Method Article

تطبيق استئصال البنكرياس والثنائي العقدي العصبي البرنامجي البرنامجي بالمنظار في سرطان رأس البنكرياس

DOI:

10.3791/68272

⸱

September 2nd, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يقدم هذا البروتوكول استئصال البنكرياس الجذري العصبي اللمفاوي الجذري بالمنظار (LPNRPD) ، وهو نهج جراحي موحد لسرطان رأس البنكرياس ، مع التركيز على السلامة والاستنساخ واستئصال R0 الفعال من خلال التقنيات المعيارية والتشريح العصبي اللمفاوي الجذري.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

أصبح استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) نهجا جراحيا معتمدا على نطاق واسع لعلاج سرطان رأس البنكرياس. يرتبط استئصال البنكرياس المفتوح التقليدي (OPD) بصدمة جراحية كبيرة ، حيث تتجاوز الإقامة في المستشفى بعد الجراحة أسبوعين في كثير من الأحيان. في المقابل ، يمثل LPD مخاطر جراحية أعلى بسبب عدم وجود بروتوكولات موحدة ، لا سيما ما يمثل تحديات في الاستئصال طفيف التوغل ومفاغرة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يزال المدى الأمثل للتسلخ اللمفاوي والعصبي في سرطان رأس البنكرياس مثيرا للجدل ولا يزال موضع نقاش نشط. لمواجهة هذه التحديات في علاج سرطان البنكرياس التقليدي ، قمنا بتطوير نهج جراحي معياري ونموذج جراح مزدوج لتنظيم جراحة البنكرياس بالمنظار. لا تضمن تقنية استئصال البنكرياس الجذري العصبي اللمفاوي الجذري بالمنظار (LPNRPD) السلامة الجراحية فحسب ، بل إنها أيضا سهلة الاستخدام ، مما يجعلها مناسبة بشكل خاص للمبتدئين في الجراحة بالمنظار. من أجل الاستئصال الجذري لسرطان رأس البنكرياس ، نقترح أن التشريح الكامل للضفيرة العصبية حول البنكرياس أمر بالغ الأهمية لتحقيق استئصال R0. من خلال دراسات التجارب العشوائية المضبوطة متعددة المراكز ، أنشأنا بروتوكولات موحدة للتسلخ العصبي اللمفاوي الجذري المصمم خصيصا لأنواع فرعية مختلفة من سرطان البنكرياس. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من سرطان رأس البنكرياس القابل للاستئصال (CA19-9 قبل الجراحة < 200 وحدة / مل ، لا غزو الأوعية الدموية) ، نوصي باستراتيجية LPNRPD. ومع ذلك ، فإن التنفيذ الناجح ل LPNRPD يعتمد بشكل كبير على مهارة الجراح وخبراته. تقدم هذه المقالة نظرة عامة شاملة على تقنيات إجراء LPNRPD ، مع التأكيد على سلامتها وقابليتها للتكرار وقابليتها للتطبيق في سياق علاج سرطان رأس البنكرياس.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يتميز سرطان البنكرياس ، المعروف باسم ملك السرطان ، بالكشف المتأخر ، وانخفاض قابلية الاستئصال ، وسوء التشخيص. يظل الاستئصال الجراحي هو العلاج الوحيد المحتمل، والخطوة الأولى الحاسمة. على الرغم من التقدم في الاستراتيجيات متعددة التخصصات ، إلا أن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد استئصال R0 لا يزال غير مرض ، مما يسلط الضوء على الحاجة إلى علاجات محسنة1.

الغزو حول العصب (PNI) ، الذي يتميز بتسلل الورم وانتشاره على طول الأعصاب ، هو المحرك الرئيسي للتطور المبكر والتكرار وسوء التشخيص لدى مرضىالسرطان 2،3. مع معدل حدوث يتجاوز 90٪ في سرطان البنكرياس ، غالبا ما يبدأ PNI كتكاثر عصبي مرضي خلال الآفات المبكرة الشبيهة ب PanIN في حوالي 80٪ من الحالات4. فهو لا يسبب ألما شديدا وانخفاض نوعية الحياة فحسب ، بل يقوض أيضا فعالية العلاج5. استئصال البنكرياس والاثني عشر (PD) هو العلاج القياسي لسرطان رأس البنكرياس6. ومع ذلك ، فإن مرض باركنسون التقليدي يفشل في معالجة الضفيرة العصبية الكثيفة بين الشريان البطني (CA) والشريان المساريقي العلوي (SMA) ، مما يترك المرضى عرضة للتكرار المبكر والورم الخبيث. أظهرت التجارب المعشاة ذات الشواهد السابقة (RCTs) التي تقارن استئصال البنكرياس الاثني عشر القياسي (SPD) مع استئصال البنكرياس الممتد (EPD) أن EPD لا يقدم أي ميزة للبقاء على قيد الحياة على إجراء ويبل القياسي على الرغم من فوائده النظرية7،8،9. ركز فريقنا منذ فترة طويلة على تشريح الأعصاب الجذري لسرطان البنكرياس ، وكان رائدا في أول خريطة تشريح عصبي دقيقة لجراحة سرطان البنكرياس10. من خلال التجارب العشوائية المضبوطة متعددة المراكز ، أظهرنا أن استئصال البنكرياس الثنائي عشر الجذري جنبا إلى جنب مع تشريح العصب خلف الصفاق يطيل بشكل كبير من البقاء على قيد الحياة الخالي من الأمراض ويخفف من الألم المرضي ، مما يوفر دليلا عالي المستوى على الجراحة الجذرية التي تستهدف الأعصاب6. مع التقدم التكنولوجي ، نجحنا في الانتقال من تشريح الأعصاب المفتوح إلى تشريح العصب بالمنظاربالكامل 11،12،13،14. يظل تعزيز النتائج الجراحية مع ضمان السلامة هدفا رئيسيا في علاج سرطان البنكرياس.

في عام 2017 ، أصدر الخبراء الصينيون إرشادات إجماعية حول LPD ، وأوصوا بأن تفي الفرق بالمعايير التالية: (1) خبرة واسعة في العيادات الخارجية ، بما في ذلك القدرة على إدارة المضاعفات أثناء الجراحة وبعدها والتحويل في الوقت المناسب إلى الجراحة المفتوحة. (2) الكفاءة في مهارات التنظير البطني مثل الخياطة والعقد والتشريح والإرقاء. و (3) فريق جراحي مستقر يتألف من الجراح الرئيسي والمساعد الأول ومشغل الكاميرا وممرضة التنظيف وطبيب التخدير ، مما يعزز سير العمل المتسق والنمو الجماعي خلال منحنى التعلم الأولي. بالنسبة لمرضى سرطان البنكرياس ، يتطلب التنفيذ الروتيني ل LPD التغلب على منحنى التعلم وإنشاء نموذج علاج متعدد التخصصات (MDT). يضمن هذا النهج تقييما شاملا قبل الجراحة لبيولوجيا الورم ، والأمراض المصاحبة للمرضى ، واحتمالية تحقيق استئصال R0. بحث حديث أجرته Renyi et al. حلل 1,029 حالة LPD عبر مراكز متعددة في الصين ، مما يدل على أن إتقان منحنى التعلم LPD يتطلب عادة أداء 104 حالة15. تؤكد المبادئ التوجيهية للخبراء المحليين والدوليين على أنه يجب إجراء LPD في مراكز كبيرة الحجم. تتراوح تعريفات العتبات ذات الحجم الكبير من 10 إلى 50 حالة سنويا16،17. في الولايات المتحدة ، أظهر تحليل 3,079 حالة LPD من 2010 إلى 2017 أن عتبة المراكز ذات الحجم الكبير قد انخفضت من 22 إلى 20 حالة سنويا ، مما يعكس تجربة الجراح المتزايدة ونتائج السلامةالمحسنة 16,18.

تمثل الجراحة طفيفة التوغل مستقبل علاج سرطان البنكرياس. منذ إصدار إجماع الخبراء الصينيين حول LPD19 ، تسارع تطوير LPD بشكل كبير ، مصحوبا بزيادة في المنشورات ذات الصلة. ومع ذلك ، لا تزال معظم الحالات تتركز في مراكز البنكرياس الكبيرة ، والتي تشمل في الغالب سرطان الأمبولي ، وسرطان القناة الصفراوية البعيدة ، وسرطان الاثني عشر ، والأورام الحميدة أو منخفضة الدرجة. يظل العديد من الجراحين حذرين بشأن إجراء الجراحة الجذرية بالمنظار الكامل لسرطان البنكرياس20. أظهرت الدراسات أن استئصال البنكرياس الجذري بالمنظار لسرطان رأس البنكرياس آمن ، ولكن يوصى به في المقام الأول لمراكز البنكرياس ذات الحجم الكبير مع خبرة كبيرة في LPD21،22،23. علاوة على ذلك ، تحقق الجراحة بالمنظار نتائج أورام مماثلة أو أفضل من الجراحةالمفتوحة 24،25،26. بناء على تجربتنا ، يمكن لإجراءات التنظير البطني تقصير الإقامة في المستشفى بعد الجراحة ، مما يسهل البدء المبكر في العلاج المساعد. بصفتنا أحد أوائل الفرق في الصين التي تبنت LPD ، قمنا بتطوير سير عمل جراحي برمجي فريدمن نوعه 13،15،27. في السنوات الأخيرة ، قمنا بنشاط بتعزيز التطبيق الموحد والبرمجي لتقنيات LPD وتسلخ الأعصاب الجذرية لسرطان البنكرياس في جميع أنحاء البلاد. بالإضافة إلى ذلك ، ساهمنا في صياغة إرشادات إجماع الخبراء الصينيين حول LPD. بالاعتماد على خبرتنا في الجراحة الجذرية بالمنظار لسرطان رأس البنكرياس ، نقدم الآن سير العمل الموحد لاستئصال البنكرياس الجذري العصبي اللمفاوي الجذري بالمنظار (LPNRPD). الهدف العام لطريقة LPNRPD هو إنشاء استراتيجية جراحية آمنة وموحدة وقابلة للتكرار لاستئصال جذري لسرطان رأس البنكرياس باستخدام نهج تنظير البطن بالكامل. نظرا لتعقيد مرض باركنسون ، وخاصة تحديات التشريح العصبي اللمفاوي وقرب الأوعية الدموية ، قمنا بتطوير تقنية معيارية متجذرة في المعالم التشريحية ونموذج الجراح المزدوج. تم تصميم كل خطوة إجرائية بأساس منطقي محدد: (1) لتحسين التصور والكفاءة الجراحية من خلال التشريح المتمحور حول محور الأوعية الدموية ، (2) لضمان التطرف من خلال استهداف محطات العقدة الليمفاوية والضفائر العصبية المرتبطة بالتكرار المبكر ، و (3) لتقليل المضاعفات من خلال اعتماد تقنيات مفاغرة موحدة. من خلال تقسيم العملية إلى وحدات منفصلة وقابلة للتعليم ، يسهل LPNRPD التدريب ، ويحسن قابلية التكاثر ، ويقلل من المراضة المرتبطة بمنحنى التعلم ، مما يجعل جراحة البنكرياس المتقدمة بالمنظار أكثر سهولة وأكثر أمانا عبر الفرق الجراحية.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تضمنت هذه الدراسة 76 مريضا خضعوا ل LPNRPD بين أغسطس 2019 ويناير 2022. حصل البروتوكول على موافقة من مجلس المراجعة المؤسسية لمستشفى مقاطعة قوانغدونغ الشعبي ، وقدم جميع المشاركين موافقة خطية مستنيرة. يوفر جدول المواد تفاصيل المواد الاستهلاكية والمعدات المستخدمة.

1. معايير التضمين

  1. تشمل المرضى الذين يعانون من سرطان رأس البنكرياس ، بما في ذلك السرطان الغدي الأقنية (64 حالة) ، وسرطان الحرشفية الغدية (11 حالة) ، والسرطان الغرواني (حالة واحدة).
  2. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من إصابة الورم في CA أو SMA أو الشريان الأورطي البطني (AA) أقل من 180 درجة ، مع عدم وجود غزو غير قابل لإعادة بناء الوريد البابي (PV) أو الوريد المساريقي العلوي (SMV).
  3. قم بتضمين المرضى الذين يعانون من غياب ورم خبيث بعيد ، وحالة عامة جيدة ، والسماح بالتسامح مع الجراحة بالمنظار ، والإجراءات التي يقوم بها فريق جراحي متسق ومخصص وتم تقديم موافقة خطية مستنيرة.

2. معايير الاستبعاد

  1. استبعاد المرضى الذين يعانون من أورام متقدمة موضعيا أو ورم خبيث بعيد وحالة عامة سيئة تمنع تحمل الجراحة بالمنظار.

3. التحضير قبل الجراحة

  1. إجراء تصريف الصفراو قبل الجراحة للمرضى الذين يتجاوز إجمالي البيليروبين لديهم 200 ميكرولتر / لتر. اختر إما التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTCD) أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (ERCP) مع وضع الدعامة. حدد موعدا للجراحة بمجرد انخفاض البيليروبين إلى أقل من 100 ميكرولتر / لتر وإزالة قسطرة PTCD قبل الخروج.
  2. يتم تطبيق نقل خلايا الدم الحمراء المتطابقة عندما يكون الهيموغلوبين < 70 غ/لتر ورفع الهيموغلوبين إلى ≥ 80 جم/لتر قبل تحريض التخدير.
  3. ضع المريض على نظام غذائي سائل بالإضافة إلى اللاكتولوز عن طريق الفم (دوفالاك) قبل 7 أيام من الجراحة لتحضير الأمعاء. فرض صيام لمدة 6 ساعات في يوم العملية وإعطاء 200 مل من مشروب الكربوهيدرات الصافي قبل ساعتين من نقله إلى المسرح لتقليل مقاومة الأنسولين في الفترة المحيطة بالجراحة.

4. التقنية الجراحية

  1. إعداد الجراح للنقاط الرئيسية للتشريح البرنامجي والجذري
    1. قم بعبور المعدة أولا ، ثم قم بتمرير البنكرياس وصائم والقناة الصفراوية المشتركة بالتتابع ، مع الحفاظ على كل خطوة متمركزة على محور الأوعية الدموية (الشكل 1 أ).
    2. اعتماد نهج تشن الأوسط (الوريدي) عندما لا تكون إعادة بناء الأوعية الدموية مطلوبة. كشف المحور الوريدي PV-SMV من الجانب الأمامي للنقير الكبدي الأول إلى عملية البنكرياس غير المباشرة. استئصال الجزء الخلفي لنفس المحور الوريدي وأكمل تشريح uncininatetohelum (الشكل 1 ب).
    3. إجراء تشريح العصبية اللمفاوية حول محور الأوعية الدموية. اتبع المحاور الشريانية CHA و PHA و CA و SMA-CA ، مع التركيز على المنطقة الواقعة بين جذور SMA و CA.
    4. إزالة مجموعات العقدة الليمفاوية 13 ، 17 ، 5 ، 6 ، 8 ، 9 ، 14 (أ-د) ، 12 (أ ، ب ، ج ، ح) ، و 16 (أ2 ، ب 1 ؛ الشكل 1 ج).
    5. استئصال الضفائر العصبية للمجموعتين 8 و 12 ، الضفيرة اليمنى 270 درجة CA-SMA-AA ، وضفيرة رأس البنكرياس الخلفية (الشكل 1 ج).
  2. إعداد غرفة العمليات ووضع المبازل
    1. رتب غرفة العمليات (الشكل 2 أ). ضع منصة الطاقة في الجانب الأيمن من الجمجمة للمريض وضع برج التنظير البطني في الجانب الأيسر من الجمجمة للمريض. اضبط عربة الأدوات على الجانب الذيلي الأيمن للمريض.
    2. ضع الفريق والمريض (الشكل 2 أ ، ب). قف الجراح الأساسي على يمين المريض. ضع المساعد الأول على اليسار ؛ حدد موقع المنظار بين الساقين. وضع المريض مستلق. اختطاف الذراع اليمنى للوصول إلى الوريد ؛ انشر الساقين 45 درجة - 60 درجة. بعد إدخال المبزل ، قم بإمالة الطاولة إلى 30 درجة للخلف في Trendelenburg وقم بتدوير الجانب الأيمن بزاوية 30 درجة لأعلى.
    3. إنشاء الصفاق الرئوي كما هو موضح أدناه (الشكل 2 ج).
      1. تحضير السرة ومحيطها 10 سم من الجلد بمحلول بوفيدون اليود 3٪ في دوائر متحدة المركز ، واتركها حتى تجف.
      2. استخدم مشرطا يمكن التخلص منه # 11 لعمل شق عمودي للجلد تحت السرة مقاس 12 مم. أدخل إبرة فيريس. نفخ ثاني أكسيد الكربون2 إلى 12 مم زئبق ؛ تحقق من الضغط المستقر.
      3. أدخل مبزل كاميرا مقاس 12 مم من خلال نفس الشق وقم بمسح البطن بحثا عن ورم خبيث.
    4. أدخل مبازل العمل تحت الرؤية (الشكل 2 ج). ضع مبزلا مقاس 12 مم عند تقاطع الخط الأمامي الإبطي الأيمن / الهامش الساحلي. أدخل مبزل 12 مم عند تقاطع الخط الأمامي الإبطي الأيسر / الهامش الساحلي. أدخل مبازلين إضافيين مقاس 12 مم عند التقاطعات اليمنى واليسرى منتصف الترقوة / الهامش الساحلي ، مما يضمن مسافة 7 سم ≥ بين المبازل.
  3. تعليق الكبد وقطع المعدة
    1. تعليق فص الكبد الأيسر. ارفع الفص الكبدي الأيسر باستخدام ملقط الإمساك غير الرضحي وقسم الثرب الأصغر باستخدام مشرط توافقي بالموجات فوق الصوتية (الشكل 3 أ). أدخل إبرة سلسلة محفظة 3 سم يسار من خنجري ؛ تطويق الرباط المستدير داخل البطن ؛ اخرج 5 سم يمين الخنجري (الشكل 3 ب). قم بتثبيت الخيط في الثرب الأصغر بثلاثة مشابك مقاس 5 مم وشدها لتعليق الفص (الشكل 3 ج).
    2. تعبئة ونقل المعدة. قسم الرباط المعدي القومي بمشرط الموجات فوق الصوتية وقم بقص الأوعية المعدية الظهارية (الشكل 3 د). قم بتشريح الانحناء الأصغر بنفس الطريقة وقم بقص الأوعية المعدية اليسرى بمشابك مقاس 12 مم (الشكل 3E). ضع دباسة خطية مقاس 60 مم عبر جسم المعدة وأطلق النار على المقطع (الشكل 3F). اسحب الأنبوب الأنفي المعدي إلى < 40 سم قبل التدبيس لتجنب تدبيس الأنبوب.
  4. تعبئة الحدود العلوية للبنكرياس وتسلخ الأوعية الدموية.
    1. قم بتعبئة الحد العلوي للبنكرياس ورفع المعدة برفق لكشف حافة البنكرياس العلوية (الشكل 4 أ). هيكل عظمي واستئصال الأنسجة اللمفاوية العصبية للمجموعة 8 أ في كتلة (الشكل 4 ب).
    2. كشف الشرايين الكبدية. تحديد الشريان الكبدي المشترك (CHA) وقص الشريان المعدي الأيمن بمشبك 5 مم (الشكل 4C). مواصلة الرأس على طول الشريان الكبدي الصحيح (PHA); كشف الشريان الكبدي الأيمن. تصور سطح الوريد البابي الأمامي والنسيج الضام واللمفاوي المحيط ب PHA (الشكل 4 د).
    3. السيطرة على الشريان المعدي والاثني عشر. اسحب CHA لليمين للكشف عن الشريان المعدي والاثني عشر (GDA; الشكل 4 ه). اربط جذر GDA بحرير 7-0 وضع مقطعين مقاس 5 مم بعيدا عن العقدة (الشكل 4F). اربط خياطة الحرير برفق لتجنب الإصابة الحميمة ؛ قد يؤدي الإفراط في الشد إلى الإضرار بسلامة الشرايين.
  5. تعبئة حدود البنكرياس السفلية والتسلخ الوريدي
    1. تقاطع عنق البنكرياس. كشف السطح الأمامي ل SMV عند حدود البنكرياس السفلية (الشكل 5 أ). ربط الوريد البنكرياس المركزي السفلي وفتح نفق البنكرياس خلف البنكرياس. قم بتمرير عنق البنكرياس بمشرط بالموجات فوق الصوتية على طاقة منخفضة (الشكل 5 ب). الحفاظ على مستوى نقل سلس. قم بتشريح قناة البنكرياس الرئيسية بالمقص (الشكل 5C) ، وليس الشفرة بالموجات فوق الصوتية.
    2. تحكم في جذع Henle. قم بتشريح وربط الوريد المغص الأيمن (أو الملحق الأيمن) (الشكل 5 د). استمر في الرأس لفضح جذع Henle (الشكل 5E). مرر رباط حريري 9 سم 1-0 حول جذر الجذع ؛ ضع مقطعا مقاس 5 مم مباشرة على العقدة ومشبكا مقاس 10 مم بعيدا (الشكل 5F) ؛ معبر الوعاء بالمقص. قم بقص Hem-o-lok فوق العقدة لمنع الانزلاق.
  6. مناورة كوشر وتعبئة الاثني عشر
    1. قم بإجراء مناورة كوشر. ارفع الاثني عشر الهابط باستخدام ملقط غير مؤلم (الشكل 6 أ). تشريح المستوى بين الجدار الخلفي الجانبي للاثني عشر والقولون لفضح الجدار الأمامي للوريد الأجوف السفلي (IVC; الشكل 6 ب). أمسك جزءا واسعا من جدار الأمعاء لتجنب البزل.
    2. تعبئة رأس البنكرياس الخلفي. قم بتمديد شق كوشر وسطيا لكشف الوريد الكلوي الأيسر والشريان الأورطي البطني (الشكل 6C). استئصال الأنسجة اللمفاوية العصبية 16B1 والكشف عن الرباط الطولي الأمامي (الشكل 6 د).
    3. اسحب الصائم وقسمه. استمر في تحرير الاثني عشر الأفقي وارسم الصائم القريب خلف SMV و SMA باتجاه اليمين (الشكل 6E). قم بتعبئة المساريق الصائمي القريب وقم بتمرير الصائم باستخدام دباسة بالمنظار (الشكل 6F).
  7. عملية Uncinate وإدارة فرع SMA / SMV
    1. فضح الأوردة السفلية والسيطرة عليها. ارفع الاثني عشر الأفقي للخارج وللأعلى باستخدام مقبضات غير رضحية (الشكل 7 أ). تشريح الجمجمة من المساريق السفلي للاثني عشر للكشف عن الوريد الصائم الأول (FJV) والوريد البنكرياس السفلي (IPDV; الشكل 7 ب). قص وتقسيم IPDV.
    2. تشريح بين uncinate و SMA / SMV. افصل مستوى الأنسجة بين العملية غير النشطة و SMV / SMA en كتلة. تعريض الشريان الصائم الأول (J1A) والشريان البنكرياس والاثني عشر السفلي (IPDA; الشكل 7 ج) ؛ قم بقص وتقسيم كلا الوعاءين عند وجود كتلة غير متجانسة (الشكل 7 د). مجموعات العقد الليمفاوية 12 أ و 12 ب و 12 ج و 12 د.
    3. تنظيف الأنسجة الوعائية والعصبية المتبقية. مواصلة تشريح رأس. قص وتقسيم الأوردة والشرايين المتبقية غير العملية (الشكل 7 ه). قم بإزالة الأنسجة اللمفاوية العصبية الخلفية للعملية غير اللاصقة لإكمال التصفية (الشكل 7F).
  8. هايدلبرغ مثلث التشريح العصبي اللمفاوي
    1. تجريد الأنسجة العصبية اللمفاوية على طول جذع ضمور العضلات الشوكي. حدد الحد السفلي ل SMA (الشكل 8 أ). قم بتشريح الجمجمة على طول غمد SMA ، وإزالة جميع العقد المحيطة والألياف العصبية حتى يتم الوصول إلى أصل CA (الشكل 8 ب).
    2. هيكل عظمي CHA من اليمين إلى اليسار. قشر الأنسجة اللمفاوية والعصبية حول الشرايين بعيدا عن CHA أثناء التقدم نحو حدودها اليسرى (الشكل 8 ج ، د).
    3. أكمل خلوص هايدلبرغ-مثلث. ارفع الوريد الكلوي الأيسر برفق باستخدام ضام ناعم للكشف عن الشريان الكلوي الأيمن (الشكل 8E). ابدأ من منطقة 16A2 التي تم تطهيرها وقم بتشريح الأنسجة العصبية اللمفاوية المتبقية من الهامش الخارجي السفلي باتجاه القمة الداخلية العلوية (الشكل 8F).
  9. إدارة القناة الصفراوية واسترجاع العينات
    1. مسح عقد المجموعة 12 (الشكل 9 أ). اتبع الشريان الكبدي الأيمن في الجمجمة. استئصال الأنسجة العصبية اللمفاوية حول الشرايين للمحطة 12 في الكتلة.
    2. تعبئة المرارة (الشكل 9 ب). ارفع قاع العين وقم بتشريح فراش المرارة من كبسولة الكبد لتحسين التعرض.
    3. قسم القناة الصفراوية المشتركة (الشكل 9 ج). عزل اتفاقية التنوع البيولوجي. ضع المشابك القريبة والبعيدة. قم بتمرير القناة بين المشابك وتأكد من إطلاق عينة البنكرياس والاثني عشر بالكامل.
    4. استرجع العينة (الشكل 9 د). ضع العينة في كيس استرجاع معقم ؛ أغلق الكيس بإحكام. قم بإسقاط العينة المعبأة في الحوض للتخزين المؤقت. أغلق منفذ الاستخراج ؛ قم بنفخ ثاني أكسيد الكربون2 إلى 12 مم زئبق لمواصلة الإجراء. تجنب تمزيق كيس الاسترجاع عند معالجة العينات الكبيرة أو المتكلسة.
  10. تأكيد ميداني أثناء الجراحة بعد الاستئصال
    1. عرض المعالم الوريدية الرئيسية (الشكل 10 أ). تحديد ومسح أسطح SMV و IVC والوريد الكلوي الأيسر (LRV) والشريان الكلوي الأيمن (RRA). كشف الرباط الطولي الأمامي والرباط الطولي الأمامي (ALL).
    2. كشف الهياكل الشريانية ومثلث هايدلبرغ (الشكل 10 ب). تتبع CA من أصله وهيكل عظمي لجذعه. اتبع CHA عن بعد وتصور تشعبه. قم بتشريح غمد SMA لإكمال تحديد حدود مثلث هايدلبرغ.
  11. فغر البنكرياس الصائم من القناة إلى الغشاء المخاطي
    1. تحضير دعامة قناة البنكرياس (الشكل 11 أ). حدد دعامة مقاس 13-15 سم مناسبة لعيار مجاري الهواء. شطبة النهاية التي ستدخل قناة البنكرياس عند 45 درجة وقطع ثقب جانبي واحد 1 سم قريب من هذا الطرف المشطوف.
    2. تحضير الغرز. قم بقص خيوط برولة واحدة مقاس 25 سم 4-0 Prolene للطبقات الخارجية المستمرة (الشكل 11 ب). اربط خيوط PDS 5-0 معا لإنشاء إبرة مزدوجة ، 9 سم لكل إبرة لغرز القناة إلى الغشاء المخاطي (الشكل 11C).
    3. غرزة الطبقة الخارجية الخلفية. استئصال خزعة 3 مم من قناة البنكرياس الرئيسية لعلم الأمراض (الشكل 11 د). استخدم 4-0 Prolene للتشغيل بشكل مستمر بين كبسولة البنكرياس الخلفية والطبقة المصلية العضلية الصائمية (الشكل 11E). تشمل الحواف العلوية والسفلية لجذع شريان البنكرياس الخلفي لتقليل النزيف بعد الجراحة.
    4. قم بإنشاء مفاغرة القناة إلى الغشاء المخاطي. قم بتصميم بضع الأمعاء الصائمي الذي يطابق قطر القناة أو الدعامة بخطاف الكي الكهربائي (الشكل 11F). ضع غرز مستمرة من القناة الخلفية إلى الغشاء المخاطي من الجمجمة إلى الذيلية باستخدام PDS مزدوج الإبرة (الشكل 11G). أدخل الدعامة وأكمل طبقة القناة الأمامية إلى الغشاء المخاطي في نفس الاتجاه (الشكل 11H).
    5. غرزة الطبقة الخارجية الأمامية. قم بتشغيل البرولين الثاني 4-0 بشكل مستمر من الذيلية إلى الجمجمة بين كبسولة البنكرياس الأمامية والطبقة المصلية العضلية الصائمية (الشكل 11I). تأكد من أن كل قضمة تلتقط حمة البنكرياس الكافية وجدار الصائم لتغطية الجذع بالكامل دون توتر.
  12. فغر الكبد الصائمي
    1. حدد مادة الخياطة. اختر خياطة شائكة بإبرة مزدوجة أو PDS مزدوجة الإبرة وفقا لقطر القناة الصفراوية وسمك الجدار. تعديل الإبرة المزدوجة PDS بنفس الطريقة الموضحة لفغر البنكرياس الصائم إذا تم تحديد PDS.
    2. ضع الدعامة الصفراوية عند الحاجة. أدخل دعامة 5 سم ، 12-Fr في القنوات الصفراوية غير المتوسعة ؛ اقطع ثقبا جانبيا واحدا 1 سم من نهاية القناة لتعزيز الصرف.
    3. بناء فغر الكبد الصائمي. قم بتصميم بضع الأمعاء الصائمي بما يعادل نصف قطر القناة الصفراوية باستخدام خطاف الكي الكهربائي (الشكل 12 أ). إجراء مفاغرة محيطية مستمرة بين القناة الصفراوية وصائم الصائم (الشكل 12 ب) ؛ ضع الدعامة قبل إغلاق الصف الأمامي عند الحاجة ، ثم أكمل خط الخياطة الأمامي المستمر (الشكل 12C).
  13. فغر المعدة الصائم
    1. ضع الصائم وأطلق الدباسة. حدد حلقة الصائمة 40 سم بعيدا عن رباط تريتز ، ملقاة أمام القولون المستعرض. رفع الجزء الصائم المحدد نحو الانحناء الأكبر; قم بتعليق كل من الانحناء الأكبر والصائم باستخدام خيوط 4-0 Prolene. ضع دباسة خطية مقاس 60 مم لإنشاء فغر المعدة الصائم (الشكل 12 د). افحص الجانب داخل اللمعة من المفاغرة بحثا عن النزيف قبل سحب الدباسة.
    2. أغلق إدخال الدباسة وتعزيزها. أغلق بضع الأمعاء المشترك بخيطة شائكة V-Loc بإبرة واحدة بطريقة مستمرة كاملة السماكة ، ثم أضف طبقة عضلية ثانية مستمرة (الشكل 12E). عزز أي تقاطعات أساسية مكشوفة باستخدام خيوط 4-0 Prolene على شكل ثمانية (الشكل 12F).
  14. وضع أنابيب الصرف
    1. ضع أنبوب سيليكون مقاس 8 مم خلف فغر البنكرياس الصائمي مباشرة (الشكل 12 ز).
    2. أدخل أنبوب ري مزدوج التجويف مقاس 8 مم خلف فغر الكبد الصائمي (الشكل 12H).
    3. تقدم أنبوب ري مزدوج التجويف 10 مم أمام فغر البنكرياس الصائمي ، مع توجيه الطرف الخلفي إلى الفص المذنبة (الشكل 12I). اعبر الأطراف البعيدة للأنبوب مقاس 8 مم لإنشاء دائرة تنظيف وتصريف فعالة عند الحاجة إلى الري.

5. إدارة ما بعد الجراحة

  1. فحص علامات العدوى كل يومين بعد الجراحة (POD 1 ، 3 ، 5 ، إلخ)
    1. تحقق من تعداد الدم الكامل (ركز على كرات الدم البيضاء) باستخدام محلل آلي. قياس البروتين التفاعلي C في الدم (CRP) والبروكالسيتونين (PCT) ، وإرسال سائل التصريف لعدد الخلايا / التفاضلية ، وإذا تجاوزت درجة الحرارة 38.5 درجة مئوية - احصل على ثقافات الدم المحيطية والاستسقاء للبكتيريا والفطريات.
    2. بدء أو تعديل المضادات الحيوية إذا كانت أي علامة أعلى من العتبة المؤسسية.
  2. تقديم العلاج الداعم الروتيني
    1. إدارة مثبطات مضخة البروتون، الأوكتريوتيد، العوامل الواقية من الكبد، والتغذية المعوية.
    2. استمر في تناول الأوكتريوتيد لمدة 7 أيام إذا ظل تصريف الأميليز POD-5 مرتفعا.
    3. توفير محلول ملحي بخاخ 3 مرات يوميا للمساعدة في إزالة البلغم.
  3. إزالة الأنابيب وفقا لمعايير محددة.
    1. الأنبوب الأنفي المعدي: اسحب الأنبوب في POD 1 صباحا بعد التأكد من عدم وجود نزيف معدي معوي.
    2. القسطرة البولية: قم بإزالة القسطرة في غضون 48 ساعة إذا كان المريض قادرا على التحرك أو التفريغ تلقائيا.
    3. مصارف البطن: تأكد من أن تصريف الأميليز < 3 أضعاف قيمة مصل الحد الأعلى. تأكد من أن الإنتاج < 100 مل / يوم لمدة 3 أيام متتالية. تحقق من عدم وجود تسرب صفراوي أو ناسور معوي أو تسرب كشلوس أو تجمع السوائل المصابة. قم بإزالة البالوعة عند استيفاء الشروط الثلاثة. أعد تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب إذا زاد ناتج التصريف أو تغير لونه بعد POD 5.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

بيانات خط الأساس وأثناء الجراحة (الجدول 1)
من يناير 2018 إلى يناير 2022 ، تم إجراء ما مجموعه 76 حالة من LPNRPD. كان معدل التحويل إلى الجراحة المفتوحة 10.5٪ ، ومعدل إعادة البناء الوريدي بالمنظار 5.3٪. كانت نسبة التصريف الصفراوي قبل الجراحة 39.4٪. كان متوسط وقت الجراحة 250 دقيقة (135-425 دقيقة) ، وكان متوسط فقدان الدم أثناء الجراحة 50 مل (20-1500 مل) ، وكان معدل نقل خلايا الدم الحمراء أثناء الجراحة 13.2٪.

الخصائص المرضية بعد الجراحة (الجدول 2)
من بين 76 مر...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

يوصي إجماع الخبراء الحالي ، محليا ودوليا ، بإجراء LPD في مراكز جراحة البنكرياس طفيفة التوغل ذات الحجمالكبير 20. مع تراكم الخبرة الجراحية ، تم تقصير منحنى التعلم ل LPD تدريجيا. أظهر تحليل أجراه فريق آدم في جامعة ديوك ، استنادا إلى 865 حالة LPD في الولايات المتحدة من عام 2000 إلى عام 2012 ، أن أداء أكثر من 22 LPD سنويا يقلل بشكل كبير من مضاعفات ما بعد الجراحة18. حددت البيانات المحدثة من عام 2010 إلى عام 2017 ، بما في ذلك 3,079 حالة LPD ، مراك...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

المؤلفون ليس لديهم ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

تم دعم هذا العمل من خلال منح من المؤسسة الوطنية للعلوم الطبيعية في الصين (أرقام المنح 82372858) ، ومشروع البحوث الأساسية والتطبيقية لمكتب قوانغتشو للعلوم والتكنولوجيا (أرقام المنح 2025A04J4765) ، ومشاريع التكنولوجيا السريرية الكبرى في قوانغتشو (أرقام المنح 2023P-ZD08).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 برولين * 5 خيوط8521اي
4-0 برولين * 5 خيوطعرض 8557اي
5-0 خياطة PDS * 2 خيوط148اي
5-0 برولين * 5 خيوطW8310/EPH8710اي
0 خياطة قابلة للامتصاص * 1 حبلاVCP752Dاي
3-0 (15 سم) خياطة V-LOC * 1 حبلاLOCL0614اي
4-0 (7 × 7 سم) خياطة قابلة للامتصاص * 1 حبلاVCP771Dاي
5-0 برولين * 5 خيوطEPH8710؟ W8310 / W8710اي
5-0 * 3 خيوط148اي
4-0 برولين * 2 خيوطهاتف HS6855اي
مشابك التيتانيوم *3 عبواتاي
المبازل (12 ملم) *5اي
مقص منحني متناسق Ultracision * 1HAR36CNاي
إغلاق بقطع مستقيم *1PSEE60Aاي
مسامير زرقاء وبيضاء 60 مم لجهاز الإغلاق * 2 (لكل منهما)ECR60Bاي
أنابيب تصريف البطن متعددة الوظائف *1 (لكل منهما)M8A / M10Aاي
Hem-o-lok مشابك خضراء * 20 عبوةاي
Hem-o-lok مشابك أرجوانية * 10 عبواتاي
هيم-أو-لوك براون كلبس * 5 عبواتاي
4K3D التنظير الفلورياي
مشبك التخثير الكهربائي ثنائي القطباي
مقبض مشرط بالموجات فوق الصوتيةاي

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
  2. Zheng, S., et al. Extracellular vesicle-packaged PIAT from cancer-associated fibroblasts drives neural remodeling by mediating m5C modification in pancreatic cancer mouse models. Sci Transl Med. 16 (756), eadi178(2024).
  3. Shi, D. D., et al. Therapeutic avenues for cancer neuroscience: translational frontiers and clinical opportunities. Lancet Oncol. 23 (2), e62-e74 (2022).
  4. Wang, J., Chen, Y., Li, X., Zou, X. Perineural Invasion and Associated Pain Transmission in Pancreatic Cancer. Cancers. 13 (18), 4594(2021).
  5. Hirth, M., et al. CXCL10 and CCL21 Promote Migration of Pancreatic Cancer Cells Toward Sensory Neurons and Neural Remodeling in Tumors in Mice, Associated With Pain in Patients. Gastroenterology. 159 (2), 665-681 (2020).
  6. Lin, Q., et al. Standard pancreatoduodenectomy versus extended pancreatoduodenectomy with modified retroperitoneal nerve resection in patients with pancreatic head cancer: a multicenter randomized controlled trial. Cancer Commun. 43 (2), 257-275 (2023).
  7. Jang, J. Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 259 (4), 656-664 (2014).
  8. Riall, T. S., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma--part 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg. 9 (9), 1191-1206 (2005).
  9. Farnell, M. B., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138 (4), 618-630 (2005).
  10. Lin, Q., et al. Radical nerve dissection for the carcinoma of head of pancreas: report of 30 cases. Chinese J Cancer Res. 28 (4), 429-434 (2016).
  11. Qin, T., et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 279 (4), 605-612 (2024).
  12. Zhang, H., et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy (TJDBPS01): study protocol for a multicentre, randomised controlled clinical trial. Bmj Open. 10 (2), e33490(2020).
  13. Zhou, Y., et al. A novel anastomosis technique facilitates pancreaticojejunostomy in total laparoscopic pancreaticoduodenectomy (with video). Langenbeck Arch Surg. 406 (8), 2891-2897 (2021).
  14. Ouyang, G., et al. The short- and long-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy combining with different type of mesentericoportal vein resection and reconstruction for pancreatic head adenocarcinoma: a Chinese multicenter retrospective cohort study. Surg Endosc. 37 (6), 4381-4395 (2023).
  15. Wang, M., et al. Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China: A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
  16. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  17. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  18. Adam, M. A., et al. Defining a Hospital Volume Threshold for Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy in the United States. Jama Surg. 152 (4), 336-342 (2017).
  19. Qin, R., et al. International expert consensus on laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Hepatobil Surg Nutr. 9 (4), 464-483 (2020).
  20. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 271 (1), 1-14 (2020).
  21. Sharpe, S. M., et al. Early National Experience with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma: A Comparison of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy and Open Pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surgeons. 221 (1), 175-184 (2015).
  22. Feng, Q., et al. Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Versus Conventional Open Approach for Patients With Pancreatic Duct Adenocarcinoma: An Up-to-Date Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 11, 749140(2021).
  23. Zhang, Z., et al. Comparison of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: A propensity score-matching analysis of long-term survival. Pancreatology. 22 (2), 317-324 (2022).
  24. Xu, S., et al. Comparison of short- and long-term outcomes between laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in overweight patients: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 39 (2), 881-890 (2025).
  25. Lettner, J. D., et al. Oncological survival in pancreatic head ductal carcinoma: hybrid minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy - a single centre analysis. Int J Surg. 110 (11), 7106-7111 (2024).
  26. Xu, S., et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open pancreatoduodenectomy for elderly patients: a propensity score-matched study. Bmc Geriatr. 24 (1), 462(2024).
  27. Li, G., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Endosc Surg. 31 (1), 1-5 (2016).
  28. Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., Wittekind, C. TNM Classification of Malignant Tumours. , 8th ed, Wiley-Blackwell. Hoboken, NJ. (2017).
  29. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  30. Wente, M. N., et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 142 (5), 761-768 (2007).
  31. Wente, M. N., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 142 (1), 20-25 (2007).
  32. Wang, M., et al. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg. 158 (12), 1245-1253 (2023).
  33. Zhou, W., et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matching analysis. Cancer Commun. 39 (1), 66(2019).
  34. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol. 6 (6), 438-447 (2021).
  35. Floortje, V. O. A., et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Hpb. 21 (8), 953-961 (2019).
  36. Ma, M. J., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer: A single-center experience. Hepatob Pancreat Dis. 22 (2), 147-153 (2023).
  37. van Hilst, J., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol. 4 (3), 199-207 (2019).
  38. Neoptolemos, J. P., et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 389 (10073), 1011-1024 (2017).
  39. Chen, K., et al. Laparoscopic versus open pancreatic resection for ductal adenocarcinoma: separate propensity score matching analyses of distal pancreatectomy and pancreaticoduodenectomy. Bmc Cancer. 21 (1), 382(2021).
  40. Kantor, O., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 213 (3), 512-515 (2017).
  41. Chapman, B. C., et al. Comparison of laparoscopic to open pancreaticoduodenectomy in elderly patients with pancreatic adenocarcinoma. Surg Endosc. 32 (5), 2239-2248 (2018).
  42. Beal, E. W., et al. Comparing Minimally Invasive and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Pancreatic Cancer: a Win Ratio Analysis. J Gastrointest Surg. 26 (8), 1697-1704 (2022).
  43. Wang, H., et al. The learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy by a proficient laparoscopic surgeon: a retrospective study at a single center. Bmc Surg. 24 (1), 14(2024).
  44. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a risk-adjusted cumulative summation analysis. Hpb. 25 (5), 507-517 (2023).
  45. Kim, H., Choi, H. Z., Kang, B. M., Lee, J. W. Learning Curve in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Using Risk-Adjusted Cumulative Summation Methods. J Laparoendosc Adv S. 32 (4), 401-407 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic PancreaticoduodenectomyPancreatic Head CancerNeurolymphatic DissectionRadical PancreaticoduodenectomyMinimally Invasive SurgeryPeripancreatic Neural PlexusDual Surgeon ModelSurgical StandardizationR0 ResectionLymphatic Dissection
Video Coming Soon

Related Articles