يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار بمساعدة السيانواكريلات ومشابك دوالي القوام المعدية المريئية

2.3K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/67638

⸱

يونيو 13, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

يقدم هذا البروتوكول إدارة الدوالي المعدية المريئية (GEVs) مع العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار بمساعدة السيانواكريلات والمشابك (CISC) ، والتي يمكن أن تحسن فعالية العلاج بالتصليب وتقليل المضاعفات.

الملخص

نزيف الدوالي المعدي المريئي (GEVB) هو أكثر المضاعفات شيوعا لتليف الكبد والسبب الرئيسي للوفاة لدى مرضى تليف الكبد. تم استخدام العلاج بالتصليب بالمنظار التقليدي على نطاق واسع لعلاج نزيف الدوالي. ومع ذلك ، لا يزال لديه معدل مرتفع من إعادة النزيف وقد يسبب تقرح المريء أو تضيقه أو انثقاب. نقدم هنا طريقة العلاج بالتصليب ، العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار بمساعدة السيانواكريلات والمشابك (CISC) ، كإجراء عملي وآمن لدوالي المعدة المريئية (GEVs). تستخدم الطريقة مشابك لسد الجانب الفموي (الوريد الخارج) من GEVs ، و lauromacrogol إلى sclerose الجسم الرئيسي ل GEVs ، و cyanoacrylate لسد موقع البزل في الجانب الشرجي (الوريد المتدفق) من GEVs. يتم تقديم حالة تتعلق بمريض ذكر يبلغ من العمر 47 عاما مصابا ب GEVB لتوضيح إجراء CISC. في هذه الحالة ، كان CISC فعالا في علاج نزيف الدوالي المعدي المريئي. نقترح أن CISC يمكن اعتباره الخيار الأول للإرقاء بالمنظار السريري.

المقدمة

الدوالي المعدية المريئية (GEVs) هي من المضاعفات الشائعة ولكنها كبيرة لتليف الكبد مع ارتفاع ضغط الدم البابي. يمكن أن يؤدي تمزق GEVs إلى نزيف حاد ، وهو أكثر المضاعفات المميتة شيوعا لتليفالكبد 1. العلاج الأكثر شيوعا لنزيف الدوالي المعدي المريئي (GEVB) هو الإرقاء بالمنظار2 ، بما في ذلك ربط الدوالي بالمنظار (EVL) ، والعلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار (EIS) ، والحقن بالمنظار ل n-butyl-2-cyanoacrylate.

تم استخدام العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار (EIS) لعلاج GEVs منذ منتصف السبعينيات. يمكن أن يسبب التهابا معقما للأوعية ، وهو فعال في الطمس الموضعي وتصلب GEVs3. بالمقارنة مع EVL ، فإن EIS أكثر عرضة للنزيف المضاعفات. أظهر التحليل التلوي4 ، بما في ذلك 1236 مريضا يعانون من نزيف الدوالي المريئي ، سابقا أن معدل إعادة النزيف في مجموعة EVL أقل من ذلك في مجموعة EIS (RR = 0.68 ، 95٪ CI: 0.57 ~ 0.81). كان معدل إعادة النزيف الإجمالي في مجموعة EVL 21.7٪ ، وهو 33.1٪ في مجموعة EIS (تراوح متوسط فترة المتابعة من 6 إلى 34 شهرا). كان معدل المضاعفات (التقرح والتضيق والانثقاب) في فئة EVL أقل أيضا من مجموعة EIS (RR = 0.28؛ فاصل الثقة 95٪: 0.13-0.58).

في عام 1986 ، Soehendra et al. استخدم لأول مرة حقنة بالمنظار من n-2-butyl cyanoacrylate لعلاج دوالي المعدة5. يوصى الآن بحقن السيانواكريلات كعلاج قياسي لدوالي المعدة المعزولة من النوع 1 (IGV1) ودوالي المعدة المريئية من النوع 2 (GOV2) 6. يمكن أن يتبلمر السيانواكريلات بسرعة عند ملامسته للدم ويوقف النزيف على الفور ، ولكن يمكن أن يزيد من خطر الإصابة بالانسداد خارج الرحم (6 من 140 مريضا (4.3٪))3،7،8.

تعتبر مشابك التيتانيوم مفيدة لعلاج نزيف الجهاز الهضمي العلوي غير الدوالي9 ، والذي يمكن أن يعيق الوعاء الدموي بطريقة ميكانيكية دون تلف إضافي للأنسجة10. تمت دراسة المشابك أيضا واستخدامها لنزيف الدوالي مؤخرا ، ولكن لا يمكن استخدامها إلا كطريقة إرقاء مؤقتة11،12.

في العامين الماضيين ، من أجل زيادة فعالية EIS ، عملنا على تطوير طريقة CISC لعلاج GEVs. تستخدم هذه الطريقة مقاطع لسد الجانب الفموي (الوريد الخارج) من GEVs ، و lauromacrogol لتصلب الفروع المفاغرة من GEVs ، و cyanoacrylate لسد موقع البزل في الجانب الشرجي (الوريد المتدفق) من GEVs ، وهو ما هو موضح في الشكل 1. ينطبق هذا الإجراء على المرضى الذين يعانون من GEVB (نزيف نشط أو ارتفاع خطر النزيف) ، بما في ذلك دوالي المريء (EV) أو دوالي المريء من النوع 1 (GOV 1) أو دوالي المريء من النوع 2 (GOV 2) ، والتي يتم تشخيصها عن طريق التصوير المقطعي المحوسب وتنظير المعدة. المرضى الذين يعانون من موانع لتنظير الجهاز الهضمي العلوي ، أو التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية غير القابل للتصحيح (DIC) أو متلازمة الخلل الوظيفي للأعضاء المتعددة (MODS) ، أو الحساسية من cyanoacrylate أو lauromacrogol ليسوا مناسبين لهذا الإجراء.

عرض الحالة:

تم نقل رجل يبلغ من العمر 47 عاما ولديه تاريخ 20 عاما من تليف الكبد بالتهاب الكبد B إلى المستشفى الثاني التابع لجامعة سوشو ، والذي أصيب بتقييس الدم وميلينا في 1 يناير 2023. أكد التصوير المقطعي المحوسب وتنظير المعدة تليف الكبد وتضخم الطحال والاستسقاء والدوالي المعدية المريئية (الشكل 2). لم يلاحظ أي دليل على تحويلة الأوعية الدموية الجهازية عند الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب. خضع لانصمام الطحال في عام 2002 بسبب تضخم الطحال وفرط الطحال. منذ ذلك الحين ، لمدة 20 عاما ، عولج بالعلاج المضاد للفيروسات والبروبرانولول. بعد القبول ، كانت درجاته في Child-Pugh 7 ، وكانت درجاته في MELD 12.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تمت الموافقة على الإجراء أخلاقيا من قبل المستشفى الثاني التابع لجامعة سوشو ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من هذا المريض. رقم الموافقة هو JD-LJ-2023-005-01.

1. التحضير قبل الجراحة

  1. ضع المريض في وضع ضعيف أو جانبي. التأكد من أن المريض تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي.

2. إجراءات التنظير الداخلي

  1. حجب دوالي التدفق الخارجة باستخدام المقاطع
    1. استخدم مشابك التيتانيوم لسد الجانب الفموي (الوريد الخارج) من الدوالي المعدية المريئية لإبطاء تدفق الدم أو خفضه. تم استخدام 3-4 مقاطع دائما لهذه الحالة بالذات.
  2. العلاج بالتصليب وحقن السيانواكريلات
    1. أدخل إبرة 23 جم في الدوالي قبل العلاج بالتصليب. يجب اختيار موقع البزل على الجانب الشرجي (الوريد المتدفق) من الدوالي (القلب أو قاع المعدة أو المريء السفلي).
    2. حقن خليط من lauromacrogol و Methylene Blue في الوريد. تعتمد كمية lauromacrogol على قطر وطول الوريد.
    3. حقن السيانواكريلات من خلال نفس الإبرة لسد موقع البزل بعد العلاج بالتصليب lauromacrogol.
  3. استعراض
    1. افحص المريء والمعدة مرة أخرى بالمنظار للتأكد من أن جميع الدوالي قد تحولت إلى اللون الأزرق ، مما يعني أن CISC قد اكتمل بنجاح.
    2. بالنسبة لتلك الدوالي المتصلبة غير الكاملة ، قم بإجراء الحقن التكميلية باتباع نفس الخطوات المذكورة أعلاه حتى تتحول جميع الدوالي إلى اللون الأزرق.

3. رعاية ما بعد الجراحة

  1. بعد إجراء CISC ، عالج المريض بالسيفتيزوكسيم والأورنيدازول والإيزومبرازول لمدة ثلاثة أيام لمنع العدوى وإعادة النزيف.
  2. اطلب من المريض أن يبدأ نظاما غذائيا سائلا في اليوم 2 بعد الجراحة.
  3. خروج المريض في اليوم 4.
  4. المتابعة مع المرضى عن طريق تكرار تنظير المعدة بعد 3 أشهر و 12 شهرا بعد الخروج للتأكد من التخلص من جميع الدوالي بنجاح. تم التعامل مع الدوالي المتصلبة بشكل غير كامل والدوالي المتكررة كما كان من قبل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تم استخدام ثلاثة مقاطع ، 40 مل من lauromacrogol ، و 3.5 مل من cyanoacrylate في الإجراء. تم إجراء الفحوصات بالمنظار في 3 أشهر و 1 سنة متابعة بعد الخروج ، والتي أظهرت الغشاء المخاطي للمريء الناعم والمسطح بدون نتوءات وريدية متعرجة. يمكن للمرء أن يستنتج بأمان أن معدل القضاء على الدوالي وصل إلى ما يقرب من 100٪ (الشكل 3). لم يكن هناك تكرار للنزيف ، ولم تحدث مضاعفات خطيرة أثناء المتابعة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يعد كل من حقن EIS وحقن السيانواكريلات بالمنظار علاجات آمنة وفعالة ل GEVB. ومع ذلك ، هناك مضاعفات مثل التقرح والتضيق والانسداد البعيد لكل تقنية6،13. لتقليل هذه المضاعفات وزيادة معدل نجاح الإرقاء ، تم تقديم العديد من الإجراءات الجديدة. في الآونة الأخيرة ، تم الإبلاغ عن استخدام المقاطع للمساعدة في الحقن بالمنظار لتقليل خطر الإصابة بالانسداد البعيد. تم تقديم مراجعة للحقن بالمنظار بمساعدة المشبك لإظهار الاختلافات بين الإجراءات الأخرى ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.

شكر وتقدير

تم دعم هذه الدراسة من قبل لجنة الصحة وتنظيم الأسرة في بلدية سوتشو رقم. GSWS2022033.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L / I
مقاطع التيتانيوم مايكروتك (نانجنغ) المحدودةROCC-D-26-195
Lauromacrogol InjectionTianyu Pharmaceutical Co.، Ltd.H20080445
حقن كلوريد ميثيل ثيونينيومJUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTDH32024827
لاصق الأنسجةB. Braun Surgical S.A1050060
حقن العلاج إبرة القسطرةBoston Scientific Corporation

المراجع

  1. Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
  2. Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
  3. Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
  4. Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
  5. Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
  6. Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
  7. Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
  8. Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
  9. Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
  10. Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
  11. Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
  12. Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
  13. Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
  14. Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
  15. Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
  16. Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
  17. Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
  18. Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
  19. Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
  20. Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
  21. Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
  22. Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
  23. Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار بمساعدة السيانواكريلات ومشابك دوالي القوام المعدية المريئية
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.