مقالة منهجية

تقنية الأخطبوط المعدلة لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني

DOI:

10.3791/68211

⸱

أغسطس 1, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Clinical Medical College, Hebei University, 2Vascular Surgery Department, Peking University People's Hospital, 3Vascular Surgery Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University

في هذه المقالة

ملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تصف هذه الدراسة تقنية الأخطبوط المعدلة لعلاج الأوعية الدموية لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني ، مما يدل على نتائج سريرية إيجابية.

الملخص

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يشمل تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني (TAAA) كلا من الشريان الأورطي الصدري والبطني ويتطلب العلاج الجراحي إعادة بناء العديد من الشرايين الفرعية الحشوية المهمة. تعتبر الجراحة المفتوحة العلاج القياسي ل TAAA ، ولكنها تنطوي على مخاطر عالية والعديد من المضاعفات. مع تقدم تقنيات الأوعية الدموية ، أصبح إصلاح الأوعية الدموية ل TAAA تدريجيا اتجاها جديدا في العلاج.

يقدم هذا المقال حالة لامرأة تبلغ من العمر 61 عاما مصابة ب TAAA. خضع المريض لمتابعة CTA الصدري البطني بعد جراحة الورم المسخي ، والتي كشفت عن تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني (كروفورد النوع الثالث) الممتد من الفضاء الوربي السادس إلى 5 سم تحت الشرايين الكلوية. يكمن التحدي في علاج هذه الحالة في إعادة بناء الشرايين الحشوية. توفر تقنية الأخطبوط ، وهي نوع من الدعامات المتوازية ، مزايا ولكن لها قيود فنية متأصلة ، مثل طرق الوصول المتعددة لوضع الدعامة في وقت واحد ، والمخاطر المحتملة لتسرب الحضيض ، والضغط المتبادل بين الدعامات المتوازية.

لتجنب هذه العيوب ، من الضروري إجراء تعديلات على تقنية الأخطبوط. قمنا بتوصيل العديد من ترقيع الدعامة الصغيرة جنبا إلى جنب ومن طرف إلى طرف بفرع واحد من طعم الدعامة الأبهري الرئيسي. تحايل هذا التصميم المحسن بشكل فعال على مشكلات تسرب الحضيض وضغط الدعامة ، مما سمح بإعادة بناء الشريان الحشوي المتسلسل من خلال الوصول إلى الطرف العلوي الفردي. تتوافق تقنية الأخطبوط المعدلة هذه بشكل وثيق مع مفهوم تصميم الدعامات المتفرعة. تهدف هذه المقالة إلى وصف حالة إعادة بناء الأوعية الدموية الكاملة ل TAAA باستخدام تقنية الأخطبوط المعدل جنبا إلى جنب مع تقنية الفرع الخارجي ، مما يوفر تحليلا متعمقا للخطوات الإجرائية المحددة وقيمة تطبيقها السريري.

المقدمة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني (TAAA) هو مرض وعائي حاد يصيب كلا من الأجزاء الصدرية والبطنية في الشريان الأورطي. على الرغم من أنه نادر نسبيا ، حيث يمثل 10٪ فقط من جميع تمدد الأوعية الدموية الأبهري1 ، إلا أن معدل تمزقه ومعدل الوفيات مرتفعان بشكل ملحوظ ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات هو 10٪ -20٪ فقط إذا ترك دون علاج2. نظرا للحاجة إلى إدارة دقيقة للجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية أثناء العلاج ، لطالما كانت إدارة TAAA تحديا كبيرا في جراحة الأوعية الدموية. منذ أول إصلاح ناجح ل TAAA في عام 19553 ، اعتبرت الجراحة المفتوحة العلاج القياسي4. ومع ذلك ، على الرغم من التطورات والتحسينات العديدة في التقنيات الجراحية والإدارة المحيطة بالجراحة ، لا تزال الجراحة المفتوحة تحمل معدل وفيات مرتفع نسبيا وحدوث مضاعفات5،6.

مع التقدم المستمر للأجهزة الطبية وتقنيات الأوعية الدموية ، تم إحراز تقدم كبير في علاج الأوعية الدموية ل TAAA. بناء على استراتيجيات مختلفة لإعادة بناء الأوعية الفرعية ، يمكن تصنيف طرق إصلاح الأوعية الدموية بالكامل إلى إصلاح الأبهر داخل الأوعية الدموية المتفرعة والمتفرعة (F / B EVAR) أو تقنيات الدعامات المتوازية7. تقنية الأخطبوط هي نوع من تقنيات الدعامات المتوازية التي تتضمن وضع العديد من الدعامات الصغيرة بالتوازي داخل طعم دعامة كبير. يعيد هذا النهج بناء الشرايين الفرعية الحشوية مع استبعاد كيس تمدد الأوعية الدموية ، وتحقيق الأهداف المزدوجة المتمثلة في الحفاظ على تدفق الدم الحشوي وإغلاق تمدد الأوعيةالدموية 8.

تستخدم تقنية الأخطبوط ترقيع الدعامة الموجودة دون الحاجة إلى تعديلات هيكلية ، مما يحقق علاجا لآفات الأبهر المعقدة من خلال تصميمات مركبة محددة. ومع ذلك ، فإنه يشترك حتما في القيود المرتبطة بتقنيات الدعامات المتوازية8،9. للتغلب على أوجه القصور هذه ، استخدمت هذه الحالة تقنية الأخطبوط المعدلة. تمت محاذاة العديد من الطعوم الصغيرة بالتوازي وربطها من طرف إلى طرف بفرع واحد من طعم دعامة الأبهر البطني الرئيسي. هذا التعديل يجعل تقنية الأخطبوط المحسنة أقرب إلى نهج تطعيم الدعامة المتفرعة.

نقدم حالة لامرأة تبلغ من العمر 61 عاما مصابة ب TAAA. تم العثور على المريض ، الذي خضع لإعادة التقييم باستخدام CTA المعزز بالتباين في الصدر والبطن بعد جراحة الورم المسخي ، مصابا ب كروفورد من النوع الثالث TAAA. بدا الشريان الأورطي الهابط القريب طبيعيا ، بقطر 24 ملم. ومع ذلك ، لوحظ تمدد الأوعية الدموية في الأجزاء الوسطى والسفلية من الشريان الأورطي الهابط الصدري ، وكذلك الشريان الأورطي العلوي البطني ، حيث يبلغ قطر أكبر 65 ملم. نشأ الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية من جدار تمدد الأوعية الدموية ، بأقطار 8 مم و 5.3 مم و 4.5 مم (الشريان الكلوي الأيسر) و 5.5 مم (الشريان الكلوي الأيمن) ، على التوالي. يبلغ قطر الشريان الأورطي تحت الكلوي 20 مم. تضمن التحدي الأساسي لهذه الحالة إصلاح تمدد الأوعية الدموية المتزامن وإعادة توعية الأوعية الدموية للجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية. بالنظر إلى تاريخ المريضة في جراحة البطن للورم المسخي وتفضيلها لتجنب الجراحة المفتوحة ، تم اقتراح تقنية الأخطبوط المعدلة لإصلاح الأوعية الدموية بالكامل.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

امتثلت هذه الدراسة لجميع المبادئ التوجيهية المؤسسية والوطنية والدولية لرفاهية الإنسان. أعطى المريض موافقة خطية وشفهية على استخدام البيانات الطبية ومقاطع الفيديو الجراحية لأغراض تعليمية وعلمية.

1. الاعتبارات الرئيسية للتخطيط الجراحي

  1. قياسات القطر: تقييم أقطار الشريان الأورطي الصدري القريب ، والشريان الأورطي البطني البعيد ، وتمدد الأوعية الدموية ، والشرايين الحشوية الأربعة ، ونقطة وصول الشريان الفخذي.
  2. الموضع والزوايا: تحديد موضع الساعة 12 لفتحة كل شريان حشوي والزوايا التقريبية بين الفروع والمحور الأبهري القريب.
  3. قياسات الطول: تقييم طول منطقة التثبيت السليمة في الشريان الأورطي الصدري ، والمسافة من أصل تمدد الأوعية الدموية إلى كل شريان حشوي ، وطول تمدد الأوعية الدموية ، وطول منطقة التثبيت لكل شريان حشوي ، وطول منطقة التثبيت السليمة في الشريان الأورطي البطني البعيد.

2. الاستراتيجية الجراحية

  1. الدعامة الجسم الرئيسي
    1. قم بتمديد طعم دعامة الأبهر الصدري 30-200 مم لمنطقة التثبيت القريبة.
    2. استخدم دعامة "الأخطبوط" المعدلة المشتقة من طعم دعامة الأبهر البطني للجسر الداخلي.
    3. اضبط ارتفاع تحرير الفروع بشكل مناسب لتسهيل الجسر السلس لطعوم الدعامة المغطاة.
  2. تقنية الأخطبوط المعدلة
    1. قسم طعم دعامة 6-150 مم إلى أربعة أجزاء بأطوال متفاوتة وخياطة الفروع وفقا لذلك.
    2. خياطة فرع الجذع البطني عند تشعب طعم دعامة الأبهر البطني.
    3. قم بإقران وخياطة الفروع الثلاثة للشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية بشكل آمن.
    4. قم بإنشاء خط مشترك عن طريق خياطة المناطق الواقعة بين ترقيع الدعامة الثلاثة ، ثم قم بإجراء مفاغرة من طرف إلى طرف في الفرع القصير من طعم دعامة الأبهر البطني (الشكل 1).
      ملاحظة: تعد حسابات ما قبل الجراحة للمسافات بين الفروع وكل شريان ضرورية لضمان الطول المناسب. تتطلب تعديلات الدعامة معالجة دقيقة ، كما أن الخياطة الدقيقة في موقع مفاغرة أمر بالغ الأهمية لمنع التسرب.
  3. إعادة بناء الشريان الحشوي
    1. انشر ترقيع الدعامة من 8-100 مم و 7-100 مم لربط الفروع بالجذع البطني والشريان المساريقي العلوي.
    2. ضع طعم دعامة 6-100 مم لربط الفروع بالشرايين الكلوية الثنائية.
    3. أدخل دعامة معدنية طرفية داخلية مقاس 6-60 مم لزيادة قوة التثبيت بين فروع الأخطبوط ودعامة الجسر.

3. الإجراء الجراحي

  1. تقدم الجسم الرئيسي لتطعيم دعامة الأبهر البطني من نظام التوصيل 20F. انشر وقم بتقطيع طعم دعامة 6-150 مم.
  2. استخدم تقنية الأخطبوط المعدلة (كما هو موضح في القسم 2.2) للتكيف مع الدعامة ، والاحتفاظ بها في الاحتياط (الشكل 2). بعد نشر الجسم الرئيسي لتطعيم دعامة الأبهر الصدري 30-200 مم ، استخدم نظام التوصيل 22F لوضعه.
    ملاحظة: يعد اختيار الدعامة المعدلة المناسبة ونظام التوصيل المقابل أمرا بالغ الأهمية لضمان نجاح الإجراء.
  3. احصل على إمكانية الوصول من خلال ثقب الشريان الفخذي المشترك الأيمن وأدخل غمدا شريانيا 9F. تقدم قسطرة بحجم سنتيمتر إلى قوس الأبهر ، مع تصور الشريان الأورطي الهابط وتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني.
  4. قم بجسر الطرف القريب في البداية بجسم رئيسي لطعم دعامة الأبهري الصدري ، متبوعا بوضع دعامة فرع الأخطبوط المعدلة.
  5. احصل على إمكانية الوصول من خلال ثقب الشريان العضدي الأيسر وأدخل غمدا شريانيا 6F. قم بتقديم سلك توجيه وقسطرة إلى الجسم الرئيسي للدعامة ، ثم استبدل الغمد بغمد 8 فهرنهايت بطول 90 سم. استخدم قسطرة تصوير الأوعية الدموية لتحديد الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية بالتسلسل.
    ملاحظة: بناء على المواقع المتفرعة للشرايين الحشوية ، تم اختيار الاتجاه المناسب وموضع الإطلاق لمفاغرة الأخطبوط المعدل للتأكد من أن كل فرع يتوافق تقريبا مع الشريان المستهدف.
  6. انشر ترقيع الدعامة من 8-100 مم و 7-100 مم لإعادة بناء الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي ، على التوالي. ضع طعم دعامة 6-100 مم للشريان الكلوي الأيمن وقم بتقوية الوصلة بدعامة معدنية مكشوفة إضافية مقاس 6-60 مم.
  7. معالجة الزاوية الحادة للشريان الكلوي الأيسر عن طريق نشر طعم دعامة مغطاة بقطر 6-100 مم. حرر امتداد دعامة الأبهر البطني الجانبي الطويل مع أرجل البوق بقياس 16-24-124 مم ، مع تثبيت الطرف البعيد داخل الشريان الأورطي البطني البعيد. انشر طعم دعامة الشريان الكلوي الأيسر وعزز الوصلة بدعامة معدنية مكشوفة مقاس 6-60 مم.
  8. عند التأكد من نتائج تصوير الأوعية الدموية المرضية ، قم بإزالة القسطرة والسلك التوجيهي والغمد. شد الغرز الموضوعة مسبقا في موقع ثقب الشريان الفخذي الأيمن.
  9. تحقيق الإرقاء في موقع ثقب الشريان العضدي الأيسر من خلال الضغط المباشر ، متبوعا بتطبيق ضمادة ضاغطة.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أكد تصوير الأوعية أثناء الجراحة الاستبعاد الناجح لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني ، مع عدم وجود تسرب داخلي واضح. كان شكل الدعامة وموضعها مرضيين ، وكان تدفق الدم داخل الدعامة وإلى الشرايين الفرعية دون عائق. بعد ستة أشهر ، خضع المريض لمتابعة روتينية مع CTA ، مما يدل على استبعاد جيد لتمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني وتدفق الدم الاختراعي في الجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشرايين الكلوية الثنائية (الشكل 3).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أبلغ كاسيراجان لأول مرة عن استخدام تقنية الأخطبوط لإعادة بناء فروع الشريان الحشوي في عام 2011 ، وحقق نتائج إيجابية10. من خلال استخدام ترقيع الدعامة الموجودة بطريقة معيارية ، تستبعد تقنية الأخطبوط بشكل فعال تمدد الأوعية الدموية الأبهري الصدري البطني مع الحفاظ على تروية الشريان الحشوي11. يتجنب هذا النهج الصدمات الواسعة والمخاطر العالية المرتبطة بالجراحة المفتوحة التقليدية ، مما يوفر خيارا علاجيا جديدا للمرضى غير القادرين على تحمل الجراحة المف...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم اعترافات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
قسطرة الأوعية الدموية MP A1كورديس451-506 ص 0تصوير الأوعية الدموية الأبهري.
قسطرة تحجيم السنتيمترطباخخنزير-CSC-20قياس الطول وتصوير الأوعية الدموية الأبهري.
طعم الدعامة المتبرةميدترونيكETBF3616C145Eإعادة بناء تدفق الدم الأبهري البطني.
طعم الدعامة المتبرةميدترونيكETLW1624C124Eإعادة بناء الشريان الحشوي.
مرحبا عزم الدوران سلك دليل فوق النواةابوت1002703-02ضع الأجهزة واستبدالها.
دليل الأسلاك فائقة الصلابة LunderquistطباخTSCMG-35-300-7-LESضع الأجهزة واستبدالها.
نظام الإغلاق بوساطة الخياطة Perclose ProGlideابوت12673-03إغلاق الأوعية الدموية بوساطة الخيط بعد الإجراءات عن طريق الجلد.
نظام الدعامة الوعائية S.M.A.R.T.كورديسC06060SLتعزيز قوة تثبيت الدعامة.
Valiant Captivia Stent GraftميدترونيكVAMF3030C200TUإعادة بناء الشريان الأورطي الصدري.
VIABAHN الأطراف الاصطناعيةغورVBCR060501Aإعادة بناء الشريان الحشوي.
VIABAHN الأطراف الاصطناعيةغورVBCR071001Aإعادة بناء الشريان الحشوي.
VIABAHN الأطراف الاصطناعيةغورVBCR081001Aإعادة بناء الشريان الحشوي.
VIABAHN الأطراف الاصطناعيةغورVBCR061501Aإعادة بناء الشريان الحشوي.
سلك دليل ZIPwire المحبة للماءبوسطن العلميةM00146151B0يسهل التنقل في مسارات الأوعية الدموية.

المراجع

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Tenorio, E. R., Dias-Neto, M. F., Lima, G. B. B., Estrera, A. L., Oderich, G. S. Endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: Current status and future challenges. Ann Cardiothorac Surg. 10 (6), 744-767 (2021).
  2. Ouzounian, M., et al. Thoracoabdominal aortic disease and repair: Jacc focus seminar, part 3. J Am Coll Cardiol. 80 (8), 845-856 (2022).
  3. Huu, A. L., Green, S. Y., Coselli, J. S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: From an era of revolution to an era of evolution. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 31 (4), 703-707 (2019).
  4. Tanaka, A., Safi, H. J., Estrera, A. L. Open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. S0003-4975 (24), 00676-00683 (2024).
  5. Khoury, M. K., Acher, C., Wynn, M. M., Acher, C. W. Long-term survival after descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 74 (3), 843-850 (2021).
  6. Mkalaluh, S., et al. Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The heidelberg experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 156 (6), 2067-2073 (2018).
  7. Moulakakis, K. G., et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathologies. Circulation. 124 (24), 2670-2680 (2011).
  8. Hsu, M. Y., et al. Use of the octopus technique for endovascular treatment of complex aortic lesions. J Vasc Interv Radiol. 30 (4), 495-502 (2019).
  9. Sun, Y., et al. Clinical effect of endovascular repair of complex aortic lesions using optimized octopus surgery. Front Bioeng Biotechnol. 11, 1240651(2023).
  10. Kasirajan, K. Branched grafts for thoracoabdominal aneurysms: Off-label use of fda-approved devices. J Endovasc Ther. 18 (4), 471-476 (2011).
  11. Li, Z., et al. Octopus endograft technique to treat a ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 25 (2), 237-241 (2018).
  12. Schwierz, E., et al. Experience with the sandwich technique in endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 59 (6), 1562-1569 (2014).
  13. Tanious, A., et al. Configuration affects parallel stent grafting results. J Vasc Surg. 67 (5), 1353-1359 (2018).
  14. Kopp, R., Stachowski, L., Puippe, G., Zimmermann, A., Menges, A. L. Long-term outcomes of endovascular aortic repair with parallel chimney or periscope stent grafts for ruptured complex abdominal aortic aneurysms. J Clin Med. 14 (1), 234(2025).
  15. Mestres, G., et al. The best conditions for parallel stenting during evar: An in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 44 (5), 468-473 (2012).
  16. Tanaka, A., Oderich, G. S., Estrera, A. L. Total abdominal debranching hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair versus chimneys and snorkels. JTCVS Tech. 10, 28-33 (2021).
  17. Anderson, J., Nykamp, M., Danielson, L., Remund, T., Kelly, P. W. A novel endovascular debranching technique using physician-assembled endografts for repair of thoracoabdominal aneurysms. J Vasc Surg. 60 (5), 1177-1184 (2014).
  18. Wanhainen, A., et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 57 (1), 8-93 (2019).
  19. Oderich, G. S., et al. Evolution from physician-modified to company-manufactured fenestrated-branched endografts to treat pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 70 (1), 31-42.e7 (2019).
  20. Chait, J., et al. Five-year outcomes of physician-modified endografts for repair of complex abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 77 (2), 374-385.e4 (2023).
  21. Dua, A., Lavingia, K. S., Deslarzes-Dubuis, C., Dake, M. D., Lee, J. T. Early experience with the octopus endovascular strategy in the management of thoracoabdominal aneurysms. Ann Vasc Surg. 61, 350-355 (2019).
  22. Wang, M., et al. Endovascular treatment of ruptured or symptomatic thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms using octopus endograft technique: Mid-term clinical outcomes. J Endovasc Ther. 30 (2), 163-175 (2023).
  23. Liu, J., et al. Total endovascular repair with parallel stent-grafts for postdissection thoracoabdominal aneurysm after prior proximal repair. J Endovasc Ther. 26 (5), 668-675 (2019).
  24. Guo, B., et al. Endovascular outcomes in aortic arch repair with double and triple parallel stent grafts. J Vasc Interv Radiol. 31 (12), 1984-1992.e1 (2020).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

طلب إذن لإعادة استخدام النص أو الأشكال في مقالة JoVE هذه

طلب إذن

الوسوم

مقالات ذات صلة