تجلط الأوردة البابية (PVT) هو أحد المضاعفات المتكررة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي الناتج عن مرض الكبد في المرحلة النهائية. في بعض الحالات ، قد يكون PVT موانع لزراعة الكبد. لقد طورنا نهجا جديدا لإدارة حالات PVT التي تنطوي على انسداد كامل للجذع الرئيسي للوريد البابي.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
تقنية جديدة لاستئصال الخثرة لتجلط الأوردة البابية الكلي في زراعة الكبد
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تجلط الأوردة البابية موجود في حوالي 5-16٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الكبد في المرحلة النهائية الذين يخضعون لعملية زرع الكبد. في هذا التقرير ، نصف نهجا جراحيا جديدا تم إنشاؤه في مركزنا. تم علاج مريضين مصابين بالتخثر الكلي للجذع الرئيسي للوريد البابي حاليا. باختصار ، تم تشريح الوريد البابي بقدر الحاجة للوصول إلى منطقة خالية من الجلطة وسد جزء الجمجمة بالقرب من الكبد. ثم تم إجراء شق الوريد البابي دون قطع الجلطة وعن طريق قطع جدار الوريد البابي ، وتحريره بعناية من الجلطة حتى تمت إزالته بالكامل وظل متصلا بالكبد الأصلي. باستخدام تقنية استئصال الخثرة الجديدة هذه ، حققنا تدفقا ممتازا للبوابة في كلتا الحالتين ، حيث لم يتم كسر الجلطة وتم إزالتها بالكامل ، مما أدى إلى إعادة التروية المثلى لطعم الكبد. خضع كلا المريضين لفحوصات التصوير المقطعي المحوسب للبطن بعد أيام من زراعة الكبد ، حيث لم يلاحظ أي جلطة متبقية وتدفق بوابة ممتاز في الكسب غير المشروع. تبدو تقنية استئصال الخثرة الجديدة هذه آمنة ومجدية ، على الرغم من ضرورة الحصول على مزيد من الخبرة لتقييم نتائجها على المدى الطويل.
المقدمة
الوريد البابي هو هيكل حاسم في الجسم ، حيث ينقل ما يقرب من 75٪ من الدم إلى الكبد من الجهاز الهضمي والطحال1. في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد المتقدمة ، قد يتطور تجلط الأوردة البابية ، والذي يتكون من تكوين جلطات داخل الوريد ، مما يعيق تدفقالدم 2. تجلط الأوردة البابية (PVT) هو أحد المضاعفات المعقدة التي تشكل تحديا كبيرا أثناء زراعة الكبد3. لضمان الكسب غير المشروع الأمثل وبقاء المريض على قيد الحياة ، من الضروري الحفاظ على تدفق جيد للبوابة1،3.
يمكن تصنيف تجلط الأوردة البابية على أنه حاد أو مزمن وتصنيفه بناء على مدى إصابة الوريد4. من بين تصنيفات PVT العديدة ، غالبا ما يستخدم تصنيف Yerdel لتوجيه الأساليب الجراحية في زراعة الكبد (الجدول 1) 4. يتكون من أربع فئات: يقتصر على جذع الوريد البابي الرئيسي ويؤثر على أقل من 50٪ من تجويفه. الصف 1 مع أكثر من 50٪ من التجويف المسدود ، بما في ذلك الانسداد الكامل لجذع الوريد البابي الرئيسي ؛ انسداد كامل للوريد البابي والجزء القريب من الوريد المساريقي العلوي ؛ تجلط الدم الوريدي الكامل مع تطوير ضمانات كبيرة أو صغيرة3،4.
أثناء الجراحة ، يمكن إدارة Yerdel Grade I / II أو PVT المبكر عن طريق استئصال الخثرة البسيط (قطع الوريد والجلطة مع عكس جدار الوريد وإزالة الجلطة بمساعدة حامل الإبرة) ، أو حتى استئصال الخثار البطيني (استئصال الجزء المصاب من الوريد بالجلطة)1 ، 5. ومع ذلك ، فإن مضاعفات هاتين التقنيتين (استئصال الخثرة التقليدي واستئصال الخثار الوريدي) تشمل تجزئة الجلطة أو الاستئصال غير المكتمل أو إصابة الوريد في المواقف الصعبة تشريحيا ، مثل الجزء الرجعي البنكرياس من الوريد البابي5.
قد يتطلب Yerdel Grade III PVT تقنيات أخرى مثل القفز غير المشروع من الوريد المساريقي العلوي أو الوريد الطحالي2. من المهم أن تتذكر أن الدوالي غالبا ما يكون لها جدران رقيقة ، مما يجعل من الصعب التعامل معها أثناء مفاغرة2،6. بالنسبة لكسب الطعم القفزي من الوريد المساريقي العلوي ، يجب علينا أولا تمرير الطعم الوريدي الذي تم الحصول عليه من المتبرع بالجثة عبر القولون المتوسط المستعرض ووضعه تشريحيا بشكل مستقيم في اتجاه الوريد البابي لتجنب الضغط أو الالتواء 6. بعد ذلك ، يتم عزل الوريد المساريقي العلوي لتحسين التحكم في الأوعية الدموية. بعد تثبيت الوريد ، يتم إجراء مفاغرة من طرف إلى جانب للوريد المساريقي العلوي والطعم الوريدي5. ثم تكتمل الجراحة بمفاغرة من طرف إلى طرف للطعم الوريدي والوريد البابي لطعم الكبد6.
تمثل الدرجة الرابعة تحديا كبيرا ، اعتمادا على وجود تحويلات جهازية ، أو تضخم الوريد المعدي الأيسر ، أو دوالي الحوائق 3،6. تشمل أفضل الخيارات مفاغرة بوابة رينو في حالة وجود تحويلة طحالية كبيرة أو مفاغرة مباشرة بين الكسب غير المشروع والوريد الجانبي المتضخم4. في الحالات التي لا يمكن فيها الحصول على تدفق مناسب من البوابة باستخدام هذه التدابير ، قد تكون عملية الزرع متعددة الأحشاء هي الخيار الأفضل6.
تضمن هذه التقنية الجديدة مخاطر أقل لتجزئة الجلطة أو الاستئصال غير الكامل أو إصابة الوريد5. يمكن أن يضمن أداء هذه التقنية بدقة إزالة متكاملة للجلطة في حالات مختارة ، لذلك قمنا بتطوير هذا النوع الجديد من استئصال الخثرة6.
يتم تقديم حالتين من تجلط الأوردة البابية من الدرجة الثانية حيث تم استخدام تقنية جديدة لاستئصال الخثرة.
الحالة 1: تم تشخيص إصابة رجل يبلغ من العمر 64 عاما بتليف الكبد المصاب بسرطان الخلايا الكبدية. كأحد مضاعفات مرض الكبد ، أصيب باعتلال دماغي في الكبد واستسقاء. كان للمريض تاريخ من الإفراط في شرب الكحول مما أدى إلى تليف الكبد. كشفت الفحوصات المعملية عن درجة MELD-Na (نموذج مرض الكبد في المرحلة النهائية - الصوديوم) من 17 و CHILD-PUGH Class C11. أظهر التصوير المقطعي المحوسب للبطن (CT) الديناميكي ثلاثي الأطوار تجلط الدم في الجذع الرئيسي والفرعين الأيمن والأيسر من الوريد البابي (الشكل 1).
الحالة 2: أصيب رجل يبلغ من العمر 37 عاما بالتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي الذي أدى إلى تليف الكبد. كأحد مضاعفات مرض الكبد ، أصيب بفشل كبدي حاد ومزمن ، ناتج عن التهاب الصفاق الجرثومي التلقائي ، مما أدى إلى اعتلال دماغ الكبد ، والاستسقاء ، ومتلازمة الكبد. كشفت الفحوصات المعملية عن درجة MELD-Na 36 و CHILD-PUGH Class C11. كشف التصوير المقطعي المحوسب للبطن الديناميكي ثلاثي الأطوار عن تجلط الدم المزمن في الجذع الرئيسي للوريد البابي ، ويمتد إلى فروعه داخل الكبد ، والتي تم إعادة تجميعها جزئيا (الشكل 2).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
قدم المرضى موافقة خطية مستنيرة على العملية واستخدام البيانات الطبية للأغراض العلمية. أجري هذا البحث امتثالا لإعلان هلسنكي ووافقت عليه لجنة أخلاقيات البحث البشري التابعة للمؤسسة المحلية ومجلس المراجعة المؤسسية. لعرض البروتوكول وشرحه ، نقدم تقريرين عن حالة PVT من الدرجة الثانية تمت إدارتهما بتقنية استئصال الخثرة الجديدة.
1. إجراء ما قبل الجراحة
- منع المريض من الأكل والشرب قبل 8 ساعات من الجراحة.
- استخدام التنبيب الرغامي تحت التخدير العام. ضع قسطرة وريدية مركزية وقسطرة Swan-Ganz وقسطرة ضغط داخل الشرايين.
- عقم البشرة بمقشر 2٪ من كلورهيكسيدين. ضع المناشف المعقمة على الوصلة بين الحلمة ، والارتفاق العانة ، والوسطى الإبطية اليمنى ، والخطوط الوسطى الترقوة اليسرى.
2. الجراحة
- تحقق شق ماكوتشي المقلوب وحرر الكبد من جميع الأربطة. ابدأ تشريح النقير الكبدي وربط الشريان الكبدي والقناة الصفراوية المشتركة ، وعزل الوريد البابي في عنيق الكبد ، وإضفاء الطابع الشخصي على الأوردة الكبدية اليمنى واليسرى.
- استمر في عزل الوريد البابي ، وربط جميع الضمانات ذيلية قدر الإمكان حتى يتم الوصول إلى الوريد المعدي الأيسر أو حتى الجزء البنكرياس الرجعي من الوريد.
- بمجرد عزل الوريد البابي ، قم بتطبيق مشبك ألماني أو ربط الأوردة البابية اليمنى واليسرى ، مع تثبيت الجلطة داخل الوريد للسماح باستئصال الخثرة بشكل أكثر تحكما وأسهل (الشكل 3 أ).
ملاحظة: تتضمن التقنية التقليدية قطع الوريد بجانب الجلطة. - مرر حلقة الوعاء الدموي مرتين كعاصبة ذيلية قدر الإمكان لتحسين التحكم في مرقئ وتجنب النزيف المفرط أثناء استئصال الجلطة.
- مع إنشاء التحكم الوعائي في الوريد ، قم بإجراء شق بطريقة دائرية في الوريد البابي دون تمزق الجلطة (الشكل 3 ب). من المهم تنفيذ هذه الخطوة بحركات لطيفة.
- بمجرد فصل الجلطة تماما عن الوريد في موقع الشق ، استمر في استئصال الخثرة عن طريق القطع الذيلي لجدار الوريد البابي باستخدام ملقط تشريحي (الشكل 3 ج).
- في المناطق التي ترتبط فيها الجلطة بإحكام بالوريد ، قم بعمل شقوق صغيرة في الالتصاقات أو استخدم تشريحا صغيرا للسمحاق لفصل الجلطة عن جدار الوريد.
- بعد تحرير الجلطة تماما من الوريد البابي ، قم بإزالتها بعناية ، وقم بتأمين حلقة الوعاء الدموي برفق لمنع النزيف من تدفق البوابة (الشكل 3 د).
ملاحظة: باستخدام هذه التقنية ، تظل الجلطة مرتبطة بالكبد الأصلي (الشكل 4). - إجراء استئصال الخثرة
- ضع مشبك بوابة فوق حلقة الوعاء ، والتي تتم إزالتها لاحقا. يتم اختبار تدفق البابات ، ويستمر إجراء الزرع مع استئصال الكبد الكلي باستخدام تقنية piggyback.
- إجراء عملية زرع الكبد الجديد مع مفاغرة شاملة للوريد البابي والشريان الكبدي والقناة الصفراوية المشتركة.
- ضع مصرف جاكسون برات في نقير الكبد. أغلق الشقوق بخياطة البولي بروبلين 0 للسكتة الدماغية ، وخياطة البولي جللاكتين 2-0 للأنسجة الخلوية العميقة ، وخياطة النايلون 3-0 للجلد.
3. إجراء ما بعد الجراحة
- قم بإزالة الأنبوب الأنفي المعدي في اليوم التالي للعملية. ابدأ نظاما غذائيا معويا سائلا وتوسع إلى نظام غذائي طبيعي في 3 أيام.
- في اليوم الأول بعد الجراحة ، ابدأ ب Tacrolimus وجرعة عالية من بريدنيزون. أيضا ، قم بإجراء الموجات فوق الصوتية دوبلر للكبد المزروع لتحديد البوابة والتدفق الشرياني. قم بإزالة أنبوب orotracheal ، إذا سمح بذلك.
- في اليوم 3 بعد الجراحة ، قم بإزالة جميع القسطرة وقم بالتغيير إلى الوصول المحيطي.
- في اليوم 4 بعد الجراحة ، خروج المريض من وحدة العناية المركزة.
- إجراء فحص روتيني للدم ، وجرعة تاكروليموس ، وفحص الكيمياء الحيوية للدم يوميا ، لتقييم التحكم بعد الجراحة في الكبد المزروع.
- في اليوم 10 بعد الجراحة ، خروج المريض من المستشفى.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
سمحت تقنية استئصال الخثرة الجديدة هذه بإزالة الخثرة بالكامل في كلتا الحالتين ، مما أدى إلى تدفق بوابة ممتاز. يمكن إجراء مفاغرة بوابة شاملة ، مما يحقق إعادة ضخ سريعة ومتجانسة للكسب غير المشروع (الشكل 5 والشكل 6). وبلغ إجمالي الوقت للجراحة 600 دقيقة في الحالة 1 و365 دقيقة في الحالة 2، مع نقل 3 وحدات من خلايا الدم الحمراء المكدسة في كل حالة. كبروتوكول لمستشفانا ، أجرينا الموجات فوق الصوتية دوبلر في اليوم الأول بعد الجراحة بنتائج طبيعية. في كلتا ال...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
تجلط الأوردة البابية هو أحد المضاعفات المهمة والمهمة في المرضى الذين يحتاجون إلى زراعة الكبد7. بالنسبة للحالات التي تحتوي على تجلط الدم الذي يسد التجويف الكلي للوريد ، غالبا ما يكون من الصعب إجراء استئصال الخثرة ، خاصة في حالات التخثر المزمن مع التغيرات الليفية في الوعاء الدموي والجلطة الملتصقة جزئيا أو كليا بجدار الوعاء الدموي6،8. بالإضافة إلى ذلك ، تشمل مضاعفات تقنيات استئصال الخثرة التقليدية خطرا كبيرا ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
المؤلفون ليس لديهم أي تضارب في المصالح.
شكر وتقدير
المؤلفون ليس لديهم اعترافات.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| سيلك 2-0 شالون ميديكال | ، الولايات المتحدة الأمريكية. | W3410013 | خياطة اصطناعية غير قابلة للامتصاص |
| PROLENE 5-0 | ETHICON ، الولايات المتحدة الأمريكية. | W8556 | خياطة اصطناعية غير قابلة للامتصاص |
| VESSEL LOOP | ASPEN SURGICAL PRODUCTS ، الولايات المتحدة الأمريكية. | سيليكون معقم |
المراجع
- Pécora, R. A. A., et al. Portal vein thrombosis in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 25 (4), 273-278 (2012).
- Chawla, Y. K., Bodh, V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 5 (1), 22-40 (2015).
- Bhangui, P., Fernandes, E. S. M., Di Benedetto, F., Joo, D. J., Nadalin, S. Current management of portal vein thrombosis in liver transplantation. Int J Surg. 82S, 122-127 (2020).
- Di Benedetto, F., et al. Portal vein thrombosis and liver transplantation: management, matching, and outcomes. A retrospective multicenter cohort study. Int J Surg. 110 (5), 2874-2882 (2024).
- Nacif, L. S., et al. Portal vein surgical treatment on non-tumoral portal vein thrombosis in liver transplantation: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics (Sao Paulo). 76, e2184(2021).
- Bagheri Lankarani, K., et al. Outcome of liver transplant patients with intraoperative-detected portal vein thrombosis: A retrospective cohort study in Shiraz, Iran. Exp Clin Transplant. 19 (4), 324-330 (2021).
- Rizzari, M. D., et al. The impact of portal vein thrombosis on liver transplant outcomes: Does grade or flow rate matter. Transplantation. 105 (2), 363-371 (2021).
- Fundora, Y., et al. Alternative forms of portal vein revascularization in liver transplant recipients with complex portal vein thrombosis. J Hepatol. 78 (4), 794-804 (2023).
- Yeo, J. W., et al. Meta-analysis and systematic review: Prevalence, graft failure, mortality, and post-operative thrombosis in liver transplant recipients with pre-operative portal vein thrombosis. Clin Transplant. 36 (2), e14520(2022).
- Harding, D. J., Perera, M. T., Chen, F., Olliff, S., Tripathi, D. Portal vein thrombosis in cirrhosis: Controversies and latest developments. World J Gastroenterol. 21 (22), 6769-6784 (2015).
- Martino, R. B., et al. A case of left renal vein ligation in a patient with solitary left kidney undergoing liver transplantation to control splenorenal shunt and improve portal venous flow. Am J Case Rep. 18, 1086-1089 (2017).
- Pinheiro, R. S., et al. Successful liver allograft inflow reconstruction with the right gastroepiploic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 15 (1), 106-107 (2016).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
