراحي محدودة بشكل أكثرصرامة 6،9،10،11،12،13. ومع ذلك ، فإن الاستخدام الطويل الأمد للعلاج الجراحي لارتفاع ضغط الدم البابي ، وخاصة استئصال الطحال جنبا إلى جنب مع ديسكولاري التامور (SPD) ، قد أنقذ العديد من الأرواح ولا يزال يلعب دورا لا غنى عنه في الصين14،15. أظهرت الممارسة الجراحية طويلة الأمد أن SPD آمن وفعال ، مع انخفاض معدل حدوث النزيف المجدد والاعتلال الدماغي الكبدي6،9،14،15،16.
مع تعميم الجراحة طفيفة التوغل والتقدم في تقنيات التنظير البطني ، تم بالفعل تطبيق استئصال الطحال بالمنظار جنبا إلى جنب مع إزالة التامور (LSPD) في الممارسة السريرية17،18،19،20،21. ومع ذلك ، فإن LSPD يضع متطلبات أعلى على الكفاءة الفنية للجراح. بالنظر إلى ذلك ، توفر هذه المقالة تقنيات مفصلة ل LSPD في علاج فرط الطحال ونزيف دوالي المريء الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تم تضمين ما مجموعه 8 مرضى خضعوا لمرض الولادة المكتسبة بين أكتوبر 2012 وسبتمبر 2022 في هذه الدراسة. تمت الموافقة على العمليات من قبل مجلس المراجعة المؤسسية للمستشفى الأول التابع لجامعة جينان. قدم جميع المرضى موافقة خطية مستنيرة. المواد الاستهلاكية والمعدات المطلوبة للدراسة مدرجة في جدول المواد.
1. معايير التضمين
- قم بتضمين المرضى الذين يعانون من تضخم الطحال (الطحال أكثر من 12 سم في أي قطر) وفرط الطحال (عدد الصفائح الدموية أقل من 75 × 109 / لتر) الناجم عن ارتفاع ضغط الدم البابي.
- قم بتضمين المرضى الذين لديهم تاريخ من نزيف الجهاز الهضمي العلوي وضعف الاستجابة للعلاج المحافظ.
- قم بتضمين المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد من Child-Pugh من الدرجة A أو B6.
2. معايير الاستبعاد
- استبعاد المرضى الذين يعانون من وظائف الكبد من الدرجة C6 ، أو الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي ، واليرقان الشديد ، وضعف التخثر الشديد ، والاستسقاء الضخم.
- استبعاد المرضى الذين يعانون من خثرة واسعة في الوريد البابي الرئيسي ، والوريد الطحال ، والوريد المساريقي العلوي.
- استبعاد المرضى الذين يعانون من خلل في القلب والرئة والكلى والأعضاء الحيوية الأخرى.
- استبعاد المرضى الذين لا يستطيعون تحمل التخدير العام أو الالتهاب الرئوي الرئوي.
3. التحضير قبل الجراحة
- إجراء اختبارات الدم قبل الجراحة ، بما في ذلك اختبارات وظائف الكبد والكلى ، وتعداد الدم الكامل ، واختبار وظيفة التخثر ، وتجميع الدم ، والمطابقة المتبادلة.
- إجراء مخطط كهربية القلب والأشعة السينية للصدر والموجات فوق الصوتية دوبلر بلون القلب والأوعية الدموية والكبد الصفراوي والتصوير المقطعي المحوسب (CT) في الجزء العلوي من البطن قبل الجراحة.
4. التقنية الجراحية
- موقف المريض والجراحين
- بعد التنبيب الرغامي والتخدير العام (الذي يتم إجراؤه وفقا للبروتوكولات المعتمدة مؤسسيا) ، ضع المريض مستلقا مع انتشار ساقيه من 45 درجة إلى 60 درجة. إجراء التطهير الروتيني باستخدام محلول بوفيدون اليود.
- تأكد من وضع الجراح على الجانب الأيمن من المريض ، والمساعد على الجانب الأيسر ، ووضع حامل المنظار بين ساقي المريض. يمكن تعديل وضع الجراحين وفقا للعادات الشخصية.
- إنشاء الصفاق الرئوي وترتيب المبازل
- قم بعمل شق طولي بمقدار 10 مم أسفل السرة ، وحقن غاز ثاني أكسيد الكربون من خلال إبرة رئوي صفاق ، وحافظ على ضغط البطن 12 مم زئبق (الشكل 1).
- أدخل مبزل 10 مم ومنظار البطن أسفل السرة. تحت التصور المباشر الذي يوفره منظار البطن ، ضع مبزلا مقاس 12 مم في البطن الأوسط الأيمن والأيسر ، على التوالي. بعد ذلك ، ضع مبزلا مقاس 5 مم في الجزء العلوي الأيمن والأيسر ، على التوالي (الشكل 1).
- ربط الشريان الطحال
- شق الأربطة المعدية القولونية والجهاز الهضمي باستخدام مشرط متناسق بالموجات فوق الصوتية (الشكل 2 أ ، ب). قم بربط وقطع الأوعية المعدية القصيرة والمعدية القصيرة اليسرى لفضح الكيس العقلي والبنكرياس الأصغر (الشكل 2 ج).
- شق الصفاق الخلفي في الهامش العلوي للبنكرياس. تشريح وربط الشريان الطحال (الشكل 2 د).
ملاحظة: بعد ربط الشريان الطحالي ، يصبح لون سطح الطحال تغيرا إقفاريا ، مما يساعد في تقليل النزيف أثناء استئصال الطحال.
- استئصال الطحال
- بدءا من القطب السفلي للطحال ، قم بقطع الرباط القومي الطحال (الشكل 3 أ). ارفع القطب السفلي من الطحال بطنيا واقطع الرباط الطحالي (الشكل 3 ب).
- بالقرب من عنيق الطحال ، افصل ذيل البنكرياس عن عنيق الطحال. بالقرب من القطب العلوي للطحال ، قم بقطع الرباط الطحال (الشكل 3C).
ملاحظة: في هذه المرحلة ، يكون الطحال خاليا تماما. - قم بقطع عنيق الطحال باستخدام جهاز تدبيس خطي بخرطوشة (ارتفاع 2.6 مم ، طول 60 مم) (الشكل 3D).
ملاحظة: عند قطع عنيق الطحال ، انتبه لتجنب تلف ذيل البنكرياس ومنع تسرب البنكرياس بعد الجراحة.
- إنكاستيل التامور
ملاحظة: تم إجراء ديسكولوجيا للأوعية المعدية الفوقية اليسرى والأوعية المعدية القصيرة في الخطوات السابقة (الشكل 2 أ ، ب).- ارفع المعدة وسحبها نحو الجانب الرأسي. تشريح وكشف الأوعية المعدية اليسرى في الجزء الخلفي من المعدة. ربط وقطع الأوعية المعدية اليسرى (الشكل 4 أ).
- فصل الجدار الخلفي للمعدة باتجاه القلب. ربط وقطع الأوعية المعدية الخلفية (الشكل 4 ب).
- اسحب المعدة باتجاه أسفل اليسار. شق الثرب الأصغر والمصل الأمامي للقلب.
- تشريح وفضح فروع الوريد التاجي المعدي التي تدخل جدار المعدة. ربط وقطع فروع المعدة في الوريد التاجي (الشكل 4 ج).
- شق المصل المريئي الأمامي تحت الحجابي. تشريح وفصل المريء السفلي بطول لا يقل عن 6 سم. ربط وقطع الأوعية الحجابية السفلية وفروع المريء للوريد التاجي (الشكل 4D ، E).
ملاحظة: انتبه إلى احتمال وجود فروع المريء العلوية بشكل غير طبيعي في الوريد التاجي. في حالة وجوده ، يلزم الربط والشق (الشكل 4F).
- إزالة العينة واستكمال الجراحة
- تحقق بعناية من وجود الدوالي المتبقية حول القلب (الشكل 5 أ). قم بتحميل الطحال المقطوع في كيس عينة (الشكل 5 ب).
- اغسل المجال الجراحي باستخدام محلول ملحي معقم (الشكل 5 ج). فحص بعناية بحثا عن النزيف النشط وإصابة البنكرياس والجهاز الهضمي. ضع أنبوب تصريف أسفل الحجاب الحاجز الأيسر (الشكل 5 د).
- قم بإزالة المبازل وتمديد الشق السري إلى حوالي 3 سم في الطول. سحق الطحال داخل كيس العينة وإزالته. أكمل الجراحة عن طريق خياطة شقوق جدار البطن.
5. إجراءات ما بعد الجراحة
- مراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم ومعدل التنفس ودرجة الحرارة باستمرار.
- قم بإعطاء المضادات الحيوية عن طريق الوريد والسوماتوستاتين والأدوية الواقية من الكبد بعد الجراحة.
- افحص موقع الشق بانتظام بحثا عن علامات العدوى ، مثل الاحمرار أو التورم أو الإفرازات.
- في حالة عدم حدوث تسرب للبنكرياس ، قم بإزالة أنبوب تصريف البطن في غضون 5-7 أيام بعد الجراحة.
- تحقق من عدد الصفائح الدموية بانتظام. يوصف العلاج المضاد للتخثر أو العلاج المضاد للصفيحات إذا كان عدد الصفائح الدموية مرتفعا جدا أو في حالة وجود تجلط وريدي.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
تم تضمين ما مجموعه 8 مرضى (متوسط العمر: 50.75 سنة ± 6.43 سنة) ، بما في ذلك 6 ذكور (75.0٪) و 2 من الإناث (25.0٪). كان سبب ارتفاع ضغط الدم البابي في جميع المرضى الثمانية المصابين بتليف الكبد هو التهاب الكبد الفيروسي. كان هناك 5 مرضى (62.5٪) يعانون من وظائف الكبد المصنفة على أنها Child-Pugh من الدرجة A و 3 مرضى (37.5٪) يعانون من Child-Pugh من الدرجة B. كان متوسط المحور الرئيسي للطحال للمرضى 196.50 ملم ± 12.39 ملم. كان متوسط تعداد خلايا الدم البيضاء والهيموجلوبين والصفائح الدموية (3.33 ± 0.81) × 109 / لتر ، 79.38 ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
تعاني نسبة كبيرة من الناس في الصين من التهاب الكبد المزمن ، وهو عامل مهم يؤدي إلى تليف الكبد1،2. غالبا ما يعاني المرضى المصابون بتليف الكبد المتقدم من ارتفاع ضغط الدم البابي ، مما يؤدي إلى سلسلة من المضاعفات ، مثل تضخم الطحال ، وفرط الطحال ، والانصباب البريتوني ، والدورة الدموية الجانبية الجهازية البابية ، واعتلال المعدة والأمعاء البابي3،4،5
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
شكر وتقدير
تم دعم هذا العمل من خلال منح من مشروع تخطيط العلوم والتكنولوجيا في قوانغتشو (رقم 2023A04J1917) ، والصندوق الطبي المشترك لجامعة جينان (رقم. YXZY2024018).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| مبزل 10 مم | Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1-10 | معقم ، معقم بأكسيد الإيثيلين ، يمكن التخلص |
| 12 مم مبزل | Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1-12 | معقم ، معقم بأكسيد الإيثيلين ، يمكن التخلص |
| مم مبزل | Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1-5 | معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص |
| منهHem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co.، LTD | 544240 | معقمة ، معقمة بأكسيد الإيثيلين ، |
| جهاز تدبيس خطي | أمريكا Ethicon Medical Technology Co.، LTD | PSEE60A | معقمة ، معقمة بأكسيد الإيثيلين ، إبرة الصفاق الرئوي القابل للتصرف |
| Xiamen Surgaid Medical Device Co.، LTD | NGCS 100-1 | معقمة ، أكسيد الإيثيلين معقمة ، يمكن التخلص | |
| منهاأنبوب الشفط والري | Tonglu Hengfeng Medical Device Co.، LTD | HF6518.035 | معقم بالحرارة الجافة وقابل لإعادة الاستخدام |
| مشرط متناسق | للغاية Chongqing Maikewei Medical Technology Co.، LTD | QUHS36S ؛ | معقم ، أكسيد الإيثيلين معقم ، يمكن التخلص |
المراجع
- Sun, N., He, F., Sun, J., Zhu, G. Viral hepatitis in China during 2002-2021: Epidemiology and influence factors through a country-level modeling study. BMC Public Health. 24 (1), 1820(2024).
- Jeng, W. J., Papatheodoridis, G. V., Lok, A. S. F. Hepatitis B. Lancet. 401 (10381), 1039-1052 (2023).
- Iwakiri, Y., Trebicka, J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 3 (4), 100316(2021).
- Gracia-Sancho, J., Marrone, G., Fernández-Iglesias, A. Hepatic microcirculation and mechanisms of portal hypertension. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 16 (4), 221-234 (2019).
- Simonetto, D. A., Liu, M., Kamath, P. S. Portal hypertension and related complications: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 94 (4), 714-726 (2019).
- Lesmana, C. R. A., Raharjo, M., Gani, R. A. Managing liver cirrhotic complications: Overview of esophageal and gastric varices. Clin Mol Hepatol. 26 (4), 444-460 (2020).
- Mokdad, A. A., et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: A systematic analysis. BMC Med. 12, 145(2014).
- Sepanlou, S. G., et al. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 5 (3), 245-266 (2020).
- Magyar, C. T. J., et al. Surgical considerations in portal hypertension. Clin Liver Dis. 28 (3), 555-576 (2024).
- Zheng, S., et al. Liver cirrhosis: Current status and treatment options using Western or traditional Chinese medicine. Front Pharmacol. 15, 1381476(2024).
- Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Bosch, J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 65 (1), 310-335 (2017).
- de Franchis, R., Baveno VI, F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 63 (3), 743-752 (2015).
- Tripathi, D., et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 64 (11), 1680-1704 (2015).
- Yang, L. Progress and prospect of surgical treatment for portal hypertension. Chin J Pract Surg. 40 (2), 180-184 (2020).
- Zhang, C., Liu, Z. Surgical treatment of cirrhotic portal hypertension: Current status and research advances. J Clin Hepatol. 36 (2), 417-420 (2020).
- Qi, W. L., et al. Prognosis after splenectomy plus pericardial devascularization vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt for esophagogastric variceal bleeding. World J Gastrointest Surg. 15 (8), 1641-1651 (2023).
- Yan, C., Qiang, Z., Jin, S., Yu, H. Spleen bed laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization for elderly patients with portal hypertension. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (2), 338-343 (2022).
- Chen, H., et al. Comparison of efficacy of laparoscopic and open splenectomy combined with selective and nonselective pericardial devascularization in portal hypertension patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (6), 401-403 (2018).
- Hong, D., et al. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg Endosc. 29 (12), 3819-3826 (2015).
- Cai, Y., Liu, Z., Liu, X. Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension: a systematic review of comparative studies. Surg Innov. 21 (4), 442-447 (2014).
- Huang, J., Xu, D. W., Li, A. Can laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection be safely performed in patients presenting with cirrhosis, hypersplenism and gastroesophageal variceal bleeding? How to do it, tips and tricks (with videos). Curr Probl Surg. 61 (7), 101501(2024).
- Magaz, M., Baiges, A., Hernández-Gea, V. Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet. J Hepatol. 72 (4), 774-784 (2020).
- Bosch, J., García-Pagán, J. C. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 361 (9361), 952-954 (2003).
- Terrosu, G., et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly: our preliminary experience. Surgery. 124 (5), 839-843 (1998).
- Delaitre, B., Maignien, B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 20 (44), 2263(1991).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
