مقالة منهجية

تطبيق جراحة تنظير البطن أحادي الشق داخل المعدة في إدارة أورام اللحمة المعدية المعوية المعدية المعوية

DOI:

10.3791/67663

⸱

يونيو 17, 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Department of Gastrointestinal Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Key Laboratory of Colorectal and Pelvic Floor Diseases, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 3Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

توفر الجراحة بالمنظار أحادي الشق داخل المعدة نهجا طفيف التوغل لاستئصال GISTs المعدية المريئية. يعزز تصور الورم ويحافظ على الوظيفة مع تقليل المضاعفات. أظهرت هذه الدراسة إزالة الورم بنجاح مع الشفاء السريع. هناك حاجة إلى مزيد من البحث للتحقق من صحة هذه التقنية للتطبيق السريري الأوسع.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تشكل أورام اللحمة المعدية المعوية (GISTs) عند الوصلة المعدية المريئية (GEJ) تحديات جراحية كبيرة بسبب قربها من الهياكل الحرجة. يمكن أن تؤدي تقنيات التنظير البطني التقليدية إلى إزالة الأنسجة بشكل مفرط ومضاعفات مثل الارتجاع المعدي المريئي أو تضيق البواب ، بينما تزيد الأساليب عبر المعدة من مخاطر بذر الورم والالتهابات داخل الصفاق. تقدم الجراحة بالمنظار أحادي الشق داخل المعدة (I-SILS) حلا جديدا من خلال الجمع بين التصور داخل المعدة للورم ودقة التنظير البطني مع الوصول إلى منفذ واحد ، مما يسمح بالتصور المباشر للورم واستئصاله مع الحفاظ على وظيفة GEJ. تقدم هذه المقالة مريضا يبلغ من العمر 43 عاما مصابا ب GEJ GIST (46.8 مم × 33.9 مم × 30.0 مم في الحجم) ، تم علاجه بنجاح باستخدام I-SILS ، كمثال تمثيلي. تم الانتهاء من الإجراء في 42 دقيقة مع الحد الأدنى من فقدان الدم. تم إصلاح عيب الغشاء المخاطي وتحت المخاطية باستخدام خيوط مستمرة على طول المحور الطويل للمعدة لتحقيق أقصى قدر من الحفاظ على الوظيفة ، وشهد المريض تعافيا هادئا دون أي مضاعفات بعد الجراحة. تمت مراجعة المريض بعد عام واحد من الجراحة ، ولم يلاحظ أي تضيق أو ارتجاع. يوفر هذا النهج العديد من المزايا ، بما في ذلك تحسين تصور الورم ، وتقليل مخاطر بذر الورم ، والحفاظ على وظيفة المعدة والمريء الطبيعية. ومع ذلك ، فإن هذه التقنية ليست مناسبة لجميع GISTs ، خاصة تلك التي يزيد حجمها عن 5 سم. يعد اختيار المريض وتقييمه قبل الجراحة أمرا بالغ الأهمية. هناك حاجة إلى مزيد من البحث ، بما في ذلك التجارب العشوائية ذات الشواهد واسعة النطاق - لتأكيد مؤشرات وسلامة وفعالية I-SILS ل GEJ GISTs.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

في السنوات الأخيرة ، زاد معدل الكشف عن أورام اللحمة المعدية المعوية (GISTs) بشكل كبير بسبب الاستخدام الواسع النطاق لفحوصات التنظير الداخلي والتقدم في تقنية الموجات فوق الصوتية بالمنظار1. على عكس الأورام الغدية المعدية ، تظهر GISTs معدلا منخفضا من ورم خبيث في العقدة الليمفاوية ، والاستئصال الموضعي مع هوامش مجهرية سلبية هو النهج الموصىبه 2. على مدى السنوات القليلة الماضية ، تطورت الإدارة الجراحية ل GISTs في المعدة نحو تقنيات طفيفة التوغل ، حيث تتم الآن إزالة بعض GISTs المعدة الأصغر بالمنظار ، بينما يمكن استئصال GISTs المعدية غير النقيلية الأكبر حجما بالمنظار3.

يمكن تصنيف جراحات الجهاز المعدي بالمنظار على نطاق واسع إلى ثلاثة أنواع: (1) تشير جراحات المعدة الخارجية إلى الاستئصال التقليدي لأورام المعدة دون فتح تجويف المعدة. يمكن دمج هذا النهج مع التنظير الداخلي لتحسين توطين الورم (العمليات الجراحية التعاونية بالمنظار والتنظير الداخلي ، LECS)4،5 ؛ (2) تتضمن العمليات الجراحية عبر المعدة فتح تجويف المعدة بالقرب من الآفة ، واستئصال الورم ، ثم إغلاق تجويف المعدة من الخارج6 ؛ (3) تتضمن العمليات الجراحية داخل المعدة وضع المبازل مباشرة في تجويف المعدة ، مع استئصال الورم من داخل تجويف المعدة7.

بالنسبة للأورام تحت المخاطية الموجودة في مناطق معينة من المعدة ، خاصة عند الوصلة المعدية المريئية (GEJ) ، تشكل الآفات الكبيرة والموجودة بعمق تحديات كبيرة لكل من الاستئصال بالمنظار والتنظير8. قد تؤدي الجراحة التقليدية بالمنظار خارج المعدة إلى استئصال مفرط للأنسجة الطبيعية ، مما قد يؤثر على الوظائف ذات الصلة ، مع حدوث التهاب المريء الارتجاعي بعد الجراحة في 22٪ -58.8٪ من الحالات ، اعتمادا على تقنية المفاغرة المستخدمة9،10،11. تنطوي إجراءات تنظير البطن عبر المعدة على خطر بذر الورم داخل تجويف البطن ، حيث يتم فتح تجويف المعدة بالكامل ، وقد يلزم التلاعب المباشر بالورم12،13. استجابة لهذه القيود ، طور S. Ohashi تقنية جديدة تسمى جراحة المعدة بالمنظار (LIGS) ، والتي تسمح بالإزالة الآمنة لآفات المعدة من داخل تجويف المعدة ، مما يوفر تصورا ممتازا والقدرة على إجراء استئصال كامل السماكة وإدارة الثقوب14.

مع التقدم في العمليات الجراحية أحادية المنفذ ، يمكن الآن إجراء عدد متزايد من عمليات التنظير البطني باستخدام منفذواحد 15. تقترح هذه الدراسة طريقة تجمع بين تقنية الشق الفردي وتقنيات التنظير البطني. تتضمن جراحة المنظار أحادية الشق داخل المعدة (I-SILS) إدخال منفذ شق واحد في تجويف المعدة لاستئصال أورام المعدة تحت المخاطية ، وبالتالي تقليل عدد الشقوق المطلوبة على جدران البطن والمعدة. كان الهدف الأساسي من هذه الدراسة هو فحص سلامة وفعالية هذه الطريقة ومقارنتها بجراحات GIST التقليدية من حيث النتائج الجراحية مثل الارتجاع المعدي المريئي وتضيق البواب والنزيف.

تقدم هذه المقالة مثالا تمثيليا لمريض ذكر يبلغ من العمر 43 عاما تم إدخاله بشكوى من "ميلينا لمدة 7 أيام". كشف تنظير المعدة عن كتلة عند التقاطع المعدي المريئي ، تحيط بنصف محيط القلب ، مع تقرح مركزي. أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) والموجات فوق الصوتية بالمنظار ورما بقياس 46.8 ملم × 33.9 ملم × 30.0 ملم ، ناتج عن العضلات المخصومة في المعدة ، مع عدم وجود دليل على اعتلال العقد اللمفية (انظر الشكل 1). في 16 يناير 2024 ، خضع المريض لاستئصال الورم بالمنظار أحادي الشق داخل المعدة في GEJ ، وأكد علم الأمراض بعد الجراحة تشخيص GIST متوسط الخطورة. تعافى المريض بسلام.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

كان هذا الإجراء تدخلا جراحيا قياسيا تمت الموافقة عليه من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى السادس التابع لجامعة صن يات صن. تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض. التزم محتوى البحث ومنهجيته بالمعايير والمتطلبات المعمول بها لأخلاقيات مهنة الطب. قبل الجراحة ، تم إبلاغ المريض بالطبيعة الجديدة ل I-SILS ، بما في ذلك المخاطر المحتملة وفوائده وخيارات العلاج البديلة ، مثل العمليات الجراحية التقليدية بالمنظار والجراحات المفتوحة. تم التوقيع على نموذج موافقة مفصل يوثق فهم المريض واتفاقه. المعدات المستخدمة في هذه الدراسة مدرجة في جدول المواد.

1. إعداد المريض

  1. اختيار المريض
    1. معايير الاشتمال: تشمل المرضى الذين يعانون من GISTs المقطعية المعدية المريئية (GEJ) المؤكدة بواسطة التصوير المقطعي المحوسب للبطن قبل الجراحة الذي يظهر عدم تضخم الغدد الليمفاوية حول المعدة وعدم وجود نقائل بعيدة. بقطر الورم الأقصى 5 سم ؛ على وجه التحديد ، GISTs تحت المخاطية في GEJ التي يصعب إدارتها أو إزالتها بالمنظار.
    2. معايير الاستبعاد: استبعاد المرضى إذا غزت الأورام السماكة الكاملة لجدار المعدة أو كانت موجودة في الطبقة المصلية.
  2. التحضير قبل الجراحة وتحديد المواقع الجراحية والتخدير
    1. التحضير قبل الجراحة: اتبع بروتوكول التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS)16: اطلب من المريض الصيام لمدة 6 ساعات والامتناع عن تناول السوائل لمدة ساعتين قبل الجراحة.
    2. الوضع الجراحي: ضع المريض في وضع الاستلقاء مع مباعدة الساقين والرأس مرتفعا بمقدار 15 درجة.
      ملاحظة: يقف الجراح الأساسي على الجانب الأيمن للمريض ، بينما يقف المساعد بين ساقي المريض لتثبيت المنظار. يؤدي وضع الجراح الأساسي على الجانب الأيمن إلى تقليل المسافة بين الجراح ومنفذ SIL. من خلال المواجهة قليلا نحو رأس المريض ، يتم تحقيق محاذاة مبزل مستقيمة من يد الجراح عبر منفذ SIL إلى الآفة. يعمل هذا الإعداد على تحسين بيئة العمل ، ويقلل من ثني المعصم وإجهاد الدوران ، ويعزز نقل القوة أثناء التشريح ، ويقلل من تصادم الجهاز (يشار إليه عادة باسم "قتال السيف" أو "تأثير المقص").
    3. التخدير: قم بإجراء التخدير العام مع التنبيب الرغامي باتباع البروتوكولات المعتمدة مؤسسيا.

2. التقنية الجراحية

  1. قم بعمل شق عمودي 4 سم 1 سم فوق السرة للوصول إلى تجويف البطن. أدخل جهازا أحادي المنفذ وقم بإنشاء التهاب رئوي رئوي.
  2. بعد استكشاف تجويف البطن ، قم بإزالة الجهاز أحادي المنفذ. حدد المعدة وقم بإخراجها من الخارج باستخدام ملقط حلقي. قم بعمل شق كامل السماكة 3 سم على الجدار الأمامي لantrum المعدة.
  3. اربط جدران المعدة المحيطة بشق المعدة بشق البطن باستخدام خيوط متقطعة كاملة السماكة. أعد إدخال منفذ الشق الفردي مباشرة في تجويف المعدة ، وقم بتثبيت الأصفاد الداخلية بجدار المعدة لضمان الإغلاق الأمثل بين جدارتي المعدة والبطن الأمامية.
    1. قم بإنشاء التهاب رئوي عن طريق نفخ المعدة مباشرة بثاني أكسيد الكربون عند ضغط 10-12 مم زئبق.
  4. استكشف تجويف المعدة بالكامل بعناية.
    ملاحظة: تم تحديد ورم 3 سم × 5 سم × 4 سم في GEJ مع تقرح سطحي (انظر الشكل 2) (المثال التمثيلي المقدم في هذه المقالة).
  5. حماية الأنسجة المحيطة بالشاش ، وإدخال أنبوب أنفي معدي لتحديد المريء.
  6. ضع الغراء البيولوجي على سطح الورم المتقرح لتقليل خطر انتشار الخلايا السرطانية.
    ملاحظة: يتم تطبيق الغراء البيولوجي وفقا لتقدير الجراح ، عادة عندما يكون الورم متقرحا ، وهناك خطر كبير من انتشار الخلايا السرطانية17.
  7. استخدم خطافا كهربائيا ومشرطا بالموجات فوق الصوتية لشق الغشاء المخاطي وتحت الغشاء المخاطي على بعد حوالي 0.5 سم من هامش الورم لكشف حدود الورم. قم بتشريح الورم باستخدام مشرط الموجات فوق الصوتية ، مع الحفاظ على كبسولة الورم ووظيفة الوصلة المعدية المريئية (انظر الشكل 3).
  8. ضع العينة داخل كيس عينة واستخرجها من خلال الجهاز أحادي المنفذ.
  9. نظف موقع الجراحة جيدا عن طريق التنظيف بالمحلول الملحي (الشكل 4). أغلق الجرح باستخدام خياطة شائكة 3-0 ، وقم بإجراء خيوط مستمرة على طول المحور الطويل للمعدة.
    1. إصلاح الخيط النهائي بمقطع. اقطع الخيط الشائك 3-5 مم من المشبك وقم بإزالة الإبرة (انظر الشكل 5).
  10. افحص تجويف المعدة للتأكد من الإرقاء والخياطة المناسبة وعدم وجود تضيق أو التواء في GEJ. اترك الأنبوب الأنفي المعدي في مكانه.
  11. قم بإزالة جهاز الشق الواحد ، وأغلق شقوق المعدة والبطن تحت الرؤية المباشرة ، واستكمال الجراحة.

3. إدارة ما بعد الجراحة

  1. شجع التعبئة المبكرة عند الاستيقاظ من التخدير.
  2. قم بإزالة الأنبوب الأنفي المعدي في اليوم الأول بعد الجراحة وابدأ في اتباع نظام غذائي سائل.
  3. ابدأ المكملات الغذائية عن طريق الفم (ONS) في اليوم 2 بعد الجراحة ، متبوعا بالتقدم التدريجي إلى نظام غذائي شبه سائل قبل الخروج من المستشفى.
  4. متابعة ما بعد الجراحة: إجراء أخذ التاريخ والفحص البدني والتصوير المقطعي المحوسب (CT) كل 3-6 أشهر لأول 3-5 سنوات ، ثم سنويا.
    ملاحظة: في هذه الحالة ، بموافقة المريض ، تم إجراء تنظير المعدة للمتابعة وتصوير تباين الجهاز الهضمي العلوي بعد شهر واحد من الجراحة لتقييم التئام الجرح الجراحي داخل المعدة والتحقق من التضيق (انظر الشكل 6). تمت الإشارة إلى النجاح الجراحي من خلال عدم وجود ورم متبقي ، وتضيق الوصلة المعدية المريئية (GEJ) ، والتهاب المريء الرجاعي.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تصف هذه المقالة مريضا يبلغ من العمر 43 عاما مصابا بورم لحمة الجهاز الهضمي (GIST) موصل معدي مريئي (GEJ) بقياس 46.8 ملم × 33.9 ملم × 30.0 ملم ، والذي تم علاجه بنجاح باستخدام I-SILS ، وهو بمثابة حالة تمثيلية. اكتملت الجراحة في 42 دقيقة ، مع الحد الأدنى لفقدان الدم 5 مل. تم تحديد كبسولة الورم والوصلة المعدية المريئية بوضوح والحفاظ عليها أثناء العملية ، مما يتيح استئصال الورم بالكامل مع زيادة الحفاظ على العضلة العاصرة المعدية المريئية. خرج المريض من المستشفى في اليوم 4 بعد الجراحة. أظهر تنظير المعدة للمتابعة بعد شهر واحد إغلاقا جيدا للوصلة المعدية المريئية ، حيث يمر المنظار بسلاسة إلى المعدة. لم يتم ملاحظة أي علامات تدل على التهاب المريء الارتجاعي ، وأظهر تصوير تباين الجهاز الهضمي العلوي مرورا دون عائق عند الوصلة المعدية المريئية ، مع عدم وجود دليل على التضيق أو الارتجاع (انظر الشكل 6).

figure-results-1
الشكل 1: تصوير الورم. كشف التصوير المقطعي المحوسب والموجات فوق الصوتية بالمنظار أن الورم نشأ من العضلات المخصوصة عند الوصلة المعدية المريئية. لم يلاحظ أي دليل على اعتلال العقد اللمفية. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-2
الشكل 2: استكشاف تجويف المعدة. تم تصور الوصلة الحرشفية العمودية (SCJ) والورم عند الوصلة المعدية المريئية داخل تجويف المعدة باستخدام جراحة المنظار أحادية الشق داخل المعدة (I-SILS). يبلغ قياس الورم حوالي 3 سم × 5 سم × 4 سم وأظهر تقرحا سطحيا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-3
الشكل 3: استئصال الورم. تم تشريح الورم باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية تحت إشراف I-SILS. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-4
الشكل 4: الجرح الجراحي. لوحظ عيب في الغشاء المخاطي ناتج عن استئصال الورم ، مما يظهر شكل هلال يحيط بنصف القلب. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-5
الشكل 5: إغلاق الجرح. تم إغلاق جرح المعدة باستخدام خياطة مستمرة ب 3-0 خيوط شائكة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-6
الشكل 6: تقييم ما بعد الجراحة للشفاء المفاغرة ووظيفة المريء في 1 شهر بعد الجراحة. (أ) متابعة تنظير المعدة الذي يدل على مفاغرة جيدة الشفاء (سهام بيضاء) دون دليل على تضيق أو عدم انتظام الغشاء المخاطي. (ب) عرض بالمنظار للجانب المعدي من مفاغرة (الأسهم البيضاء) ، مما يؤكد عدم وجود تقرح أو تسرب أو تغيرات مرتبطة بالارتجاع. (ج) صورة شعاعية للتباين في الجهاز الهضمي العلوي تظهر المرور السلس للتباين عبر تقاطع المريء المعدي (السهم الأحمر) دون تضييق أو تدفق رجعي ، مما يشير إلى عدم وجود علامات على تضيق أو ارتجاع المعدة المريئي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

توفر جراحة المنظار أحادية الشق داخل المعدة (I-SILS) مزايا مميزة في علاج GISTs المعدية المريئية. أولا ، داخل تجويف المعدة ، يسمح تأثير تكبير منظار البطن بتحديد واستئصال الورم بدقة تحت الرؤية المباشرة ، مما يزيد من الحفاظ على أنسجة المعدة الطبيعية والسلامة الوظيفية للوصلة المعدية المريئية18. ثانيا ، يعزل نهج المنفذ الواحد تجويف المعدة عن تجويف البطن ، مما يمنع بشكل فعال بذر الورم داخل تجويف البطن19. يتم استخراج العينة من خلال الجهاز أحادي المنفذ ، وتجنب الحاجة إلى شقوق إضافية والتحديات المرتبطة بإزالة العينات الكبيرة بالمنظار20. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الانتقال السلس بين تنظير البطن أحادي الشق داخل المعدة وعبر المعدة يسهل حل التحديات داخل تجويف المعدة ويسمح باستكشاف البطن إذا لزم الأمر21. على سبيل المثال ، يمكن إصلاح ثقب المعدة أثناء العملية من الخارج عن طريق التحويل السريع إلى الجراحة بالمنظار التقليدية. تتضمن رعاية ما بعد الجراحة الالتزام ببروتوكولات ERAS ، مع التعبئة المبكرة ، واستئناف المرضى للتناول عن طريق الفم في اليوم الأول بعد الجراحة وعادة ما يتم خروجهم من المستشفى في غضون 2-3 أيام16. يوصى بزيارات المتابعة المنتظمة كل 3-6 أشهر بعد الجراحة ، مع استخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالمنظار لمراقبة التكرار. تركز التقييمات طويلة المدى على تقييم الارتجاع وحركية المعدة والنتائج الوظيفية الأخرى.

يعد اختيار الشق أمرا بالغ الأهمية في I-SILS. نوصي باختيار شق خط الوسط العلوي فوق السرة ، والذي يتجنب الجر المفرط على المعدة ويقصر المسافة من منفذ التشغيل إلى تقاطع المعدة المريئي ، وبالتالي يقلل من تأثير "مبارزة السيف" أو "المقص". قبل إدخال جهاز منفذ الشق الفردي ، يجب خياطة شق جدار المعدة على جلد جدار البطن ، وعزل تجويف المعدة عن تجويف البطن ومنع التلوث ، خاصة من انتشار الورم. هذا يسهل أيضا وضع الجهاز أحادي المنفذ وتثبيته. ومع ذلك ، فإن تثبيت بضع المعدة البطني على جدار البطن يمكن أن يسبب تلوث شق البطن وبذر الورم. لذلك ، يجب شطف شق البطن جيدا وتطهيره قبل الإغلاق ، أو يمكن استخدام منفذ Alexis بالإضافة إلى الجهاز أحادي المنفذ للحصول على نتائج أفضل22. يمكن أن يؤدي التطوير الإضافي لمنفذ شق واحد مزدوج الأصفاد إلى الحد من هذا التلوث. من المهم ملاحظة أنه في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، قد يكون من الصعب سحب جدار المعدة للخارج لإنشاء بضع المعدة ثم خياطته على جلد جدار البطن. في مثل هذه الحالات ، يمكن وضع الغلاف الواقي مباشرة في تجويف المعدة لإنشاء القناة أحادية المنفذ. أثناء الإجراء ، قد يتسرب الغاز من خلال البواب أو الوصلة المعدية المريئية. لمعالجة هذا الأمر ، ينصح بضغط نفخ يتراوح بين 10 و 12 مم زئبق (أقل قليلا من نغمة الراحة للعضلة العاصرة المعدة والمريئي). يمكن أيضا وضع الشاش المبلل عند البواب أو تقاطع المعدة المريء لتقليل تسرب الغاز. فيما يتعلق بوضع الجراح ، توجد تفضيلات مختلفة ، حيث تشير بعض الأدبيات إلى أن الجراح الأساسي يعمل من بين ساقي المريض. في إجراءات الشق الواحد حيث يكون الجراح بين ساقي المريض ، تكون أيدي الجراح قريبة من بعضها البعض ، وتؤدي بشكل أساسي حركات أماميةودورانية 7. من منظور مريح ، تكون الحركات الدورانية أمام الصدر أكثر مرونة من الدوران الأمامي والخلفي ، لذلك في هذه الدراسة ، وقف الجراح الأساسي على الجانب الأيمن للمريض.

التحدي الأكبر في الجراحة بالمنظار أحادي الشق داخل المعدة (I-SILS) هو مساحة التشغيل المحدودة وتداخل الجهاز14. يمكن التخفيف من ذلك عن طريق تطبيق الجر المضاد بين الملقط المساعد وجدار المعدة لخلق التوتر ، وتدوير الملقط في مكانه لتغيير نقطة التثبيت ، وسحب الإبرة والخياطة للخلف للتخفيف من تأثير "المقص" والحصول على مساحة تشغيل أكبر. بالإضافة إلى ذلك ، غالبا ما تكون الخياطة بيد واحدة ضرورية عندما لا تتوفر الملقط المساعد. تعد خياطة الجرح الجراحي صعوبة رئيسية في I-SILS. تشير بعض الأدبيات إلى استخدام دباسة قطع خطية لاستئصال الورم تحت المخاطي وإغلاقه ، ولكن استخدام دباسة في المساحة الضيقة للوصلة المعدية المريئية يمثل تحديا وقد يؤدي إلى تضيق المعدة المريئي أو إصابة العضلة العاصرة7،22. تعد الخياطة على طول المحور الطويل للمعدة أمرا بالغ الأهمية لمنع تضيق المعدة المريء ، ويمكن أن يؤدي استخدام الغرز الشائكة إلى تقليل صعوبة الخياطة بشكل كبير.

ومع ذلك ، فإن هذه التقنية ليست مناسبة لجميع جراحات GIST. يجب إجراء تنظير المعدة قبل الجراحة والتصوير المقطعي المحوسب ، وقد يكون من الضروري إجراء الموجات فوق الصوتية بالمنظار لتحديد موقع ونوع GIST. تعتبر GISTs الداخلية في القلب والبواب والجدار الخلفي ، والتي يصعب إدارتها بالمنظار أو مع الجراحة بالمنظار خارج / عبر المعدة ، مرشحين مثاليين لهذا الإجراء. على العكس من ذلك ، يتم استبعاد الأورام ذات النمو الخارجي ، أو التورط المصلي المكثف ، أو تلك التي يزيد طولها عن 5 سم بشكل عام من هذا النهج لأنها أكثر ملاءمة لاستئصال المنظار خارج المعدة ، والتي يمكن أن تقلل من الصعوبات المحتملة في استخراج الورم ، أو خطر الاستئصال غير المكتمل ، أو ضعف وظيفة المعدة23. بالنسبة لأجهزة GISTs الأكبر حجما (>5 سم) عند الوصلة المعدية المريئية ، يمكن التفكير في العلاج الموجه المساعد الجديد قبل الجراحة لتقليل حجم الورم وخلق هامش لحماية سلامة GEJ ، مما يسمح بنهج جراحي أقل توغلا مثل I-SILS. لذلك ، هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد الحجم المناسب ل GISTs لجراحة المنظار أحادية الشق داخل المعدة.

في الختام ، يعد الاستئصال بالمنظار أحادي الشق داخل المعدة من GISTs عند تقاطع المعدة المريئي تقنية آمنة وفعالة وطفيفة التوغل ذات قيمة سريرية محتملة. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى تجارب عشوائية ذات شواهد كبيرة ومستقبلية لزيادة التحقق من صحة القيمة الجراحية والعلاجية لهذه التقنية ، وتحديد مجموعات المرضى التي من المرجح أن تستفيد منها ، واستكشاف النتائج الوظيفية طويلة المدى (على سبيل المثال ، الارتجاع ، وحركة المعدة) ، ومقارنة I-SILS مع التقنيات المبتكرة الأخرى مثل التسلخ تحت المخاطي بالمنظار (ESD). بالإضافة إلى ذلك ، يعد التدريب الموحد والمنهجي على تقنيات التنظير البطني أحادي الشق ضروريا للتنفيذ الآمن والناجح لهذا الإجراء.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم دعم هذا العمل من قبل المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (المنحة رقم 82070684) ، وصندوق قوانغدونغ للعلوم الطبيعية للباحثين الشباب المتميزين (رقم المنحة 2020B151502005) ، ومشروع صندوق Bethune Aixikang للجراحة المتميزة (رقم المنحة HZB-20190528-5).

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
HARMONIC Ace + مقصاتETHICONHAR36
أحادي المنفذ من النوع المسطح بالمنظارSURGAIDIA-3A-50x150
Stratafix Symemetric PDS PlusETHICONSXPP1A400
شق

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kang, E., et al. Trends in cancer-screening rates in Korea: Findings from the national cancer screening survey, 2004-2023. Cancer Res Treat. 57 (1), 28-38 (2024).
  2. Von Mehren, M., et al. NCCN guidelines insights: Gastrointestinal stromal tumors, version 2.2022: Featured updates to the NCCN guidelines. J Natl Compr Canc Netw. 20 (11), 1204-1214 (2022).
  3. Novitsky, Y. W., Kercher, K. W., Sing, R. F., Heniford, B. T. Long-term outcomes of laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann Surg. 243 (6), 738-747 (2006).
  4. Teng, T. Z. J., Ishraq, F., Chay, A. F. T., Tay, K. V. Lap-endo cooperative surgery (LECS) in gastric GIST: Updates and future advances. Surg Endosc. 37 (3), 1672-1682 (2023).
  5. Hiki, N., et al. Laparoscopic endoscopic cooperative surgery. Dig Endosc. 27 (2), 197-204 (2015).
  6. Xu, X., et al. Laparoscopic transgastric resection of gastric submucosal tumors located near the esophagogastric junction. J Gastrointest Surg. 17 (9), 1570-1575 (2013).
  7. Boulanger-Gobeil, C., et al. Laparoscopic intragastric resection: An alternative technique for minimally invasive treatment of gastric submucosal tumors. Ann Surg. 267 (2), e12-e16 (2018).
  8. Sakamoto, Y., et al. Safe laparoscopic resection of a gastric gastrointestinal stromal tumor close to the esophagogastric junction. Surg Today. 42 (7), 708-711 (2012).
  9. Privette, A., McCahill, L., Borrazzo, E., Single, R. M., Zubarik, R. L. Laparoscopic approaches to resection of suspected gastric gastrointestinal stromal tumors based on tumor location. Surg Endosc. 22 (2), 487-494 (2008).
  10. Aizawa, M., et al. Simple modifications of conventional esophagogastrostomy after proximal gastrectomy adequately reduces the postoperative reflux esophagitis: A retrospective analysis of posterolateral fundoplication. Langenbecks Arch Surg. 407 (7), 3153-3160 (2022).
  11. Nakamura, M., et al. Reconstruction after proximal gastrectomy for early gastric cancer in the upper third of the stomach: An analysis of our 13-year experience. Surgery. 156 (1), 57-63 (2014).
  12. Lamadé, W., Hochberger, J. Transgastric surgery: Avoiding pitfalls in the development of a new technique. Gastrointest Endosc. 63 (4), 698-700 (2006).
  13. Kong, S. H., Yang, H. K. Surgical treatment of gastric gastrointestinal stromal tumor. J Gastric Cancer. 13 (1), 3-18 (2013).
  14. Ohashi, S. Laparoscopic intraluminal (intragastric) surgery for early gastric cancer: A new concept in laparoscopic surgery. Surg Endosc. 9, 169-171 (1995).
  15. Dreifuss, N. H., Schlottmann, F., Cubisino, A., Bianco, F. M. Novel surgical approach for gastric gastrointestinal stromal tumor (GIST): Robotic single port partial gastrectomy. Surg Oncol. 40, 101704(2022).
  16. Lee, Y., Yu, J., Doumouras, A. G., Li, J., Hong, D. Enhanced recovery after surgery (ERAS) versus standard recovery for elective gastric cancer surgery: A meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Oncol. 32, 75-87 (2020).
  17. Takagi, T., et al. Intraoperative coating of tumor surface using fibrin glue as a prophylaxis for cancer cell detachment. Gan To Kagaku Ryoho. 28 (11), 1674-1676 (2001).
  18. Bischof, D. A., et al. Open versus minimally invasive resection of gastric GIST: A multi-institutional analysis of short- and long-term outcomes. Ann Surg Oncol. 21 (9), 2941-2948 (2014).
  19. Law, J. H., Han, N. X., So, J. B. Y., Kim, G., Shabbir, A. Single-incision transgastric resection for gastric gastrointestinal stromal tumors in anatomically challenging locations. Surg Today. 53 (12), 1401-1408 (2023).
  20. Omori, T., et al. Comparison of single-incision and conventional multi-port laparoscopic distal gastrectomy with D2 lymph node dissection for gastric cancer: A propensity score-matched analysis. Ann Surg Oncol. 23 (Suppl 5), 817-824 (2016).
  21. Cazauran, J. -B., et al. Intragastric single-incision laparoscopic surgery for gastric leiomyoma: A stepwise approach. Ann Surg Oncol. 24, 2281-2281 (2017).
  22. Stiekema, J., Luttikhold, J., Heineman, D., Neerincx, M., Daams, F. Minimally invasive technique for gastric GIST at challenging locations: Single incision surgical gastroscopy. Updates Surg. 75 (4), 953-958 (2023).
  23. Lian, X., et al. Meta-analysis comparing laparoscopic versus open resection for gastric gastrointestinal stromal tumors larger than 5 cm. BMC Cancer. 17 (1), 760(2017).

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

Gastroesophageal Junction GISTIntragastric Laparoscopic SurgeryTumor ResectionGastrointestinal Stromal TumorFunction PreservationTumor VisualizationPatient SelectionLaparoscopic PrecisionPostoperative Complications
الفيديو قريباً

مقالات ذات صلة