قد يكون العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار تحت الماء خيارا للمرضى الذين يعانون من دوالي المعدة المريئية (GEVs). يمكن أن يؤدي انخفاض التمعج في المريء تحت الماء إلى زيادة معدل نجاح الحقن داخل الأوعية الدموية واستقرار الرؤية.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
مقالة منهجية
العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار تحت الماء للتحليف المعدي المريئي
* These authors contributed equally
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تعد التقنية تحت الماء ابتكارا مهما في تنظير الجهاز الهضمي ، والذي تم استخدامه لعلاج آفات القولون وأورام المريء والمعدة. العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار (EIS) هو طريقة آمنة وفعالة لعلاج ومنع نزيف الدوالي المعدي المريئي (GEVB). ومع ذلك ، قد يؤدي الحقن تحت المخاطي الوعائي إلى فشل الإجراء أو نزيف قرحة المريء أو تضيق المريء. يعد التمعج المريئي مشكلة مهمة عندما يقوم أخصائي التنظير الداخلي بحقن التصلب في الدوالي. قد يتسبب ذلك في أن تصبح الإبرة داخل الوريد غير مستقرة وإزالتها ، وقد تصبح الرؤية بالمنظار غير واضحة أثناء الحقن. في تجربتنا السريرية ، يمكن ملاحظة انخفاض التمعج في المريء في بيئة تحت الماء. لتقليل التمعج في المريء وتحسين معدل نجاح الحقن داخل الأوعية الدموية ، نقترح طريقة تسمى العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار تحت الماء والتي تتطلب ملء تجويف المريء بالماء قبل العلاج بالتصليب. تم وصف حالة تتعلق بمريض ذكر يبلغ من العمر 57 عاما مصاب بدوالي المعدة المريئية من النوع 1 لتوضيح العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار تحت الماء.
المقدمة
تم اقتراح استخدام الماء بدلا من نفخ الغاز للعلاج بالمنظار من قبل Falchuk et al. في عام 1984 لحل المشكلات الفنية الناجمة عن داء الرتج1. في عام 2012 ، مارس Binmoeller et al.2 لأول مرة استئصال الغشاء المخاطي بالمنظار تحت الماء (UEMR) ، والذي يستخدم الآن على نطاق واسع لعلاج آفات القولون. في السنوات الأخيرة ، تم استخدام التنظير تحت الماء لعلاج أورام المريء والمعدة وفي بضع العضل بالمنظار بالمنظار (POEM) 3 ، 4 ، 5 ، 6.
نزيف الدوالي المعدي المريئي (GEVB) هو سبب شائع لنزيف الجهاز الهضمي العلوي مع ارتفاع خطر الوفاة7. يعد إدارة الإرقاء والإرقاء الوقائي في الوقت المناسب أمرا مهما لتحسين معدل البقاءعلى قيد الحياة 8. العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار (EIS) هو طريقة آمنة وفعالة لعلاج الدوالي المعدية المريئية (GEVs) ، والتي تستخدم الآن على نطاق واسع في علاج النزيف الحاد ومنع إعادة النزيف9. أظهرت دراسة تلوية أن المعدل الإجمالي لإعادة النزف في مجموعة العلاج بالتصليب كان 33.1٪ ، وكان معدل الوفيات 24.6٪ (تراوح متوسط فترة المتابعة من 6 إلى 34 شهرا)10. يشمل EIS التقليدي لأمراض الكوادر الكهنية الحقن داخل الأوعية الدموية والأوعية الدموية للتصلب11،12. يمكن أن يؤدي الحقن داخل الأوعية الدموية إلى تجلط الدم لسد الدوالي ، بينما يشكل الحقن داخل الأوعية الدموية طبقة ليفية واقية للضغط على الوريد12. ومع ذلك ، قد يؤدي الحقن الوعائي إلى تقرحات المريء والنزيف المتكرر وتضيق المريء بسبب تقنية الحقن غير الصحيحة أو الجرعات الزائدة من التصلب11. يمكن أن يقلل الحقن الدقيق داخل الأوعية الدموية بشكل فعال من خطر الإصابة بنخر الأنسجة13. وبالتالي ، من الضروري إجراء الحقن داخل الأوعية الدموية أثناء EIS ل GEVs.
في تجربتنا السريرية ، أصبح التمعج المريئي مشكلة كبيرة عندما يقوم أخصائي التنظير الداخلي بحقن التصلب في الدوالي ، مما يؤدي إلى عدم استقرار الإبرة ، مما يؤدي إلى فشل الحقن داخل الأوعية الدموية. ومع ذلك ، يمكن ملاحظة انخفاض التمعج المريئي بشكل واضح في بيئة تحت الماء. لذلك ، اقترحنا إجراء إجراء العلاج بالتصليب بالحقن بالمنظار تحت الماء ، والذي يملأ تجويف المريء بالماء قبل العلاج بالتصليب. يمكن أن يؤدي انخفاض التمعج المريئي إلى تحسين معدل نجاح الحقن بالمنظار داخل الأوعية الدموية.
عرض الحالة:
تضمنت هذه الحالة مريضا يبلغ من العمر 57 عاما ولديه تاريخ من تليف الكبد بفيروس التهاب الكبد B لمدة 10 سنوات دون نزيف نشط. لم يكن لديه تاريخ من الاستسقاء الكبدي أو اعتلال الدماغ الكبدي. كانت درجاته في Child-Pugh 6 ، وكانت درجاته في MELD 12. لوحظت أربعة دوالي من النوع 1 في الجهاز الهضمي المريئي (GOV1) مع علامات الوايل الحمراء وعدم وجود نزيف نشط عن طريق التصوير المقطعي المحوسب والتنظير الداخلي (الشكل 1 والشكل 2 أ ، ب).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تمت الموافقة على الإجراء من قبل المستشفى الثاني التابع لجامعة سوشو ، وتم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من هذا المريض.
1. خطوات ما قبل الجراحة
- استبعاد المرضى الذين يعانون من موانع للتنظير المعدي المعوي العلوي ، أو التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية غير القابل للتصحيح (DIC) أو متلازمة الخلل الوظيفي للأعضاء المتعددة (MODS) ، أو الحساسية من lauromacrogol.
- إجراء التصوير المقطعي المحوسب وتنظير المعدة لتشخيص GEVB أو GEVs ذات عوامل الخطر العالية للنزيف.
2. الإجراء
- التحضير قبل الجراحة
- ضع المريض في الوضع الجانبي الأيسر. التأكد من أن المريض تحت التخدير العام مع التنبيب الرغامي.
- املأ تجويف المريء بالماء.
- قبل حقن lauromacrogol في وريد الدوالي ، قم بنقع الماء بدرجة حرارة الغرفة لملء تجويف المريء من خلال المنظار الداخلي.
- بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نزيف نشط ، قبل نقع الماء ، استخدم المشابك أو السيانواكريلات لوقف النزيف النشط. عند استخدام مشابك الإرقاء ، اضغط على المشابك مقابل نقطة النزيف. عند إجراء حقن السيانواكريلات ، تأكد من حقن السيانواكريلات في الدوالي عند نقطة النزيف.
- حقن العلاج بالتصليب
- أدخل إبرة 23 جم على الجانب الشرجي (الوريد المتدفق) من الدوالي (المريء السفلي).
- ثم حقن خليط من 40 مل من lauromacrogol (10 مل لكل قارورة) و 2 مل من الميثيلين الأزرق (2 مل لكل أمبولة) في الدوالي في بيئة تحت الماء مع انخفاض واضح في التردد والسعة من التمعج المريئي. بعد حقن lauromacrogol ، قم بحقن cyanoacrylate من خلال نفس الإبرة لسد موقع البزل.
- استعراض
- بعد اكتمال الإجراء ، افحص المريء مرة أخرى للتأكد من أن جميع الدوالي قد تحولت إلى اللون الأزرق بعد ملئها بمزيج اللوروماكروجول والميثيلين ، مما يعني أن الإجراء قد اكتمل بنجاح.
- أخيرا ، اسحب الماء من تجويف المريء باستخدام التنظير الداخلي.
3. رعاية ما بعد الجراحة
- بعد الإجراء ، عالج المريض بشكل روتيني بسيفتيزوكسيم 2 جم (كملح الصوديوم) مرتين يوميا ، سوماتوستاتين 3 مجم (كملح الصوديوم) كل 8 ساعات لجرعة واحدة ، و إيزوميبرازول 40 مجم (كملح الصوديوم) كل 8 ساعات لجرعة واحدة لمدة ثلاثة أيام لمنع إعادة النزيف والعدوى.
- ابدأ المريض باتباع نظام غذائي سائل في اليوم 2 بعد الجراحة دون عسر البلع.
- خروج المريض في اليوم 4 بعد الجراحة دون مضاعفات.
- في المتابعة ، قم بإجراء تنظير المعدة بعد 3 أشهر من الخروج من المستشفى.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
بعد العملية ، لم يتم ملاحظة أي علامات على إعادة النزيف ولم يتم ملاحظة أي مضاعفات خلال فترة المتابعة. تم إجراء تنظير المعدة بعد 3 أشهر من الخروج وأظهر أن معدل القضاء على الدوالي وصل إلى 100٪ (الشكل 2F). انخفض التمعج المريئي في البيئة تحت الماء.
الشكل 1: صور التصوير المقطعي المحوسب قبل الإجراء....
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
تم استخدام EIS لعلاج GEVs منذ منتصف السبعينيات ، حيث يمكن أن يوفر إرقاء جيد بمعدل منخفض منالتكرار 9. ومع ذلك ، يرتبط معدل أعلى من المضاعفات بالحقن شبه الوعائي والكميات الكبيرة من التصلب14،15 ، بما في ذلك النزيف الناجم عن الحقن ، والنزيف المتكرر ، وقرحة المريء ، وانثقاب المريء الذي يمكن ملاحظته بعد العملية. من أجل تقليل المضاعفات المذكورة أعلاه ، من المهم التأكد من الحقن داخل الأوعية الدموية.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.
شكر وتقدير
تم دعم هذه الدراسة من قبل لجنة الصحة وتنظيم الأسرة في بلدية سوتشو رقم. GSWS2022033.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| EVIS LUCERA ELITE | QLYMPUS | CF-HQ290L / I | |
| قسطرة إبرة العلاج بالحقن | بوسطن العلمية | 23ga | |
| Lauromacrogol Injection | Co., Ltd. | H20080445 | |
| حقن كلوريد ميثيل ثيونينيوم | JUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTD | H32024827 | |
| لاصق الأنسجة | B. Braun Surgical S.A | 1050060 |
المراجع
- Falchuk, Z. M., Griffin, P. H. A technique to facilitate colonoscopy in areas of severe diverticular disease. N Engl J Med. 310 (9), 598(1984).
- Binmoeller, K. F., Weilert, F., Shah, J., Bhat, Y., Kane, S. 34;Underwater" EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with video). Gastrointest Endosc. 75 (5), 1086-1091 (2012).
- Deng, C., et al. Endoscopic submucosal dissection combined with underwater endoscopic mucosal resection for rapid treatment of multiple early esophageal cancers. Endoscopy. 55 (S 01), E169-E170 (2023).
- Yamamoto, S., et al. Underwater endoscopic mucosal resection for gastric neoplasms. Endosc Int Open. 10 (8), E1155-E1158 (2022).
- Sasaki, S., Nishikawa, J., Yamamoto, K., Sakaida, I. Underwater endoscopic observation and mucosal resection for gastric protruding polyps. Endosc Int Open. 8 (10), E1458-E1459 (2020).
- Uchima, H., et al. Underwater peroral endoscopic myotomy (u-POEM) after tension capnoperitoneum and capnothorax during POEM. Endoscopy. 52 (11), E396-E397 (2020).
- Sarin, S. K., Lahoti, D., Saxena, S. P., Murthy, N. S., Makwana, U. K. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology. 16 (6), 1343-1349 (1992).
- Poza Cordon, J., et al. Endoscopic management of esophageal varices. World J Gastrointest Endosc. 4 (7), 312-322 (2012).
- Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).
- Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
- Soehendra, N., Binmoeller, K. F. Is sclerotherapy out. Endoscopy. 29 (4), 283-284 (1997).
- Miyaaki, H., et al. Endoscopic management of esophagogastric varices in Japan. Ann Transl Med. 2 (5), 42(2014).
- Cheng, L. F., et al. Low incidence of complications from endoscopic gastric variceal obturation with butyl cyanoacrylate. Clin Gastroenterol Hepatol. 8 (9), 760-766 (2010).
- Kong, D. R., et al. Effect of intravariceal sclerotherapy combined with esophageal mucosal sclerotherapy using small-volume sclerosant for cirrhotic patients with high variceal pressure. World J Gastroenterol. 21 (9), 2800-2806 (2015).
- Ma, L., Huang, X., Lian, J., Wang, J., Chen, S. Transparent cap-assisted endoscopic sclerotherapy in esophageal varices: a randomized-controlled trial. Eur J Gastroenterol Hepatol. 30 (6), 626-630 (2018).
- Spadaccini, M., et al. Underwater EMR for colorectal lesions: a systematic review with meta-analysis (with video). Gastrointest Endosc. 89 (6), 1109-1116.e4 (2019).
- Yen, A. W., Leung, J. W., Wilson, M. D., Leung, F. W. Underwater versus conventional endoscopic resection of nondiminutive nonpedunculated colorectal lesions: a prospective randomized controlled trial (with video). Gastrointest Endosc. 91 (3), 643-654.e2 (2020).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
