تقرير حالة

الاستشارة المرئية أثناء العملية بعد قطع القناة الصفراوية تسهل نقل غرفة العمليات مباشرة لعملية استئصال الكبد الروبوتي في مركز الجراحة الثالثية

1.8K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/68374

⸱

يناير 9, 2026

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, West Virginia University School of Medicine, 2West Virginia University School of Medicine

في هذه المقالة

ملخص

تسرع الاستشارة المرئية أثناء العملية وتعزز الرعاية الجراحية. هنا، نقدم حالة حيث ساهمت استشارة فيديو أثناء العملية بين مستشفى ريفي وجراح أكاديمي للكبد الصفراوي في التشخيص الفوري لقطع قناة الصفراء أثناء استئصال المراحل بالمنظار، والنقل المباشر إلى غرفة العمليات بين المراكز، وإصلاح الإصابة باستخدام روبوتات رو-إن-واي بمساعدة روبي.

الملخص

غالبا ما تعزى إصابات القناة الصفراوية أثناء استئصال المرارة إلى سوء التعرف على تشريح الجراحة. الإدارة الأولية بعد إصابة كبيرة في القناة الصفراوية حساسة للوقت وضرورية لمسار المريض السريري ونتائجه العامة. نقدم لكم مريضا ذكرا يبلغ من العمر 63 عاما تعرض لعملية استئصال القناة الصفراوية الشائعة أثناء استئصال المراحل بالمنظار في مركز جراحة ريفي محدود الموارد. عند التعرف على الإصابة، تم إجراء استشارة فيديو أثناء العملية لجراحة الكبد الصفرالي في مؤسستنا الأكاديمية المحالة، حيث قدمت شرحا فوريا للتشريح مع تصور مباشر للتشريح الجراحي. سهل هذا التسلسل السريع الحصول على دراسات تشخيصية، بما في ذلك تصوير الصفارة أثناء العملية، الذي أكد استئصال القناة الصفراوية المشتركة، وتصوير الأوعية المقطعية المقطعية الذي أظهر تشريح الشريان سليما. لذلك، تم إعطاء الأولوية للنقل المباشر إلى غرفة العمليات إلى المنشأة الثالثية، متجنبا الانتظار الطويل في السرير الذي كان المريض سيحتاجه أثناء انتظار تشخيص الإصابة وتوصيفها. خضع لإصلاح نهائي باستخدام عملية رو-إن-ي-واي بمساعدة روبوتية في نفس اليوم الذي وقعت فيه الإصابة. توفر هذه الورقة فيديو عملياتي مع طريقة موجزة وقابلة للتبني لإجراء عملية حاسم لاستئصال الكبد والجيجونوستون بعد قطع القناة الصفراوية المخصصة لجراحي الكبد الصفرالي المدربين على زمالة.

المقدمة

استئصال المراة هو إجراء جراحي قياسي يستخدم لعلاج التهاب المثانة والكوليليثياز. المضاعفات الناتجة عن استئصال المرارة عادة ما تكون نادرة لكنها مهمة، بما في ذلك إصابة القناة الصفراوية الطبية (BDI). تاريخيا، كان اضطراب البكاء البدني أكثر احتمالا للحدوث عند إجراء العملية بالمنظار1،2،3، ولكن مع زيادة الخبرة في جراحة المنظار خلال العقود الماضية، انخفضت الإصابة تدريجيا واقتربت من استئصال المراجة المفتوح. في الواقع، أظهرت التقارير الحديثة أن معدل حدوث BDI هو فقط 0.08٪من حالات المنظار. تحدث هذه الإصابات عادة عندما يخطئ الجراحون في تحديد الهياكل التشريحية. غالبا ما يتم التعرف خطأ على قناة الصفراء على أنها القناة الكيسية 5,6. تستخدم أنظمة تصنيف متعددة لوصف مؤشرات BDI، بما في ذلك ستراسبرغ-بيسموث7، مكماهون8، وستيوارت-واي9.

الإصلاح الجراحي ضروري لجميع مؤشرات BDI الرئيسية وغالبا ما يكون ضروريا للعوامل البسيطة في الإصلاحات الجراحية. ترتبط مؤشرات BDI التي تتطلب إصلاحا جراحيا بنسبة وفيات شاملة بنسبة 20.8٪، بزيادة 8.8٪ مقارنة بمعدل الوفيات المتوقع10٪. كما تؤثر على جودة الحياة خارج الصحة الجسدية، مع تأثير سلبي وعاطفي ملحوظ على المرضى11. بالإضافة إلى ذلك، قد تؤدي إلى قضايا قانونية مكلفة تضر بكل من المريض والجراح. من الضروري القيام بكل ما يمكن لتجنب اضطراب البكاء الدهني الطبي أثناء استئصال المرارة. ومع ذلك، عندما يحدث ذلك، نشرت الجمعية العالمية للجراحة الطارئة (WSES) إرشادات للإدارة بناء على توقيت التعرف على الإصابات — أثناء العملية مقابل ما بعد العملية13. بغض النظر عن توقيت تحديد مؤشر الكبد الصفرالي، يوصى بأن تتم إدارة المريض من قبل مركز لديه خبرة في علاج الكبد الصفرالي، حتى لو تطلب ذلك نقل المريض إلى منشأة أخرى. هذا يحسن نتائج المرضى بوضوح، حيث أن معدل نجاح إصلاحات BDI لا يتجاوز 21٪ عند إجراؤه من قبل الجراح الرئيسي، مقارنة بفعالية 95٪ عند إجراء جراح الكبد الصفرالي.

ليست كل المناطق الجغرافية لديها إمكانية الوصول إلى جراح متخصص في جراحة الكبد الصفرالي. المناطق الريفية محدودة بشكل خاص في توفر الرعاية المتخصصة15. أصبح الطب عن بعد شائعا في أعقاب جائحة كوفيد-19 ولا يزال يحسن الاتصال في الرعاية الصحية. توفر هذه الأساليب رعاية مريحة وفعالة تقلل من عبء السفر على المرضى وتتيح لهم الوصول إلى مجموعة أوسعمن مقدمي الخدمة. كما توسع استخدام الطب عن بعد ليشمل الاستشارات بين الأطباء في مجال الجراحة. الاستشارة عن بعد أثناء العملية، رغم أنها نادرة، توفر للجراحين آراء خبراء في الوقت الفعلي. وقد حسن هذا الرعاية الجراحية في مجموعة من الإجراءات، بما في ذلك استئصال المرارة بالمنظار، حيث يتمكن الجراحون من تلقي المساعدة في تحديد البنى الصفراوية الحرجة، مما يقلل من فرصة الإصابة بBDI 17. الجراحون الريفيون الذين يعانون من محدودية الموارد سيستفيدون بشكل خاص من هذه الاستراتيجية، حيث يتفق 78٪ على أن الطب عن بعد سيكون مفيدا لممارستهم، من خلال اكتساب مهارات جديدة والمساعدة عند ظهور مضاعفات جراحية18. من الواضح أن التقارير التي تفيد بحدوث إصابة علاجية مفقودة من الأدبيات المنشورة، وتم طلب استشارة خبراء عن بعد لتقييم الفيديو في الوقت الحقيقي واتخاذ قرارات الإدارة أثناء العمليات. وفيما يتعلق بهذه الحالة، فقد ثبت أن المرضى تحسنت جودة حياتهم بعد انفصال الدماغ إذا تم تحديد الإصابة أثناء العملية، وتم إصلاحها بواسطة أخصائي في جراحة الكبد الصفرالي، وتم إصلاحها بسرعة19,20. هذا ليس ممكنا دائما في المراكز الريفية. لذا، يظل تحديد الاستراتيجيات التي تدعم الكشف المبكر، ووجود خبرة في علاج الكبد الصفرالي، والإصلاح السريع في المناطق الريفية فجوة معرفية حاسمة. تدعم الحالة المعروضة الاستشارة المرئية أثناء العمليات كطريقة غير محققة لسد هذه الفجوة.

عرض الحالة:
رجل يبلغ من العمر 63 عاما حضر بتاريخ متقطع في الربع الأيمن العلوي للبطن ينتشر إلى جانبه الأيمن. كان الألم يحدث عادة في الساعات التي تلي الوجبات، خاصة مع الأطعمة الدهنية والدهنية. كان مصحوبا بالغثيان مع قيء متقطع. شمل تاريخه الطبي السابق التدخين السابق (35 سنة من العبوة)، ومرض الارتجاع المعدي المريء، وداء السكري من النوع الثاني، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وارتفاع شحم الدم، وارتفاع ضغط الدم، وارتفاع كوليسترولم، ومرض الشريان التاجي، واحتشاء عضلة القلب غير المرتبط برفع ST مع تركيب الورع الوعائي وتركيب دعامات قبل أربع سنوات. عند الفحص، وجد أن عدد خلايا الدم البيضاء، ووظائف الكبد، والإلكتروليتات ضمن النطاق الطبيعي. كشف التصوير بالأشعة المقطعية والموجات فوق الصوتية السابقة عن أدلة على وجود التهاب الكوليليثيا بدون التهاب المرارة وقياس شائع للقناة الصفراء بحجم 5.5 مم. وبناء على ذلك، اختار الخضوع لعملية استئصال المرارة بالمنظار في مستشفى ريفي. أثناء العملية، لوحظ أن المرارة كانت ملتهبة وانكماش، مع التصاقات في السطح الأمامي. تم كشف مثلث كالوت، وتم تشريح وقص هيكل أنبوبي يعتقد أنه القناة الكيسية. مع تقدم التشريح بالقرب من قاع المرارة، تم تحديد بنية قصيرة جدا يشتبه في أنها القناة الكيسية الحقيقية للمريض. أصبح الجراح قلقا بشأن القطع العلاجي للقناة الصفراء المشتركة.

التشخيص، التقييم، والخطة:
عند التعرف على وجود هيكل صفراوي مقطع، طلب الجراح الاستشارة أثناء العملية مع جراح كبد والصفران في مستشفانا الأكاديمي. عبر مكالمة فيديو، تم عرض تشريح القناة الصفراوية على الاستشاري وناقش الحالة مع الجراح الجراح في الوقت الفعلي. لتأكيد الاشتباه في استئصال قناة الصفراء، أوصى بإجراء تخطيط الصفرافة أثناء العملية. تم استخدام قسطرة ريديك لقنية القناة الصفراء المقطوعة، وتم حقن صبغة معتمة للراديو. أكد تخطيط الصفراء وجود قطع قناة صفراء مشتركة على بعد 3 سم من التفرع (الشكل 1). في هذه المرحلة، أكمل الجراح عملية استئصال المرارة لكنه نصح بعدم إجراء البطن أثناء ذلك. وضعت مشابك على الجزء البعيد من قناة الصفراء، وترك الجزء القريب مفتوحا. تم التوصية بوضع تصريف بطني ونقل المريض إلى مركزنا الأكاديمي. ومع ذلك، حدثت هذه الحالة خلال جائحة كوفيد-19، وكان مستشفانا الأكاديمي في أقصى طاقة، مع انتظار سرير لمدة 3 أيام للقبول المباشر. بالإضافة إلى ذلك، لم يسمح الموقع الريفي للمستشفى العامل بتوفر وسائل نقل الإسعاف فورا. وبناء على ذلك، تم إجراء تصوير مقطعي للبطن، مؤكدا عدم وجود تشريح شريان أو إصابة شاذة. ونظرا لإجراء فحص كامل خلال الاستشارة أثناء العملية، تمكن المريض من الانتقال المباشر إلى غرفة العمليات في مستشفانا الأكاديمي لإجراء عملية رو-إن-ي-ي-روبوتي كبد وجيجونوستون روبوتية.

البروتوكول

وفقا لبروتوكولات مكتب حماية أبحاث الإنسان في جامعة وست فرجينيا ومتوافقا مع السياسة الفيدرالية، يصنف هذا البروتوكول كأبحاث غير بشرية ولا يتطلب موافقة مجلس مراجعة مؤسساتي. قدم المرضى موافقة مستنيرة لتسجيل الفيديو أثناء العملية كجزء من عملية الموافقة الجراحية المعتادة.

1. تحديد موقع المريض ووضعه في المنفذ

  1. كان المريض مستلقيا على الظهر على طاولة مقسمة الساقين وذراعيه ممدودتان. تم تطبيق التحضير المعقم والستائر الجراحية بالطريقة القياسية. تم عمل شق في الربع العلوي الأيسر للسماح بدخول البطن باستخدام جهاز فاصل بصري. تم نفخثاني أكسيد الكربون واستكشاف التجويف الصبريقي. تمت إزالة مصرف البطن الموجود سابقا في هذا الوقت.
  2. تم وضع أربعة منافذ روبوتية في الجزء العلوي من البطن، ووضعت منفذين مساعدين في أسفل البطن (الشكل 2). تم استخدام المنفذ 12 مم في الربع السفلي الأيسر لإدخال الدباسة.
  3. بمجرد وضع المنافذ في مكانها، تم وضع المريض في الاتجاه الخلفي مع رفع الجانب الأيمن.

2. تحديد الهيكل الصفراوي المقطع وتثبيت الروبوت

  1. تم سحب الكبد من الناحية الجمجمية باستخدام مسحب كبد مرن على الجانب الأيمن وتم تثبيت الروبوت. جلس الجراح عند وحدة تحكم دافنشي شي، ووقف مساعد تنظير بجانب السرير بين ساقي المريض.
  2. تم تقييم موقع استئصال المرارة الأخير، وتم تحديد البنية الصفراوية المقطوعة (الشكل 3، على اليسار). كان جذع قناة الصفراء البعيد يحتوي على مشبك بالمنظار عند استئصال المرارة السابق، وتم تخيطه فوقه باستخدام غرز حريرية على شكل ثمانية 2-0. ثم تم تحديد القناة القريبة المقطعة وتقليمها بمقص بارد مع نزيف نشط عند الحافة المقطوعة (مما يدل على التروية المناسبة للشفاء الأنستومي).

3. تقسيم الحلقة الجونيالية وموروها عبر النفق الرجعي

  1. تم تحديد رباط تريتز، وتبع الجيجونوم القريب 40 سم من البعيد، حيث تم تحديد حلقة من الجيجونوم كقطعة مخصصة للتجميل المستقبلي مع القناة الصفراوية.
  2. تم إنشاء نافذة مساريقية باستخدام جهاز إغلاق الأوعية، وتم تقسيم الأمعاء بدباسة Endo GIA بنفسجية بقياس 60 مم. ثم استخدم جهاز ختم الأوعية لتقسيم المساريخ، لضمان تجنب الأوعية المساريقية.
  3. تم تشكيل نفق رجعي داخل المساريق العرضي للقولون باستخدام تشريح حاد. ثم تم توجيه فرع رو عبر هذا النفق إلى الكيس الأصغر، ووصل الجزء الصغير إلى موقع الأنستوموتيك دون شد.

4. إنشاء فغر كبدي من الطرف إلى الجانب من القناة إلى الغشاء المخاطي

  1. باستخدام مقص محرق، تم إجراء عملية قطع معوي في طرف رو عند موقع الانقراض. ثم تم تثبيت غرزتين من نوع V-Loc 4-0 عند زوايا عملية البطل المعوي على الجانب المضاد للمسارح من الجهة البحرية.
  2. ثم تم إجراء تشريح الكبد الجيجونوستون بطريقة من الطرف إلى الجانب ومن القناة إلى الغشاء المخاطي حيث تم تمرير كل غرزة V-Loc على جانبي عملية فتح الأمعاء. تم تركيب دعامة هوبز 4-فرنسي في القناة لتسهيل إعادة البناء وضمان الثبات أثناء تكوين الأنفاس البشرية. تم ربط الغرز معا عند انتهاء عملية التشريح (الشكل 3، على اليمين).

5. إعادة تأسيس استمرارية الجهاز الهضمي مع فغر الجيجونوجيون

  1. تم التحقق من إعادة بناء تشريح الجهاز الهضمي من خلال تتبع الرو والأطراف الصفارية والبنكرياسية. تم إجراء عمليات فتح أمعاء صغيرة بالقرب من الطرف المدبوس سابقا للجيجونوم وعند نقطة تبعد حوالي 50 سم على طول طرف رو. ثم استخدم دباسة Endo GIA باللون البنفسجي بوزن 60 مم لتشكيل ججونوجيونستومي من جانب إلى جانب.
  2. تم إغلاق عملية قطع الأمعاء المشتركة بغرز V-Loc بقوة 3-0، تلتها غرز حريرية من نوع Lembert 3-0 متقطعة. كما استخدمت غرز الحرير 3-0 لإغلاق العيب المسرقي في القولون الناتج عن الطرف الرو.

6. وضع المصارف وإغلاق البطن

  1. تم وضع مصرف قناة دائرية بسعة 19 فرنسيا باستخدام موقع منفذ روبوتي سابق. تم تمرير المصرف إلى الربع العلوي الأيمن الذي يمر أمام فتحة الكبد والجيجون. ثم وضع الشكل النقسي حول الفتحة ليعمل كشريحة وعائية. ثم تم إزالة مجسم الكبد.
  2. تم ري البطن بشكل واسع بالمحلول الملحي. تم إغلاق موقع مساعد المنفذ عيار 12 مم باستخدام فيكريل #1 باستخدام جهاز إغلاق موقع المنفذ بالمنظار. تم غسل الجلد والأنسجة تحت الجلد بعد ذلك وإغلاقها بمادة مونوكريل 4-0.

النتائج

خضع المريض لعملية ناجحة لاستئصال كبد وجيجونوجيوناموستومي رو-إن-واي لإصلاح BDI. يتم تمييز التشريح الممتلئ من الطرف إلى الجانب من القناة إلى الغشاء المخاطي في اللوحة اليمنى من الشكل 3. بفضل الاستشارة المرئية أثناء العملية التي سمحت بالنقل المباشر إلى غرفة العمليات، تجنبت هذه المريضة فترة انتظار طويلة للدخول إلى مركزنا الثالث. تم الانتهاء من إصلاح مؤشر BDI في مركزنا بعد 10 ساعات فقط من إغلاق استئصال المرارة الأولي للمريض في المستشفى الريفي (الشكل 4). تم تلخيص مساره بعد العملية في الجدول 1. تحمل عملية رو-إن-ي-ي-فغر الكبد الجيني جيدا دون مضاعفات فورية. في اليوم الثالث بعد العملية، أصيب بحمى وتلقى العلاج بالمضادات الحيوية الوريدية. تحسن حالته وتم تحويله إلى مضادات حيوية فموية في يوم الخروج، في اليوم الخامس بعد العملية. تمت متابعته بعد أسبوعين دون ظهور مضاعفات جراحية واضحة، واختفت نوبات الألم بعد الأكل. بعد ستة أشهر من العملية، للأسف ظهر له ألم متكرر بعد الأكل، وارتفاع عدد الأبيض، وأشعة مقطعية أظهرت خراجا محيطا بكبده/تحت الكبسولة بحجم 10 × 5 سم. تم علاجه بتصريف موجه بالأشعة المقطعية عبر الجلد ومضادات حيوية. تمت إزالة المصرف بعد أسبوعين دون أي آثار معدية أخرى. بالإضافة إلى ذلك، وجد أنه يعاني من ارتفاع في لوحة وظائف الكبد (HFP) (فوسفاتاز قلوي 288 U/L، ألانين أمينوترانسفيراز [ALT] 79 U/L، وإزيم أسبارتات أمينوترانسفيراز [AST] 37 U/L) بعد 14 شهرا من الجراحة مرتبطة بنوبات ألم بعد الأكل. تم إجراء تصوير تنظير الكولانج والبنكرياس العكسي (ERCP) مع تنظير الأمعاء الدفعي إلى الطرف الارجعي الوارد، مع ملاحظة تضيق قصير في فتحة الكبد والجذع الوحمي. تم معالجة ذلك بتركيب دعامة معدنية مغطاة. عند تكرار ERCP بعد 3 أشهر، تبين أن الدعامة قد هاجرت تلقائيا مع الهواء الذي ظهر في تصوير الصففاة، مما يشير إلى وجود انستوماتوز واضح، وبدأ HFP يتجه نحو الانخفاض (الفوسفاتاز القلوي 214 U/L، ALT 43 U/L، وAST 38 U/L). المريض الآن بعد أكثر من 3 سنوات من العملية ويسير بحالة جيدة دون أي أعراض إضافية أو وضع دعامة إضافية.

figure-results-1
الشكل 1: تصوير الكولانجيوجرام التشخيصي. تم إجراء تصوير الصفراء الصفراوية أثناء الاستشارة المرئية أثناء العملية. يؤكد قطع القناة مباشرة بعيدا عن انقسام الكبد مع قطع مفاجئ لصبغة التباين المحقونة. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-2
الشكل 2: تخطيط المنفذ المقترح لعملية فغر الكبد الحجمي بمساعدة الروبوت. تم وضع أربعة منافذ روبوتية فوق الصدرية (نقاط خضراء وحمراء)، مع وضع الكاميرا في منفذ الخط الأوسط. تمت إضافة منفذين مساعدين تحت الصدر، بما في ذلك منفذ أكبر بقطر 12 مم (نقطة برتقالية) مخصص لإدخال الدباسة بالمنظار. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-3
الشكل 3: صور ممثلة أثناء عملية استئصال الكبد السرية بمساعدة الروبوت. يسار: تم تحديد القناة الصفراوية المشتركة المقطوعة التي شوهدت بعد الدخول إلى البطن. يمين: تم الانتهاء من الطرف إلى الجانب من القناة إلى الغشاء المخاطي مع تركيب الوردة الكبدية والجثوية. يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

figure-results-4
الشكل 4: الجدول الزمني لإصلاح BDI مع وبدون استشارة فيديو أثناء العملية. الجدول الزمني لإصلاح BDI بواسطة رو-إن-واي بعد استشارة الفيديو أثناء العملية (أسود) مقارنة بالجدول الزمني المقدر لإصلاح BDI بدون استشارة فيديو أثناء العملية (الأحمر). يرجى الضغط هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الشكل.

الفترة من الاستشارة داخل العملية إلى
استئصال رو-إن-ي-ي-كبد وجيجيونوستومي كامل
بعد الانتقال، ساعات العمل		10
النتائج الفنيةتكوين الغطاء المخاطي من طرف إلى جانب، ومن القناة إلى الغشاء المخاطي
فغر الكبد والجيجون. راجع الشكل 3
مدة الإقامة، الأيام6
مدة مصرف JP، الأيام6
المضاعفات حول العملية (خلال 90 يوما)بكتيريميا في اليوم الثالث بعد العملية يتطلب دورة مضادات حيوية لمدة 7 أيام
الحاجة إلى جراحة التعديللا شيء
الحاجة إلى تدخل إجرائي متقدم*وضع التصريف الموجه بالأشعة المقطعية من مسافة 10 × 5 سم في منطقة الكبد المحيطة (بعد 6 أشهر من العملية)
*وضع دعامة معدنية مغطاة لتضيق الجزء القصير عند فتحة الكبد السرجي والجدي (بعد 14 شهرا من العملية); تمت ملاحظة فعالية التشريح عند تكرار ERCP (بعد 17 شهرا من العملية)
أشهر بعد العملية36
الموتلا يوجد

الجدول 1: نتائج المرضى بعد رو-إن-ي-ي-فغر الكبد الجحي.

المناقشة

نقدم هنا حالة مريض خضع لعملية استئصال مثانية في قناة الصفراء المشتركة أثناء استئصال المثانة بالمنظار الروتيني لعلاج التهاب الصفراء في مؤسسة ريفية ذات موارد محدودة. لو كان لدى المستشفى خبرة في الكبد الصفرالي، لكان من الواضح إصلاح مباشر أو إعادة بناء بعملية رو-إن-واي لاستئصال الكبد الوجي الوجي لهذا المؤشر الرئيسي (استنادا إلى تصنيف ستراسبرغ) الذي تم اكتشافه أثناء العملية. لم يكن هناك جراحون للكبد الصفرالي متاحين في المستشفى الجاري للمساعدة في إصلاح مؤشر BDI. في هذه الحالة، توصي إرشادات WSES بوضع التصريف وإحالته إلى مركز آخر لديه خبرة في علاج الكبد الصفرالي خلال فترة 0-48 ساعة13. ومع ذلك، وبالنظر إلى الظروف الفريدة، حيث حدثت هذه الحالة خلال جائحة كوفيد-19، كان توفر أسرة المستشفى نادرا. كان على المريض إما الانتظار عدة أيام للدخول إلى مؤسسة تعليمية أو تلقى علاجا بموارد محدودة في منشأة التشغيل دون قدرات الجهاز الهضمي المتقدمة. لحسن الحظ، غير الطب عن بعد مجرى هذه الحالة.

فيما يتعلق بالنتائج الترميمية، هناك العديد من الاعتبارات لإنشاء التشريح الجراحي بفغر الكبد الجيجي، ويجب أن يتم اتخاذ هذا النهج بشكل فردي وبناء على خبرة الجراح. قمنا بإجراء تشريح مستمر باستخدام خياطة شائكة. على الرغم من وصف عدة أنواع من الغرز (مثل V-loc والبولي ديوكسانون [PDS])، إلا أن هناك نكالا في الأدبيات التي تقارن النتائج بشكل مباشر. نفضل الغرز الشائكة لأنها تسمح بالحفاظ على قدر أكبر من الشد على الغرز أثناء عملية التشنج البشري. في محاولة لتقليل خطر الانسداد عن طريق "الخلف" عن غير قصد، اخترنا وضع دعامة بلاستيكية من 4 فرنش أثناء الخياطة، خاصة عندما تكون القناة صغيرة. وجدت إحدى الدراسات أنه عند استخدام الدعامة، لم يكن هناك فرق في معدل تضيق الأنستوموتيك، رغم أن هناك حاجة لمزيد من الدراسات لفهم النتائج بشكل أفضل عند استخدام دعامة داخل القنوات21. طريقة أخرى بديلة يجب النظر فيها هي إجراء تقنية خياطة متقطعة أثناء إنشاء التشريح. أظهرت العديد من التجارب العشوائية الحديثة وتحليل تلوي واحد عدم وجود فرق في المضاعفات الصفراوية الكلية، بما في ذلك تسرب الصفراء، تضيق الصفراء، التهاب الصفراء، أو خراج الكبد22،23،24. ومع ذلك، يتم الإبلاغ باستمرار عن زيادة التكاليف المادية ووقت التشغيل عند تنفيذ الخياطة المتقطعة ذات دلالة إحصائية.

معدل حدوث تضيق الأنستوموتيك في الأدبيات شائع نسبيا، حيث أشار الكثيرون إلى 20٪، لكن تم الإبلاغ عن ارتفاع يصل إلى 69٪ 25. وجد تحليل تلوي ل 17 دراسة أن الإصابة الوعائية المصاحبة (OR 4.96؛ p = 0.001)، وتسرب الصفراء بعد الإصلاح (OR 8.03؛ p = 0.003)، والإصلاح بواسطة جراح غير متخصص (OR 11.29؛ p < 0.0001) هي مؤشرات على تضيق الأنستوموتي26. ومن المثير للاهتمام أنه في المرضى الذين يخضعون لاستئصال البنكرياس الاثني عشر، أظهرت عدة دراسات أن حجم القناة الأصغر يتنبأ بتضيق البنكرياس. وجدت دراسة جماعية استعادية حللت 241 فيديو للعمليات أن حجم القناة بحجم ≤10 مم كان أكثر عرضة ب 12 مرة للإصابة بالتضيق و/أو التهاب الصفاوية الصفراوية مقارنة بالقنوات الأكبر (p = 0.018)21. وجدت دراسة أخرى استرجاعية على 103 مرضى أن قطر القناة <6 مم كان أكثر عرضة بشكل ملحوظ للتضيق مقارنة بمن يبلغ طولهم ≥6.0 مم (25.9٪ مقابل 1.3٪، < 0.01)27. للأسف، تم تشخيص مريضنا بتضيق قصير الأجزاء دون التهاب الصفراء في بيئة ألم البطن وارتفاع إنزيمات الكبد، مما تطلب ERCP مع وضع دعامة معدنية مغطاة. وجد أن التشريح كان براءة اختراع في تقييم تنظير متابعة مع دراسات تحسين وظائف الكبد. يتم مراقبته سريريا وكيميائيا حيويا دون وجود دليل على عودة المرض.

لقد وجد الطب عن بعد بأشكال مختلفة منذ أن جعلت اختراعات الهاتف والراديو من الممكن للأطباء تقديم المشورة الطبية للزملاءوالمرضى البعيدين. منذ ذلك الحين، توسعت لتشمل مجموعة واسعة من الأساليب. تشمل الفوائد الملحوظة للطب عن بعد للمرضى الوصول إلى الأطباء في أماكن بعيدة، وتجنب انتشار الأمراض المعدية، وتقليل النفقات الناتجة عن السفر أو رعاية الأطفالأو فقدان العمل. الطب عن بعد محدود في استخداماته؛ ومع ذلك، في بعض الحالات، بسبب نقص الرعاية الشخصية. على الرغم من القيود، ارتفع الطب عن بعد خلال جائحة كوفيد-19. وقد لوحظ هذا الاتجاه أيضا بشكل خاص في التخصصات الجراحية، حيث خلصت إحدى المراجعات إلى أن التخصصات الجراحية استخدمت بشكل مكثف ونشرت مقالات حول استخدام الطب عن بعد خلالتلك الفترة. غالبا ما يكون الطب عن بعد مفيدا للمرضى الجراحيين الذين يعيشون بعيدا جدا عن الوصول بسهولة إلى زيارات العيادات بعد الجراحة.

طريقة أخرى للطب عن بعد، وهي الاستشارة أثناء العملية، تستخدم بشكل أقل شيوعا في الجراحة. في الحالة المعروضة هنا، مكن الاستشارة المرئية أثناء العملية جراح الكبد الصفراوي في مؤسستنا التعليمية من رؤية قناة الصفراء المقطوعة مباشرة وتقديم توصيات للإدارة في الوقت الفعلي. بمجرد تأكيد BDI بفحص الكولانجيوغرام، أصبح واضحا أن النقل السريع إلى مركزنا الأكاديمي ضروري لإدارة مثلى. أوصى الاستشاري بعدم التحول إلى فتح البطن ونصح الجراح بوضع تصريف بطني للحد من التلوث داخل البطن. تم اتخاذ هذا القرار حتى يمكن إجراء إعادة البناء باستخدام فغر الكبد الجيجوني بطريقة روبوتية. أثناء انتظار نقل غرفة العمليات، تم التوصية بإجراء تصوير مقطعي للأوعية لاستبعاد احتمال إصابة الأوعية الدموية. سمحت هذه التوصيات مجتمعة للمريض بأن يكون مرشحا للنقل المباشر إلى غرفة العمليات، وهي عملية معروفة منذ زمن طويل بأنها تقلل من المراضة والوفيات لدى مجموعة من المرضى المصابين بجروح خطيرة31. كان الإحالة السريعة حاسمة، حيث أن الإحالة المتأخرة إلى مركز ثالث بعد اضطراب ثنائي الدماغ تعتبر عاملا تنبئيا مستقلا لنتيجة أسوأ32. بدلا من ذلك، لو تم تأجيل الاستشارة حتى بعد انتهاء العملية، لكان التركيز الأولي على تأكيد وتوصيف الإصابة. كان من الممكن أن يحدث انتظار لعدة أيام للحصول على سرير المستشفى، وكان تصوير ERCP أو تصوير الصفراء عبر الكبد عبر الجلد مع زملاء من التدخلات سيساهم في التأخير أكثر. لا شك أن هذا كان سيضع المريض خارج النافذة التي كانت إعادة البناء المبكرة فيها مناسبة بسبب التلوث داخل البطن المستمر والالتهاب بعد الجراحة. بشكل عام، تظهر هذه الحالة قيمة الاستخدام الحديث نسبيا للطب عن بعد عبر الاستشارات أثناء العملية. حسب علمنا، لم يتم الإبلاغ عن حالة واحدة أخرى سوى أثناء العملية في الوقت الحقيقي، مما يشير إلى الإمكانات غير المحققة لتحسين رعاية المرضى في هذه الظروف الصعبة33.

وأخيرا، لعبت المنطقة الريفية التي حدثت فيها هذه الحادثة دورا مهما في القضية. وقعت الحادثة في ولاية فرجينيا الغربية، حيث أفاد تعداد الولايات المتحدة لعام 2020 أن 55.4٪ من السكان يعيشون في المناطق الريفية، مما يجعلها ثالث أكثر الولايات الريفيةالتي تبلغ 34 ولاية. تعتبر 51 من أصل 55 مقاطعة في ولاية فرجينيا الغربية مناطق نقص في المهن الصحية (HPSAs) أو مناطق محرومة طبيا (MUAs)، مما يدفع المرضى إلى السفر لمسافات طويلة لتلقي الرعاية.35. لذا، ليس من المستغرب أن يكون المنشأة والجراح ذو الخبرة في الكبد الصفراوي غير متاحين محليا للمريض. هذا الوصول المحدود إلى الرعاية الصحية يساهم أيضا على الأرجح في مكانة ولاية فرجينيا الغربية كواحدة من أكثر الولايات غير صحية. هذه العوامل مجتمعة تضع سكان فرجينيا الغربية في موقف صعب حيث يكونون أكثر عرضة لأن يكون لديهم عبء عالي من الأمراض المصاحبة وأقل احتمالا للوصول إلى الرعاية. على الرغم من أن المشكلة متعددة العوامل تتطلب العديد من الحلول، يمكن للطب عن بعد أن يخفف هذا العبء عن المرضى والأطباء المحليين من خلال توفير وصول سريع إلى الرعاية والاستشارة مع الأقران، كما حدث في هذه الحالة. خلصت دراسة قام فيها الأخصائيون بتوجيه عن بعد أو بمساعدة روبوتية عن بعد لجراحات القولون والمستقيم في المستشفيات الريفية إلى أن هذه طريقة فعالة لتزويد الجراحين المجتمعيين بتدريب متقدم في تقنيات الجراحة وتقديم نصائح للإدارة الفورية إذا ظهرت مضاعفات جراحية. زاد هذا من الثقة الجراحية واتساع الإجراءات الجراحية التي تجرى في مستشفيات المجتمع36. من المرجح أن يفيد جميع المناطق الريفية تنفيذ أوسع لاستراتيجيات مماثلة.

تقدم هذه الحالة مثالا فريدا على كيف أدى التواصل الممتاز بين الجراحين في المناطق الريفية المختلفة إلى اكتشاف سريع وإصلاح عملية استئصال القناة الصفراوية الكاملة أثناء استئصال المرارة بالمنظار. تسلط الضوء على فوائد الطب عن بعد، وخاصة الاستشارات المرئية أثناء العمليات. هنا، أسفرت الاستشارة عن "فحص" معجل داخل العملية سمح بالنقل المباشر إلى غرفة العمليات، وهو ما لم يكن ممكنا لولا ذلك بسبب جائحة كوفيد-19. تؤكد هذه الحالة أيضا على كيف يمكن أن تكون الاستشارات أثناء العمليات مفيدة بشكل خاص للمستشفيات الريفية التي قد لا تتوفر لديها مجموعة واسعة من المتخصصين الجراحيين. معا، أدى هذا التسلسل الفريد من الأحداث والتعاون بين التخصصات متعددة المستشفيات إلى إصلاح فعال لمؤشر BDI للمريضة.

الإفصاحات

لا يوجد لدى المؤلفين تضارب مصالح للكشف عنها.

شكر وتقدير

تم إنشاء الشكل 2 في BioRender. سيستيتو. (2025) https://BioRender.com/r46u530

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
#1 فيكريل سوتيرميدترونيكCL-64-M
0 روابط فيكريلإثيكونJ646H
خياطة حرير 2-0 - مقطوعة إلى 8"إثيكونK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" × 3كوفيديينVLOCM0604
4-0 مونوكريلإثيكونY496G
4-0 برولين على الركض 1إثيكون8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2كوفيديينVLOCM0024
5-0 بولي ديوكسانون RB-2 قطع إلى 5"إثيكونZ148-H
حقيبة مخططة بحجم 28" × 36"ماكيسون13628تغطية المعدات غير المعقمة في الحقل المعدني
مطبق BD ChloraPrep Hi-Lite Orange سعة 26 مل مع محلول معقمBD (بيكتون، ديكنسون وشركاه)930815تحضير كلورهكسيدين المعقم
تروكار بصري بدون شفرات، بحجم 5 مم، وطول 100 ممكوفيديينONB5STF
تروكار بدون شفرات، بحجم 12 مم، وطول 100 ممكوفيديينNONB12STF
تروكار بدون شفرات، بحجم 15 مم، وطول 100 ممكوفيديينNB15STF
تروكار بدون شفرات، بحجم 5 مم، وطول 100 ممكوفيديينNONB5STF
مصرف سيليكون بليك، مقاس 19 فر، دائريإثيكون2232تصريف البطن
كاديرالجراحة الحدسية471049
تنظيف وحماية عدسة المنظارماكيسون21345
كابل سري محوريميدترونيك203CXC
ستارة ذراع دافنشي الحادي عشرالجراحة الحدسية470015ستائر معقمة للأذرع الروبوتية
ستارة عمود دافنشي الحادي عشرالجراحة الحدسية470341ستائر معقمة لروبوت السرير
دافنشي XI يونيفرسال سيل 5-12 ممالجراحة الحدسية470500ختم تروكار روبوتي
أقطاب الكرة العائمة بطانية الرحمميدترونيك122011جهاز الكي الكهربائي أحادي القطب
دبابيس إندو GIA ألترا يونيفرسالكوفيديينإيجيو إكس إلدباسة بالمنظار
مسحة جراحة التنظيركوفيديين173019مسحة سائل ومساعدة في التشريح الخفيف
لاصق الجلد الإكسوفينماكيسونEX71010غراء الجلد
ثنائي القطب المخصصالجراحة الحدسية471205
نظام الوصول للدخول الأول، 5 × 100 ممالطب التطبيقيCTF03
كمادة ملابس متوسطة، الساقزيمر بيوميتVG501Mجهاز الضغط التسلسلي المستخدم على عضلات الساق للوقاية من الجلطة الوريدية العميقة
التجويف الكهربائي بالخطافالجراحة الحدسية470183
خزان جاكسون-برات للبصيلات 100 سي سيماكيسونSU1301305خزان لمبة شفط التصريف
قطب شفرة بالمنظار، 6.5"كوفيدينE14506شفرة التكييف الكهربائي بالمنظار
جهاز تطبيق مشبك بالمنظار 10ممكوفيديين176657أداة تطبيق المقطع بالمنظار
أداة تطبيق مقطع بالمنظار 5 ممكوفيديين176630أداة تطبيق المقطع بالمنظار
القطب اللاباروسكوبي خطاف L مسطحكوفيديينE3774-36Cخطاف التفريغ الكهربائي بالمنظار
حاجز وفاصل بالمنظار، ماريلاند، فك منحنيكوفيديينLF1944
إسفنجة فتح البطن، 4" × 18"، أشعة سينية وقابلة للكشف بترددات راديويةميدترونيكL041804P01C1
محرك الإبرة الكبيرالجراحة الحدسية471006
محرك إبرة كبير من SutureCutالجراحة الحدسية471296
ثنائي القطب في ماريلاندالجراحة الحدسية471172
ملحق غطاء طرف مقص منحني أحادي القطبالجراحة الحدسية400180
المقص أحادي القطب المنحنيالجراحة الحدسية470179
أوبتوراتور بصري، 8 مم، بدون شفرةالجراحة الحدسية470359أوبتوراتور لوضع التروكار الروبوتي
غطاء تسخين السوائل في ORميدلاينSDREC44
مجموعة أنابيب إخلاء الدخان النيوموكليرسترايكر620050350أنابيب إخلاء الدخان
الفهمالجراحة الحدسية471093
دبابيس الجلدكوفيديين8886803712دباسة الجلد
ملقط صغير يمتدالجراحة الحدسية471400
فوهة Smoke MGMT EXTD لقطب 4 إنشميدترونيكVSMEN4قلم الكتلي الكهربائي مع تفريغ الدخان
قلم دخان مع قطب حافة 10 أقدامميدترونيكVSMP10قطب كهربائي للكي الكهربائي
إعادة تحميل الدباسيس، 60 مم، معززةكوفيديينSIGTRSB60AXT
إبرة استنشاد خطوة/وصول، 100 ممكوفيديينS100000إبرة الوصول إلى الطرف العريض بالمنظار
ليجنز جراحية معقمة 31" عرض × 48" طولماكيسون89408
ستائر الطاولة المعقمة، 4 أقدامغرايلاين ميديكال418HDS
نظام الري بالشفط، يعمل بالبطارياتماكيسون250070520
مقبض أنبوب الشفط، رأس المصباح يانكاورماكيسونK86مقبض شفط يانكاور
أنبوب الشفط 20 قدم، 9/32 بوصةماكيسونN720Aأنابيب الشفط
رداء جراحيماكيسون41734
ستائر جراحية مع شريط لاصقميدلاينDYNJP2405ستائر لحقل التعقيم
جهاز SURGICEL للامتصاصإثيكون1952السليلوز الهيموستاتيك
تيب أب ممسكالجراحة الحدسية471344
سيليكون حلقة الوعاءماكيسون31145660حلقة الأوعية الدموية لانحناط الرقبة الوعائية والبنكرياسية
امتداد ختم الأوعيةالجراحة الحدسية480422

المراجع

  1. Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
  2. Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
  3. Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
  4. Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
  5. Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
  6. Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
  7. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
  8. McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
  9. Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
  10. Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
  11. Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
  12. Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
  13. WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
  14. Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
  15. Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
  16. Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
  17. Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
  18. Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
  19. Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
  20. Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
  21. Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
  22. Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
  23. Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
  24. Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
  25. Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
  26. Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
  27. Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
  28. The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
  29. Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
  30. Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
  31. Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
  32. de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
  33. Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
  34. State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
  35. West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
  36. Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

الاستشارة المرئية أثناء العملية بعد قطع القناة الصفراوية تسهل نقل غرفة العمليات مباشرة لعملية استئصال الكبد الروبوتي في مركز الجراحة الثالثية
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.