يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

العلاج بالفراغ بالمنظار لعلاج التسرب اللااسترادومي بعد استئصال المعدة الكلي مع فغر المريء الصائمي

2K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/68398

⸱

أغسطس 22, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University), 2Beijing Anzhen Nanchong Hospital of Capital Medical University & Nanchong Central Hospital

في هذه المقالة

ملخص

هنا ، نقدم بروتوكولا للعلاج بالفراغ بالمنظار (EVT) في إدارة التسريبات المفاغرة بعد استئصال المعدة الكلي مع فغر المريء الصائمي.

الملخص

يوفر العلاج بالفراغ بالمنظار (EVT) بديلا فعالا لعلاج التسرب المفاغرة. تشمل خيارات العلاج الحالية للتسرب العلاج المحافظ أو وضع الدعامة أو إعادة التشغيل. ومع ذلك ، غالبا ما يؤدي العلاج المحافظ إلى بطء الشفاء وغالبا ما يكون غير فعال في الحالات الشديدة. ينطوي وضع الدعامة على مخاطر مثل الهجرة أو الانسداد ، وغالبا ما يفشل كل من العلاج المحافظ والدعامات في تصريف القيح أو إفرازات الأنسجة النخرية بشكل كاف. علاوة على ذلك ، ترتبط إعادة العملية بارتفاع مخاطر المضاعفات الجراحية. يستخدم EVT ضغطا سلبيا مستمرا لإزالة القيح وإفرازات الأنسجة النخرية من خلال الفتحات الطبيعية. يعزز هذا النهج أيضا تكوين الأنسجة الحبيبية في موقع الناسور أو التسرب ، مما يسهل عملية الشفاء. سريريا ، أظهر EVT القدرة على تقليل المضاعفات بشكل كبير مثل العدوى والنزيف والتضيق المفاغرة. فهو لا يحسن نتائج المريض فحسب ، بل يقلل أيضا من الحاجة إلى إجراءات جراحية إضافية ويقصر مدة الإقامة في المستشفى. في الختام ، يمثل EVT نهجا واعدا ومبتكرا لإدارة التسريبات المعدية المعوية المعقدة.

المقدمة

يعد التسرب المفاغرة المريئي الصائمي من المضاعفات الشديدة التي قد تهدد الحياة بعد استئصال المعدة الكلي. إنه لا يطيل الإقامة في المستشفى فحسب ، بل يزيد أيضا بشكل كبير من النفقات الطبية1،2،3. يتراوح معدل حدوث التسرب المفاغرة بعد استئصال المعدة الكلي من 1٪ إلى 14٪ 4،5،6،7،8.

تتكون طرق العلاج التقليدية بشكل أساسي من الإدارة التحفظية ، ووضع الدعامة ، وفي بعض الحالات ، الإصلاح الجراحي9. يتضمن العلاج المحافظ عادة الدعم الغذائي والعلاج المضاد للالتهابات والصرف. يمكن للدعامات المغطاة عزل تجويف الخراج عن تجويف الجهاز الهضمي. ومع ذلك ، غالبا ما يفشل كل من العلاج المحافظ ووضع الدعامة في تصريف القيح أو إفرازات الأنسجة الميتة بشكل فعال. على الرغم من أن الإصلاح الجراحي يعالج موقع التسرب بشكل مباشر ، إلا أنه ينطوي على مخاطر عالية من المضاعفات الجراحية. في المقابل ، أظهر EVT فعالية فائقة من خلال توفير تصريف مستمر للتسربات المفاغرة أو تجاويف الخراج وتعزيز الشفاء المعزز مقارنة بالأساليب المحافظة أو الدعامات أو الجراحية10،11.

مع التقدم في تكنولوجيا التنظير الداخلي ، أبلغ Weidenhagen R. et al. لأول مرة عن استخدام EVT في عام 2008 لعلاج التسرب المفاغرة بعد الاستئصال الأمامي للمستقيم12. هذه الطريقة مشتقة من تقنية الإغلاق بمساعدة الفراغ (VAC) ، والتي يشيع استخدامها لالتئام الجروح المفتوحة. يتضمن علاج VAC وضع ضمادة إسفنجية مفتوحة الخلية على الجرح ، وإغلاقها بشريط لاصق ، وتطبيق ضغط جوي يمكن التحكم فيه. تقلل هذه العملية من الوذمة المزمنة ، وتعزز تدفق الدم المحلي ، وتعزز تكوين الأنسجة الحبيبية13. يجمع EVT بين تقنيات التنظير الداخلي وعلاج VAC. تحت التوجيه بالمنظار ، يتم تطبيق الضغط السلبي بدقة على الناسور أو موقع التسرب ، مما يزيل الإفرازات والبكتيريا بشكل فعال مع تقليل مصدر العدوى. بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يحفز تكاثر خلايا الأنسجة وهجرتها ، ويسرع الشفاء ، ويقلل من خطر حدوث مضاعفات14،15. ومع ذلك ، فقد تم الإبلاغ عن البروتوكول القياسي ل EVT.

أظهرت دراسات متعددة المزايا المهمة ل EVT في إدارة تسرب الجهاز الهضميالعلوي 16،17،18. أبلغ Pattynama et al. عن معدل نجاح 74٪ في علاج التسريبات المفاغرة في الجهاز الهضمي العلوي بعد الجراحة باستخدام EVT ، مما أدى إلى الإغلاق في 28 من 38 مريضا16. في دراسة استعادية متعددة المراكز ، قام Momblán et al. بتقييم 102 مريضا يعانون من عيوب في الجهاز الهضمي العلوي ، بما في ذلك 89 تسريبا مفاغرة و 13 ثقبا ، وحققوا إغلاقا ناجحا في 84 حالة (82٪) 17. علاوة على ذلك ، أظهر التحليل التلوي الذي أجراه دو مونتي جونيور وآخرون أن EVT زاد من معدلات إغلاق التسرب بنسبة 21٪ ، وخفض معدل الوفيات بنسبة 12٪ ، واختصر مدة العلاج بمقدار 14-22 يوما ، وقلل من الأحداث الضائرة بنسبة 24٪ مقارنة بوضع الدعامة لعيوب الجهاز الهضمي العلوي18. تؤكد هذه النتائج على فعالية EVT في إدارة عيوب الجهاز الهضمي العلوي.

أصبح EVT علاجا قياسيا لتسربات الجهاز الهضمي العلوي. تشمل مؤشراته السريرية الأولية التسريبات المفاغرة بعد استئصال الأورام في الجهاز الهضمي العلوي والثقوب علاجيةالمنشأ 19 ، بينما تشمل موانع الاستعمال انسداد لمعة كاملة أو آفات لا يمكن الوصول إليها عن طريق التنظيرالداخلي 20. يجب أن يتم تنفيذ الإجراء من قبل أخصائيي التنظير الداخلي ذوي الخبرة في تقنيات التنظير الداخلي المتقدمة. يتضمن EVT وضعا بالمنظار لإسفنجة بولي يوريثين متخصصة في موقع التسرب المفاغرة أو داخل تجويف الخراج المرتبط. يتم الحفاظ على الضغط السلبي بين -100 و -125 مم زئبق باستخدام جهاز تفريغ طوال فترة العلاج.

في هذه الدراسة ، نقدم حالة تمثيلية توضح استخدام EVT للتسرب المفاغرة. خضع رجل يبلغ من العمر 74 عاما لاستئصال المعدة الكلي مع فغر المريء الصائمي لسرطان المريء المعدي (سيويرت من النوع الثالث) في مستشفى آخر. في اليوم 7 بعد الجراحة ، اقترح فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) تسرب مفاغرة. على الرغم من العلاجات التحفظية ، بما في ذلك العلاج المضاد للالتهابات والدعم الغذائي وغيرها من التدابير ، لم يلاحظ أي تحسن كبير. في اليوم 20 بعد الجراحة ، أصيب المريض بنزيف مفاغرة وتم نقله إلى مستشفانا. أكد التصوير الشعاعي للجهاز الهضمي العلوي التسرب ، مما أظهر تسرب التباين من الجانب الأيمن السفلي من مفاغرة (الشكل 1). كشف الفحص المقطعي المحوسب المتكرر عن التهاب الصفاق الرئوي في تجويف البطن. تم تحديد موعد للمريض لاحقا لعلاج EVT.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

يتبع البروتوكول إرشادات لجنة أخلاقيات البحث البشري في مستشفى نانتشونغ المركزي.

1. التحضير

  1. تقييم حجم التسرب والخراج عن طريق التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير الشعاعي المعدي المعوي أو الفحص بالمنظار.
  2. التواصل الكامل مع المريض والحصول على موافقة المريض المستنيرة.
  3. جهاز تصريف EVT (EVTDD):
    1. حدد رغوة الأثير المصنوعة من البولي يوريثان ذات الخلية المفتوحة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. قم بتشكيل الرغوة بدقة وفقا لحجم وتكوين تجويف التسرب أو الخراج. استخدم أنبوب معدي 6.0 Fr / 18 كأنبوب تصريف.
    2. لف الرغوة بإحكام حول طرف الأنبوب وثبتها في مكانها باستخدام 3-0 خيوط من مادة البولي بروبيلين ، مما يضمن تغطية كاملة لجميع فتحات التصريف الجانبية. أخيرا ، قم بتوصيل نهاية الأنبوب بنظام الصرف بالضغط السلبي لإنشاء تصريف فعال (الشكل 2).

2. وضع EVTDD

  1. إعطاء التخدير العام للمريض.
  2. بعد تشحيم المنظار ، أدخله في المريء من خلال الفم ودفعه نحو تجويف الخراج. قم بري التسرب المفاغرة أو تجويف الخراج بمحلول ملحي عادي حتى يتم تنظيف الخراج بالكامل وتصبح النفايات السائلة المالحة صافية. يعتمد حجم المحلول الملحي العادي المستخدم في الري على حجم التسرب المفاغرة أو حجم تجويف الخراج.
  3. ضع أنبوب التغذية الأنفي الصائمي تحت توجيه بالمنظار (الشكل 3).
  4. استخدم ملقطا بالمنظار لإمساك خط الخياطة الذي يثبت طرف الأنبوب والإسفنجة. ثم ادفع الإسفنجة إلى تجويف التسرب (الشكل 4).
  5. تأكد من دخول الإسفنجة أو التصاق بتجويف الخراج تحت إشراف التنظير الداخلي.
  6. قم بتصريف أنبوب EVTDD وأنبوب التغذية الأنفي الصائمي من خلال نفس تجويف الأنف.
  7. قم بتوصيل أنبوب الصرف بجهاز تصريف الضغط السلبي.
  8. اضبط الضغط السلبي على النطاق المناسب من -100 إلى -125 مم زئبق. تحقق من استقرار الضغط ووظيفة الصرف كل 4-8 ساعات أثناء العلاج.
  9. ثبت أنبوب التصريف وأنبوب التغذية الأنفي الصائمي عند أنف المريض عن طريق التسجيل.

3. استبدال EVTDD

  1. استبدل EVTDD كل 5-7 أيام عن طريق إزالته أولا من موقع التسرب المفاغرة ، ثم من المريض.
  2. راقب حالة الشفاء من موقع التسرب من خلال التنظير عند استبدال EVTDD.
  3. ضع EVTDD جديدا كما هو مذكور أعلاه.
  4. ضع الإسفنج والسوائل الملوثة في أكياس بيولوجية آمنة للأوتوكلاف للتخلص منها بشكل صحيح.

4. رعاية ما بعد الجراحة

  1. حافظ على أنبوب التصريف دون عائق. سجل حجم ولون وخصائص محتويات الصرف.
  2. إدارة المضاعفات ، بما في ذلك آلام البطن أو الحمى أو النزيف ، بشكل مناسب.

5. متابعة ما بعد الجراحة

  1. قم بتقييم تأثير العلاج عن كثب وضبط الضغط السلبي حسب الحاجة. استخدم التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير الشعاعي المعدي المعوي المتباين أو الفحص بالمنظار لتقييم التئام التسرب.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

في هذه الحالة التمثيلية ، خضع المريض لاستبدال EVTDD ثلاث مرات. كان متوسط وقت الإجراء لوضع EVTDD 37 دقيقة ، وكان إجمالي الإقامة في المستشفى في المنشأة 21 يوما. لم يلاحظ أي مضاعفات أثناء إجراءات EVT أو بعدها.

خلال إجراء EVT الأول ، كشف التنظير الداخلي عن تسرب بطول 1 سم × 1.5 سم في مفاغرة المريء الصائمي ، محاطة بطبقة قيحية صفراء بيضاء ، مع خطوط خياطة مرئية ومشابك وعائية (الشكل 5). تم وضع EVTDD بشكل صحيح أثناء العملية ، مما يضمن تصريفا كافيا (الشك...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

يلعب EVT دورا مهما في علاج التسرب المفاغرة ، مما يقلل بشكل كبير من المضاعفات ويحسن تكهنات المريض21. تتضمن عملية العلاج ثلاث خطوات رئيسية. أولا ، يتم تحديد موقع التسرب وأي تجاويف خراج مرتبطة بها قبل الجراحة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير الشعاعي المعدي المعوي أو الفحص بالمنظار. أثناء الإجراء ، يتم وضع EVTDD في موقع التسرب تحت التصور المباشر بالمنظار. أخيرا ، يتم توصيل الطرف الخارجي لأنبوب الصرف بجهاز ضغط سلبي ، والذي يتم ضبطه للحفاظ على الضغط السلبي

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ويعلن أصحاب البلاغ عدم وجود مصالح متضاربة.

شكر وتقدير

تم دعم هذا العمل من خلال تمويل التخصص السريري الرئيسي في مقاطعة سيتشوان [ZX-2428-1] ، ومؤسسة وو جيبينغ الطبية [320.6750.2024-07-3] ، ومكتب العلوم والتكنولوجيا في مدينة نانتشونغ [22JCYJPT0007].

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
أنبوب توصيل شفط خارجي يمكن التخلص منهالحناء Tuoren أفضل المعدات الطبية المحدودةالنوع II-2.0
جهاز تصريف الضغط السلبي القابل للتصرفالحناء Tuoren أفضل المعدات الطبية المحدودةالنوع II-1 &ndash ؛ 2000 مل
أنبوب الصرفيانغتشو هواوي المعدات الطبية المحدودة6.0 مم (Fr18)
المنظار الداخليأوليمبوسGIF-H170
ملقط بالمنظارتشانغتشو JIUHONG الأدوات الطبية المحدودةJHY-FB-23-160-O-O
أنبوب التغذية الأنفيةفريسينيوس كابي AGCH/FR 15,100 سم
إسفنجة البولي يوريثين مفتوحة الخليةقوانغدونغ ميجي للتكنولوجيا الحيوية المحدودةإم جيه-03B4
خياطة البولي بروبيلين غير قابلة للامتصاصإيثيكون8522ه

المراجع

  1. Oh, S. J., et al. Yonsei gastric cancer clinic. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 13 (2), 239-245 (2009).
  2. Li, Q. G., Li, P., Tang, D., Chen, J., Wang, D. R. Impact of postoperative complications on long-term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol. 19 (25), 4060-4065 (2013).
  3. Sierzega, M., Kolodziejczyk, P., Kulig, J. Polish Gastric Cancer Study Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 97 (7), 1035-1042 (2010).
  4. Migita, K., et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg. 16 (9), 1659-1665 (2012).
  5. Kanaji, S., et al. Can the intraoperative leak test prevent postoperative leakage of esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy. Surg Today. 46 (7), 815-820 (2016).
  6. Yoo, H. M., et al. Negative impact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for advanced gastric cancer. J Surg Oncol. 104 (7), 734-740 (2011).
  7. Makuuchi, R., et al. Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer. Surg Today. 49 (3), 187-196 (2019).
  8. Sauvanet, A., et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg. 201 (2), 253-262 (2005).
  9. Lang, H., Piso, P., Stukenborg, C., Raab, R., Jähne, J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 26 (2), 168-171 (2000).
  10. Mandarino, F. V., et al. Endoscopic vacuum therapy (EVT) versus selfexpandable metal stent (SEMS) for anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis. Life (Basel). 13 (2), 287(2023).
  11. Azevedo, I., et al. Anastomotic leakages after surgery for gastroesophageal cancer: a systematic review and metaanalysis on endoscopic versus surgical management. GE Port J Gastroenterol. 30 (3), 192-203 (2023).
  12. Weidenhagen, R., Gruetzner, K. U., Wiecken, T., Spelsberg, F., Jauch, K. W. Endoscopic vacuumassisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 22 (8), 1818-1825 (2008).
  13. Saxena, V., et al. Vacuumassisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 114 (5), 1086-1096 (2004).
  14. Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 38 (6), 563-576 (1997).
  15. Pines, G., et al. Modified endoscopic vacuum therapy for nonhealing esophageal anastomotic leak: technique description and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28 (1), 33-40 (2018).
  16. Pattynama, L., et al. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 55 (11), 1019-1025 (2023).
  17. Luttikhold, J., et al. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy. 55 (9), 859-864 (2023).
  18. do Monte Junior, E., et al. Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: systematic review and metaanalysis. Dig Endosc. 33 (6), 892-902 (2021).
  19. Gutschow, C. A., Schlag, C., Vetter, D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 407 (3), 957-964 (2022).
  20. Pattynama, L. M. D., Eshuis, W. J., Seewald, S., Pouw, R. E. Multimodality management of defects in the gastrointestinal tract: where the endoscope meets the scalpel: endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 70, 101901(2024).
  21. Zhang, C. C., et al. Feasibility, effectiveness, and safety of endoscopic vacuum therapy for intrathoracic anastomotic leakage following transthoracic esophageal resection. BMC Gastroenterol. 21 (1), 72(2021).
  22. Wedemeyer, J., et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuumassisted closure system. Gastrointest Endosc. 71 (2), 382-386 (2010).
  23. Ruggiero, R., et al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection: multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 82 (5), 369-375 (2011).
  24. Scognamiglio, P., et al. Endoscopic vacuum therapy versus stenting for postoperative esophagoenteric anastomotic leakage: systematic review and metaanalysis. Endoscopy. 52 (8), 632-642 (2020).
  25. Guo, J., et al. Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy. World J Surg Oncol. 12, 402(2014).
  26. Leeds, S. G., Burdick, J. S. Management of gastric leaks after sleeve gastrectomy with endoluminal vacuum (EVac) therapy. Surg Obes Relat Dis. 12 (7), 1278-1285 (2016).
  27. Tavares, G., Tustumi, F., Tristão, L. S., Bernardo, W. M. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leak in esophagectomy and total gastrectomy: a systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 34 (5), doaa132(2021).
  28. Smallwood, N. R., Fleshman, J. W., Leeds, S. G., Burdick, J. S. The use of endoluminal vacuum (EVac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforations. Surg Endosc. 30 (6), 2473-2480 (2016).
  29. Laukoetter, M. G., et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 31 (6), 2687-2696 (2017).
  30. Aziz, M., et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuumassisted closure for esophageal defects: systematic review and metaanalysis. Endosc Int Open. 9 (9), E1371-E1380 (2021).
  31. Pardo, E., Camus, M., Verdonk, F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 35 (4), 528-535 (2022).
  32. Grund, K. E., Schweizer, U., Zipfel, A., DuckworthMothes, B. Learning of flexible endoscopy, particularly endoscopic vacuum therapy (EVT). Chirurg. 93 (1), 56-63 (2022).
  33. RodriguesPinto, E., et al. International multicenter expert survey on endoscopic treatment of upper gastrointestinal anastomotic leaks. Endosc Int Open. 7 (12), E1671-E1682 (2019).
  34. Chon, S. H., et al. VACStent: a new option for endoscopic vacuum therapy in patients with esophageal anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 52 (5), E166-E167 (2020).
  35. Lange, J., et al. The VACStent trial: combined treatment of esophageal leaks by covered stent and endoscopic vacuum therapy. Surg Endosc. 37 (5), 3657-3668 (2023).
  36. Chon, S. H., et al. A new hybrid stent using endoscopic vacuum therapy in treating esophageal leaks: a prospective singlecenter experience of its safety and feasibility with midterm followup. Dis Esophagus. 35 (4), doab067(2022).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

الوسوم

تسرب الجهاز الهضميالعلاج طفيف التوغلالعلاج بالضغط السلبيوضع أنبوب النزحتكوين النسيج الحبيبيوضع الدعامة
العلاج بالفراغ بالمنظار لعلاج التسرب اللااسترادومي بعد استئصال المعدة الكلي مع فغر المريء الصائمي
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.