تصف هذه المخطوطة التقنية الجراحية لاستئصال الروبوتات لورم الفراغ المريئي (الليوميوما) بنظام الروبوت، وتعمل كمرجع لحالات مماثلة.
يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية
في هذه المقالة
ملخص
الملخص
الورم الليوميومي المريء هو ورم نادر حميد في المريء. اعتمادا على المضاعفات الموضعية، فإن الاستئصال الكامل هو العلاج المفضل. يجب إجراء عملية إزالة العينات الجراحية طفيفة التوغل إذا لم يكن من الممكن إجراء التشريح بالمنظار. في هذه المخطوطة، نصف تقنية إزالة العينات الروبوتية لورم الليوميوما المريء في منتصف الثلث. جاء مريض يبلغ من العمر 58 عاما وهو يعاني من زيادة في عسر البلع إلى عيادتنا الخارجية. كشف التنظير عن وجود ورم تحت مخاطي على ارتفاع حوالي 25 سم تم قياسه من القواطع العلوية. أظهر التصوير المقطعي ورما مريئيا يبلغ قطره 7 سم بين نقطة التقاء وريد الأزيغوس وتفرع القصبة الهوائية. أظهرت الخزعة المأخوذة من العينات وجود ورم ليوميوم. بعد مناقشة في مجلس الأورام متعدد التخصصات، تم التوصية بإجراء استئصال جراحي. تم تنفيذ العملية باستخدام نظام روبوتي بتقنية الأذرع الرباعية. نجح الاستئصال من الورم دون إتلاف الغشاء المخاطي في المريء ودون أي مضاعفات أخرى أثناء العملية. كانت فترة ما بعد العملية هادئة، وبدأ تناول الطعام الفموي في اليوم الأول بعد العملية. كان شفاء الجروح عاديا. تم إخراج المريضة من المستشفى بعد 5 أيام. أكد الفحص النسيجي تشخيص ورم الفراغ المريء. هدف هذا المقال هو عرض أحدث التقنيات لإزالة ورم الليوميوما المريء جراحيا كإجراء للحفاظ على الأعضاء. قد يكون هذا النهج مصدرا قيما للجراحين الذين يسعون لتقديم أفضل رعاية لمرضاهم.
المقدمة
ورم الورم الورمي الورمي الميزونشيمي نادر وأقل شيوعا بحوالي 50 مرة من سرطان المريء1. على الرغم من أن نمو الورم حميد بطبيعته، إلا أنه غالبا ما يؤدي إلى أعراض موضعية مثل عسر البلع2. الورم العضلي الليوميجي هو الورم الحميد الأكثر شيوعا في المريء ويحدث غالبا في الثلث الأوسط والسفلي من العضو؛ موقع الورم في الجزء القريب من الأنبوب نادر نسبيا.3.
تشخيص الورم الليوميومي المريء أمر بالغ الأهمية. تكشف التنظير والموجات فوق الصوتية الموجهة بالمنظار عن نمو ورم داخل اللوئية يقتصر على الطبقة تحت المخاطية. يظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) أو تصوير الرنين المغناطيسي (MRI) مظهرا متجانسا لورم داخل اللمعان، يتميز بآفة مرتفعة ومتراكمة بسلاسة في الجزء الخلفي من الوسط4. تمثل الخزعة التي تؤخذ أثناء التنظير المعيار الذهبي للتشخيص الدقيق.
يوصى بعلاج الورم الليوميومي المريء عند التشخيص، وهو ذو صلة في حالة الأعراض الموضعية، خاصة عسر البلع. اعتمادا على حجم الآفات، يجب تفضيل العلاج بالمنظار طالما أنه ممكن تقنيا5. ومع ذلك، فإن إزالة الورم بالمنظار تحمل خطر الثقب، مما يؤدي إلى التهاب المدس، وتسمم الدم، وحالات صحية خطيرة أخرى.
الاستئصال الجراحي لورم الورم الليوميومي المريء هو خيار علاجي صالح ويطبق بشكل رئيسي إذا كان هناك نمو ورم أكبر6. يمكن إجراء الجراحة بنظام مفتوح عبر الصدر أو بأسلوب طفيف التوغل، مثل الثوركوسكوسكوبيا أو بمساعدة الروبوت. في السنوات الأخيرة، أصبح النهج طفيف التوغل يعتمد بشكل متزايد في الممارسة السريرية، وأصبح الآن يطبق بشكل روتيني في مراكز متخصصة6. حدود الجراحة طفيفة التوغل قد تكون حجم ورم أكبر من 10 سم وموقع آفة أعلى من 15 سم يقاس من القواطع العلوية. مقارنة بتنظير الصدر، تقلل الجراحة بمساعدة الروبوت من الصدمات الجراحية بسبب التكبير العالي المعتمد على الأبعاد ثلاثية الأبعاد وقدراته في التثليث. تستخدم عدة أنظمة روبوتية من شركات مختلفة في الممارسة السريرية.
تجرى العديد من العمليات داخل الصدر بأمان وبمساعدة الروبوت، بما في ذلك استئصال المريء أو الرئة 7,8. نادرا ما وصف استئصال الورم الليوميومي المريء بمساعدة الروبوت. يمكن العثور على بعض التقارير الفردية في الأدبيات 9,10,11. ترتبط الجراحة الروبوتية بانخفاض المضاعفات أثناء العملية وبعدها، وزيادة دقة الجراحة، والتعافي المبكر بعد الجراحة، مما يؤدي إلى إقامة أقصر في المستشفىلمدة 12 عاما.
هدف هذا المقال هو تقديم تقرير حالة لمريض ذكر يعاني من ورم فراغي في منتصف ثلث المريء. يتم الإزالة الجراحية عن طريق إزالة العينات بمساعدة الروبوت. يوفر هذا شرحا خطوة بخطوة يبدأ من وضع المنفذ الروبوتي إلى استئصال العينة وإغلاق الصدر. قد يكون دليلا للاستخدام في العمليات المستقبلية التي يجريها جراحون آخرون لمرضى الورم الليوميومي في المريء.
عرض الحالة:
نقدم حالة مريض ذكر يبلغ من العمر 58 عاما ولديه تاريخ متزايد من عسر البلع لمدة 6 أشهر. يظهر التنظير العلوي نمو ورم تحت مخاطي عند 25 سم. وبناء عليه، أجري تصوير مقطعي كشف عن وجود ورم بحجم 7 سم في المريء. من الناحية التاريخية، تم تشخيص ورم ليوميوما حميد. كان العلاج الجراحي مطلوبا.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
البروتوكول
تم إجراء علاج المريض وفقا لمبادئ إعلان هلسنكي. تم إجراء العملية بعد موافقة المريض الخطية. بالإضافة إلى ذلك، قدم المريض موافقة خطية على إعداد هذا المقال.
1. الإجراءات قبل العملية
- إجراء التنبيب الداخلي باستخدام أنبوب مزدوج الفتحة، مع ضمان تهوية واحدة للرئة اليسرى بعد إجراء العملية في النصف النصف الأيمن.
- بعد صيانة التخدير العام، ضع المريض في وضعية جانبية يسار. تأكد من وضع الذراع اليسرى في وضعية شبيهة بالسباح أثناء الزحف.
- ضع الأغطية بعد تعقيم معقم لحقل العمليات.
2. وضع المنفذ والالتحام بالروبوت
- استخدم منصة روبوتية بتقنية الأذرع الأربعة: منافذ روبوتية 8 مم، وتم استخدام منفذ مساعد واحد بقطر 12 مم.
- ضع أول منفذ روبوت بقطر 8 مم، بطول 4 سم من منتصف الجمجمة إلى قمة لوح الكتف، في الفضاء بين الأضلاع الرابع.
- يتم التحكم بها عبر تنظير الصدر، ووضع الثلاثة المتبقية من الروبوتات 8 مم في الفضاء الضلعي السادس والثامن والعاشر.
- ضع تروكار مساعد 12 مم في المساحة بين الأضلاع الرابعة 10 سم في الوسط إلى المنفذ الموضوع في البداية بقطر 8 مم (الشكل 1). بعد ذلك، قم بتثبيت الروبوت.
- جهز الواحد بملقط، وذراع الثاني بملقط ثنائي القطب، ومسلح الثالث بكاميرا 30 درجة، وذراع الرابع بخطاف كي أحادي القطب.
- احصل على الرياح البريتوني ب 8 ملم زئبق. استخدم الذراع الأولى لسحب الرئة، مدعوما بمساعد بمسحة شاش.
3. الجراحة
- ابدأ العملية بعرض نقطة التقاء وريد الأزيغوس. قم بتثبيت الوريد باستخدام مشابك بلاستيكية عبر التروكار المساعد.
- ثم تحرك المريء مع الحفاظ على العصب المبهم الأيمن. بعد التعبئة الكاملة للمريء على طول ~10 سم، ابدأ إزالة الزخم.
- قم بإجراء شق عضلة باستخدام خطاف الكي الأحادي. في حالة النزيف، استخدم الملقط ثنائي القطب.
ملاحظة: لم يكن من الضروري إجراء شق عضلة رسمي في هذه الحالة. استخدمنا جزئيا طاقة الخطاف، بينما نجحت خطوات أخرى من العملية فقط من خلال إزاحة ألياف العضلات من الجذع. - أثناء إزالة النقاط، تأكد من بقاء الغشاء المخاطي تحت المريء سليما. إذا لزم الأمر، قم بإجراء الجر باستخدام الذراع الثانية والملقط ثنائي القطب، بمساعدة المنفذ 12 مم باستخدام قبضة. بعد إزالة الورم الليوميومي بالكامل، ضعه في كيس داخلي.
- أغلق عضلة العضلة باستخدام خياطة مستمرة. بعد ذلك، أجروا التنظير أثناء العملية لاستبعاد إصابة الغشاء المخاطي للمريئ. أثناء التنظير، ضع وثبت أنبوب أنفي معدي.
4. خطوات ما بعد الجراحة
- فك الروبوت واسترجع العينة عبر شق 12 مم. للقيام بذلك، قم بتكبير الشق إلى 3 سم. تأكد من أن الأضلاع مفردة بعناية، باستخدام خطاف رو صغير في البداية. ضع واقي للجرح إذا لزم الأمر.
- قم بإزالة العينة وإرسالها للفحص النسيجي (الشكل 2D-F).
- أدخل وأصلح تصريف صدر 16 شاريير. بعد إزالة واقي الجرح، أغلق الصدر. قبل ربط العقد، قم بتهوية الرئة اليمنى، وتحقق بصريا من وجود إعادة نفخ كافية.
- أغلق النسيج تحت الجلد بخياطة بوليفيل 3-0. أغلق الجلد بمادة خياطة مونوفيل 3-0.
- أعط حقنة 2٪ من روبيفاكائين لضمان تسكين كاف.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
النتائج
بعد العملية، تم إشراف المريض في منطقة التعافي ونقله إلى وحدة العناية المركزة لليلة واحدة. في اليوم التالي، أزيلت الأنبوب الأنفي المعدي، وسمح بالشرب. زاد امتصاص الطعام الفموي بشكل مستمر طوال اليوم. بقيت قراءات الاختبارات المخبرية ضمن النطاق الطبيعي بعد العملية: عدد خلايا الدم البيضاء (WBC) كان 7,300/ميكرولتر، ومستوى بروتين C التفاعلي (CRP) 25.6 ملغ/لتر. كان تعافي الجرح غير ملحوظ. تم إخراج المريضة من المستشفى في اليوم الخامس بعد العملية. بعد أسبوع من الخروج، ظهر المريض في عيادتنا الخارجية....
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المناقشة
أفضل استراتيجية لعلاج ورم الفراغ الورمي المريء دائما ما تستند إلى نقاش متعدد التخصصات. تم وصف التشريح الناجح بالمنظار في نفق تحت المخاطية لاستئصال أورام المريء تحت المخاطية قبل13. لذا، فإن أفضل علاج يعتمد أيضا على القدرات المحلية والتوفرات. يمكن علاج الأورام الليوميومية الكبيرة بأمان عن طريق الجراحة. التقنية المفضلة لاستئصال الورم هي بمساعدة الروبوت. مزايا هذا النهج مقارنة بتنظير الصدر تفوق التكاليف الإجرائية الأعلى. ترتبط الجراحة بمساعدة الروبوت بتقليل المضاعفات ...
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
الإفصاحات
ج.كلو. وجي. كلي. حصل على منحة من المؤسسة الألمانية للأبحاث (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) لتمويل الروبوتات. وإلا، يعلن المؤلفون أنه لا توجد لديهم مصالح مالية متنافسة معروفة أو علاقات شخصية قد تكون تؤثر على العمل المذكور في هذه الورقة.
شكر وتقدير
لا يوجد تمويل لهذا العمل. تم إصلاح الشكل 1 باستخدام Adobe Stock.
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
المواد
| الاسم | الشركة | رقم فهرسي | التعليقات |
|---|---|---|---|
| واقي الجروح أليكسيس | الطب التطبيقي | C8702 | |
| خياطة دافيلون | ب. براون | C0932213 | |
| دافنشي إكسي | الحدسي | IS4001-01 | |
| إندوباج | الميناء الرئيسي | SL-A1 | |
| مقطع هيم-أو-لوك | تيليفليكس | 544204 | |
| سلك PDS | إثيكون | ZX2026 | |
| ستراتافيكس سوتور | إثيكون | SXMP1B425 | |
| خياطة فيكريل | إثيكون | VP2401 |
المراجع
- Punpale, A., et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 13 (2), 78-81 (2007).
- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
- Postlethwait, R. W., Musser, A. W. Changes in the esophagus in 1,000 autopsy specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 68 (6), 953-956 (1974).
- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
- Seo, M., et al. Superficial esophageal neoplasms overlying leiomyomas removed by endoscopic submucosal dissection: Case reports and review of the literature. Clin Endosc. 48 (4), 322-327 (2015).
- Sun, X., Wang, J., Yang, G. Surgical treatment of esophageal leiomyoma larger than 5 cm in diameter: A case report and review of the literature. J Thorac Dis. 4 (3), 323-326 (2012).
- Amirkhosravi, F., Kim, M. P. Complex robotic lung resection. Thorac Surg Clin. 33 (1), 51-60 (2023).
- Kingma, B. F., et al. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (ramie) improves perioperative outcomes: A review. J Thorac Dis. 11 (Suppl 5), S735-S742 (2019).
- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
- Xiang, A. Y., et al. Endoscopic resection of giant esophageal subepithelial lesions: Experience from a large tertiary center. Gastrointest Endosc. 99 (3), 358-370.e11 (2024).
الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.
إعادة الطباعة والأذونات
