يصف البروتوكول استبدال الأبهر الصاعد جنبا إلى جنب مع التغطية داخل الأوعية الدموية لقوس الأبهر بأكمله مع طعم دعامة محفورة في مريض مصاب بتسلخ الأبهر الحاد من النوع A في حالة عدم وجود تمزق في قوس الأبهر.
تقرير حالة
تقنية هجينة جديدة ومبتكرة لتسلخ الأبهر من النوع A
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
تسلخ الأبهر الحاد من النوع A في ستانفورد (TAAD) هو حالة جراحية طارئة تتميز بمعدل وفيات مرتفع والعديد من المضاعفات. في علاج TAAD ، يعد توقيت الجراحة واختيار الإجراء الجراحي أمرا بالغ الأهمية. لا تزال إعادة بناء قوس الأبهر الكلي المفتوح هي المعيار الذهبي لجراحة قوس الأبهر وهي واحدة من أكثر الإجراءات تحديا. ومع ذلك ، فإن هذا النهج غازي وطويل نسبيا ومرتبط بنزيف حاد ، مما يتطلب مستويات عالية من مهارة المشغل ويحمل خطر حدوث مضاعفات متعددة ، خاصة العصبية. يصف هذا التقرير إجراء هجينا جديدا يسمى استبدال الشريان الأورطي الصاعد المفتوح جنبا إلى جنب مع دعامات قوس الأبهر الكلي المنقع. تم اختيار حالة لم تشمل فيها الآفة قوس الأبهر ، على الأقل على جانب الانحناء الأكبر من القوس. تم إجراء استبدال الأبهر الصاعد ، تلاه تدخل القوس مع ترقيع الدعامة المعدلة ذاتيا للحفاظ على الفروع الأصلية لقوس الأبهر. يسمح هذا النهج بتبسيط الإجراء بسرعة ، ويتجنب انخفاض حرارة الجسم العميق أو توقف الدورة الدموية المرتبط بالجراحة المفتوحة التقليدية ، ويخفف من المضاعفات العصبية.
المقدمة
تسلخ الأبهر هو حالة طوارئ قلبية وعائية نادرة مرتبطة بارتفاع معدل الوفيات. ومع ذلك ، فقد زاد حدوثه في السنوات الأخيرة بينما انخفض عمر البداية ، خاصة بالنسبة لتسلخ الأبهر من النوع A في ستانفورد (TAAD) 1،2. يظل استبدال الأبهر هو الإجراء الأكثر شيوعا المستخدم في TAAD3. تتم مواجهة العديد من مضاعفات ما بعد الجراحة ، وترتفع معدلات الوفيات بسبب الصدمات الكبيرة وتوقف الدورة الدموية المنخفض للحرارة لفتراتطويلة 4،5.
أدى تطوير إصلاح الأبهر داخل الأوعية الدموية الصدرية (TEVAR) إلى ظهور الجراحة الهجينة6،7،8 ، مما يجعل الإجراء طفيف التوغل وأقل تعقيدا. على الرغم من وجود مؤشرات صارمة ، إلا أن انخفاض فقدان الدم ، ووقت الجراحة الأقصر ، وعدم وجود توقف عميق منخفض الحرارة يخفف من ارتفاع مخاطر مضاعفات ما بعد الجراحة.
تهدف الجراحة الهجينة إلى تقصير الوقت اللازم للتعافي الوظيفي. تم استبدال الجزء الصاعد من الشريان الأورطي ، بغض النظر عما إذا كان الجذر قد تمت إدارته أم لا. تم تزيين القوس بترقيع الدعامة (SGs) ، وغطت الدعامة الجزء الهابط لتكبير التجويف الحقيقي. تؤدي هذه التقنية الهجينة إلى أقصر وقت الجراحة ، وانخفاض فقدان الدم ، وخطر الأحداث العصبية بعد الجراحة والمضاعفات الكبيرة يمكن مقارنتها أو أقل من تلك المرتبطة بالاستبدال المفتوح. يتم تبسيط الخطوات الجراحية من خلال تقليل إدارة الفروع الثلاثة للقوس ، مقارنة بالعمليات الجراحية الهجينة السابقةالأخرى 9. أظهرت الدراسات السابقة أن الجراحة الهجينة تتميز بتقليل الصدمات والتعافي السريع. من المسلم به أنه قد توجد اختلافات عديدة في كل خطوة من خطوات الإجراءتقريبا 10،11.
تقدم هذه الدراسة نهجا للجراحة الهجينة يتضمن TEVAR. يعد التحديد الدقيق والمحاذاة الدقيقة ، خاصة للفروع الثلاثة للقوس فوق القوس ، أمرا بالغ الأهمية. تتعلق هذه الحالة برجل يبلغ من العمر 55 عاما يعاني من ألم شديد في الصدر. اقترح تصوير الأوعية المقطعي المحوسب (CTA) TAAD دون تمزق القوس. وافق المريض على الخضوع لعملية جراحية هجينة ، تليها استبدال الأبهر الصاعد والقوس الكلي باستخدام زرع SGs المعدلة ذاتيا (الشكل 1) ، وخرج في النهاية من المستشفى.
عرض الحالة:
قدم مريض ذكر يبلغ من العمر 55 عاما ضيقا في الصدر وألما بدأ منذ 11 ساعة دون أي محفز واضح. كان لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم لمدة 3 سنوات ، مع أقصى ضغط دم يبلغ 150/100 مم زئبق ، ولم يكن يتناول أي دواء للتحكم في ضغط الدم. كان لديه أيضا تاريخ من النقرس لمدة 20 عاما ، وليس لديه تاريخ من فرط شحميات الدم أو داء السكري أو التهاب الكبد B أو السل. ونفى الجراحة السابقة أو عمليات نقل الدم أو الحساسية الدوائية أو الغذائية ولم يبلغ عن أي تاريخ عائلي كبير. عند القبول ، كان المريض في حالة تأهب وتوجيه وكان يتلقى الأكسجين من خلال قنية أنفية. كشفت مراقبة القلب عن معدل ضربات قلب يبلغ 68 نبضة في الدقيقة ، وتشبع الأكسجين بنسبة 100٪ ، ومعدل التنفس 16 نفسا في الدقيقة ، وضغط دم يبلغ 126/83 ملم زئبق في الطرف العلوي الأيسر ، و 139/79 ملم زئبق في الطرف العلوي الأيمن ، و 135/80 ملم زئبق في الطرف السفلي الأيسر ، و 150/84 ملم زئبق في الطرف السفلي الأيمن. كانت درجة حرارة الجلد في الأطراف العلوية باردة ، وأكثر من ذلك على الجانب الأيمن. كان كلا التلاميذ متساويين في الحجم ، ومستديرين ، وقطرهما حوالي 3 مم ، وكانا متفاعلين مع الضوء. كانت أصوات التنفس من كلتا الرئتين واضحة عند التسمع ، مع عدم وجود تلال جافة أو رطبة. كانت أصوات القلب طبيعية ، ولم تسمع أي نفخات مرضية في أي من مواقع التسمع الصمامي. كان البطن ناعما دون ألم أو ألم مرتد. لم يكن الكبد والطحال واضحين أسفل القفص الصدري. أظهرت الأطراف قوة عضلية طبيعية ، ولم يلاحظ أي وذمة في الأطراف السفلية. كانت نبضات الدواسة الظهرية واضحة ، ولم يتم استنباط أي علامات مرضية.
التشخيص والتقييم والخطة:
بعد دخول المريض ، تم إجراء الفحوصات والفحوصات المناسبة. كشف تخطيط صدى القلب عن التشخيصات التالية: 1. تضخم البطين الأيسر ، 2. التوسع القريب للشريان الأورطي الصاعد. وجد أن الشريان الأورطي غير طبيعي ، وأكد فحص CTA الإضافي تشخيص تسلخ الأبهر (نوع ستانفورد A) دون تمزق الشريان الأورطي الصاعد أو القوس. شمل التشريح الشريان المساريقي العلوي ، والشرايين الحرقفية المشتركة الثنائية ، والشريان الحرقفي الخارجي الأيمن. تم توفير الشريان الكلوي الأيمن بواسطة التجويف الكاذب ، ولوحظ الانصباب الجنبي الثنائي والتوسع غير الكافي لفصوص الرئة السفلية. وأعطيت معالجة الأعراض، بما في ذلك ضغط الدم والتحكم في معدل ضربات القلب والتسكين. تم تأكيد تشخيص المريض ، وتم إجراء فحص للرأس والبطن ، واستبعاد موانع الجراحة ، وتم تزويد عائلة المريض بمعلومات مفصلة لتسهيل التحضير قبل الجراحة.
البروتوكول
تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض على الإجراء ، وتم الاتفاق على الخضوع لاستبدال الأبهر الصاعد مع SGs Fenestrated SGs. أجريت هذه الدراسة وفقا لجميع المبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرعاية الإنسان12 وحصلت على موافقة من لجنة الأخلاقيات التابعة لكلية تونغجي الطبية بجامعة هواتشونغ للعلوم والتكنولوجيا (وثيقة مجلس المراجعة المؤسسية رقم TJ-IRB20220124). تم الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المرضى لنشر المخطوطة وأي صور مصاحبة.
1. تقييم CTA قبل الجراحة
- تم تصميم الفتحة وفقا لخصائص الآفة ، والقياس الدقيق قبل العملية ، وتكوين SG (الشكل 2).
- تم قياس أقطار الشريان الأورطي والشرايين المتفرعة الرئيسية الثلاثة باستخدام صور CTA ، باستخدام القطر الدائري أو متوسط قطر الشرايين البيضاوي للشرايين. تم أخذ القياسات في العديد من المعالم التشريحية ، مع إيلاء اهتمام خاص للقوس الأبهري وفروعه ، والتي تعتبر ضرورية لتخطيط الجراحة الهجينة ل TAAD.
- للحصول على قياسات دقيقة ، تم تحديد خط الوسط أولا على طول الشريان الأورطي وفروعه. لكل شريان ، تم قياس القطر عند مستوى المقطع العرضي العمودي الذي تقاطع مع خط الوسط في موقع القياس المختار لتجنب القطع الأثرية أو مخالفات جدار الوعاء الدموي التي قد تؤثر على دقة القياسات.
- تم قياس الشريان الأورطي في نقاط رئيسية ، بما في ذلك الشريان الأورطي الصاعد ، والقوس الأبهري (البعيد عن أصل الشريان العضدي الرأسي) ، والشريان الأورطي الصدري الهابط. وبالمثل ، تم قياس أقطار الفروع الرئيسية (العضدية ، والشرايين السباتية المشتركة اليسرى ، والشرايين تحت الترقوة اليسرى) عند النقطة الأصلية والبعيدة على طول القوس ، مما يضمن الاتساق في تقنية القياس. تم الحصول على القياسات باستخدام أداة برمجية معايرة قادرة على توليد رؤى مقطعية دقيقة وتمكين تقييم موثوق للقطر.
- زاوية القوس الأبهري هي الزاوية بين الخط الفاصل بين الأطراف القريبة والبعيدة للقوس الأبهري والمستوى الأفقي. تم تحديد زاوية القوس مع المريض في وضع ضعيف. تحدد هذه الزاوية زاوية إسقاط المصباح عند نشر القوس الأبهري. عادة ما يتم تركه مائلا أماميا 30 درجة -60 درجة ، بمتوسط 45 درجة.
2. استبدال الأبهر التصاعدي
- تم اختيار الكسب غير المشروع الوعائي الاصطناعي المناسب (AVG) بناء على قطر الوعاء الطبيعي ، كما تم قياسه بواسطة CTA.
- تم تقييم حالة قسم الجيب الأبهري ، والجزء السفلي من جذر الأبهر ، وأوستيوم الشريان التاجي ، وهياكل وريقة الصمام الأبهري لتحديد ما إذا كان يجب معالجة الجزء الأكثر قربا.
- في هذه الحالة ، كان الصمام الأبهري متورطا في الآفة ، بما في ذلك تورط الحلقة الأبهرية وقلس الصمام. بعد إعطاء الهيبارين لتحقيق مضادات التخثر الكافية ، تم إنشاء الدورة الدموية خارج الجسم (ECC) من خلال الشرايين الإبطية والفخذية ولم يتعرض المريض لسكتة قلبية عميقة منخفضة الحرارة. تمت مساعدة ECC من أجل إجراء التدخل الجراحي بأمان.
- ثم تم استئصال الشريان الأورطي الصاعد ، وتم خياطة طعم اصطناعي مخصص (30 مم) ، تم اختياره بناء على قياسات CTA قبل الجراحة ، في مكانه ليحل محل الجزء الأبهري المصاب. في الوقت نفسه ، تم استبدال الصمام الأبهري بصمام اصطناعي ميكانيكي لمعالجة خلل الصمام وضمان استقرار ديناميكية الدم على المدى الطويل.
- طوال الإجراء ، تم الحفاظ على سلامة أوستيوم الشريان التاجي عن طريق تجنب هذه المنطقة للعمليات الجراحية وتم فحص هياكل جذر الأبهر بعناية لضمان المحاذاة المناسبة للطعم والصمام. يهدف الإجراء إلى تحقيق نجاح فوري وطويل الأجل في استعادة سلامة الأبهر ووظيفته.
3. SGs fenestration
- بعد الانتهاء من استبدال الأبهر الصاعد ، تم ترك الصدر مفتوحا عمدا لتسهيل التقييم اللاحق للمفاغرة البعيدة. لضمان التحديد الدقيق لموقع مفاغرة لتقييمه لاحقا ، تم وضع مشابك كيلي أو مقاطع التيتانيوم في موقع مفاغرة البعيدة. تعمل هذه العلامات كنقاط مرجعية تشريحية واضحة للتصوير والتدخلات الجراحية اللاحقة.
- بعد وضع العلامات ، تم إجراء تصوير الأوعية بالطرح الرقمي (DSA) 13 لتقييم سلامة وسالكية الجزء الأبهري الذي تم إنشاؤه حديثا (الشكل 3). تم استخدام تقنية التصوير DSA للحصول على صور عالية الدقة في الوقت الفعلي للمفاغرة البعيدة ، مما يسمح بتقييم دقيق لديناميكيات تدفق الدم وعدم وجود أي مضاعفات مثل التضيق أو التسرب أو سوء التوضع. تعمل عملية الطرح الرقمي على تحسين رؤية هياكل الأوعية الدموية عن طريق القضاء على أنسجة الخلفية وتسليط الضوء على التجويف المملوء بالتباين.
- تم تحديد موضع وطول فتحات SG بناء على التصوير أثناء الجراحة وبيانات CTA قبل الجراحة. في هذه الحالة ، كان موقع التمزق الهابط بالقرب من الشريان تحت الترقوة الأيسر.
- لتجنب إدارة الآفات المتسربة وغير المكتملة ، تم التخطيط للنوافذ في الموقع للشريان تحت الترقوة الأيسر لزرع Viabahn ، وتم التخطيط للتنظيف في المختبر للفرعين القوسين المتبقيين.
- أولا ، تمت تغطية الطرف الأمامي للدعامة ، وتجاوز مفاغرة الأبهر البعيد بمقدار 10-15 ملم. تم تحديد طول نافذة SGs من خلال الطرف القريب من أوستيوم الجذع العضدي الرأسي والطرف البعيد من أوستيوم الشريان السباتي المشترك الأيسر. تم تحديد عرض النافذة بشكل أساسي من خلال قطر الأوعية في القوس وموقعها النسبي لبعضها البعض.
- لوضع نوافذ SGs بدقة مع الفروع المقابلة للقوس الأبهري ، تم استخدام خيوط ثابتة من المواد الظليلة المشعة مثل الأسلاك المصنوعة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو الألواح المعدنية الرقيقة في طرفي نافذة SG. يتم اختيار هذه المواد لإشعاعها ، مما يسمح بالتصور الواضح تحت التوجيه الفلوري أثناء الإجراء.
- تم إجراء الخياطة بوضع دقيق للخيوط المتقطعة أو المستمرة من خلال SGs عند حواف النافذة. تم توصيل السلك أو الصفيحة المعدنية بالدعامة في هذه النقاط لضمان وضع مستقر ومحاذاة دقيقة للنافذة المعدلة مع الأوعية المقوسة ، لا سيما على مستوى الجذع العضدي والشقيان السباتي المشترك الأيسر ، لتقليل مخاطر حدوث مضاعفات مثل تضيق أو اختلال محاذاة الفقمة الفرعية.
- إذا كانت الفروع بعيدة عن بعضها البعض على القوس ، فقد تم استخدام نوافذ منفصلة لكل فرع من الفروع الثلاثة ، مما يتطلب قياسات دقيقة من صورة ثلاثية الأبعاد.
4. زرع SGs
- تم زرع SGs المعدلة من خلال الشريان الفخذي (الشكل 4).
- تم تدوير مقبض SGs ، وتم تحرير SG قبل فكه ببطء وفتح الحامل إلى موضع البداية لتراكب القوس. يتم تحديد جانب SG المقابل للنقطة البيضاء على المقبض على أنه الجانب الافتتاحي ، وتم تأكيد علامة الجانب الافتتاحي.
- يمكن أيضا تمييز المواضع الأمامية والخلفية لنافذة الفتح باستخدام مقاطع SG المقابلة. تم تحديد موضع القوس الأبهري والفرع داخل القوس بشكل متكرر من خلال وضع علامة على قوس الأبهر وفرعين بعلامات الشاشة والعلامات المقابلة على العظم.
- تم تقديم سلك توجيه من خلال الغمد إلى الشريان تحت الترقوة الأيسر ، مع التنظير الفلوري في الوقت الفعلي الذي يوجه الإجراء لضمان وضع القسطرة بدقة في الموقع المقابل ل SGs المنشورة مسبقا ، وبعد ذلك تم إدخال قسطرة بالون من خلال الغمد وتقدمها إلى أوستيوم الشريان تحت الترقوة.
- تم إجراء تمدد البالون بعناية في موقع SGs لتحسين تمدد الدعامة ، وتحسين التركيب على جدار الأبهر ، واستعادة التدفق في الشريان الأورطي التشريح. تم نفخ البالون تدريجيا ، وتمت مراقبة الضغط بعناية لتجنب إصابة الوعاء مع ضمان توسيع الدعامات بشكل كاف. بعد التوسع الناجح للبالون ، تم نشر طعم دعامة مغطى ب Viabahn في جميع أنحاء الموقع لتقليل مخاطر التسرب الداخلي وتأمين موضع SGs.
- اعتمادا على احتياجات المريض ، تم زرع دعامة ثانية في الشريان الأورطي الهابط للتخلص من أكبر قدر ممكن من التجويف الكاذب.
5. تحديد موقع سلك التوجيه
- في إجراء TEVAR ل TAAD ، يتطلب زرع SGs معالجة دقيقة للأسلاك التوجيهية لضمان نشر الدعامات بدقة. في البداية ، تم اختيار سلك توجيه وتشكيله بعناية ليتناسب مع تشريح الأبهر. لدعم السلك التوجيهي بشكل مناسب ومنع أي مضاعفات أثناء التقدم ، تم استخدام AVG متفرع أو معالج مسبقا.
- بمجرد وضع السلك التوجيهي في مكانه بشكل آمن ، تم تقدم SG عبر سلك التوجيه ، مما يضمن النشر السلس والخاضع للرقابة في الموقع المستهدف باستخدام التوجيه التقويمي الفلوري.
- في هذه الحالة من الجراحة الهجينة ل TAAD ، كان زرع الدعامة (SG) معقدا بسبب طعم الأبهر البديل القصير (AVG) ووجود صمام أورطي ميكانيكي ، مما أعاق مرور سلك التوجيه عبر الصمام. للتغلب على هذا التحدي ، تم استخدام AVG متفرع أو معالج مسبقا ، مما سمح بوضع سلك التوجيه فوق الصمام الأبهري ، وتجنب التفاعل المباشر مع المكونات الميكانيكية للصمام.
- تم تطوير AVG بعناية بحيث يبرز سلك التوجيه من الكسب غير المشروع ، مثبتا خارج تجويف الصمام الأبهري. وفر هذا مسارا مستقرا وآمنا لدفع سلك التوجيه عبر الشريان الأورطي مع منع أي ضرر محتمل للصمام أو تعطيل وظيفته. تمت مراقبة موضع السلك التوجيهي بعناية باستخدام التنظير الفلوري لضمان وضعه بشكل صحيح فوق الصمام.
- بالإضافة إلى ذلك ، نظرا لأن AVG البديل قصير ولم يتم استبدال الصمام الأبهري ، فقد تم تمديد سلك التوجيه إلى البطين. تمت معالجة الطرف مسبقا للتأكد من أنه منحني ، مما يقلل من خطر تلف القلب. ومع ذلك ، عندما يكون AVG البديل بطول مثالي ، فإن الصمام الأبهري لا يؤثر على سلك التوجيه ، وتم وضعه مباشرة في الوعاء.
6. DSA بعد الجراحة
- بعد العملية الجراحية ، تم إجراء DSA لتقييم نتيجة الإصلاح الهجين لدى المريض. قدم DSA تصويرا عالي الدقة ، مما يسمح بالتصور التفصيلي للشريان الأورطي بأكمله ، بما في ذلك الفروع الثلاثة الرئيسية للقوس الأبهري (الجذع العضدي الرأسي ، والشريان السباتي المشترك الأيسر ، والشريان تحت الترقوة الأيسر). كان هذا أمرا بالغ الأهمية للتأكد من أن قوس الأبهر كان حاصلا على براءة اختراع جيدة ، مع عدم وجود دليل على التضيق أو أي حل وسط لتدفق الدم إلى الرأس والرقبة والأطراف العلوية.
- بالإضافة إلى ذلك ، يتيح DSA تقييم SGs التي تم نشرها حديثا ، مما يؤكد أنها تم وضعها بشكل صحيح دون مكامن الخلل أو الإزاحة. كان الإجراء أيضا حاسما في الكشف عن أي مضاعفات محتملة ، مثل التسرب الداخلي أو هجرة الدعامة أو التسرب الداخلي ، والتي يمكن أن تضر بالإصلاح وتتطلب مزيدا من التدخل. تم استخدام تدفق الدم السلس دون عائق عبر قوس الأبهر إلى الفروع كمؤشر على النتيجة الناجحة ، مما يضمن أن الإجراء الهجين قد أعاد ديناميكا الدم الطبيعية بشكل فعال.
- بعد أن يؤكد DSA عدم وجود أي تسرب والوضع الناجح لطعم الدعامة ، تم إغلاق الصدر في طبقات. يتضمن ذلك الإغلاق الدقيق للتامور ، متبوعا بإعادة تقريب عضلات جدار الصدر واللفافة والجلد ، مما يضمن الإرقاء المناسب وتقليل مخاطر مضاعفات ما بعد الجراحة مثل العدوى أو تفرز الجرح.
النتائج
توضح النتائج التمثيلية لهذه الحالة النجاح الفني وجدوى النهج الهجين ل TAAD. تم الانتهاء من العملية في إطار زمني معقول مدته 6 ساعات مع فقدان دم متحكم فيه بلغ 500 مل ، مما يعكس الطبيعة طفيفة التوغل للنهج الهجين مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية. يعد الشفاء السريع للمريض ، والاستيقاظ بعد 3 ساعات فقط من الجراحة دون أي تشوهات حسية أو حركية ، مؤشرا مهما على فعالية الإجراء في الحفاظ على سلامة الأعصاب والأوعية الدموية. يسلط عدم وجود مضاعفات مثل العجز العصبي وحقيقة أن المريض لم يحتاج إلى انخفاض عميق في حرارة الجسم أثناء العملية الضوء على انخفاض الضغط الفسيولوجي الذي تفرضه التقنية الهجينة.
بالإضافة إلى ذلك ، فإن التصوير CTA بعد الجراحة (الشكل 5) ، والذي لم يظهر أي تسرب تباين كبير ، ولا إزاحة دعامة ، وتدفق سلس للدم في الفروع الثلاثة للقوس الأبهري ، يدعم النجاح الفني لوضع الدعامة ويؤكد سالكية واستقرار الإصلاح. تعتبر نتائج التصوير هذه حاسمة في إثبات فعالية الإجراء الهجين في إصلاح TAAD واستعادة تدفق الدم الطبيعي إلى الرأس والرقبة والأطراف العلوية. خرج المريض من المستشفى في اليوم 11 بعد الجراحة دون أي مضاعفات كبيرة ، مما يؤكد النتيجة الإيجابية والتعافي السريع المرتبط بهذا النهج.
لتحليل النتيجة ، من المهم تقييم كل من نتائج ما بعد الجراحة مباشرة ، كما هو موضح في بيانات التصوير والتعافي ، والمتابعة طويلة المدى لتقييم متانة طعم الدعامة وإمكانية حدوث مضاعفات متأخرة مثل التسريب الداخلي أو تضيق الشعر. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مقارنة هذا النهج الهجين بالتقنيات الجراحية التقليدية من حيث وقت الجراحة وفقدان الدم ومعدلات المضاعفات يمكن أن توفر رؤى قيمة حول فوائد الجراحة الهجينة في TAAD.
الشكل 1: رسم تخطيطي للتقنية الهجينة استبدال الأبهر الصاعد جنبا إلى جنب مع طعم دعامة مثقف. تم محاذاة الموقع المزخرف بدقة مع فروع القوس ، مما يسمح بتدفق الدم السلس إلى الرأس والرقبة والأطراف العلوية والإزالة الكاملة للآفة الأبهرية دون تسرب داخلي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 2: صور CTA قبل الجراحة. (أ) صورة CTA ثلاثية الأبعاد لموقع الآفة مرئية ، ولكن لا توجد تمزقات في الشريان الأورطي. (ب) تظهر صورة المستوى المستعرض CTA الأجزاء الصاعدة والهابطة من الشريان الأورطي التي تقدم تجويفا مزدوجا مع رفرف حميمي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: صور DSA أثناء الجراحة. أ هو تمزق تسلخ الأبهر. B هو مفاغرة بعيدة لطعم الأوعية الدموية الاصطناعية. A هو طول الفنيستريشن في المختبر . B هو موضع الفتحات في البدلة. C هو طول موضع البداية ل fenestration SG من الطرف الأمامي ل SG. الاختصارات: BCT = الجذع العضدي الرأسي. LCCA = الشريان السباتي المشترك الأيسر ؛ LSA = الشريان تحت الترقوة الأيسر الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.
الشكل 4: إجراء جراحي. (أ) التعديل الذاتي لترقيع الدعامة باستخدام قلم كي أو مشرط - جراحة Fenestrated طول النافذة هو الطول الإجمالي لنتوءات الفروع ، والعرض هو قطر الفروع. (ب) عملية زرع طعم الدعامة (SG). (ج) إبر الانحناء والثقب القابلة للتعديل المستخدمة في تقنية الحفر في الموقع. يمكن لهذا الجهاز ضبط زاوية وموضع الواجهة الأمامية بمرونة. (د) استخدم بالونا لتوسيع موقع البزل لتسهيل زرع Viabahn بعد مرور الإبرة عبر الدعامة المغطاة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 5: صور CTA بعد الجراحة. (أ) تظهر صورة CTA ثلاثية الأبعاد بعد الجراحة أن الدعامة الأبهرية موجودة في قوس الأبهر ، وأن تمزق الشريان تحت الترقوة الأيسر مغلق تماما. (ب) تظهر صورة CTA الأفقية ظل الدعامة بدون ورم دموي أو تسرب تباين. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
المناقشة
يشار إلى هذا الإجراء حاليا للمرضى المختارين الذين يعانون من أقواس الأبهر عالية الجودة ، مثل أولئك الذين يعانون من 1) تمزقات في الشريان الأورطي الهابط و / أو الصاعد حيث يكون قوس الأبهر سليما بما فيه الكفاية للسماح باستخدام مشبك مانع ، مع عدم وجود تمزقات على جانب الانحناء الأكبر وعدم وجود فخ للفروع فوق الشريانية. 2) حتى لو كانت هناك تمزقات في القوس ، فإنها تقتصر على الجانب الأصغر من الانحناء وسيؤدي إجراء TEVAR إلى عزل الدموع ، مما يقلل من خطر التسرب الداخلي. الخطوات الرئيسية في إجراء الفتحات هي كما يلي: استبدال الأبهر الصاعد ، وفحص DSA أثناء الجراحة ، وتركيب SGs ، وزرع SGs المعدلة التي تغطي وتمدد مفاغرة بمقدار 10-15 مم ، والتوطين والالتحام إلى فرع القوس ، واستخدام سلك توجيه فائق الصلابة.
يتطلب هذا الإجراء عددا أقل من مفاغرة ، ويقلل من عدد الخطوات الجراحية ، ويسهل تنفيذه ، ويتجنب توقف الدورة الدموية العميق المنخفضللحرارة 14. في TEVAR ، لا يتم خياطة الصدر ، ويتم استخدام غشاء لاصق فقط ، في المقام الأول لتجنب إعادة الهيبارين وإعادة إعطاء البروتامين ، مما يزيد من خطر النزيف الصدري والفشل في اكتشاف النزيف في الوقت المناسب. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر الغشاء اللاصق نقطة دعم إذا واجهت الدعامة صعوبة في عبور مفاغرة البعد. في حالة سوء الوضع ، يمكن معالجة المشكلة على الفور ، على سبيل المثال ، عن طريق إنشاء مجازة أو إجراء ثقب إبرة للغشاء. بالإضافة إلى المضاعفات الجراحية المعتادة ، يجب مراقبة المضاعفات العصبية عن كثب بعد الجراحة15،16. يمكن أن يؤثر علاج القوس على تدفق الدم إلى الرأس والرقبة والأطراف العلوية. بسبب هذا الخطر ، يتم إجراء DSA على الأقل بعد الجراحة في غرفة العمليات لتقييم تدفق الدم إلى الفروع القوسية. يجب تقييم الوظيفة الحركية والحسية للطرف المصاب في أسرع وقت ممكن عندما يكون المريض مستيقظا. قد يتعرض استقرار SGs للخطر بعد الجراحة المفتوحة على الدعامة العلوية ، وهناك خطر هجرة SG. يتطلب هذا الإجراء الهجين مستوى عال من المهارة من جراح القلب ، الذي يجب ألا يكون بارعا في تقنيات الجراحة المفتوحة فحسب ، بل يجب أن يكون لديه أيضا مهارات متقدمة داخل الأوعية الدموية.
من خلال التأكد من أن منطقة التثبيت طويلة بما فيه الكفاية ، يمكن أن يؤدي استخدام دعامة التراكب إلى تقليل عدد الخطوات الإجرائية17. يمكن تصميم دعامة التراكب وفقا لخصائص آفة المريض18. على سبيل المثال ، إذا كانت الفروع الثلاثة للقوس فوق الأبهري متباعدة على نطاق واسع ، فيمكن اختيار النوافذ المزدوجة أو الثلاثية للحفاظ على استقرار الدعامة. عندما تشارك الفروع فوق الأبهر للقوس ، كما هو الحال في الشريان تحت الترقوة المقطوع ، يمكن استخدام الفتحة في المختبر جنبا إلى جنب مع الفتحة في الموقع لزرع دعامة فرعية في الوعاء الدموي ، وبالتالي تقليل خطر التسرب. يمكن أن يساعد هذا النهج في ضمان استقرار الدعامة ، كما هو موضح في هذه الحالة.
الجراحة الهجينة ممكنة ، ولكن هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية للتحقق من صحة هذا النهج. قد توفر التقنية الموصوفة ، جنبا إلى جنب مع قياسات CTA المناسبة وتوطين التمزق الدقيق ، بديلا قيما لكل من الجراحة المفتوحة التقليدية والإجراءات الهجينة الكلاسيكية. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لمقارنة النتائج قصيرة وطويلة المدى لهذا الإجراء الهجين مع نتائج الجراحة المفتوحة والجراحة الهجينة الكلاسيكية.
الإفصاحات
المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.
شكر وتقدير
المؤلفون ليس لديهم اعترافات.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| انحناء قابل للتعديل | Lifetech | 106938370117414.00 | تم تصنيع الانحناء القابل للتعديل من Lifetech من مواد عالية الجودة ومتوافقة حيويا ، مما يضمن المرونة والمتانة. تتكون الطبقة الخارجية عادة من مادة البولي يوريثين أو مادة مماثلة مقاومة للالتواء ، بينما تشتمل المكونات الداخلية على سبيكة النيكل والتيتانيوم (نيتينول) ، المعروفة بخصائصها فائقة المرونة ، والتي تسمح للقسطرة بالعودة إلى شكلها الأصلي بعد الانحناء لتحسين قابلية الملاحة والقدرة على التكيف مع إجراءات الأوعية الدموية في تشريح الأوعية الدموية الصعبة. |
| ترقيع الأوعية الدموية الاصطناعية | Terumo | 734006 | يتكون طعم الأوعية الدموية الاصطناعي المستخدم في هذه الدراسة من بولي تترافلورو إيثيلين الموسع (ePTFE) ، وهي مادة اصطناعية متوافقة حيويا تستخدم في جراحات الأوعية الدموية. |
| قسطرة بالون | Boston Scientific | H74939171060410 | قسطرة Boston Scientific B-Balloon هي جهاز متطور للغاية ومصمم بدقة مصممة للاستخدام في إجراءات رأب الأوعية الدموية عبر اللمعة عن طريق الجلد (PTA) ، خاصة في التدخلات الوعائية. ميزته الرئيسية هي تقنية القسطرة البالونية ، والتي تسمح بالتوسع الفعال للآفات الضيقة في كل من الشرايين الطرفية والتاجية. |
| Guidewire | Cook Medical | G14544 | The Cook Guidewire هو جهاز طبي عالي الأداء يستخدم للتنقل وتوجيه القسطرة والبالونات والأجهزة الأخرى في الإجراءات التدخلية. وهي مصنوعة من مواد متينة مثل الفولاذ المقاوم للصدأ وسبائك النيكل والتيتانيوم وهي متوفرة في مجموعة من الأحجام والتصاميم المصممة خصيصا لتلبية الاحتياجات السريرية المحددة. يتميز سلك التوجيه بهيكل مرن وقابل لعزم الدوران وقابل للدفع يسمح بالتنقل الدقيق عبر المسارات التشريحية الصعبة. |
| صمام ميكانيكي | Medtronic | A7700 | صمام القلب الميكانيكي هو جهاز اصطناعي يستخدم على نطاق واسع مصمم لاستبدال صمامات القلب التالفة أو المريضة وهو مناسب بشكل خاص للمرضى الأصغر سنا الذين يحتاجون إلى حل طويل الأمد لاستبدال الصمام ، مع سجل سريري مثبت لأكثر من 20 عاما من المتانة. |
| قسطرة ضفيرة | كوك ميديكال | G11916 | تم تصنيع قسطرة Cook Pigtail من مواد ظليلة للإشعاع ، مما يسمح بالتصور الواضح تحت التنظير الفلوري ، وجهاز متعدد الاستخدامات وموثوق به يعزز فعالية التدخلات التشخيصية والعلاجية المختلفة. يوفر تصميمه المرن وشكل الضفيرة الاستقرار وسهولة التنقل ، مما يجعله أداة قيمة للأطباء الذين يقومون بإجراءات القلب والأوعية الدموية. |
| الدعامات الطعمة | Lifetech | (01)06938370139126 | يعد Lifetech Stent-Graft حلا فعالا وموثوقا للغاية لعلاج الأوعية الدموية لمجموعة متنوعة من أمراض الأوعية الدموية ، وخاصة تسلخ الأبهر. يحتوي على شريط معدني مفصل غير ظليق للإشعاع على الظهر. يوفر تصميمه الهجين ، الذي يشتمل على دعامة نيتينول ذاتية التوسع مع طعم متين ومتوافق حيويا ، دعما هيكليا وختمها ، مما يوفر مزايا كبيرة مقارنة بالجراحة المفتوحة التقليدية من حيث تعافي المريض والمخاطر الإجرائية. |
| VAMF3232C200TE | Medtronic | الدعامات | Medtronic Stent-Graft تقدما كبيرا في مجال جراحة الأوعية الدموية ، حيث يوفر بديلا آمنا وفعالا للإصلاح الجراحي المفتوح للمرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية المعقدة مثل تسلخ الأبهر. يوفر الجمع بين دعامة النيتينول ذاتية التمدد مع طعم متين ومتوافق حيويا إحكاما مثاليا ومتانة طويلة الأمد. |
| Viabahn | Gore | VBHR080202W | يتكون Gore Viabahn Stent-Graft من دعامة من الفولاذ المقاوم للصدأ أو النيتينول مغطاة بطعم ePTFE (بولي تترافلورو إيثيلين موسع). يجمع Viabahn بين الدعم الميكانيكي للدعامة ذاتية التوسع مع قدرات الختم للطعم المتوافق حيويا ، مما يوفر حلا متينا طفيفا التوغل لعلاج آفات الأوعية الدموية المعقدة. |
المراجع
- Zhu, Y., et al. Type A aortic dissection-experience over 5 decades: JACC historical breakthroughs in perspective. J Am Coll Cardiol. 76 (14), 1703-1713 (2020).
- Kallenbach, K., et al. Treatment of the aortic root in acute aortic dissection type A: insights from the German registry for acute aortic dissection type A. Eur J Cardiothorac Surg. , ezac261(2022).
- Hagan, P. G., et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 283 (7), 897-903 (2000).
- Mousavizadeh, M., et al. Hypothermic circulatory arrest time affects neurological outcomes of frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection: A systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 36 (9), 3337-3351 (2021).
- Pupovac, S. S., et al. Moderate versus deep hypothermia in type A acute aortic dissection repair: Insights from the international registry of acute aortic dissection. Ann Thorac Surg. 112 (6), 1893-1899 (2021).
- National Society of Vascular Surgery, China. Chinese expert consensus on hybrid technique on treating thoracic aortic pathologies involving the aortic arch. Chinese Circ J. 35 (2), 124-130 (2020).
- National Committee of Experts on Cardiovascular Diseases. The Chinese expert consensus on hybridization techniques for treatment of aortic diseases involving the arch. Chinese J Circ. 35 (2), 124-130 (2020).
- Zhang, L., et al. Hybrid and frozen elephant trunk for total arch replacement in DeBakey type I dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 158 (5), 1285-1292 (2019).
- Liu, X., et al. Hybrid total arch replacement via ministernotomy for Stanford type A aortic dissection. Front Cardiovasc Med. 10, 1231905(2023).
- Liu, Y., et al. Early outcomes of hybrid type II arch repair versus total arch replacement with frozen elephant trunk in acute DeBakey type I aortic dissection: a propensity score-matched analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 31 (4), 565-572 (2020).
- Liu, S., et al. Midterm outcomes of one-stage hybrid aortic arch repair for stanford type A aortic dissection: A single center's experience. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 35 (2), 311-321 (2023).
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 310 (20), 2191-2194 (2013).
- Dai, L., et al. Safety and effectiveness of the sutureless integrated stented graft prosthesis in an animal model. Heliyon. 10 (9), e30323(2024).
- Sirota, D. A., et al. Hybrid technologies for reconstruction of proximal aortic dissection. Sovrem Tekhnologii Med. 15 (3), 42-51 (2023).
- Jensen, C. W., Chen, E. P. Management of brain malperfusion in acute type A aortic dissection. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 30 (3), 364-370 (2022).
- Gaul, C., Dietrich, W., Erbguth, F. J. Neurological symptoms in aortic dissection: a challenge for neurologists. Cerebrovasc Dis. 26 (1), 1-8 (2008).
- Kuzniar, M. K., Wanhainen, A., Tegler, G., Mani, K. Endovascular treatment of chronic aortic dissection with fenestrated and branched stent grafts. J Vasc Surg. 73 (5), 1573-1582 (2021).
- Tenorio, E. R., et al. Fenestrated and branched aortic research Consortium investigators. Outcomes of endovascular repair of chronic postdissection compared with degenerative thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated-branched stent grafts. J Vasc Surg. 72 (3), 822-836.e9 (2020).
إعادة الطباعة والأذونات
طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه
طلب إذن