تطبيق طريقة الأطراف الاصطناعية الملفوفة بالرقعة المقلوبة لأسفل في إعادة بناء الثدي بالمنظار أحادي المنفذ عبر الإبط

Summary

نقدم بروتوكولا باستخدام نهج التنظير الداخلي أحادي المنفذ مع إعادة بناء الثدي الفورية لسرطان الثدي. تتضمن تقنية معالجة الرقعة لف الطرف الاصطناعي للحماية ، مما يدل على السلامة والمزايا على الطرق التقليدية.

Abstract

تقدم هذه الدراسة تقنية مبتكرة لإعادة بناء الثدي باستخدام نهج التنظير الداخلي الإبطي أحادي المنفذ مع إعادة بناء الثدي الفورية لسرطان الثدي. يبدأ الإجراء بشق مخفي على طول الطية الإبطية التي تعمل كخزعة للعقدة الليمفاوية الخافرة والوصول بالمنظار. في ظل التصور بالمنظار عالي الوضوح ، يتم إجراء تشريح دقيق للمساحة الخلفية للعضلة الصدرية الرئيسية والفضاء الخالفي الثديي ، مع الحفاظ على الهياكل الوعائية العصبية الحرجة. تتيح تقنية الأنفاق الفريدة تحت الجلد باستخدام مقص منحني طويل الفصل الشامل لحمة الثدي عن الأنسجة تحت الجلد ، مما يسهل استئصال الغدد الثديية في الكتلة. خضع مركب الحلمة الهالة لتحليل القسم المجمد أثناء الجراحة لتأكيد إزالة الهامش. تتضمن الخطوة الحاسمة طي الرقعة وتقليبها لأعلى بخبرة قبل إدخالها على طول الحافة الحرة للعضلة الصدرية الرئيسية ، حيث يتم تثبيتها في مكانها من خلال الخياطة المستمرة. يتركز الابتكار الجراحي على بروتوكولات معالجة التصحيح. يتم لف الطرف الاصطناعي بدقة في رقعة موضوعة لأسفل لضمان العلبة والحماية الكاملة. تشير نتائج هذه الدراسة بقوة إلى أن استئصال الثدي الجذري بالمنظار الإبطي أحادي المنفذ ، والذي تكمله تقنية مبتكرة للتغليف اللاصق لأسفل ، يمثل نهجا فعالا ومتفوقا لعلاج سرطان الثدي ، مما يوفر نتائج إيجابية وتجارب تعافي محسنة. تم إجراء هذا الإجراء بنجاح في 30 مريضا في مستشفانا ، بمتوسط وقت تشغيل 147.73 دقيقة ومتوسط فترة متابعة 17 شهرا ، وكانت درجة BREAST-Q بعد العملية أعلى من تلك التي كانت قبل الجراحة. تشير هذه النتائج إلى مزايا كبيرة على طرق إعادة البناء التقليدية فيما يتعلق بالنتائج الجمالية والتعافي بعد الجراحة.

Introduction

سرطان الثدي هو أكثر الأورام الخبيثة انتشارا بين النساء في جميع أنحاء^{العالم 1}. نظرا للتقدم في استراتيجيات العلاج الشاملة ، تحسن تشخيص المريض بشكل كبير ، مما أدى إلى ارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة وزيادة التركيز على النتائج الجمالية². ومع ذلك ، قد يؤدي استئصال الثدي إلى تشوه جسدي ، وتضاؤل الشعور بالأنوثة ، والضيق النفسي ، بما في ذلك القلق والاكتئاب بعد الجراحة. قد يساهم الانخفاض اللاحق في الثقة بالنفس في الضعف الجنسي وتوتر العلاقات الزوجية والشخصية.

تطور العلاج الجراحي لسرطان الثدي من التركيز الأولي على الاستئصال الجذري إلى نهج أكثر شمولية يعطي الأولوية للحفاظ على مركب الحلمة والهالة وإعادة بناء الثدي. على الرغم من أن جراحة الحفاظ على الثدي هي خيار ممتاز^3،4 ، إلا أنها قد لا تكون مناسبة للمرضى الذين يعانون من أورام أكبر أو آفات سرطانية متعددة أو مشبوهة أو تكلسات دقيقة⁵. بالإضافة إلى ذلك ، نظرا لصغر حجم الثدي عادة بين النساء الصينيات ، كثيرا ما يلاحظ عدم تناسق ما بعد الجراحة بعد جراحة الحفاظ على الثدي⁶. إن الحاجة إلى العلاج الإشعاعي بعد الجراحة تزيد من تعقيد عملية صنع القرار. وبالتالي ، يختار العديد من المرضى ، وخاصة أولئك الذين يعانون من سرطان الثدي في المرحلة الأولى أو الثانية ، الخضوع لجراحة إعادة بناء الثدي⁷. ومع ذلك ، غالبا ما تؤدي طرق إعادة البناء التقليدية إلى ندوب مرئية بسبب الشقوق التي يتم إجراؤها على سطح الثدي.

في السنوات الأخيرة ، جذبت إعادة بناء الثدي المستوي المزدوج بعد إعادة بناء العضلات الصدرية الانتباه كتقنية ناشئة. لا يحسن هذا النهج النتائج الجمالية لإعادة بناء الثدي فحسب ، بل يخفف أيضا من آلام ما بعد الجراحة وعدم الراحة إلى حد ما ، خاصة في المرضى الذين يعانون من سوء نوعية^{الجلد 8}. بالإضافة إلى ذلك ، ثبت أن إعادة البناء ثنائية المستوى بعد الصدر تقلل من حدوث تقلصات العضلات بعد الجراحة والخلل الحركي ، خاصة في المرضى الذين يخضعون للعلاج الإشعاعي⁹.

في إعادة بناء الثدي بعد الصدر الاصطناعي ، يساعد استخدام البقع على تحسين نتائج ما بعد الجراحة. أظهرت الدراسات أن البقع يمكن أن تقلل بشكل كبير من حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة ، مثل العدوى وتقلص الكبسولة¹⁰. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي استخدامها إلى تحسين النتائج الجمالية لإعادة بناء الثدي ومساعدة المرضى على استعادة ثقتهم بأنفسهم وصورة الجسم^11،12.

تستخدم طريقة المظلة ذات خط الجر لتغليف الأطراف الاصطناعية باستخدام البقع نظرا لمعدل تعقيدها المنخفض وتأثيرها الجمالي الجيد. ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة معقدة ، مما يؤدي إلى إطالة وقت الجراحة ، خاصة بالنسبة للجراحين عديمي الخبرة. لمواجهة هذا التحدي ، تم تنفيذ التعديلات الجراحية عن طريق خياطة الرقعة باستمرار على الحافة السفلية للعضلة الصدرية الكبرى وتحويل حافتها السفلية لأعلى. بعد إدخال الطرف الاصطناعي ، تم اتباع القوس الطبيعي للطرف الاصطناعي ، وتم رفض التصحيح مرة أخرى لإحاطة الطرف الاصطناعي بالكامل. أدت هذه التحسينات إلى تبسيط الإجراء وتقليل وقت الجراحة.

خضع المرضى لعملية استئصال الثدي الجذري بالمنظار الإبطي أحادي المنفذ مع إعادة بناء العضلة الصدرية القائمة على الزرع. تم جمع بيانات شاملة من 30 مريضا شملهم التحليل. وشملت معايير الإدراج المرضى: (1) الذين تتراوح أعمارهم بين 20-65 عاما. (2) كان الحد الأقصى لقطر الورم ≤5.0 سم أو ≤5.0 سم بعد العلاج الكيميائي المساعد الجديد ؛ (3) أكد التصوير بالرنين المغناطيسي قبل الجراحة عدم وجود غزو في مركب الحلمة والهالة أو الجلد أو العضلة الصدرية الكبرى أو النقائل البعيدة ؛ (4) أكدت خزعة الإبرة الأساسية قبل الجراحة وجود ورم خبيث في الثدي ؛ (5) الذين حصلوا على درجة أداء مجموعة الأورام التعاونية الشرقية من 0-2 ؛ و (6) الذين أظهروا استعدادا للخضوع لإعادة بناء الثدي.

على النقيض من ذلك ، المرضى: (1) مع حجم كبير من الثدي أو تدلي الجفون الكبير ، مما يمنع الجراحة بسبب عدم كفاية حجم الثدي أو المظهر المتماثل نسبيا من خلال الزرع البسيط ؛ (2) أظهر فحصه قبل الجراحة أو الفحص المرضي السريع أثناء الجراحة غزو الورم لمركب الحلمة والهالة أو الجلد أو العضلة الصدرية الرئيسية ؛ أو (3) مع المرحلة السريرية IIIB أو أورام لاحقة قبل الجراحة تم استبعادها.

Protocol

تم إجراء تحليل بأثر رجعي للبيانات السريرية في مستشفى جامعة نينغشيا الطبية العام بين أغسطس 2020 ومارس 2023. تمت الموافقة على هذه الدراسة من قبل لجنة مراجعة أخلاقيات البحث الطبي التابعة للمستشفى العام بجامعة نينغشيا الطبية (KYLL-2021-915). تم تنفيذ جميع الإجراءات وفقا للوائح المعمول بها والمبادئ التوجيهية الأخلاقية.

1. تحديد وجود سرطان الثدي من خلال تلطيخ الكيمياء المناعية (IHC)

ملاحظة: يظهر التعبير المفرط عن مستقبلات عامل نمو البشرة البشري 2 (HER2) في الشكل 1. يؤثر الإفراط في التعبير عن HER2 بشكل كبير على علاج سرطان الثدي.

1. الحصول على أنسجة الثدي باستخدام خزعة إبرة مجوفة واغمرها على الفور في مثبت فورمالين محايد بنسبة 10٪.
2. إرسال الأنسجة إلى قسم علم الأمراض لتلوين IHC من قبل أخصائيي علم الأمراض المتخصصين لتحديد النوع المرضي لسرطان الثدي.
   ملاحظة: اتبع خطوات تلطيخ IHC الموضحة في الدراسات السابقة¹³.

2. اختيار الطرف الاصطناعي المناسب حسب حجم الثدي وخصائص الورم والتفضيل الشخصي

ملاحظة: يشير SN إلى المسافة من نقطة منتصف الشق القصي إلى الحلمة ، بينما يشير NN إلى المسافة بين الحلمتين ، و SN-NN تعني SN مطروحا منها NN. لا تتطلب إعادة بناء الثدي بالمنظار تقليل تحدب أو حجم الطرف الاصطناعي ، حيث أن الشق بعيد عن منطقة التوتر التي يسببها الطرف الاصطناعي.

1. قم بقياس المسافة من 1.5-2.0 سم بجانب خط الوسط إلى الخط الإبطي الأمامي باستخدام الفرجار. حدد هذا على أنه الحد الأقصى للقطر القاعدي للثدي (X). قم بقياس سمك الأنسجة الرخوة الخارجية (Y) والأنسجة الرخوة الداخلية (Z) للثدي. أخيرا ، احسب القطر القاعدي للغرسة ك X - (Y / 2 + Z / 2).
2. حدد ارتفاع الطرف الاصطناعي وفقا لمسافة SN-NN. اختر طرفا اصطناعيا متوسط الارتفاع إذا كانت مسافة SN-NN بين 0 سم و 2 سم. اختر طرفا اصطناعيا منخفض الارتفاع إذا كانت مسافة SN-NN أقل من 0 سم. اختر طرفا اصطناعيا كاملا أو ممتلئا للغاية إذا كانت مسافة SN-NN أكبر من 2 سم.
3. استخدم بدلة محدبة كاملة في الثديين مع تدلي الجفون أو تراخي الجلد بشكل كبير ؛ خلاف ذلك ، استخدم طرفا اصطناعيا متوسط أو منخفض الحجم.
   ملاحظة: تظهر درجة تدلي الجفون لدى مرضى ما بعد الجراحة في الشكل التكميلي 1.

3. التخطيط لإعادة بناء الثدي بالمنظار

1. إبلاغ المرضى بالمخاطر والمضاعفات المحتملة ، بما في ذلك التغييرات في الإجراء الجراحي ، ونخر السديلة الجلدية ، وتفكك الشق ، وعدوى الشق ، وتقلص المحفظة.
2. بعد الحصول على موافقة مستنيرة، يتم إعطاء حقن كالسيوم الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (100 AXaIU / كغ) للوقاية من تجلط الدم في الفترة المحيطة بالجراحة قبل يوم واحد من الجراحة.
3. يجب تطبيق جرعة واحدة من سيفازولين الصوديوم عن طريق الوريد (1 جم) قبل 30 دقيقة من الجراحة للوقاية من العدوى.
   ملاحظة: قم بإعطاء جرعة إضافية إذا استمرت الجراحة لأكثر من 3 ساعات وجرعة أخرى بعد 6 ساعات من الجراحة.
4. قم بإجراء التخدير العام مع التنبيب الرغامي بواسطة طبيب التخدير. ضع المريض في وضع ضعيف ، وارفع الكتف المصاب 25 درجة باستخدام وسادة الكتف ، واختطف الجزء العلوي من الذراع 60 درجة للحصول على الوضع الجراحي المناسب (الشكل 2). مراقبة العلامات الحيوية باستمرار.
5. حقن أدوية التخدير (بروبوفول أو ريميفنتانيل) ببطء عن طريق التسريب الوريدي للحث على فقدان الوعي تدريجيا. قم بإدارة مرخيات العضلات، مثل الروكورونيوم، لتسهيل التنبيب الرغامي.
6. بمجرد تحقيق فقدان الوعي واسترخاء العضلات ، استخدم منظار الحنجرة لفضح المزمار ، وإدخال أنبوب القصبة الهوائية في القصبة الهوائية ، وتوصيل آلة التخدير للتهوية الميكانيكية.

4. طريقة الأطراف الاصطناعية الملفوفة بالتصحيح إلى أسفل في إعادة بناء الثدي بالمنظار أحادي المنفذ عبر الإبط

1. إجراء خزعة العقدة الليمفاوية الخافرة (SLNB).
   1. حقن 2 مل من الميثيلين الأزرق في مركب الحلمة والهالة للجانب المصاب قبل 10 دقائق من الجراحة.
   2. قم بعمل شق مخفي (حوالي 6 سم) في الطية الإبطية ، وتشريح الأنسجة تحت الجلد ، وإجراء SLNB على الحافة الخارجية للعضلة الصدرية الرئيسية.
   3. حدد الأوعية اللمفاوية المصبوغة باللون الأزرق وتتبعها لتحديد موقع الغدد الليمفاوية الملطخة ، الغدد الليمفاوية الخافرة.
   4. تشريح الغدد الليمفاوية الخافرة وإزالتها تماما لتجنب تمزق الغدد الليمفاوية أو إتلاف الأنسجة المحيطة.
   5. إرسال الغدد الليمفاوية الحارسة المستأصلة إلى قسم علم الأمراض لإجراء تحليل مرضي سريع لتحديد وجود ورم خبيث في الورم. إذا كان SLNB إيجابيا ، فقم بإجراء تشريح العقدة الليمفاوية الإبطية.
2. افصل العضلات الوربية الخلفية.
   1. أدخل واقي شق من خلال الشق الإبطي وضع قفازا ملفوفا # 6.5 داخل الواقي.
   2. ضع أجهزة الثقب 5 مم و 12 مم و 5 مم في الإبهام والإصبع الأوسط والإصبع الصغير للقفاز على التوالي (الشكل 3).
   3. أدخل قسطرة شفط (16 #) في السبابة للقفاز لمنع تراكم الدخان.
   4. افصل الأنسجة تحت الجلد واللفافة لفضح الفراغ خلف العضلة الصدرية الرئيسية.
   5. استخدم جهاز شفط لدفع العضلة الصدرية الرئيسية لأعلى لإنشاء سقف يشبه الفضاء.
   6. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية لتشريح وفصل المساحة الخلفية للعضلات الصدرية الرئيسية بشكل حاد.
   7. تحتوي العضلة الصدرية الرئيسية على نقاط ربط متعددة على الأضلاع من ثلاثة إلى خمسة. عند فصل نقاط الارتباط العضلية هذه ، قم بقطع العضلات في الموقع وتخثر الأوعية الدموية لمنع النزيف. حافظ على التجويف مع نفخ ثاني أكسيد الكربون₂ عند ضغط 10-12 مم زئبق.
3. افصل فجوة الثدي الخلفية.
   1. حدد نطاق الفصل قبل الجراحة بناء على نقطة وضع حد الثدي ، متجاوزة نقطة الوسم بشكل عام بمقدار 1 سم.
      1. إذا كان الثدي مصابا بتدلي الجفون بشكل كبير ، فقم بتمديد الحافة السفلية إلى ما وراء نقطة الوسم بمقدار 2-3 سم ، من تحت الترقوة إلى الغلاف الأمامي للمستقيم البطني ومن القص إلى اللفافة الانصهارية.
   2. ادفع غدة الثدي لأعلى لكشف سطح الوجه للعضلة الصدرية الرئيسية.
   3. استخدم خطاف التخثير الكهربائي لقطع الأنسجة الرخوة بين غدة الثدي والعضلة الصدرية الرئيسية.
   4. تمهل عند الاقتراب من الحافة الداخلية للضلع لمنع النزيف.
   5. تخثر وقطع الأوعية الدموية التي يزيد حجمها عن 3 مم باستخدام مشرط بالموجات فوق الصوتية لمنع النزيف.
4. افصل الأنسجة تحت الجلد باستخدام طريقة نفق مقص الأنسجة.
   ملاحظة: نظرا لأن الأوعية الدموية من الفضاء الوربي قد تخثرت بالفعل في الخطوات السابقة ، فإن خطر النزيف تحت الجلد منخفض. لذلك ، يتم استخدام مقص الأنسجة لفصل الأنسجة تحت الجلد.
   1. حقن 100-150 مل من سائل التورم تحت الجلد لإنشاء مساحة تحت الجلد تحت الجلد بسبب تأثيرات تمدد السائل وإذابة الدهون.
      ملاحظة: يحتوي السائل المنتفخ على 1: 500،000 أدرينالين و 20 مل من هيدروكلوريد الليدوكائين.
   2. أدخل مقص المناديل في المساحة تحت الجلد لإنشاء أربعة أنفاق تحت الجلد وتوسيعها باستخدام رأس المقص.
   3. استخدم مقص المناديل لفصل الأنسجة تحت الجلد بشكل حاد (0.5 سم) داخل الحافة الغدية على طول الأنفاق المثبتة ، بما في ذلك الأنسجة الموجودة أسفل الحلمة والهالة.
   4. قم بتوصيل الأنفاق الأربعة تحت الجلد تدريجيا لتشكيل مساحة مستمرة تحت الجلد.
5. قم بإزالة غدد الثدي تماما.
   ملاحظة: يتكون الاتصال بين الغدة والجلد من كمية صغيرة من الأنسجة حول الغدة حيث تم بالفعل فصل المساحة تحت الجلد للثدي وفجوة الثدي الخلفية.
   1. ضع المنظار بعناية على طول أجهزة البزل.
   2. حافظ على ضغط ثاني أكسيد الكربون₂ عند 8 مم زئبق.
   3. استخدم مشارط بالموجات فوق الصوتية أو الكهربائية لقطع وفصل القوس الطبيعي للغدة المكونة من ضغط ثاني أكسيد الكربون₂ وإزالة الغدة تماما.
   4. احصل على إرقاء شامل واشطف الجرح ب 1,000 مل من الماء المقطر عند 42 درجة مئوية.
   5. اجمع عينات من الأنسجة من أربع نقاط على مركب الحلمة والهالة وأرسلها للفحص المرضي السريع أثناء الجراحة.
   6. الحفاظ على الحلمة في حالة عدم وجود خلايا سرطانية في هامش استئصال الحلمة. خلاف ذلك ، قم بإزالة الحلمة إذا تم اكتشاف خلايا سرطانية على هامش الشق.
      ملاحظة: يتم توفير تقارير علم الأمراض من قبل أخصائيي علم الأمراض المحترفين.
6. قطع الحواف السفلية والداخلية للصدر الكبير.
   1. افصل الفجوات الأمامية والخلفية للعضلة الصدرية الكبرى.
   2. استخدم مشرطا بالموجات فوق الصوتية للقطع على طول الحافة السفلية للصدر الرئيسي باتجاه الحافة الداخلية وقطع الحافة الداخلية بالقرب من الضلع الرابع.
7. خياطة الرقعة.
   1. قم بطي الرقعة إلى نصفين ، واقلب الحافة السفلية لأعلى ، وقم بخياطة الحافة الداخلية باستخدام خياطة قابلة للامتصاص 3-0
   2. أدخل الرقعة على طول الحافة الحرة للصدر الرئيسي وقم بتسطيحها.
   3. خياطة الرقعة على الحواف الحرة السفلية والداخلية للصدر الكبير.
8. لف الطرف الاصطناعي برقعة لأسفل.
   1. أدخل الطرف الاصطناعي أسفل الرقعة ولفه لأسفل.
   2. ادفع الرقعة الخارجية باتجاه الجزء الخلفي والأجزاء العلوية من الطرف الاصطناعي ، وادفع الرقعة السفلية باتجاه الجزء العلوي الداخلي بشكل متكرر باستخدام مشبك بيضاوي حتى تلف الرقعة الطرف الاصطناعي بالكامل على طول حافة الطرف الاصطناعي الخارجي.
   3. قارن بين كلا الجانبين وقم بإجراء التشكيل.
   4. ضع أنبوب تصريف عالي الضغط السلبي 15 # في الإبط وأسفل تجعد الثدي على كل جانب.

5. الإدارة بعد الجراحة

1. اجمع البيانات اللازمة ، بما في ذلك وقت الجراحة ، ومدة الإقامة في المستشفى ، والتكاليف ، وإخراج التصريف بعد الجراحة ، ومؤشر كتلة الجسم ، وحجم الورم.
2. تسجيل وتقييم المضاعفات المرتبطة بها ، بما في ذلك عدوى الشق ، ونخر السديلة ، وتفكك الشق ، وإزالة الغرسة ، ودرجة رضا المريض بعد إعادة البناء.
3. إجراء متابعة للمرضى كل 3 أشهر بعد الجراحة.
4. إجراء الفحوصات البدنية والموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب بالإصدار البوزيتروني (PET-CT) وفحوصات أخرى للنقائل المشتبه بها.
5. تقييم الامتثال للعلاج والتكرار أو ورم خبيث بعيد ومظهر الثدي باستخدام BREAST-Q (وحدة سرطان الثدي).

6. تحليل البيانات.

1. استخدم البرامج الإحصائية المناسبة لتحليل البيانات. عبر عن البيانات الكمية الموزعة عادة كمتوسط ± انحراف معياري ، في حين أن البيانات الكمية الموزعة بشكل غير عادي كوسيط (النطاق الربيعي).
2. التعبير عن البيانات الفئوية كترددات ونسب مئوية.

Results

بيانات المريض العامة
خصائص المريض مذكورة في الجدول 1. شمل التحليل 30 مريضة بمتوسط عمر 43.17 سنة ومتوسط مؤشر كتلة الجسم 23.04 كجم /^{م 2}. كان متوسط قطر الورم 1.77 سم. كانت مراحل TNM على النحو التالي: المرحلة 0 ، 3 المرضى. المرحلة الأولى ، 15 مريضا. المرحلة الثانية ، 11 مريضا. والمرحلة الثالثة ، 1 مريض.

تم إجراء SLNB في جميع المرضى ، بمتوسط 9.43 من العقد الليمفاوية الإبطية التي تم فحصها. تم إجراء تشريح العقدة الليمفاوية الإبطية في 11 مريضا (36.67٪) بناء على الحالة السريرية للمريض. تراوح وقت الجراحة من 55-420 دقيقة ، بمتوسط مدة 147.73 دقيقة. كان متوسط مدة الإقامة في المستشفى حوالي 8 أيام ، في حين كان متوسط وقت الخروج بعد الجراحة 2.2 يوما.

مضاعفات ما بعد الجراحة والمتابعة
أصيب خمسة مرضى (16.6٪) بمضاعفات ما بعد الجراحة ، بما في ذلك اثنان مصابان بعدوى الشق ، وواحد مع تفرز الشق ، وواحد مع عدوى الشق وتفكك ، وأربعة مع شق ، ومريض واحد عانى من عدوى الشق ، والتفرز ، ونخر السديلة. تمت إزالة الطرف الاصطناعي أخيرا بسبب التهاب الجلد الإشعاعي بعد العلاج الإشعاعي بعد الجراحة. تمت متابعة جميع المرضى ال 30 لمدة 3 أشهر بعد الجراحة ، ولم يعاني أي منهم من تكرار أو ورم خبيث أو وفاة. ومع ذلك ، فإن تفكك الشق والعدوى أثروا سلبا على الصرف ورضا المريض.

كان متوسط أحجام الصرف الإجمالية 285.04 مل في المرضى الذين لم يتلقوا من فرز الشق و 491.67 مل في المرضى الذين لا يعانون من عدوى الشق ، وهو أقل بكثير من المرضى الذين يعانون من تفرز الشق وعدوى الشق. علاوة على ذلك ، كانت درجات الرضا عن الثدي أعلى بشكل ملحوظ في المرضى الذين لم يتعرضوا لفرز الشق أو عدوى الشق (الجدول 2 والجدول 3).

لم تظهر درجات الرضا عن الثدي فروقا ذات دلالة إحصائية (حوالي 70) عبر مراحل TNM المختلفة (الجدول 4). كانت درجات الرضا عن الثدي بعد الجراحة (71.9) أعلى بشكل ملحوظ من تلك التي كانت قبل الجراحة (64.58) (الجدول 5). كان متوسط وقت المتابعة 512.5 يوما (الجدول 6).

الشكل 1: نتائج الأنسجة المرضية قبل الجراحة. صورة تمثيلية لسرطان الثدي HER2 الذي يفرط في التعبير عنه. شريط المقياس: 10 ميكرومتر. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الشكل 2: شق جراحي ووضع المريض للمرحلة الأولى من إعادة بناء الثدي باستخدام طرف اصطناعي بالمنظار الإبطي أحادي الفتحة. أشار السهم الأبيض إلى الشق. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: إدخال المبزل لإعادة بناء الثدي في المرحلة الأولى باستخدام طرف اصطناعي بالمنظار الإبطي أحادي الفتحة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

المؤشرات		الاحصائيه
العمر في الجراحة (سنوات)		43.17 ± 8.65
الارتفاع (م)		1.61 ± 0.04
الوزن (كجم)		59.95 ± 6.35
مؤشر كتلة الجسم (كجم / م2)		23.04 ± 2.36
قطر الورم (سم)		1.77 ± 0.88
pTNM	المرحلة 0	3 (10.00%)
	المرحلة الأولى	15 (50.00%)
	المرحلة الثانية	11 (36.67%)
	المرحلة الثالثة	1 (3.33%)
فحص العقدة الليمفاوية الإبطية		9.43 ± 7.27
ورم خبيث في العقدة الليمفاوية الإبطية		0.57 ± 1.07
تشريح العقدة الليمفاوية الإبطية	نعم	11 (36.67)
	لا	19 (63.33)
مدة الجراحة (دقيقة)		147.73 ± 60.38
أيام الاستشفاء		8.00 ± 5.68

الجدول 1: البيانات السريرية العامة ل 30 مريضا.

	تفكك الشق
	لا (ن = 27)	نعم (ن = 3)
الصرف الكلي في اليوم الأول (مل)	132.96 ± 60.12	225 ± 101.49
الصرف الكلي في اليوم الثاني (مل)	103.26 ± 51.41	193.33 ± 103
الصرف الكلي في اليوم الثالث (مل)	50.69 ± 56.62	73.33 ± 64.29
الصرف الكلي (مل)	285.04 ± 122.37	491.67 ± 267.32
درجة الرضا عن الثدي	73.94 ± 5.88	61.33 ± 7.09
درجة الرضا عن الخدمة الطبية	83.15 ± 17.88	46.67 ± 11.55
درجة الصحة النفسية والاجتماعية	75.31 ± 6.31	64 ± 6
درجة الصحة البدنية	78.93 ± 8.2	75.83 ± 6.51
درجة الصحة الجنسية	79.67 ± 10.65	64 ± 14.42

الجدول 2: تفكك الشق ورضا المريض.

	عدوى الشق
	لا (ن = 26)	نعم (ن = 4)
الصرف الكلي في اليوم الأول (مل)	129.23 ± 58.03	226.25 ± 82.9
الصرف الكلي في اليوم الثاني (مل)	98.38 ± 45.62	202.5 ± 86.07
الصرف الكلي في اليوم الثالث (مل)	49.15 ± 57.46	86.67 ± 41.63
الصرف الكلي (مل)	276.77 ± 116.85	493.75 ± 218.3
درجة الرضا عن الثدي	74.44 ± 4.71	61.25 ± 9.46
درجة الرضا عن الخدمة الطبية	84.81 ± 13.82	45 ± 25.17
درجة الصحة النفسية والاجتماعية	75.67 ± 5.75	64.5 ± 8.06
درجة الصحة البدنية	78.96 ± 8.44	76.38 ± 4.4
درجة الصحة الجنسية	81.04 ± 9.53	59 ± 5.03

الجدول 3: عدوى الشق ورضا المريض وحجم الصرف.

مرحلة		n	درجات الرضا عن الثدي ()
T	1	22	71.82 ± 7.71
	2	8	75.06 ± 4.12
N	0	21	74.31 ± 5.75
	1	8	67.56 ± 8.06
	2	1	79.50 ± 0.00
M	0	30	72.68 ± 7.02

الجدول 4: تحليل درجات الرضا عن الثدي وتحديد مراحل TNM.

	قبل الجراحة	بعد الجراحة	اختلاف
درجة الرضا عن الثدي	64.58 ± 10.93	71.9 ± 7	7.32 ± 15.24
درجة الصحة النفسية والاجتماعية	69.28 ± 11.25	73.33 ± 7.21	4.05 ± 16.29
درجة الصحة البدنية	71.07 ± 10.64	78.47 ± 8.25	7.4 ± 15.22
درجة الصحة الجنسية	66.67 ± 9.36	77.02 ± 11.95	10.35 ± 16.95

الجدول 5: تحليل درجات رضا الثدي قبل الجراحة وبعدها.

النسب المئوية	يوم
ص 25	117
ص 50	512.5
ص 75	820.75

الجدول 6: مدة المتابعة.

الشكل التكميلي 1. تدلي الثدي بعد الجراحة. (أ) لا تدلي الجفون. (ب) تدلي الجفون الخفيف. (ج) تدلي الجفون المعتدل. الرجاء النقر هنا لتنزيل هذا الملف.

Discussion

أصبحت إعادة بناء الثدي عنصرا حيويا في تحسين نوعية حياة المرضى الذين يخضعون لجراحة سرطان الثدي الشاملة. فيما يتعلق بإعادة البناء القائم على الأطراف الاصطناعية ، يعد استخدام البقع أمرا ضروريا لضمان استقرار الطرف الاصطناعي وتحقيق النتيجة الجمالية المثلى^14،15. على الرغم من أن استخدام مظلات خط الجر التقليدية في إعادة بناء ثدي الأطفال يقدم فوائد معينة ، إلا أن إطالة مدة الجراحة أصبحت تحديا كبيرا في الممارسة السريرية¹⁶. تتطلب هذه الطريقة خيوطا متعددة حول الرقعة ، وتعمل بطريقة مشابهة لخيط سحب المظلة لإحاطة الطرف الاصطناعي¹⁷. من خلال السحب على هذه الخطوط ، يتم إرفاق الطرف الاصطناعي¹⁸. ومع ذلك ، فإن هذا النهج له قيود معينة. يتم توجيه جر الخياطة نحو الإبط ، بينما يجب أن تلف الرقعة الطرف الاصطناعي إلى الداخل. يعقد هذا التناقض الاتجاهي وضع الرقعة ويطيل وقت الجراحة. بالإضافة إلى ذلك ، يؤثر تعقيد الإجراء وخبرة الجراح بشكل كبير على مدة الجراحة¹⁹. غالبا ما يحتاج الجراحون الأقل خبرة إلى مزيد من الوقت لإتقان الجوانب الفنية لطريقة المظلة بخط الجر ، مما يزيد من إطالة وقت الجراحة. وبالتالي ، أصبح تحسين العملية الجراحية وتقليل وقت الجراحة من الأهداف الأساسية لهذه الدراسة.

تتكون هذه التقنية من خطوتين أساسيتين. أولا ، يتم خياطة الرقعة على الحافة السفلية للعضلة الصدرية الرئيسية بعد إعادة بناء الطرف الاصطناعي بعد الانتهاء من سرطان الثدي الجذري. يتم استخدام الخياطة المستمرة بخيوط قابلة للامتصاص ، مما يلغي الخطوات غير الضرورية ويقلل بشكل كبير من وقت الجراحة مقارنة بالتقنيات التقليدية. ثانيا ، يتم زرع الطرف الاصطناعي خلف العضلة الصدرية الرئيسية ، ويتم توجيه الرقعة لأسفل على طول القوس الطبيعي للطرف الاصطناعي لتحقيق التفاف لا تشوبه شائبة.

أثناء وضع الطرف الاصطناعي ، يعد الوضع الدقيق للطرف الاصطناعي أمرا بالغ الأهمية لإعادة البناء الناجح. ومع ذلك ، فإن تثبيتات الخيوط المتعددة تجعل ضبط موضع الطرف الاصطناعي أمرا صعبا. أشارت الأبحاث إلى أن خطوط الجر قد تتسبب في تحول الطرف الاصطناعي أثناء الزرع ، مما يؤثر سلبا على نتيجة إعادة^{الإعمار 20}. علاوة على ذلك ، يعتمد تقييم الجراح لوضع الطرف الاصطناعي أثناء العملية على الخبرة ووضوح المجال الجراحي والاختلافات التشريحية. لذلك ، يظل تعزيز دقة وضع الطرف الاصطناعي وتقليل احتمالية حدوث مضاعفات بعد الجراحة من المجالات الرئيسية للتحقيق. في هذه التقنية ، يتم وضع الطرف الاصطناعي ثم لفه وتثبيته بمجرد وصوله إلى موقع محدد مسبقا. بالمقارنة مع الطرق الجراحية التقليدية ، يسمح هذا النهج بتعديل أسهل لموضع الطرف الاصطناعي ووضع أكثر دقة.

علاوة على ذلك ، يعد ضمان تسطيح الرقعة اعتبارا حاسما. أشارت الأبحاث إلى أن تجاعيد التصحيح أو التفاوت بعد الجراحة لا يمكن أن تؤثر فقط على الجماليات ولكن أيضا تساهم في تطور مضاعفات ما بعد الجراحة²¹. تؤثر عدة عوامل على تسطيح الرقعة ، بما في ذلك مستوى مهارة الجراح وخصائص مادة التصحيح ورعاية ما بعد الجراحة²². وبالتالي ، من الضروري ضمان تطبيق رقعة مسطحة. في هذا التحسين التكنولوجي ، استخدمنا التصور المباشر وتقنية التغليف الهابط للطرف الاصطناعي. في ظل الرؤية بالمنظار المباشر ، قمنا في البداية بلف الطرف الاصطناعي الجانبي على طول قوسه الطبيعي ، مما يضمن تطبيقا سلسا ومتساويا. بعد ذلك ، تم اتباع خط التغليف الخارجي لإحاطة الحافة السفلية للطرف الاصطناعي. أخيرا ، تم إجراء فحص بالمنظار ، وتم إجراء التعديلات اللازمة لضمان التفاف موحد. هذه التقنية ، التي يتم إجراؤها تحت الملاحظة المباشرة ، بسيطة ودقيقة.

علاوة على ذلك ، تعد خياطة الرقعة في العضلة الصدرية الرئيسية خطوة حاسمة في الإجراء. يجب ألا تؤمن الغرز الرقعة والصدر الرئيسي فحسب ، بل يجب أن تمنع أيضا إصابة عضلات الصدر الرئيسية. أظهرت الأبحاث أن استخدام خيوط فيكريل للخياطة المستمرة يرتبط بانخفاض معدلات المضاعفات وزيادة رضا المريض أثناء التعافي بعد^{الجراحة 23}. أثناء التفاف التصحيح السفلي للطرف الاصطناعي ، يوفر تطبيق تقنية الخياطة المستمرة مزايا كبيرة. أولا ، يظهر خيط Vicryl توافقا حيويا ممتازا وقوة شد ، مما يسهل عملية خياطة أكثر سلاسة مع تقليل مخاطر الإصابة بالعدوى بعد الجراحة. ثانيا ، تعمل الخياطة المستمرة على تشتيت التوتر بشكل فعال ، وتقليل تلف الأنسجة المحلية ، وتقليل احتمالية تمزق العضلات الصدرية. لم يلاحظ أي حالات تمزق في العضلات الصدرية أو إزاحة الأطراف الاصطناعية في أي مريض.

يعد تقييم جماليات ما بعد الجراحة مقياسا حاسما في جراحة إعادة بناء الثدي ، حيث ترتبط ارتباطا وثيقا بنوعية حياة المريض. يمكن أن تؤثر النتائج الجمالية بشكل كبير على احترام الذات للمرضى والتفاعلات الاجتماعية والرفاهية النفسية. يؤثر شكل الطرف الاصطناعي على جماليات جراحة ما بعد إعادة البناء. ينقسم الطرف الاصطناعي بشكل أساسي إلى دائري وتشريحي (أي شكل قطرة الماء). الطرف الاصطناعي الدائري مستدير نسبيا وكامل الشكل. يحاكي الطرف الاصطناعي على شكل قطرة الماء شكل الثدي الطبيعي عند الوقوف ، حيث يكون النصف العلوي جذابا قليلا والنصف السفلي ممتلئ الجسم وأكثر انسجاما مع شكل الثدي الطبيعي^{لجسم الإنسان 24}. أظهرت الدراسات أن درجة الرضا ونوعية الحياة الإجمالية للطرف الاصطناعي على شكل قطرة ماء أعلى بكثير من تلك الخاصة بالأطراف الاصطناعية الدائرية^10،25 . لذلك ، كانت جميع الأطراف الاصطناعية الموضوعة في هذه الدراسة على شكل قطرة ماء ، وتم تقييم الجماليات من خلال استبيان BREAST-Q²⁵. من خلال التقييم المهني ، يمكن تحقيق فهم شامل لنتائج ما بعد الجراحة ، مما يعمل كأساس لاتخاذ القرارات السريرية. تجاوز متوسط درجة رضا الثدي للمرضى بعد 3 أشهر من الجراحة 70 نقطة ، وهو أعلى بشكل ملحوظ من تلك التي تم الإبلاغ عنها في دراسات أخرى²⁶.

باختصار ، أظهرت تقنية استئصال الثدي الجذري بالمنظار وإعادة بناء الثدي باستخدام نهج الثقب الواحد الإبطي نتائج واعدة في العلاج الجذري والتشكيل الجمالي لسرطان الثدي. طريقة التغليف الاصطناعية لأسفل سهلة الأداء وتحافظ على وقت الجراحة. تظهر هذه التقنية خصائص ممتازة لتغليف الأطراف الاصطناعية ويمكن أن تؤدي إلى مستويات عالية من رضا الثدي. نظرا لأن هذه الدراسة لم تكن تحقيقا مستقبليا ، فإنها تحد من القدرة على المقارنة العلمية بين وقت الجراحة والتهابات الشق ونخر الجلد. هناك ما يبرر المزيد من التحقق من صحة الاستنتاجات اللاحقة.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
10 مم مبزل مع صمام	تشجيانغ تيانسونغ للأدوات الطبية المحدودة	TS-TK-105
30 درجة ؛ تلسكوب بالمنظار	Karl Storz GmbH & Co. KG	26003BA
5 مم مبزل مع صمام	Zhejiang Tiansong Medical Instrument Co.، Ltd.	TS-TK-105
خياطة قابلة للامتصاص (فيكريل 3-0)	Ethicon Endo-Surgery، Inc.	VCP375
تصريف الضغط السلبي للجرح المغلق	شاندونغ ويجاو شينشنغ للأدوات الطبية المحدودة	PVA-20 & مرات ؛ 15 ومرات. 1
قلم جراحي كهربائي عالي التردد يمكن التخلص منه (نوع الخطاف ، خاص بالمنظار)	ووهان بانبيانتان لتطوير التكنولوجيا الطبية المحدودة	BBT-DGB-03-23
شفاط بالمنظار القابل للتصرف	ووهان دونغهو التكنولوجيا الطبية المحدودة	DH-LA-01-5 & مرات ؛ 30
قلم جراحة كهربائية مفتوح يمكن التخلص	Tyco Healthcare Group LP	FORCE-EZ غرسة ثدي جل مفتوح
	MENTOR Worldwide LLC	SILTEX 354
مقصات التركيز التوافقي (الطويلة) + الأنسجة التكيفية	Ethicon Endo-Surgery، Inc.	HARH36
الأكمام الواقية	هوبى بوكانغ التكنولوجيا الطبية المحدودة	BKQYK-II
SPSS	IBM	الإصدار 25
غرسة شبكية تيتانيزة	pfm طبية من التيتانيوم gmbh	TiLOOP حمالة
صدر V-Loc 180 خياطة قابلة للامتصاص (3-0)	Ethicon Endo-Surgery، Inc.	1803ه