مقالة منهجية

دور التشريح التشريحي في تحديد المغص وحزم الأوعية الدموية اللمفاوية في شرايين الأمعاء الدقيقة في حجم D3 من المساريق الأمعاء الصغيرة والغليظة

1.2K مشاهدات

⸱

DOI:

10.3791/68214

⸱

أغسطس 1, 2025

 , 
1Anatomy Unit, Faculty of Medicine, University of Geneva, 2Department of Digestive Surgery, Akershus University Hospital, 3Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo

في هذه المقالة

ملخص

تهدف هذه الدراسة إلى عرض جدوى التشريح الكلي والجزئي للأمراض اللمفاوية المساريقية في جذر المساريق مع قياس المرض المصاحب للتصفية اللمفاوية.

الملخص

أصبح استئصال العقد اللمفية D3 مع استئصال المساريق / القولون المتوسط الممتد معيارا في جراحة سرطان الأمعاء الدقيقة والغليظة. الهدف من هذه الدراسة هو تقديم جدوى التشريح الكلي والجزئي للأمراض اللمفاوية المساريقية في جذر المساريق مع قياس المرض المصاحب للتصفية اللمفاوية. أجريت الدراسة على ثلاث جثث محنطة من برنامج المتبرعين بالجسم. بعد إزالة جدار البطن الأمامي الوحشي ، تم سحب الثرب الأكبر في الجمجمة ، مما يتيح الوصول إلى المساريق ، والقولون المتوسط الأيمن والعرضي. بعد تحديد المعالم ذات الصلة (الطية اللفائفية القولونية ، طية المغص الأوسط ، زاوية الاثني عشر الصائمي) ، تم شق الصفاق الحشوي بعناية على طول المحيط الأكبر التقريبي لحجم D3 وإزالته. تمت إزالة الأنسجة الدهنية والضامة تحت الصفاق عن طريق كشط طرد مركزي لطيف ، مما يكشف عن شبكة الأوعية اللمفاوية والأوعية الدموية العميقة الأساسية. استخدمنا ملاعق ضيقة ومقص تشريح دقيق وملاقط صغيرة وملقط منحني وعدسة مكبرة 5x مع حلقة فلورسنت. كانت الأوعية المساريقية العلوية ذات الموقع المركزي محورية في تحديد فروعها والأثرياء والشبكة اللمفاوية المصاحبة لها. تم تحديد الأوعية الليمفاوية من خلال الاستمرارية مع الأوعية المجمعة وارتباطها بالغدد الليمفاوية. أخيرا ، تم قياس الخلوص اللمفاوي ، أي المسافات بين الشرايين المذكورة والأوعية المجاورة لها ، بواسطة الفرجار الرقمي. في الختام ، يعطي تشريح الأمراض اللمفاوية المساريقية نظرة شاملة لشبكة الأوعية الليمفاوية ويوفر معلومات قيمة لجراحة D3 لأورام الأمعاء الدقيقة والغليظة.

المقدمة

يتم توجيه جراحة سرطانات القولون والمستقيم وأورام الأمعاء الدقيقة في الوقت الحاضر نحو استئصال العقد اللمفاوية D3 ، أي إزالة أكبر قدر ممكن من الأنسجة اللمفاوية حول محور الأوعية الدموية المركزي للأوعية المساريقية العلوية (أو السفلية)1،2. من الواضح أن معرفة التشريح الكلي للأمراض اللمفاوية المساريقية هي شرط أساسي لمثل هذه التدخلات الصعبة. لهذا السبب ، تم تعريف حجم D3 للمساريق على أنه مستطيل بالحدود التالية: 2 سم في الجمجمة إلى أصل الشريان المغص الأوسط ، و 2 سم الذيلية إلى أصل الشريان اللفائفي ، و 3 سم على يمين الحدود الجانبية للوريد المساريقي العلوي ، وعلى طول الجانب الأيسر من الشريان المساريقي العلوي3. أما بالنسبة للبعد الثالث ، فإن حجم D3 يشمل الأنسجة الأمامية والخلفية للأوعية المساريقية العلوية ، مع مراعاة المستويات الجنينية4.

تمت معالجة المحتويات اللمفاوية لهذه المنطقة الحساسة في الأدبيات التاريخية5 ، ولكن أيضا في الدراسات المعاصرة ، التي تهدف إلى تصور الأثرياء الليمفاويين باستخدام منهجيات مختلفة3،6،7. تتبع بعض المصادر نهجا تعليميا وعلميا لمسألة الجهاز اللمفاوي5،8،9 ، بينما تأخذ المصادر الأخرى2،3،6،7،10 وجهة نظر أكثر مباشرة ، ولكن فقط فيما يتعلق بجزء معين من المساريق والكيانات التابعة له. ما يبدو أنه مفقود في الأدبيات هو عرض سينوبتيك للغدد الليمفاوية وأوعية الأمعاء الصغيرة والغليظة ، والتي تم تحقيقها بطريقة طبقية. نظرا لكون التشريح حجر الزاوية في علم التشريح والتشريح كونه أحد أسس الجراحة ، فمن المنطقي أن يتم تقديم اللمفاويات في التشريح التشريحي D3 بدقيقة بدقة للأغراض التعليمية والتدريبية. لذلك ، فإن الهدف من هذه الدراسة هو إعادة إنشاء نهج تشريحي مفصل خطوة بخطوة للدم المساريقي والأوعية الليمفاوية ، يمكن مقارنته إلى حد ما بالإعداد الجراحي لاستئصال العقد اللمفاوية D3.

البروتوكول

يتبع بروتوكول الدراسة إرشادات برنامج المتبرع بالجسم في وحدة التشريح ، كلية الطب ، جامعة جنيف ، سويسرا. وقع المتبرعون رسميا على بيان يوافقون فيه على استخدام الجسم بالكامل أو أجزاء الجسم لأغراض التدريس أو البحث. تستند الرعاية التشريعية لبرنامج التبرع بالجسم إلى القانون الفيدرالي بشأن البحوث التي تشمل البشر (قانون البحوث البشرية ، HRA) ، والمبادئ التوجيهية للأكاديمية السويسرية للعلوم الطبية ، ومبادئ الجمعية السويسرية للتشريح والأنسجة وعلم الأجنة (SGAHE / SSAHE).

1. المواد المطلوبة

  1. استخدم جثة محنطة (1،875 مل من 40٪ فورمالديهايد ، و 750 مل من الكلورالهيدرات ، و 750 جم من ملح كارلسباد ، و 12،375 مل من الماء المقطر ؛ مخزنة عند 5 درجات مئوية قبل التشريح) جثة بدون تاريخ طبي من جراحة البطن أو الصدمات أو علم الأمراض.
  2. تحقق من وجود ندوب جراحية أو رضحية على جدار البطن.
  3. لأغراض تسجيل الفيديو، استخدم كاميرا وجيهية، ربما لاسلكية.

2. الخطوة الأولى من الإجراء

  1. قم بعمل شق مشرط عريض وعميق في الجدار الأمامي الوحشي للبطن ، مع قطع جميع الطبقات ، بما في ذلك الصفاق الجداري ، مع تجنب الأعضاء داخل الصفاق. تأكد من أن خط الشق يبدأ من منتصف الطية الأربية ، ويعبر للخلف باتجاه الخط الأوسط الإبطي ، ثم يتحرك لأعلى حتى القوس الساحلي.
  2. تأكد من أن هذا الشق يتبع طرف عملية الخنجري ويستمر بشكل متماثل على الجانب الآخر. قسم الأربطة المنحلية والمستديرة للكبد (الشكل 1) ، ثم قم بإمالة سديلة جدار البطن بالكامل بشكل ذيلي.

3. تحضير حقل التشريح

  1. قف على الجانب الأيمن من الجثة.
  2. اطلب من المساعد ، الواقف على الجانب الأيسر ، كشف المساريق للجثة عن طريق سحب الثرب الأكبر يدويا ، والقولون المستعرض ، والقولون المتوسط المستعرض في الجمجمة.
  3. بعد ذلك ، اسحب حلقات الأمعاء الدقيقة ذيليا وإلى اليسار. اسحب الأعور إلى اليمين وقدم الطية اللفائفية.

4. تشريح الصفاق

  1. حدد المساحة الأوسع لحجم D3 وفقا للحدود المذكورة أعلاه ، ولكن مع وجود هوامش حوالي 3 سم حولها لجميع جوانب المستطيل. باستخدام مشرط ، قم بشق الصفاق الحشوي بشكل ضحل جدا (1-2 مم) الذي يعلوه (الشكل 2). احرص على عدم القطع العميق جدا للحفاظ على الهياكل تحت الصفاق.
  2. افصل الورقة البريتونية بعناية عن الدهون الأساسية والأنسجة الضامة باستخدام الملقط و / أو المقص و / أو الملقط (الشكل 3). انتبه بشكل خاص لمنطقة القولون المتوسط المستعرض حيث تكون النشرة المصلية المزدوجة رقيقة.

5. التشريح تحت الصفاق - نقطة البداية

  1. اسحب الأعور مرة أخرى بشكل ذيلي، مما يؤدي إلى شد الأوعية اللفائفية وتعزيزها.
  2. ابدأ في تشريح الحزم الوعائية اللمفاوية المصاحبة لهذه الأوعية باستخدام ملقط التشريح المنحني الدقيق ، والملاقط ، وإبر التشريح ، والملاعق الصغيرة ، والمقص الحاد الجراحي الدقيق.
  3. تأكد من أن التشريح يوازي مسار الأوعية الليمفاوية (الشكل 4). استخدم في الغالب كشط فصيصات الدهون بدلا من التشريح الحاد. قد يكون تحديد الأوعية الليمفاوية أمرا صعبا في سياق خيوط النسيج الضام. لذلك ، استخدم تمايزا مزدوجا: الأوعية الليمفاوية أطول وأكثر مرونة وتبدأ / تنتهي في الغدد الليمفاوية.

6. تطهير الغدد الليمفاوية

  1. ابحث عن الغدد الليمفاوية ذات الحجم المتغير على طول الأوعية اللفائفية وبالقرب من المحور المساريقي العلوي.
  2. يجب إزالة كل عقدة عن طريق كشط الدهون والأنسجة الضامة منها شعاعيا ، في اتجاه الطرد المركزي (الشكل 5). سيقدم هذا الأوعية الليمفاوية الواردة والصادرة ، والتي يجب اتباعها في كلا الاتجاهين.

7. تشريح وفصل الأوعية الدموية

  1. قم بتشريح الأوعية الدموية الأساسية وفصلها بشكل متبادل (على سبيل المثال ، الشريان اللفائفي والوريد) داخل المهبل الوعائي دون إزعاج الشبكة اللمفاوية المغطى (الشكل 6). لتحقيق ذلك ، استخدم الفجوات في شبكة الأوعية الدموية ، مع الحد الأدنى من التوتر الناتج عن الأوعية الليمفاوية. في الأقسام المناسبة من مجال التشريح ، استخدم مقصا من النوع الحاد الحاد ، مما يجبر الشفرات برفق على الفصل بالتوازي مع اتجاه الأوعية الدموية اللفائفية.
  2. رش منطقة التشريح بانتظام بمحلول الفينول لتجنب جفاف الهياكل الدقيقة. استنشاق السوائل الزائدة من الشقوق البريتونية والحفر.
  3. بمجرد تحرير الدم اللفائفي والأوعية الليمفاوية من النسيج الضام والدهون المحيطة ، قم بقياس التصفية اللمفاوية ، أي المسافات بين الشريان والأوعية الليمفاوية المصاحبة على كلا الجانبين ، متفوقة وأدنى منه ، باستخدام الفرجار المعايرة بدقة. قم بالقياس على مستوى العبور مع الجانب الأيمن من الوريد المساريقي العلوي و 1 سم بعيدا عنه.

8. تشريح الأوعية المساريقية العليا

  1. باتباع الأوعية اللفائفية القولية بشكل قريب ، حدد أصولها على الأوعية المساريقية العلوية. قبل تشريحها ، استمر في متابعة الأوعية الليمفاوية باستخدام ملقط منحني بدقة ومسبار ، وقدم شبكتها في جذر حجم D3.
  2. هنا ، حدد القناة اللمفاوية المجمعة التي تسير طوليا على طول الجانب الأيسر من الشريان المساريقي العلوي (الشكل 7). حافظ على هذه السفينة والطرد المركزي منها ، وقم بتشريح أثريائها على كلا الجانبين.
  3. انتقل الآن إلى تشريح الشريان والوريد المساريقي العلوي ، مع الحفاظ على الأوعية والعقد الليمفاوية السطحية سليمة (الشكل 8). يتطلب غمد العصب الوعائي للشريان المساريقي العلوي جهدا في هذا التشريح. قم بإزالة أكبر قدر ممكن من هذا النسيج العصبي باستخدام المقص الحاد.
  4. لاحظ تخليق الشريان اللفائفي القومي للوريد المساريقي العلوي ، أي ما إذا كان يشكل عبوبا خلفيا أو أماما. تأكد من أن التشريح ، بنفس الطريقة (تحرير الأوعية الدموية مع الحفاظ على الأوعية اللمفاوية المحيطة) ، يستمر ذيليا ، على طول الشريان المساريقي العلوي ، بما في ذلك مستويات منشأ 2-3 شرايين لفائفية وفوق مستوى أصل الشريان المغص الأوسط.

9. تشريح أوعية الأمعاء الدقيقة

  1. قم بتبديل الأماكن باستخدام المساعد والوقوف على الجانب الأيسر من العينة التي تم تشريحها. بمجرد تحديد أصول الشرايين الصائمية واللفائفية ، استمر في التشريح في اتجاه الطرد المركزي من محور المساريقي العلوي. قم بلف الشرايين بخيط جراحي لأغراض تحديد الهوية وفصلها عن الأوعية الليمفاوية المصاحبة.
  2. انتبه في حالات عبور الوريد الصائم للشريان المساريقي العلوي من الأمام. إذا كان الأمر كذلك ، فاستخدم ملقطا منحنيا أو مسبارا ، وارفع الوريد برفق ، واستمر في التشريح تحته. قم بإجراء نهج دقيق وتشريح دقيق ، حيث أن الشرايين الصائمية واللفائفية أكثر عددا من الشرايين المغصية ، وتشكل الأوعية الليمفاوية المصاحبة لها شبكة أكثر كثافة. قم بإجراء ذلك بمساعدة عدسة مكبرة كبيرة 5x مع مصباح حلقي فلورسنت.
  3. قم بإجراء نفس قياس التصفية اللمفاوية كما هو الحال بالنسبة للأوعية المغص (الشكل 9). في منطقة الشق البنكرياس ، حدد أعلى ، أي الشريان الصائم العلوي. تحقق مما إذا كان هذا الوعاء يحتوي على جذع مشترك مع الشريان البنكرياس والاثني عشر السفلي.

10. تشريح الشريان المغص الأوسط

  1. اتبع الأوعية من أصل الشريان المغص الأوسط والضفائر الليمفاوية المصاحبة لأعلى إلى القولون المتوسط المستعرض.
  2. باستخدام ملقطين و / أو مقص حاد / حاد ، قم بتقديم التشعب الأولي والثانوي للشريان المغص الأوسط ، ثم افصل بوضوح بين الشبكة اللمفاوية الصائمية المستعرضة والشبكة اللمفاوية الصائمية العلوية.
    ملاحظة: يجب أن يتقوس فرع (فروع) الشريان المغص الأوسط على ممر الأوعية المساريقية العلوية أثناء مغادرتها منطقة شق البنكرياس.
  3. مرة أخرى ، قم بقياس الانحراف الأقصى للأوعية الليمفاوية المجاورة فيما يتعلق بالشريان المغص الأوسط (الشكل 10).

النتائج

تم تضمين ما مجموعه ثلاث جثث محنطة في جوريس (جميع النساء الثلاث ، اللواتي تتراوح أعمارهن بين 59 و 70 و 84 عاما ، تم وضع علامة عليها على أنها أ ، ب ، ج) من برنامج المتبرع بالجسم في وحدة التشريح ، كلية الطب ، جامعة جنيف ، سويسرا. في جميع الحالات الثلاث ، حصل التشريح الدقيق على رؤية شاملة وشاملة للأوعية والعقد الليمفاوية في مجلد D3 وعلاقاتها بمحور الأوعية الدموية المساريقية العلوي وفروعها وأثرياءها. فيما يتعلق بفروع المغص ، لم يكن الشريان المغص الأيمن موجودا في أي من الحالات. كان عدد الشرايين الصائمية A = 4 ، B = 5 ، C = 4. تضمن الحد الأدنى للمنطقة التي تم تشريحها ما يصل إلى ثلاثة شرايين لفائفية والأوعية اللمفاوية المجاورة لها. تضمنت الشبكة اللمفاوية الحزم الوعائية اللمفاوية المجاورة للشرايين المعوية ، والفروع المفاغرة ، والفروع المستقلة التي تدور بين الحزم ، وأخيرا ، القناة الليمفاوية المجمعة الثابتة ، التي تسير على طول حدود اليد اليسرى للشريان المساريقي العلوي ، وبالتالي تلقي تصريف من الأمعاء الغليظة (يمين) والأمعاء الدقيقة (يسار). متوسط الخلوص اللمفاوي ، أي المسافات بين شريان معين والأوعية الليمفاوية المجاورة له داخل حزمة الأوعية الدموية اللمفاوية ، مذكورة في الجدول 1. خضعت البيانات لتحليلات إحصائية بمساعدة Statistica 64 بت v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). تم تأهيل العينة الصغيرة باستخدام اختبار Mann-Whitney U ثنائي المتغيرين. لم تكن هناك فروق إحصائية بين المجموعات الثلاث فيما يتعلق بإزالة الشريان الصائم (ص > 0.05). تم الحصول على نفس النتيجة (ص > 0.05) عند مقارنة عمليات إزالة اللفائف بين الحالات الثلاث. من ناحية أخرى ، عندما تمت مقارنة جميع التصاريح الصائمي (مجتمعا) بالخلوص المغص (اللفائفي القومي والمغص الأوسط) ، سمح حجم العينة باستخدام اختبار t للطالب. كانت تصفية المغص أكبر بكثير من تلك الموجودة في الأمعاء الدقيقة (قيمة t 14.35 ، df = 26 ، ص <0.05). في حالتين من الحالات الثلاث ، لاحظنا أن الوريد الصائم يعبر الشريان المساريقي العلوي والشرايين الصائمية الأمامية. لم يكشف التشريح الموجه للجمجمة عن أي حالات للجذع المشترك للشريان الصائم العلوي والشريان البنكرياس والاثني عشر السفلي ، وفصل واضح للغمد اللمفاوي للشريان المساريقي العلوي والأوعية الليمفاوية التي تتبع الفرع (الفرعين) الأيسر للشريان المغص الأوسط.

figure-results-1
الشكل 1: الأربطة. تقسيم الرباط المنجلي (FL) والرباط المستدير للكبد الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: الصفاق - شق. شق الصفاق فوق حجم D3 (الأسهم). على الجانب الأيمن من الصورة ، نقطتين عرضيين (TC) الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: الصفاق - الارتفاع. ملقط يرفع الصفاق المقطوع (*) ويزيل حجم D3 الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: إزالة الأنسجة. ملقط يسرى يحمل وعاءا ليمفاويا (Ly) ، الملقط الأيمن يزيل الدهون المحيطة والأنسجة الضامة الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-5
الشكل 5: العقدة الليمفاوية. تشريح العقدة الليمفاوية وأوعيتها الواردة والصادرة (الأسهم) الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-6
الشكل 6: الأوعية اللفائفية. الشريان اللفائفي القومي (A) والوريد (V) ، مع الأوعية الليمفاوية المغطى الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-7
الشكل 7: قناة المجمع. الملقطان اللذان يمسكان بوعاء ليمفاوي مجمع (سهام) ملقاة على طول الشريان المساريقي العلوي (أبيض) على الجانب الأيسر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-8
الشكل 8: العرض السينوبتيكي. الوريد المساريقي العلوي (أزرق ، SMV) والشريان المساريقي العلوي (أبيض) ، مع العديد من الأوعية الليمفاوية التي تعبره إلى الأمام. GTH: جذع الجهاز المعدي من Henle. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

figure-results-9
الشكل 9: التصفية اللمفاوية. قياس التصفية اللمفاوية للشريان الصائم (JA ، في الجزء العلوي من الفرجار) الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-10
الشكل 10: الشريان المغص الأوسط. الشريان المغص الأوسط (MCA) الناشئ عن الشريان المساريقي العلوي (SMA) والتشعب في الجزء العلوي من الصورة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

ABC
متوسط التطهير اللمفاوي من أجل:
الشريان اللفائفي القومي4.9 ملم5.3 ملم3.7 ملم
المغص الأوسط5.4 ملم6.6 ملم7.1 ملم
الشرايين الصائمية0.9 ± 0.14 مم1.2 ± 0.22 مم1.8 ± 0.17 ملم
الشرايين اللفائفية1.0 ± 0.10 ملم0.7 ± 0.10 ملم0.5 ± 0.08 ملم

الجدول 1: متوسط التصفيات اللمفاوية للشرايين المغصية والصائم

مرجعنوع الدراسةالتعليق
Rouvière ، 1981 (9)تشريحيدراسة مفصلة للأوعية والعقد اللمفاوية ، وإن لم يكن هناك قياس مورفومي
كونلي وآخرون 2010 (12)تشريحيتشريح مساريق الأمعاء الدقيقة مع قياس شرايين الصائم واللفائفي
ثاكور وآخرون 2011 (13)تشريحيالتشريح اليدوي للغدد الليمفاوية المتوسطة والمستقيمية
Delrivière et al., 2000 (14)تشريحيتم استرداد الأمعاء الدقيقة الجثة ، وتقليل حجمها. التلوءات المساريقية ، تصوير الأوعية الدموية ، تشريح الأوعية الدموية. المحفوظات اللمفاوية من المساريق اللفائفي
Açar et al., 2014 (15)تشريحيالتشريح التدريجي الشبيه بالتعليم الطبي المستمر للهياكل الوعائية واللفافات والأعصاب اللاإرادية
ستيلزنر 2016 (16)تشريحيالتشريح التدريجي الشبيه بالتعليم الطبي المستمر للهياكل الوعائية ، وتنظير الحجاب الحاجز ، والأوعية اللمفاوية التي يقدمها علم الأنسجة
Nesgaard et al ، 2018 (10)تشريحيالتطهير اللمفاوي لاستئصال القولون الأيمن ، قياس المرض
أويكي وآخرون ، 2019 (17)الجراحيهتشريح العقدة الليمفاوية D3 لسرطان القولون المستعرض ، وتنظيف الأنسجة الدهنية اللمفاوية فوق SMV و SMA وحول MCA
بيتز وآخرون ، 2021 (18)الجراحيهحقن تحت المخاطية بالمنظار بالمنظار من الإندوسيانين الأخضر (ICG) لتحديد الحوض اللمفاوي للورم أثناء الجراحة عن طريق تألق الأشعة تحت الحمراء القريبة (NIR)
لوه وآخرون ، 2022 (19)سوجيكالجر عنيق MCA و ICA ، وتحديد الصفاق والشحمية اللمفاوية التي تغطي SMA / SMV
تي وآخرون 2023 (20)الجراحيهتغيير الأوضاع أثناء الجراحة للحصول على مجال الرؤية الأمثل للأوعية المساريقية
إيفيتوف وآخرون ، 2024 (21)الجراحيهالخلفية, أي نهج الواجهة خلف الصفاق للأوعية المساريقية العليا
Gao, et al., 2024 (22)الجراحيهمقارنة بين حدود D3 في استئصال القولون الأيمن CME. SMV كحدود وسطية لها مزايا أورام مهمة
شاه وآخرون ، 2025 (23)الجراحيهاستئصال القولون الأيمن CME خطوة بخطوة مع التركيز على وضع الأمعاء ، وتحديد تشريح الأوعية الدموية ، والتسلخ الذيلي إلى القحف المتوسط وربط الأوعية الدموية
فاسيتش وآخرون ، 2025 (24)تشريحيإعادة بناء المساريقية 3D من التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة, والتشريح التشريحي. النقاط الرئيسية: SMA ثنائي / التشعب الثلاثي ، التصفيات اللفائفية

الجدول 2: قائمة دراسات التشريح المنشورة.

المناقشة

تم بالفعل تحديد التعقيد العالي للجهاز اللمفاوي ، مقارنة بالأوعية الدموية، 8. لقد جاء في دائرة الضوء من جراحة الأمعاء مع إدخال الاستئصال الكلي المساريقي مع استئصال العقد اللمفاوية D31. تم تقديم التشريح التشريحي الكلاسيكي كطريقة لفحص الضفائر العصبية المساريقية11 ، وقد أثبتت أداة الدراسة هذه أنها قابلة للتطبيق في الأمراض اللمفاوية المساريقية.

تتمثل ميزة هذه الدراسة في عرضها الدقيق خطوة بخطوة للنهج التشريحي للأوعية اللمفاوية ذات الحجم D3. تم التأكيد على النقاط البارزة ، من تحديد حدود الحجم إلى التقنية الدقيقة لتحديد وتشريح الهياكل الدقيقة. يتم أيضا تقديم الصعوبات والمزالق المحتملة - يتطلب هذا التشريح تلاعبا دقيقا ، خاصة عند فصل الأوعية اللمفاوية عن الأوعية الدموية الأساسية ، أو عند تشريح أغلفة العصب الوعائي من خلال فجوات الشبكة الليمفاوية.

الجزء المورفومتري من الدراسة له أهمية سريرية محددة. تعطي المسافات المقاسة بين الأوعية الدموية والحزم الوعائية اللمفاوية المجاورة لها إرشادات للتصفية اللمفاوية في الجراحة. النتائج ، على الرغم من أنها تستند إلى عينة صغيرة ، تقدم خلوصا أصغر في الصائم مقارنة بفروع المغص ، وهو ما يتوافق مع المساحات المتبادلة الأصغر بين شرايين الأمعاء الدقيقة ، مقارنة بتلك المغصية. علاوة على ذلك ، فإن القيم التي تم الحصول عليها تتفق مع القيم المنشورة بالفعل2،10.

لقد أجرينا بحثا في الأدبيات على PubMed باستخدام الكلمات الرئيسية التالية: التشريح ، والمساريق ، والليمفاوية ، والتشريح ، باستخدام المشغل المنطقي AND. كشف هذا البحث عن 196 نتيجة خضعت لمزيد من التصفية ، باستثناء تقارير الحالة والمقالات التي لم يتم عرضها لتقنيات التشريح. يتم عرض نتائج البحث في الجدول 29،10،12،13،14،15،16،17،18،19،20،21،22،23،24. تتعامل معظم الأوراق مع تشريح الأوعية الدموية12،14،15،20،21 ، ولكن أيضا مع اللفافات والأعصاب اللاإرادية15 ، والأوعية الليمفاوية والعقد9،13،16،18. أما بالنسبة للأخير ، فإن بعض الأوراق تستخدم مصطلحا عاما غير محدد للأنسجة الدحمية اللمفاوية حول الأوعية الدموية الرئيسية في المساريق ، دون إعطاء تفاصيل عن الشبكة الوعائية اللمفاوية17،19. يعطي مرجعان رؤية شاملة حقيقية للأوعية الليمفاوية المعينة داخل مجلد D3 وفي المنطقة المجاورة لها ، أحدهما مع قياس المرضالمجاور 10 ، والآخر بدون9. بالنظر إلى النظرة المتكاملة (التشريحية والمورفومترية) للأمراض اللمفاوية المساريقية ، فإن دراستنا متفوقة نسبيا على تلك التي تم تحليلها.

تتماشى ثلاثة مراجع حديثة مع بروتوكول منهجية التشريح هذا. يتناول أول22 تعريف حدود حجم D3 ، مع التأكيد على حقيقة أن الوريد المساريقي العلوي كحد وسطي يحمل مزايا أورام كبيرة ، بما في ذلك عدد أكبر من الغدد الليمفاوية المحصودة ، الكلية والإيجابية. تقترح الدراسة الثانية23 إجراء موحدا لاستئصال القولون المتوسط الكامل أثناء استئصال القولون الأيمن للسرطان ، مع أوصاف مفصلة خطوة بخطوة. على الرغم من وجود اختلافات طفيفة عن طريقتنا (على سبيل المثال ، التحديد الأولي للأوعية المساريقية العلوية عن طريق جر القولون المتوسط المستعرض) ، فإن الخطوات المتبقية تتوافق مع النهج المنهجي المقدم هنا: تحديد الأوعية اللفائفية القولونية ، والتسلخ الذيلية إلى القحفية المتوسطة ، وشق المساريق ، ودخول المستوى المحيط بالأوعية الدموية ، إلخ. يجمع الثالث24 بين التجزئة وإعادة بناء 3D للتصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة مع التشريح التشريحي التفصيلي. ويشمل قياس المرض للشرايين اللفائفية الثلاثة الأولى ، كما في دراستنا.

يمكن للمرء أن يرى بوضوح أن الأدبيات المتاحة حول استئصال القولون المتوسط / المساريقي الكامل تغطي إلى حد كبير مجال استئصال القولون الأيمن. البيانات المتعلقة باستئصال العقد اللمفية D3 في حالات سرطان الأمعاء الدقيقة متناثرة2،24. اليوم ، يعتبر المساريق في أنبوب معوي البطن بأكمله عضوا واحدا ، لذلك يجب دراسة الليمفاوية ككل. بهذا المعنى ، تقدم دراستنا هذا النهج المنهجي المشترك والبديهي والممتعدد للأمراض اللمفاوية المساريق ، بما في ذلك قياس المرض كإضافة قيمة.

تقنية التشريح المقدمة في هذه الورقة والنتائج المستمدة منها هي الأساس للتقنية الجراحية المطبقة في تجربتنا السريرية: أ) الجراحة مع استئصال المسنين الممتد (D3) لأورام الأمعاء الدقيقة (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574) ، و ب) استئصال الدم الأيمن D3 الآمن للسرطان من خلال التصوير المقطعي المحوسب متعدد الكاشفات (MDCT) الأوعية الدموية (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). هذه محاكمات جارية. حاليا ، شملت 107 و 623 مريضا على التوالي. أثبتت النتائج الأولية والوسيطة أن البقاء على قيد الحياة (بشكل عام وخالي من الأمراض) يمكن تحقيقه في معظم المرضى الذين يعانون من ورم خبيث في حجم D3 للقولون الأيمن بعد الجراحة الجذرية25. كان إجمالي البقاء على قيد الحياة لمدة 1 و 3 و 5 سنوات 100٪ و 87.5٪ و 72.9٪ على التوالي ، في حين أن البقاء على قيد الحياة الخالي من الأمراض في 1 و 3 و 5 سنوات كان 86.5٪ و 78.4٪ و 73.1٪ على التوالي. تمثل النتائج قصيرة المدى مستوى مقبولا من المضاعفات ، لا سيما إصابات الأوعية الدموية بنسبة 9.5٪ ، وإلا لا توجد مضاعفات أثناء الجراحة. يرتبط هذا الأخير بإعادة بناء التصوير المقطعي المحوسب قبل الجراحة قبل الجراحة ("رسم خرائط الطريق") ، مما يقلل بشكل كبير من وقت التشغيل ويقلل من حدوث أحداث الأوعية الدموية26.

فيما يتعلق بتعقيد الأوعية ذات الصلة بتشريح العقدة الليمفاوية D3 ، قدمت دراسة Efeteov et al.27 تصنيفا بسيطا ولكنه مفيد. تم استخدام ثلاثة معايير للتداخل: الشريان والمساريقي العلوي (متقاطع أو متوازي) ، والشريان اللفائفي القومي والوريد المساريقي العلوي (العبور الأمامي أو الخلفي) ، والوريد الصائم بالنسبة للشريان المساريقي العلوي (العبور الأمامي أو الخلفي). في الختام ، يؤكد المؤلفون على قيمة النهج الشخصي لكل مريض فيما يتعلق بتشريح الأوعية الدموية المتغير. يمكننا فقط أن نضيف أنه في عدد من الحالات ، يوجد وريدان صائبيان أو أكثر يعبران SMA الأمامي والخلفي.

هناك نوعان من القيود على هذه الدراسة. أولا ، تم إجراؤه على مادة بشرية محنطة تشبه الأنسجة الحية إلى حد ما ، ولكن بدون الدورة الدموية. القيد الثاني هو عدد الحالات المشمولة (3)؛ ومع ذلك ، كان المقصود من ذلك أن يكون دراسة تجريبية ، قريبة من إثبات المبدأ.

في الختام ، يعطي التشريح التشريحي للأمراض اللمفاوية المساريقية بيانات قيمة لجراحة عالية الجودة للأورام في الأمعاء الغليظة والدقيقة. يمكن أن يكون أيضا بمثابة أداة تعليمية للتدريب الجراحي.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإفصاح عنه.

شكر وتقدير

يرغب المؤلفون في الإعراب عن عميق امتنانهم للمتبرعين ببرنامج التبرع بالجسم التابع لوحدة التشريح ، كلية الطب ، جامعة جنيف. لم يتلق هذا البحث أي تمويل.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
الكاميرا 7.5 ملمسينفيفو ، ريدوود سيتي ، كاليفورنياالرقم التسلسلي 0131نموذج CVCAM0028CT
محورسينفيفو ، ريدوود سيتي ، كاليفورنياالرقم التسلسلي 402917004000069نموذج CV4002SHC
نظام كاميرا الرأس Sugical Titan - 4Kسينفيفو ، ريدوود سيتي ، كاليفورنياالرقم التسلسلي 0069

المراجع

  1. Weber, K., Hohenberger, W. Right hemicolectomy with central vascular ligation in colon cancer. Surg Endosc. 26 (1), 282(2012).
  2. Vasic, T., Stimec, B. V., Stimec, M., Kjaestad, E., Ignjatovic, D. Jejunal lymphatic and vascular anatomy defines surgical principles for treatment of jejunal tumors. Dis Colon Rectum. 68 (5), 553-561 (2025).
  3. Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
  4. Chemtob, A., Ignjatovic, D., Stimec, B. V. Retrocolic fascia - An anatomical and multidetector computed tomographic angiography (MDCTA) morphometric analysis in patients with right colon cancer. Diagnostics (Basel). 14 (17), 1952(2025).
  5. Servelle, M., Nogués, C. Anatomy of the Lymphatics of the Small Intestine. The Chyliferous Vessels. , Expansion Scientifique Française. Paris, France. (1981).
  6. Sun, X., Shen, W., Chen, X., Wen, T., Duan, Y., Wang, R. Primary intestinal lymphangiectasia: Multiple detector computed tomography findings after direct lymphangiography. J Med Imaging Radiat Oncol. 61 (5), 607-613 (2017).
  7. Watanabe, J., Ota, M., Suwa, Y., Ishibe, A., Masui, H., Nagahori, K. Real-time indocyanine green fluorescence imaging-guided complete mesocolic excision in laparoscopic flexural colon cancer surgery. Dis Colon Rectum. 59 (7), 701-705 (2016).
  8. Skandalakis, J. E., Skandalakis, L. J., Skandalakis, P. N. Anatomy of the lymphatics. Surg Oncol Clin N Am. 16 (1), 1-16 (2007).
  9. Rouvière, H. Anatomie des Lymphatiques de l'Homme. , Masson. Paris. (1981).
  10. Nesgaard, J. M., et al. Defining minimal clearances for adequate lymphatic resection relevant to right colectomy for cancer: a post-mortem study. Surg Endosc. 32 (9), 3806-3812 (2018).
  11. Luzon, J. A., et al. Reconstructing topography and extent of injury to the superior mesenteric artery plexus in right colectomy with extended D3 mesenterectomy: a composite multimodal 3-dimensional analysis. Surg Endosc. 36 (10), 7607-7618 (2022).
  12. Conley, D., Hurst, P. R., Stringer, M. D. An investigation of human jejunal and ileal arteries. Anat Sci Int. 85 (1), 23-30 (2010).
  13. Thakur, S., Somashekar, U., Chandrakar, S. K., Sharma, D. Anatomic study of distribution, numbers, and size of lymph nodes in mesorectum in Indians: A autopsy study. Int J Surg Pathol. 19 (3), 315-320 (2011).
  14. Delrivière, L., et al. Size reduction of small bowels from adult cadaveric donors to alleviate the scarcity of pediatric size-matched organs: an anatomical and feasibility study. Transplantation. 69 (7), 1392-1396 (2000).
  15. Açar, H. I., Cömert, A., Avşar, A., Çelik, S., Kuzu, M. A. Dynamic article: surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum. 57 (10), 1169-1175 (2014).
  16. Stelzner, S., et al. Anatomy of the transverse colon revisited with respect to complete mesocolic excision and possible pathways of aberrant lymphatic tumor spread. Int J Colorectal Dis. 31 (2), 377-384 (2016).
  17. Ueki, T., et al. Vascular anatomy of the transverse mesocolon and bidirectional laparoscopic D3 lymph node dissection for patients with advanced transverse colon cancer. Surg Endosc. 33 (7), 2257-2266 (2019).
  18. Petz, W., et al. Fluorescence-guided D3 lymphadenectomy in robotic right colectomy with complete mesocolic excision. Int J Med Robot. 17 (3), e2217(2021).
  19. Luo, W., et al. Laparoscopic complete mesocolic excision with central vascular ligation (CME + CVL) for right-sided colon cancer: A new "Superior Mesenteric Artery First" approach. Ann Surg Oncol. 29 (8), 5066-5073 (2022).
  20. Tei, M., Sueda, T., Yoshikawa, Y., Hasegawa, J. Laparoscopic Right hemicolectomy with complete mesocolic excision and central vascular ligation using a right colon rotation technique (Flip-Flap Method). Am Surg. 89 (5), 1793-1797 (2023).
  21. Efetov, S. K., Semchenko, B. S., Rychkova, A. K., Panova, P. D. A new technique of primary retroperitoneal approach for minimally invasive surgical treatment of cecal colon cancer with D3 lymph node dissection. Tech Coloproctol. 28 (1), 144(2024).
  22. Gao, F., et al. Comparison of effect of different medial boundaries in laparoscopic right hemicolectomy: a meta-analysis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 27 (12), 1276-1283 (2024).
  23. Shah, S. Simplified and reproducible laparoscopic complete mesocolic excision with D3 right hemicolectomy. Colorectal Dis. 27 (1), 17242(2025).
  24. Vasic, T., Stimec, M., Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Lymphatic and vascular anatomy define surgical principles for bowel-sparing radical treatment of ileal tumors. (forthcoming) Surg Endosc. 39 (4), 2711-2720 (2025).
  25. Banipal, G. S., et al. Are metastatic central lymph nodes (D3 volume) in right-sided colon cancer a sign of systemic disease? A sub-group analysis of an ongoing multicenter trial. Ann Surg. 279 (4), 648-656 (2024).
  26. Willard, C. D., et al. Preoperative anatomical road mapping reduces variability of operating time, estimated blood loss, and lymph node yield in right colectomy with extended D3 mesenterectomy for cancer. Int J Colorectal Dis. 34 (1), 151-160 (2019).
  27. Efetov, S. K., Zubayraeva, A. A., Rychkova, A. K. Personalized evaluation of D3-lymph node dissection complexity for right colorectal cancer considering anatomy of superior mesenteric vessels. Khirurgiia (Mosk). 10, 29-37 (2024).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

D3
دور التشريح التشريحي في تحديد المغص وحزم الأوعية الدموية اللمفاوية في شرايين الأمعاء الدقيقة في حجم D3 من المساريق الأمعاء الصغيرة والغليظة
اتصل بنا
أوصِ بها للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

2026 © حقوق الطبع والنشر MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.