مقالة منهجية

استئصال الفص الصدغي الأمامي لصرع الفص الصدغي المستعصي طبيا: دراسة جراحية

DOI:

10.3791/67658

⸱

أغسطس 15, 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Epilepsy Center, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 2Department of Neurological Surgery, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 3Department of Neurosurgery, University of Arizona, 4Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

نقدم هنا لمحة عامة عن إجراء استئصال الفص الصدغي الأمامي ، المستخدم في علاج المرضى الذين يعانون من صرع الفص الصدغي المقاوم طبيا. على وجه الخصوص ، نصف هنا تفاصيل الطريقة الجراحية والتقنية الجراحية ذات الصلة ، بالإضافة إلى تلخيص مؤشرات ونتائج الإجراء.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يعد استئصال الفص الصدغي الأمامي ، بما في ذلك الاستئصال الجراحي للهياكل الصدغية المتوسطة ، إجراء جراحيا مهما لعلاج صرع الفص الصدغي المقاوم طبيا. نظرا للاستخدام الواسع النطاق لهذه التقنية في المرضى الذين يعانون من الصرع البؤري المستعصي (ناهيك عن حالات جراحة الأعصاب الأخرى غير الصرعية ، بما في ذلك أورام المخ والآفات الوعائية) ، من المهم أن يكون لدى جراح الأعصاب المعالج فهم شامل للتشريح المعقد والتقنية الجراحية لإجراء استئصال ناجح.

هنا ، نصف الخطوات الرئيسية واللآلئ التقنية المهمة لإجراء استئصال الفص الصدغي الأمامي القياسي. يبدأ هذا باختيار المريض المناسب وتحسين ما قبل الجراحة. في غرفة العمليات ، يعد وضع المريض ، والفتح الدقيق لطبقات فروة الرأس ، وبضع القحف المخطط جيدا أمرا ضروريا لإعداد الخطوات الحاسمة اللاحقة للجراحة. يتم تحقيق الإزالة اللاحقة للفص الصدغي أولا عن طريق استئصال القشرة المخية الصدغية الجانبية ، تليها الهياكل الزمنية المتوسطة (بما في ذلك إزالة اللوزة والحصين). يتطلب إغلاق الجرح الاهتمام المناسب بإرقاء وتقريب طبقات الأنسجة. يمكن تعديل هذه الخطوات بشكل أكبر في بعض الحالات بناء على تشريح المريض و / أو نوع علم الأمراض الذي تمت مواجهته. يعد التنفيذ الدقيق للتقنيات الجراحية المعروضة هنا أمرا ضروريا لتحقيق نتائج ناجحة خالية من النوبات لدى هذه المجموعة من المرضى مع التخفيف من مخاطر المضاعفات الجراحية.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لا يزال الصرع عبئا عالميا كبيرا في مجال الرعاية الصحية ، حيث يؤثر على 1٪ من السكان في الولايات المتحدة1. ما يقرب من 40٪ من جميع مرضى الصرع (ما يعادل ما يقرب من مليون مريض) لا يزالون مقاومين للأدوية ، ويشار إليها باسم الصرع المقاوم طبيا (MRE). يتم تعريف الرنين المغناطيسي من خلال فشل نظامين أو أكثر من أنظمة الأدوية المضادة للنوبات (ASM) المستخدمة بشكل مناسب لتوفير حرية مستدامة للنوبات2. يعاني المرضى الذين يعانون من التوعية بمخاطر الألغام من انخفاض كبير في نوعية الحياة والوظيفة العصبية المعرفية وكذلك الرفاهية النفسية والجسدية. لذلك ، يصبح التدخل الجراحي أمرا بالغ الأهمية في الإدارة طويلة الأمد للإصابة بالرنين المغناطيسي للمرضى المصابين ويوفر فرصة للتحرر من النوبات ، بالإضافة إلى إمكانية الفطام عن الأدوية المضادة للنوبات (التي تحمل في حد ذاتها آثارا جانبية تراكمية ومخاطر طبية).

استئصال الفص الصدغي الأمامي (ATL) هو الجراحة الأكثر إجراؤا على نطاق واسع لعلاج التصوير بالرنين المغناطيسي ، مما يؤدي إلى نتائج ممتازة خالية من النوبات وتحسينات كبيرة في نوعية الحياة3،4،5،6،7. هناك بعض التباين في الأساليب والتقنيات الجراحية لإجراء العملية ، بدءا من استئصال أكثر شمولا للهياكل الصدغية الجانبية والمتوسطة (استئصال القشرة الدماغية الحصينية) إلى استئصال أكثر محدودية يركز على الهياكل المتوسطة عبر نافذة جراحية أصغر (استئصال اللوزة الحصين الانتقائي). قد يتأثر هذا بشكل أكبر بالأمراض الأساسية ، والوظيفة العصبية المعرفية الأساسية ، وهيمنة نصف الكرة الأرضية لوظيفة الكلام / اللغة ، وتفضيل الجراح. تشمل أمراض الفص الصدغي الشائعة التي تستدعي النظر في ATL التصلب الصدغي المتوسط ، وخلل التنسج القشري البؤري ، والآفات الورمية أو الوعائية ، والحالات غير الآفية حيث قد تكون دراسات القشرة الكهربائية استراتيجية مفيدة أيضا. في الحالة الأخيرة ، يمكن إكمال التقييم الغازي قبل الجراحة أولا باستخدام تخطيط كهربية الدماغ الفراغي أو رسم خرائط الشبكة تحت الجافية ، مع / بدون التصوير الكهربائي أثناء الجراحة كعامل مساعد جراحي في وقت الاستئصال.

الأهم من ذلك ، أن قرار إجراء جراحة الصرع (بما في ذلك ATL ، إذا لزم الأمر) يتم اتخاذه تقليديا من قبل فريق متعدد التخصصات في مركز رعاية الصرع من الدرجة الثالثة أو الرباعية ، ويضم العديد من المتخصصين المتخصصين في إدارة المرضى الذين يعانون من التوعية بالرنين المغناطيسي8 المعقد. قد يشمل ذلك أطباء الصرع (أطباء الأعصاب المتخصصين في الصرع) وجراحي الأعصاب وأخصائيي الأشعة العصبية وأخصائيي الطب النووي وعلماء النفس العصبي وعلماء الأخلاق والأخصائيين الاجتماعيين والصيادلة وفنيي مخطط كهربية الدماغ والممرضات ، من بين مشاركين آخرين. يجب مناقشة الفهم الدقيق للعمل السريري وعملية اتخاذ القرار الجراحي لمريض مصاب بصرع الفص الصدغي البؤري ، بما في ذلك الآثار المترتبة على جراحة الفص الصدغي البؤري ومؤشراتها ومخاطراتها. مطلوب أيضا مناقشة رسمية للموافقة قبل تقديم الجراحة للمريض. من أهمية هذا المشروع ، يجب أن يكون جراح الأعصاب الذي يقدم الإجراء على دراية جيدة بالتشريح والتقنية الجراحية ل ATL ، بالإضافة إلى الأدبيات المتزايدة والأبحاث القائمة على النتائج حول هذا الموضوع. سيتم تسليط الضوء على هذه التفاصيل في هذه المقالة حول إجراء ATL القياسي للصرع المستعصي مع نهج خطوة بخطوة.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم إعطاء الموافقة الجراحية من قبل المريض على الإجراء ، كجزء من الرعاية الطبية القياسية. تم الحصول على إذن كتابي من المريض للسماح بتسجيل الفيديو أثناء الجراحة ، لغرض النشر للاستخدام التعليمي.

1. تحديد المواقع في غرفة العمليات وفتح الجرح

  1. التخدير وتحديد المواقع
    1. في غرفة العمليات (OR) ، ضع المريض تحت التخدير العام الكامل مع التنبيب الرغامي. يجب إعطاء أدوية المضادات الحيوية قبل الجراحة وإجراء فرط التنفس.
      ملاحظة: يمكن إعطاء الستيرويدات والأدوية المضادة للنوبات (ASM) وفقا لتقدير فريق التخدير وجراحة الأعصاب. يجب إجراء فرط التنفس حسب فريق التخدير لتعزيز استرخاء الدماغ ، عادة باستخدام مستوى PaCO2 في نهاية المد والجزر من 26-30 ملم زئبق.
    2. ضع المريض ضعيفا على طاولة غرفة العمليات ، مع تدوير الرأس نحو الكتف المقابل وتمديده قليلا لتسهيل التصور على طول المحور الأمامي الخلفي للهياكل الزمنية المتوسطة داخل الجمجمة.
      ملاحظة: اعتمادا على تفضيل الجراح ، قد يتم تثبيت الرأس بشكل صارم في إطار الرأس.
    3. قم بتطهير المجال الجراحي باستخدام عامل مفضل من اختيارك (على سبيل المثال ، البيتادين ، المقشر الذي يحتوي على الكحول) ولف الحقل بطريقة معقمة.
  2. الشق والتعرض
    1. قم بعمل شق عكسي لعلامة الاستفهام (المنحنية) باستخدام مشرط # 10 فوق المنطقة الصدغية ، بدءا من الورم البيضي السفلي ، ويمتد مرة أخرى نحو الحد الخلفي للأذن ، وحتى بضعة سنتيمترات فوق الخط الصدغي العلوي ، ظهريا. ارفع رفرف فروة الرأس مع الحفاظ على العضلة الصدغية الأساسية.
    2. افتح العضلة بطريقة على شكل حرف T أو منحنية. مع فتحة على شكل حرف T ، قم بعمل تقسيم إلى مستوى الزيغوما واترك صفعة صغيرة بشكل متفوق للسماح بإغلاق العضلات لاحقا.
      ملاحظة: هذا يقلل أيضا من حجم العضلات الأمامية في مجال العمل.
    3. قلل من استخدام الكي الكهربائي وحافظ على اللفافة العميقة للحفاظ على إمدادات الدم وتقليل ضمور العضلات.
    4. استخدم الخطافات للتراجع اللطيف للسديلة العضلية الجلدية مع تطوير التعرض. يجب أن يكون سطح العظم الجبهي الصدغي والسفلي مرئيا الآن.

2. حج القحف والفتح الجافوي

  1. حج القحف
    1. قم بإجراء حج الجمجمة الصدغي الأمامي لتوفير الوصول إلى الحفرة القحفية الوسطى والأمامية إلى ثقب المفتاح ، مع الحد الأدنى من التعرض للفتحة الأمامية فوق سيلفيان.
    2. قم بعمل ثقوب لدغ باستخدام مثقاب ثقب أو نتوء قطع في الزيجوما وثقب المفتاح والخلف.
      ملاحظة: يسمح هذا لنقاط وصول متعددة بتجريد الجافية من الطاولة القشرية الداخلية. قد يكون هذا مهما بشكل خاص في المرضى الأكبر سنا والمرضى الذين خضعوا لتخطيط كهربية الدماغ الفراغي قبل الجراحة (SEEG) ، والذي يمكن أن ينتج عنه نقاط التصاق جافية متعددة تتطلب تشريحا وإطلاقا إضافيا.
    3. استخدم القحف لعمل جروح بين فتحات النتوءات. يتم تجريد الجافية من القشرة الداخلية للسديلة العظمية ، والتي يتم إزالتها بعد ذلك بعناية. كي الأوعية الجافية الرئيسية بلطف مع الكي ثنائي القطب.
    4. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء إزالة عظمية إضافية باستخدام rongeur على طول الجناح الوتدي والعظم الحرشفية الصدغي السفلي لتحسين الفتحة بشكل أكبر.
    5. قم بإزالة خلايا الهواء المكشوفة بالشمع لتجنب مضاعفات تسرب السائل الدماغي النخاعي. ضع خيوط لاصقة في هذا الوقت لتقليل فرصة تكوين ورم دموي فوق الجافية بعد الجراحة.
  2. الافتتاح الجوفي
    1. افتح الجافية بطريقة منحنية باستخدام مشرط # 11 أو # 15. يعكس الجافية من الأمام ، وتجنب إصابة أي أوعية أو قشرة تحتية. يتم وضع خيوط التراجع لإبقاء الحواف الجافية مفتوحة.
    2. تصور الفتحة الجافية للسطح الأمامي الجانبي للفص الصدغي والشق سيلفيان.

3. استئصال القشرة الصدغية

  1. استئصال القشرة القشرية الصدغية الجانبية
    1. قم بعمل استئصال القشرة الخلفية باستخدام الكي ثنائي القطب والمقص الدقيق لفتح سطح القروض.
      ملاحظة: في الاستئصال النموذجي غير المهيمن (الجانب الأيمن تقليديا) ، يتم إجراء الانفصال الخلفي ~ 5.5 إلى 6 سم من القطب الصدغي ، كما تم قياسه على طول التلفيف الصدغي الأوسط. على الجانب المهيمن على اللغة (اليسار التقليدي) ، يتم استخدام قياس أكثر تحفظا من ~ 4 إلى 4.5 سم.
    2. تحديد والحفاظ على الوريد الكبير للب التصريف. يتم نقل القطع الخلفي إلى أرضية الحفرة القحفية الوسطى لتصور الخيمة.
    3. قم بعمل استئصال القشرة العلوية على طول التلفيف الصدغي العلوي واحمله للأمام باتجاه القطب الصدغي.
    4. إجراء التشريح تحت الظهر والشفط الجراحي المجهري لتصور مستويات التشريح والشفط في جميع أنحاء الحالة. يمكن تحقيق ذلك باستخدام أجهزة الكي ثنائية القطب والشفط الدقيق. استنشق التلفيف الصدغي العلوي لكشف فروع الأنسولا الأساسية و MCA ، والتي يتم الحفاظ عليها بعناية.
    5. اتبع التلفيف الصدغي العلوي من الأمام إلى القطب الصدغي وقم بإزالة هذا النسيج بطريقة تحت السطح أيضا.
    6. تحديد التلم الدائري السفلي ، الحد السفلي للجزرة. اتبع المادة البيضاء بأمان عند هذا المستوى في الجذع الصدغي ، وغالبا ما تأخذ زاوية 30-45 درجة اعتمادا على علم التشريح.
      ملاحظة: غالبا ما يتم مواجهة القرن الصدغي للبطين الجانبي ، عادة في الخلف ، ويتم إدخال فطيرة قطنية لمنع الدم من دخول الجهاز البطيني.
    7. التعرف بصريا على الحصين ، مع التلم البطيني الجانبي الصغير المتداخل والبروز الجانبي الأكثر وضعا جانبيا (أي الانتفاخ الجانبي للحصين) ، وهو بروز يمكن تحديده بسبب التلم الجانبي تحته.
      ملاحظة: هذا معلم آمن يحافظ على الجراح فوق الخيمة.
    8. عندما يكمل المرء الانفصال الخلفي بشكل جانبي حول وأسفل أرضية الحفرة القحفية الوسطى ، اجعل خط الاستئصال يجتاز التلم الصدغي القذالي الجانبي والتلفيف المغزلي لتلتقي بالتلم الجانبي.
    9. عند هذه النقطة ، اتبع السماوة الجانبية / التلم الأمامي للتواصل مع خط الانفصال الأمامي. افصل pia بشكل حاد وأكمل استئصال القشرة القشرية الحديثة الصدغية الجانبية في كتلة.
    10. افحص بعناية عروق التصريف القشرية على طول القطب الصدغي وتخثرها حسب الاقتضاء ، مع فصل الأنسجة يتم تمييز العينة للتوجيه وإرسالها إلى علم الأمراض.
  2. استئصال الهياكل الصدغية المتوسطة (أي استئصال اللوزة)
    1. افتح القرن الصدغي لتحديد الحصين والنقطة المشيمية. داخل البطين ، حدد رأس الحصين والجسم على طول الجانب السفلي ، داخل أرضية البطين. تقع الضفيرة المشيمية والنقطة المشيمية السفلية خلف رأس الحصين.
    2. ضع قطنا في منطقة الحصين هذه لحماية الشريان المشيمي الأمامي الذي يدخل الشق المشيمي.
    3. حدد اللوزة الدماغية على أنها أمامية وأعلى لرأس الحصين ، مفصولة بتلم صغير ، أي التجويف العمودي.
      ملاحظة: تمتد اللوزة بشكل متفوق إلى المخطط دون ترسيم واضح ، وبالتالي ، فإن مدى استئصالها المتفوق محدود بناء على خط مرسوم من النقطة المشيمية السفلية إلى تشعب الشريان الدماغي الأوسط (MCA) ، بشكل فعال داخل نفس مستوى الشق المشيمي نفسه.
    4. ثم استئصال اللوزة. قسم العطلة العقدية وقم بإجراء استئصال اللوزة بشكل متوسط من خلال uncus الأمامي للوصول إلى القرصان المتوسط ، والذي يجب الحفاظ عليه.
    5. قم باستئصال التلفيف المجاور للحصين الموجود أسفل الحصين بطريقة تحت الظهر لتقويض الحصين والسماح له بالتعبئة (والدوران) للخارج ، بعد فصل الحد الخلفي للخلف على طول الذيل.
    6. لإكمال استئصال الحصين ، قسم الحويصلات الهوائية والفيمبريا في القنب (الموجود بشكل متوسط على انحناء الحصين ، كما هو موضح من الأعلى) وصولا إلى البيا.
    7. تخثر الأوعية المثقبة في أوتشيمورا, تنشأ mesially من الشريان الدماغي الخلفي كفروع شريانية صغيرة تغذي الحصين. بعد ذلك ، قم بتقسيمها بحدة أيضا عندما يتم تشريح جسم الحصين وتدويره بشكل جانبي.
      ملاحظة: في كثير من الحالات ، يمكن تقشير الحصين من التلم الحصين باستخدام أداة Penfield. عندما يلتصق بقوة ويعلق ، يمكن استئصاله بطريقة قطعة باستخدام الكي والشفط. وتجدر الإشارة إلى أن عينات من اللوزة والحصين يتم إرسالها بشكل روتيني إلى علم الأمراض أيضا.
    8. أخيرا ، قم باستئصال الذيل المتبقي للحصين في الخلف ، حتى نقطة الانحناء خلف الدماغ المتوسط. استئصال uncus الخلفي المتبقي بطريقة subpial.
      ملاحظة: ستكون الحافة العظمية والعصب الحركي للعين الآن في الاعتبار ، غالبا مع تصور الشريان الدماغي الخلفي بشكل أكبر. يتم الحفاظ على الإرقاء الدقيق طوال الوقت باستخدام مزيج من الكي ثنائي القطب والمواد المرقئة.

4. رأب القحف وإغلاق الجروح

  1. أغلق الجافية وعززها بعامل بديل جافي (onlay). استبدل السديلة العظمية وثبتها بتثبيت صفيحة الجمجمة المصنوعة من التيتانيوم.
  2. أعد تقريب العضلة الصدغية بالخيوط ووضع تصريف تحت الجالة ونفق خارج فروة الرأس.
  3. أغلق فروة الرأس في طبقات ، وأغلق الجاليا بشكل أساسي متبوعا بالأنسجة تحت الجلد. أغلق الجرح بشكل أساسي باستخدام خياطة جارية.
  4. بعد إغلاق الجلد ، ضعي ضمادة معقمة وغطاء رأس نظيف لتقليل تجمع السوائل تحت الجمر.
  5. بعد الجراحة ، راقب المريض في وحدة التنحي العصبي أو وحدة العناية المركزة. يجب تطبيق المضادات الحيوية بعد الجراحة، جنبا إلى جنب مع دورة قصيرة من الستيرويدات (حتى 48 ساعة) والأدوية المضادة للنوبات للمريض.
    ملاحظة: يمكن الحصول على فحص مبكر بعد الجراحة بالأشعة المقطعية (الشكل 1) في غضون الساعات القليلة القادمة لتقييم تكوين الورم الدموي ، واستبعاد أي مضاعفات.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

بعد ستة أشهر تقريبا من الجراحة ، غالبا ما يتم الحصول على مخطط كهربية الدماغ والتصوير بالرنين المغناطيسي لإعادة تقييم المريض سريريا. يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (الشكل 2) لتوثيق الإزالة الكاملة للقشرة الدموية الصدغية الجانبية والبنية الزمنية المتوسطة.

تم توثيق نجاح ATL في علاج صرع الفص الصدغي الحراري على نطاق واسع في الأدبيات ، والهدف الأكثر أهمية هو حرية النوبات9. يعد مدى الانفصال والاستئصال الكامل للهياكل الزمنية الجانبية والمتوسطة أمرا ضروريا لتحسين هذه النتائج. في تجربة معشاة ذات شواهد أجراها Wiebe et al ، تم تعيين 80 مريضا مصابا بالرنين المغناطيسي الناجم عن الفص الصدغي بشكل عشوائي إلى ATL (40 مريضا) أو استمر العلاج ب ASM وحده (40 مريضا) ، مع متابعة لا تقل عن عامواحد 7. كانت النتيجة الأولية هي التحرر من النوبات التي تضعف الوعي ، والتي لوحظ أنها 58٪ للمجموعة الجراحية مقابل 8٪ للمجموعة الطبية. شهدت المجموعة الجراحية أيضا تحسنا في نوعية الحياة. في تجربة أخرى أجراها إنجل وآخرون ، تم تعيين المرضى الذين يعانون من التصوير بالرنين المغناطيسي للفص الصدغي بالمثل إما إلى ATL (15 مريضا) أو العلاج الطبي وحده (23 مريضا) 10. في عامين ، كان 73٪ من المرضى في الذراع الجراحية خاليين من النوبات ، بينما لم يحقق أي من المرضى الذين عولجوا بالحريف الصداري الصغير الحجم وحده التخلي من النوبات.

ترتبط النتائج والمضاعفات دون المستوى الأمثل في المقام الأول بالمخاطر الجراحية في منطقة الدماغ هذه. قد يحدث عجز المجال البصري بعد الجراحة ، وعادة ما يكون رباعيا عليا مناقضا ، في 28٪ إلى 52٪ من المرضى نتيجة للتلاعب بالألياف البصرية لحلقة ماير التي تسير على طول الجدار العلوي / الجانبي للقرن الصدغي11. يمكن تقليل ذلك من خلال تقليل التراجع ، واستخدام الملاحة العصبية أثناء الجراحة ، وتصوير الtractography قبل الجراحة. يظهر عجز التسمية في 25٪ إلى 60٪ من المرضى الذين يتبعون استئصال الفص الصدغي الجانبي المهيمن (الأيسر عادة) ، خاصة في المرضى الذين لا يعانون من عجز لغوي موجودمسبقا 9. لا يزال من الصعب التنبؤ بدقة بالمرضى الذين قد يصابون بهذه الأعراض ، وبالتالي ، فإن الاختبارات النفسية العصبية المكثفة قبل الجراحة واستشارات المرضى مهمة. تشمل المضاعفات الجراحية الأخرى خطر الإصابة بالعدوى والنزيف (الذي يتطلب نقل الدم) والعجز العصبي (الضعف وضعف العصب القحفي وما إلى ذلك) واستسقاء الرأس وتكرار النوبات والمضاعفات الطبية (الالتهاب الرئوي والجلطات الدموية واحتشاء عضلة القلب) و / أو الوفاة. مرة أخرى ، من الضروري تقديم المشورة الدقيقة قبل الجراحة ومناقشة مؤشرات وخطوات ومخاطر الجراحة أثناء عملية الموافقة للمريض (وعائلته) ليكونوا على دراية جيدة بتوقعات ومخاطر الجراحة.

figure-results-1
الشكل 1: التصوير المقطعي المحوسب (CT) التمثيلي بعد الجراحة. هذا هو التصوير المقطعي المحوسب النموذجي الذي تم الحصول عليه في فترة ما بعد الجراحة مباشرة. لا يوجد دليل على وجود ورم دموي أو مضاعفات أخرى بعد الجراحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2
الشكل 2: التصوير بالرنين المغناطيسي التمثيلي (MRI). هنا ، نرى فحص التصوير بالرنين المغناطيسي قبل (الصورة اليسرى) وبعد الجراحة (الصورة اليمنى) يسلط الضوء على الإزالة الناجحة للفص الصدغي الأيمن ، بما في ذلك الهياكل المتوسطة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-3
الشكل 3. منحنى كابلان ماير لنتائج النوبات طويلة المدى. منحنى كابلان ماير لنتائج النوبات طويلة الأمد (حتى 23 عاما) في 621 مريضا بالصرع الفص الصدغي المقاوم للحرارة ، مقسمة طبقيا حسب نوع الجراحة (استئصال الفص الصدغي الأمامي ، أي ATL ، مقابل استئصال اللوزة الحصاغية الانتقائي) ، كما ورد في دراسة أجريت على 621 مريضا يعانون من تصلب الحصين. تدعم النتائج أن ATL القياسي أدى إلى نتائج أفضل (78.6٪ ، إنجل الفئة الأولى) ، مقارنة بالإجراء الأكثر انتقائية ، والذي أنقذ القطب الصدغي (67.2٪ ، فئة إنجل 1 ؛ ص = 0.002). تم استنساخ هذا الرقم من Dalio et al. (2022) ، مع الأذونات الممنوحة من قبل JNS Publishing Group12. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-4
الشكل 4. توزيع نتائج المرضى عبر المجالات المعرفية المتعددة. توزيع نتائج المرضى عبر مجالات معرفية متعددة بعد الاستئصال بالليزر التجسيمي في 408 من مرضى صرع الفص الصدغي المقاوم للحرارة ، كما ورد في مراجعة منهجية وتحليل تلوي ل 14 دراسة. تظهر النسب المئوية النسبية على المحور الأفقي للمرضى الذين انخفضوا أو حافظوا أو تحسنوا في مناطق الاختبار الوظيفية المختلفة الموضحة على المحور الرأسي. هذا الرقم مستنسخ من Brenner et al. (2024) ، وهي مقالة مفتوحة الوصول تم توزيعها بموجب شروط ترخيص Creative Commons Attribution License (CC BY) 13. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

التشريح الهيكلي والوظيفي للفص الصدغي معقد ، وهذا يتطلب دراسة متأنية ليتم فهمه جيدا من قبل جراح الأعصاب الطموح. باختصار ، من المنقاري إلى الذيلي، تتكون القشرة المخية الصدغية الجانبية من خمسة جيري (التلفيف الصدغي العلوي ، التلفيف الصدغي الأوسط ، التلفيف الصدغي السفلي ، التلفيف المغزلي ، والتلفيف المجاور للحصين) وأربعة تلم متداخل (التلم الصدغي العلوي ، التلم الصدغي السفلي ، التلم القذالي الصدغي الجانبي ، والتلم الجانبي) 14. التلفيف الصدغي العلوي هو الأكثر ظهرية ، ويقع على الشق السيلفي ، وفي اتجاهه الأمامي الخلفي يتكون من القطب المستوي ، والتلفيف الصدغي المستعرض الأمامي (تلفيف هيشل) ، والمسطح الصدغي (التلفيف الصدغي المستعرض الأوسط والخلفي)15. التلفيف الصدغي العلوي مستمر أيضا من الأمام مع القطب الصدغي ، والذي يغلف اللوزة (الأخير يشكل الجدار الأمامي للقرن الصدغي للبطين الجانبي). بالإضافة إلى اللوزة ، تشمل الهياكل الزمنية المتوسطة المهمة الأخرى الحصين ، والشق المشيمي (الذي يحتوي على الضفيرة المشيمية والشريان المشيمي الأمامي) ، والتلفيف شبه الحصين الأساسي (بما في ذلك uncus)16.

تطورت تقنية إجراء استئصال الفص الصدغي الأمامي القياسي (ATL) بمرور الوقت. أبلغ Penfield and Baldwin (1952) عن تجربتهم المبكرة مع استئصال الفص الصدغي الجزئي للمرضى الذين يعانون من نوبات الفص الصدغي ، وتحديد عدد من الأفراد المصابين ب "التصلب الداخلي" للتلفيف الصدغي العلوي ، والقطب الصدغي ، والهياكل المتوسطة17. يستلزم إجراء ATL "القياسي" الحديث إزالة القشرة المخية الحديثة العلوية ، جنبا إلى جنب مع استئصال الهياكل المتوسطة ، وأبرزها اللوزة والحصين. بشكل عام ، يحمل ATL معدل عال من النوبات للمرضى البالغين والأطفال الذين يتم فحصهم بعناية واختيارهم للإجراء ويمكن استخدامه في علاج الأمراض المختلفة بما في ذلك التصلب الصدغي المتوسط ، وصرع الفص الصدغي القشري الحديثي (بما في ذلك خلل التنسج القشري البؤري). القيلة الدماغية الصدغية والأورام الكهفية وأورام المخ وغيرها من الحالات الجراحية العصبية أو المرضية. في الوقت نفسه ، قد يتبع الإجراء نتائج التقييم الجراحي قبل الجراحة ، سواء عن طريق تخطيط كهربية الدماغ الفراغي أو مراقبة الشبكة تحت الجافية ، أو يمكن إجراؤه بالتزامن مع التصوير الكهربائي أثناء الجراحة للتوجيه في الجسم الحي أثناء الجراحة الاستئصالية18،19.

بالإضافة إلى ذلك ، بالنسبة لحالات مختارة من تصلب الحصين (تم تأكيده شعاعيا عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي) ، وحيث يوجد توافق في مخطط كهربية الدماغ والبيانات السريرية الأخرى التي تدعم الاستئصال ، فإن استئصال اللوزة الانتقائية هو خيار استئصالي بديل آخر يجنب القشرة المخية السرطانية الصدغية الجانبية20. وفقا للشكل 1 ، ترتبط النتائج الخالية من النوبات بمدى الأنسجة التي تم استئصالها ، مع تحسين النتائج التي تم الإبلاغ عنها مع استئصال الفص الصدغي القياسي مقابل الإجراءات الأكثر انتقائية التي تجنيب القطب الصدغي12. في العصر الحديث ، يتم استبدال هذا الإجراء الانتقائي الأخير تدريجيا بعلاج الاستئصال بالليزر التجسيمي ، باستخدام ليزر الألياف الضوئية لإجراء كي طفيف التوغل ومنشط بالرنين المغناطيسي للأنسجة التي يمكن تتبعها في الوقت الفعلي تقريبا. بدأ عدد من الدراسات التي تقارن هذه الطرق في تحديد الدور الناشئ للخيارات الأقل توغلا في علاج صرع الفص الصدغي ، مع عدد من الدراسات التي تحدد أن معدلات التحرر من النوبات تكون أقل بشكل عام مع الاستئصال بالليزر مقارنة بإجراء ATL القياسي ، مع توفير الحفاظ بشكل أفضل على الكلام / اللغة والوظيفة النفسية العصبية (بسبب انخفاض اضطراب الشبكات المحيطة) ، كما هو موضح في الشكل 213،21،22. ومع ذلك ، فإن إجراء ATL القياسي كما هو موضح هنا يظل الإجراء العمود الفقري لجراح الأعصاب البارع للصرع ، الذي يجب أن يصبح على دراية متزايدة بتسليح دائم التوسع للتقنيات المفتوحة والاستئصالية الحد الأدنى ، بالإضافة إلى الاستئصال بالليزر التجسيمي والعلاجات الناشئة القائمة على التعديل العصبي للصرع المقاوم للحرارة.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

لم يتم استخدام أي تمويل خارجي لهذه الدراسة.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
ملقط الكي ثنائي القطبإيسكولابUS801SUملقط غير لاصق ومعزول
مواد خلع الملابسكندال6725لفات شاش كيرليكس
البطانة البديلة الجافيةسترايكرDMOP33DuraMatrix-Onlay Plus
مايفيلد رئيس الحاملإنتجيراأ 1059مايفيلد الجمجمة المشبك
ملقط الكي أحادي القطبفالي لابطراز E2516HValleylab قلم رصاص الكهربائي
حامل الإبرةتماثل36-2001حامل إبرة خشب كريل
تشريح Penfieldفي مولررقم NL1090تشريح Penfield # 1
المحفر الجراحي الهوائيسترايكر5400-201-000حفر المايسترو
مقص روتونأدوات بوس71-5300 طنمقص روتون - 7 "
مشرط - # 10 و 11 و 15 شفراتتماثل11-5530, 32-5000مشرط وشفرات فولاذية جراحية
الشفط ، بما في ذلك الشفط المجهريروجلزR8988 ، R8983فوكوشيما مدبب / شفط دمعة
الصرف الجراحيزيمر بيوميت00-2500-700-10هيموفاك 10 بالوعة فرنسية
الملقط الجراحيتماثل30-1186ملقط أنسجة Adson

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Engel, J. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).
  2. Kwan, P., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).
  3. Al-Otaibi, F., Baeesa, S. S., Parrent, A. G., Girvin, J. P., Steven, D. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).
  4. Alonso Vanegas, M. A., Lew, S. M., Morino, M., Sarmento, S. A. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).
  5. Ghizoni, E., et al. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).
  6. Schaller, K., Cabrilo, I. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).
  7. Wiebe, S., Blume, W. T., Girvin, J. P., Eliasziw, M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).
  8. Bulacio, J. C., et al. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).
  9. Muzumdar, D., et al. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).
  10. Engel, J., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).
  11. Grewal, S. S., Tatum, W. O., Brazis, P. W., Shih, J. J., Wharen, R. E. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).
  12. Pereira Dalio, M. T. R., et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).
  13. Brenner, D. A., et al. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).
  14. Ono, M., Kubik, S., Abernathey, C. D. Atlas of the Cerebral. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).
  15. Kucukyuruk, B., Richardson, R. M., Wen, H. T., Fernandez-Miranda, J. C., Rhoton, A. L. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).
  16. Duvernoy, H. M., et al. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).
  17. Penfield, W., Baldwin, M. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).
  18. Almojuela, A., Xu, Q., O'Carroll, A., Ritchie, L., Serletis, D. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).
  19. Albert, G., Serletis, D. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).
  20. Wieser, H. G., Yaşargil, M. G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).
  21. Alomar, S. A., Moshref, R. H., Moshref, L. H., Sabbagh, A. J. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).
  22. Youngerman, B. E., et al. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة